精神科醫療工作來自病人的職場暴力
陳文慶1,2 胡海國3,4 林宜平5 郭育良2,6 蘇德勝7 王榮德2,6,8 1 行政院衛生署玉里醫院 2 臺灣大學職業醫學與工業衛生研究所 3 臺灣大學附設醫院精神醫學部 4 臺灣大學心理系 5 陽明大學人文社會科學院科技與社會研究所 6 臺灣大學附設醫院環境與職業醫學部 7 中臺科技大學環境與安全衛生工程系 8 臺灣大學附設醫院內科醫學部 摘要 職場暴力已被認為是職業危害之一,近幾年逐漸受到大眾注意,現已經是超越國界、超越 各種職業,變成一種全球性的問題。在所有職場之中以醫療機構尤其是精神科病房最為嚴重, 其暴力來源絕大部份是來自病人。本文首先介紹職場暴力的類型和定義,其次描述醫療職場暴 力的流行病學調查,接著由機關組織、環境和個人層面探討精神科醫療來自病人的職場暴力的 危險因子和預防之道,最後並做一總結。本文旨在藉由精神科醫療工作來自病人職場暴力的介 紹,喚起國人對職場暴力的重視,並希望可做為預防醫療職場暴力的參考;綜合言之,精神科 醫療工作來自病人的職場暴力是可以預防的,除了應對病人的精神症狀積極控制之外,機關組 織應訂立對暴力零容忍的政策宣言、建立通報系統並發展團隊合作的安全文化,而精神科的從 業人員更應培養處理及預防暴力之專業能力。 關鍵詞: 職場暴力、精神科、危險因子、預防方法 民國98 年 7 月 16 日收稿,民國 99 月 1 年 12 日修稿,民國 99 年 1 月 15 日接受。 通訊作者: 王榮德,台灣大學職業醫學與工業衛生研究所,電子郵件信箱:jdwang@ntuAeduAtw。前言 暴力是全球性的問題,1996年的第四十九 屆聯合國世界衛生委員會就宣佈預防暴力是 當今公共衛生上的首要任務[1,2]。職場暴力在 1990年以前一直被忽略,直到美國職業安全衛 生研究所(NIOSH)回顧1980年代的勞工死亡 診斷書,發現有12A5%是在職場上被殺,職場 暴力才逐漸受到大眾注意[3],它目前為止仍 是僅次於車禍和跌落的職場第三大死因[4] 。 關於醫療職場暴力,根據美國勞工統計局的資 料,從1996至2000年共有69位醫療人員在醫院 被殺致死;這些死亡案例雖然引起大家關注, 但職場暴力事件裡,佔絕大部份的還是非致命 性的傷害,而醫療人員是遭受這類傷害的高危 險群,幾乎佔所有行業裡非致命性傷害的一半 [5] 。醫療人員在照顧病人時遭受病人攻擊的 比率是其他行業的工作人員的十六倍。而護士 則更是其他醫療專業人員的四倍[6]。基於生命 是無價且職場暴力所造成的損失除了直接的死 亡、殘廢、疾病、曠職、意外事件及人員流動 率增加之外,尚有間接及無形的損失如怠工、 服務能力及服務品質降低、競爭力降低、機關 形象破壞、員工士氣低落、客戶的信任度降 低、創造力降低等等,對組織的運作和營運造 成嚴重的威脅[7,8];又因為暴力使某些人在職 場上受到不公平對待、岐視和偏見,不但嚴重 影響其尊嚴,而且容易因此產生精神疾病,因 此現在職場暴力已被認為是職業危害之一[9]。 職場暴力目前已經是超越國界、超越各種 行業,變成公眾性的議題,而且世界各國也都 設有法規,責令雇主採取積極措施預防職場暴 力[10,11]。我國於2008年訂定醫療保健服務業 安全衛生規則草案[12],把職場暴力、工作壓 力納入,具體規範雇主責任,責令醫院應建 暴力通報系統、應訂定防止職場暴力危害的方 案或政策、應提供員工必要的暴力防範教育訓 練等等。 