常見出血性腦中風之治療

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腦血管意外,俗稱腦中風,其臨床表現症狀主要為突發性的局部神經功能缺損,但是,並非 突發性的局部神經功能缺損就一定是腦血管意外,因為以這種症狀就醫的 病患,有 95%是 腦血管意外,另外 5%的病患可能是癲癇、腦腫瘤、或精神疾病等。根據致病機轉來看,腦 血管意外可分為腦實質出血、蜘蛛網膜下腔出血和阻塞 性腦血管疾病,本文主要討論前兩大 類疾病的治療方式,並針對此兩類疾病的外科手術適應症、外科醫師選擇是否手術的考慮因 素等,提出概略的說明。因為每一位 患者的病情並不相同,建議病患及其家屬必須和臨床醫 師討論,再決定最適合自己或家人的治療方式。 壹、腦實質出血 腦實質出血會造成腦組織 的破壞,而再出血、腦水腫合併顱內壓升高則會導致腦部缺血壞死,因此,有效的內科治療 和即時的外科治療可以降低病患的死亡率和神經 缺損,分述如下: 一、內科治療 (一)內科 治療適應症: 1. 對於出血量較小(( 10 ml)的病患,可以單獨使用內科治療就可以達到治療 的目標。 2. 身體狀況不好、年紀太老等不適合手術的病患。 3. 腦幹出血,無法手術的病患。 4. 血塊太大、神經功能嚴重缺損合併腦幹功能受損的病患。 5. 外科手術後的輔助治療。 (二) 內科治療的目標:內科治療的主要目標是降低再出血率、預防癲癇和控制顱內壓。 1. 降低 再出血率 (1) 控制血壓 病患在中風發作後一小時內,以及手術清除血塊後比較容易引起再 出血,因此,必須適度的控制血壓,以避免再出血的發生,但是過度或過快的血壓下降反而 會導致 腦部血流灌注不足,引發腦缺血病變;目前對於血壓的控制還沒有一致的意見,一般 的建議是將病患原本血壓降低 20%即可,例如收縮為 200mmHg,可先將 收縮壓降至 160mmHg。 (2) 矯正出血傾向 檢查病患的 APTT,、PT、血小板數和出血時間,以瞭解其出 血傾向,並進而矯正其不正常的出血情形,病患的血小板數至少要多於 75,000/cumm。 2. 預 防癲癇 癲癇會造成腦水腫、腦缺氧,故應使用抗癲癇藥物來預防癲癇的發生;使用 Dilantin 之初始計量為 17 mg/kg,以慢速滴注一個小時,並維持每 8 小時給予 100 mg。 3. 控制顱內 壓 嚴重腦損傷或大出血的病患會合併顱內壓上升,故必須置放顱內壓監視器,合併外科及內 科治療以降低顱內壓。 二、外科治療 腦實質出血是否需要外科手術來清除血塊仍然存在著 許多爭議,一般認為以外科手術清除血塊可以降低血塊引起的水腫和組織壞死。Juvela, S. 在 西元 1989 年的報告指出,對於中度昏迷(昏迷指數 7-10 分 )的患者,外科手術清除血塊可 以減少死亡率,但是卻無法減少神經功能的缺損。 在臨床治療上,必須根據病患的神經功能 的狀況、血塊的大小和位置、病患的年齡以及病患的身體狀況等因