在所有的醫療職場暴力當中,以精神科 病房及急診室最為嚴重[9,13],尤其是精神科 病房所照顧的是具有精神症狀的病人,他們受 到內在精神症狀的影響而表現於外的暴力行為 (或言詞)不一定是出於病人的本意,因此精 神病人對其犯罪行為具有抗辯的權利;若經精 神科專科醫師鑑定其行為是由於精神症狀的影 響,根據我國新刑法第十九條及精神衛生法第 三十條規定法院得予不罰或減輕其刑,而責令 於精神科醫院治療。根據先前國內之調查,在 台灣精神科的職場暴力大約有90A0%來自病人 [14],美國法務部的報告亦顯示精神科醫療工 作人員遭受病人攻擊的危險最高[5]。 本文先從暴力的定義、類型和流行病學的 一些調查論起,然後再依機關組織、環境、加 害者(病人)及受害者(員工)等層面的危險 因子,探討精神科醫療工作來自病人的職場暴 力的預防之道,希望本文可以做為其他醫療職 場暴力防範的參考。 職場暴力的定義和類型 職場暴力的定義指在工作相關的場所, 包括上、下班途中,被攻擊,而造成危害均屬 之,至於醫療職場暴力則是泛指發生在醫院、 私人診所、居家照護、日間留院、中途之家、 康復之家、護理之家等之暴力[15-17]。它包括 身體暴力和心理暴力。心理暴力包括口頭謾 罵、霸凌/排擠(bullying/mobbing)、性騷擾 和種族岐視。所謂霸凌是指憑藉其身體的力量 或其權力對他人有惡意、無禮或粗魯的行為, 或強迫要脅做不願意做的事,致使受到羞辱或 傷害,如最近校園發生學長脅迫學弟按摩或強
迫幫忙洗衣服等即是。排擠是一群人(通常是 上司和/或同事)集體對他人有不公平的對待, 如不打招呼、故意疏遠、排斥,重要的通知或 公文不知會,致使其權利受到損失或受到羞辱 或傷害均屬之。通常霸凌/排擠是重覆的欺凌行 為,而且維持相當時日。所謂性騷擾是指任何 不被需要的、不是互惠的、不受歡迎的、任何 有性意含的行為或言詞,而且是強加諸別人身 上,以致造成羞辱、尷尬、窘困或感受到威脅 者均屬之。所謂種族歧視事件是指任何威脅的 行為,它是基於種族、膚色、語言、國籍、宗 教,而與少數民族、出生地或其他身份相關, 這種行為是不被需要的、不是互惠的,而且影 響個人在工作上的尊嚴。 職場暴力加害者的類型可以分為以下四 種類型[18]:第一類型:歹徒之犯罪行為,如 超商、銀行、診所被搶者均屬之。第二類型: 消費者或個案,加害者為其客戶或所照顧的病 人或個案均屬之。第三類型:加害者為同儕, 包括上司和同事均屬之。第四類型:個人之恩 怨,加害者不是前三者,而是個人之恩怨,但 在職場發生者屬之,如家暴發生在職場、討債 集團到職場討債。就此分類而言,根據先前之 研究,在台灣精神科的職場暴力有94A9%的肢 體暴力,86A7%的口頭謾罵,是來自所照顧的 病人,屬於第二類型,但仍有7A1%的口頭謾罵 來自上司,有11A4%的霸凌/排擠和9A5%的性騷 擾來自同仁,屬於第三類型,這也是值得注意 的職場暴力問題[14]。本文僅探討來自所照顧 的病人的暴力,但精神科和其他職場一樣,其 他三種類型的職場暴力還是有可能發生的。台 灣目前在各縣市政府設置有性騷擾受害者的申 訴專線,建議勞委會修法將肢體暴力、口頭謾 罵、霸凌/排擠和種族岐視等亦納入通報範圍, 讓職場暴力的受害者有申訴的管道、有更周全 的照顧。 醫療職場暴力的流行病學調查 醫療場所較其他的職場易發生暴力是因為 病人抱著病痛求診,通常充滿焦慮緊張,而且 對醫療人員往往有魔法般的過度期待,希望立 即解決他的不適,而其實醫療的幫助也是有限 的,因此在失望之餘病人容易轉為憤怒生氣, 進而對醫療人員會有暴力攻擊的行為[13]。醫 療職場暴力真正的盛行率和發生率一般都會低 估,因為很多受害者基於各種理由不願意通報 [19-21]。以下僅就一些文獻回顧以及陳等針對 台灣一家以急性治療為主的精神科醫院和一家 以慢性照護為主的精神科醫院所作的調查報告 來討論。 醫療職場暴力的盛行率 根據Di Martino等人用國際勞工局/國際護 理協會/世界衛生組織/國際公共服務協會所發 展的問卷,在澳洲、智利等國家對一般綜合醫 院的護士所做的研究[22],發現肢體暴力一年 的盛行率為3A0-17A0%、口頭謾罵27A4-67A0%、 霸凌/排擠10A5-23A0%、性騷擾0A7-8A0%而種族 岐視為0A8-2A7%;利用不同的問卷在英國[23]、 香港[24]、中國[25] 、美國[26]所做的調查,肢 體暴力約為5A3-21A0%、口頭謾罵38A0-73A0%。 至於急診室的護士所遭受的職場暴力,May等 人在美國所做的調查,肢體暴力為74A0%、口 頭謾罵88A0%[27]。在台灣,根據林等於南部的 調查,有62A0%的護理人員曾遭受職場暴力, 其中以口頭謾罵為主[28]。精神科病人對護 士之暴力事件的盛行率,根據Privitera等人的 研究發現,有43A0%的護士在一年當中曾遭威 脅,而有25A0%實際受到攻擊[29]。根據先前國 內研究,發現護理人員一年中曾遭職場暴力的
盛行率為61A7%,其中肢體暴力為35A1%,口頭 謾罵為50A9%,霸凌/排擠為15A8%,性騷擾為 9A5%,而種族岐視為4A5%,如表1;其中以口 頭謾罵最多[14]。 表1 某精神科醫院職場暴力的一年盛行率 (n = 222) % 任何形式的暴力 61A7 肢體暴力 35A1 口頭謾罵 50A9 霸凌/欺壓 15A8 性騷擾 9A5 種族岐視 4A5 醫療職場暴力的發生率 根據美國勞工統計局的資料,所有勞工每 一萬勞工每年遭受職場暴力而產生身體傷害者 大約為2A0,而所有的醫療工作者為9A3,社工 為15A0,護士則為25A0[30],Carmel與 Hunter在 加州州立醫院做的研究則為每100位護士每年 有16位遭受暴力[31] 。再根據美國法務部的調 查,每1000勞工每年在職場遭受暴力者平均為 12A6、醫師為16A2、護士為21A9、而精神科的從 業人員為68A2,顯示精神科醫院為最常發生暴 力的職場[5]。 在台灣,精神科病人對護士之暴力事件的 發生率,根據Chou等的研究為1A11-1A95(病歷 有記載的攻擊事件/每千病人日) [32], 而根 據Chi等之研究為0A09%(病人企圖攻擊之動作 化行為/每月總住院人日) [33] 。陳[34]為了解 照顧急性和慢性精神病人,第一線的工作人員 如護士或照顧服務員遭受病人攻擊的發生率, 於台灣北部一家以照顧急性病人為主的代表性 醫院,和東部一家以照顧慢性病人為主的代表 性醫院,各設立院內網路的通報系統。每位參 與研究的同仁均簽有同意書,並有自己的帳號 及密碼。在研究期間如果遭受暴力(暴力的 定義係採用國際勞工局/國際護理協會/世界衛 生組織/國際公共服務所訂的定義[22],並明確 置於通報問卷之前),而且主觀上覺得受到傷 害或受到侵犯,即可上網通報;完成通報時, 電腦會主動發出一則簡訊,安慰受傷的同仁並 感謝他們的通報。鑑於過去文獻指出,這類通 報率偏低[14],因此對遭受來自病人的職場暴 力而且完成通報的成員尚給予50(口頭謾罵) 或100元(口頭謾罵以外的暴力)的慰問金, 以鼓勵通報,此金額大約只佔月薪的1/300至 1/500,當不致於造成過度通報。對第一家醫 院的77位護士追蹤半年共通報456件,其發生 率(每位護士每年)合計為11A6,分別為肢體 暴力2A4、口頭謾罵7A9、霸凌/排擠0A3、性騷擾 1A0和種族岐視 0A0(表2)。對第二家醫院的 167位員工追蹤一年,共通報971件,其發生率 (每位員工每年),合計為5A9,分別為肢體暴 力1A7、口頭謾罵3A7、霸凌/排擠0A2、性騷擾0A3 和種族岐視 0A0(表3);雖然暴力的發生率, 以急性治療為主的醫院比另外一家以慢性照護 為主的醫院來得高,但因此研究調查的對象不 同、醫院性質不同,結果仍難以直接比較。 表2 某家以急性治療為主的精神科醫院職場 暴力之通報數(n)、所佔比率(%)及 其發生率(每人年) 暴力的種類 n % 發生率 肢體暴力 94 20A6 2A4 口頭謾罵 312 68A4 7A9 霸凌/欺壓 11 2A4 0A3 性騷擾 39 8A6 1A0 種族岐視 0 0A0 0A0 合計 456 100A0 11A6 追蹤日期:自民國94年10月1日至民國95年3月31日, 追蹤人數:77
表3 某家以慢性照護為主的精神科醫院職場 暴力之通報數(n)、所佔比率(%)及 其發生率(每人年) 暴力的種類 n % 發生率 肢體暴力 284 29A6 1A7 口頭謾罵 611 62A9 3A7 霸凌/欺壓 33 3A1 0A2 性騷擾 43 4A4 0A3 種族岐視 0 0A0 0A0 合計 971 100A0 5A9 追蹤日期:自民國94年9月1日至民國95年8月31日, 追蹤人數:167 精神科醫療工作來自病人職場暴力的 危險因子 以下以精神科醫療工作來自病人的職場暴 力為例,就機關組織、環境、加害者和受害者 四個層面探討其危險因子(如圖1)。 對被害者造成 的最終結果: 如提出訴訟、 離職或因機關 處理得當。得 以早日復工 被害者情緒上 的立即反應, 如害怕、生氣 對機關組織造成 的最終結果:如 以不批評的態度 ,對事件整体檢 討改進,團體即 可更加合作,而 發展出安全文化 機關組織層面:明確的對暴 力零容忍的政策宣言,處理 暴力事件和一般常規工作的 標準作業流程,出入口的動 線設計及照明,警衛及監視 系統,暴力通報系統及病人 的投訴系統的建立 緩解期 事件分析的過程 被害者之工作壓力、焦慮程 度和所接受的暴力處置及溝 通技巧訓練、工作經驗等 衝動期 加害者之精神症狀、不穩定 的人格、因藥物造成的認知 功能及衝動控制力下降 暴力前事件:如 行動受限制,作 息不適應,需求 未獲滿足等 事件發展的過程 環境因素:如病 房的門關閉且上 鎖、空間太小或 氣氛緊張等 加害者表 現出來的 暴力行為 被害者感受 到或接受到 的暴力行為 焦慮期 圖1 精神科來自病人的職場暴力-事件發展及 事件分析的參考模式 1A 機關組織層面:陳等之研究發現幾乎所有受 訪者均表示事件後之支持不夠,有一半以上 受訪者表示在事件發生時無人可以求救,並 且提到警報系統及監視器的裝設及提供職 前訓練及在職訓練的重要[35]。另外發現暴 力之通報率很低,只有31A0%的肢體暴力受 害者和低於10A0%的其他暴力受害者完成通 報,其原因主要為目前的職場文化,包括通 報不重要、害怕通報會有不好的結果(怕被 罵、被指責或影響考績)、通報也沒有用、 沒有通報管道、不知向誰通報、覺得遭受暴 力很丟臉和有罪惡感,所以不敢通報[14]。 2A 環境層面:精神科病房的門通常是關著而且 是上鎖的,病人的行動常常是受限制的, 一些需求如要求出院、抽菸往往無法被滿 足,因為容易產生憤怒的情緒,而訴諸暴力 [36,37]。有些研究發現病房的情境因素[38-43]、住院時間的長短[44]以及病人和工作人 員間的互動[45,46]亦和暴力有關。 3A 加害者(病人)層面:精神病人長久以來 因為媒體的過度渲染,一般大眾往往將他 們貼上標籤,認為他們是社會上的不定時 炸彈,好像他們隨時都會攻擊人;精神科的 工作人員也因為有這種標籤化的想法,有將 近一半的工作人員,認為這是工作的一部 份,是無可避免的、是無法預防的[14]。但 根據研究,具有攻擊性的精神病人只佔其 中的少數,此類病人大多具有精神症狀 [47-51],如幻聽、妄想或有人格疾患[52]或因酒 精、非法藥物之使用而導致情緒及行為失控 [47,53],或因認知功能下降而產生混亂行為 [48,54];尤其在急性期,因為症狀的影響確 實比一般大眾有比較高的攻擊傾向[50,55], 大約是正常人的四倍,如果再合併有藥物或 酒精濫用則高達十五倍,但此類病人大約只 佔所有精神病人的百分之八[49]。另外,診 斷、過去有暴力史、住院日數較久、抽菸以 及較高的暴力量表的分數[32,40,41],也都是 暴力的危險因子,但性別、年齡等人口學上
的變項則較無法用來預測暴力[40]。 4A 受害者(員工)層面:這層面的危險因子比 較少人探討,Anderson的研究指出小時候 曾遭受暴力者較易受到肢體暴力[56],而Di Martino等則指出工作壓力大者較易遭受職 場暴力[57],另有研究發現精神科的職場暴 力是工作的主要壓力來源之一[58],兩者似 乎互為因果。但陳等的研究發現焦慮程度 越高(亦即越擔心被攻擊)者,在職場越 易遭受攻擊;而暴力防範的在職教育可以 降低這類焦慮、增加信心,並降低暴力的 發生率[34]。另外發現年資較淺或年紀較輕 以及未婚是肢體暴力和口頭謾罵之危險因 子[14]。關於嚴重度,遭受肢體暴力的受害 者,有7A7%是遭受武器攻擊,有將近一半 (46A2%)造成身體受傷,其中約有三分之 一(30A8%)需要醫療處置(約佔所有肢體 暴力受害者之1A1%),大部份的身體傷勢並 不嚴重[14]。關於遭受暴力後的心理感受, 其差異很大,從最嚴重的創傷後症候羣、焦 慮、害怕、失眠、到無所謂、甘之如飴都有 [35]。整體而言較資淺,尤其是新進員工遭 受暴力後,心理創傷都很大,往往要一段時 日才能平復,有人甚至因此離職。 暴力的發生,除了受機關組織、環境、加 害者和受害者之間互動的影響[59],事實上和 整個社會風氣、國家的經濟發展和政治生態息 息相關,此即世界衛生組織所倡言的生態模式 [1]。但限於篇幅,本文不另贅述。 精神科醫療工作來自病人職場暴力的 預防方法 精神科醫療工作來自病人暴力的發展可以 分成焦慮期、衝動期和緩解期三個階段(如圖 1)。從公共衛生三級預防的觀念來看,焦慮 期的預防就是初級預防、衝動期就是次級預防 而緩解期就是三級預防,所採取的預防措施如 表4所列。今從機關組織、環境及加害者、被 害者等層面做一描述: 1A 機關組織層面:從研究發現低通報率的原因 有部分為害怕通報會有不好的結果,因此機 關組織應確保受害及通報的員工不會受到處 罰,並發展以人為本的、支持性的職場安 全文化[60,61],以鼓勵員工通報,如此才能 透過事件分析的方式(如圖1)找到暴力的 危險因子並加以防範。此外應建立警衛、監 視系統及緊急通報系統,並對處理暴力事件 和一般常規工作應設有標準作業流程,對出 表4 精神科來自病人職場暴力的初級、次級及三級預防 機關組織 環境 加害者(病人) 受害者(員工) 初 級 預防 對暴力零容忍的攻策宣言;維護 員工安全的硬體設施,包括出入 口的管制、照明等 團隊合作的安全文化,良好的勞 工與管理者關係以及廣泛周全的 職場暴力預防措施 提供病患表達意見和申訴的管 道,有效的抒發其不滿的情緒和 憤怒 提供必要的職場暴力預防訓練, 如溝通技巧、同理心及加強潛在 加害者的辨識以及發現後的處理 方法等等 次 級 預防 警報系統的設立,提供員工撤退 的管道以及備有訓練有素的保安 人員和專業法律顧問 建立暴力事件處理的標準作業流 程,並有後續的追蹤檢討,必要 時並做適當的調整 對病患進出病房加強安檢,減少 使用工具攻擊的機會;降低傷害 的嚴重度 暴力事件發生時如何化解的技巧 如非暴力危機置的訓練以及反應 流程的訓練、演練和稽核 三 級 預防 監視器的設立,可以幫助事件之 澄清、了解事件發生之始末,以 做為事件分析及將來預防暴力的 參考 組成一群員工,提供受害者必要 的支持及撫慰,並給予協助,讓 受害者得以早日復工,重回職場 對加害者採取必要的處置,如加 強藥物的調整以控制精神症狀及 穩定病人情緒,或採取必要的隔 離、約束措施 建立通報系統,提供員工在遭受 暴力之後有申訴和傾訴的機會
入口的管制及照明應予加強。對員工的職前 及在職教育應投資,並透過不定期演練的方 式,以增強員工對職場暴力的認識,熟悉暴 力防範的技巧及培養團隊合作的安全文化。 2A 環境層面:應多讓病人有外出散步、活動的 機會。病人如不能出院,則應同理其感受、 傾聽、支持、尊重個案的需求並給予希望, 以緩和其情緒;病房亦應提供病患表達意見 和申訴的管道,使病人能有效的抒發其不滿 和憤怒的情緒,減少暴力事件的發生。 3A 加害者(病人)層面:病人的暴力行為發生 之前往往有跡可尋,如臉色變紅、目露凶 光、音調變高、速度變快、緊握雙拳等等。 因此,針對高危險群的少部份病人,應積極 使用藥物以減低或消除精神症狀對病人的干 擾,陳等的研究發現病人發生暴力行為以後 最常接受的處置為藥物注射或調整,或轉急 性病房或在兩位以上專科醫師的認可及家屬 或病人的同意下接受電痙癴治療[19]。亦應 多與病人及其家屬會談,盡力幫忙解決住院 造成的問題,以緩和焦躁不安的情緒。 4A 受害者(員工)層面:針對新進員工提供職前 訓練是預防暴力的主要方法。員工在平時宜 注意暴力的警訊,在暴力發生時要冷靜、沉 著、不與病人對抗(不逞英雄),而以「非 暴力危機處置」的技巧(如脖子被勒、頭髮 被捉等之脫身術),想辦法離開現場、並尋 求支援;等支援人員到齊之後,再用四人或 五人約制法,合力制服病人[62]。這些因應 暴力的技巧必須透過平時稽核、演練的方式 才能變得純熟。受害者若受到暴力攻擊,應 有管道讓受害者可以處理他們的不悅,以 預防將來產生更嚴重的心理問題[63]。事後 介入的目標是減少職場暴力的衝擊,而且確 保這樣的暴力將來不會再發生,同時受害 者在整個復健過程當中都應該得到支持,鼓 勵能越早回到工作,比較不會影響工作效率 [64]。 結論 精神科來自病人的職場暴力,並不是一種 宿命,並不是不可避免的。因為精神科醫療工 作人員所照顧的病人畢竟只有少數因為受其症 狀的影響而具有攻擊性,而且其暴力行為發生 之前往往有跡可尋。因此除了精神科的從業人 員應對病人的精神症狀積極控制,並有能力處 理病人的焦躁不安、化解衝突之外,機關組織 亦應訂有對暴力零容忍的明確政策和宣言,建 立通報系統並鼓勵員工通報身體和心理的暴力 事件,發展團隊合作的安全文化,以提高對病 人的服務品質,增強員工的向心力,讓暴力消 弭於無形。希望本文可以作為醫療職場暴力預 防的參考。並期望經由全體醫療同仁的努力, 共同營造一個零暴力的醫療環境。 致謝 本研究部分經費來自行政院衛生署中部辦 公室(計畫編號:93042)、玉里醫院及台灣 大學職業醫學與工業衛生研究所等補助,謹此 致謝。 參考文獻
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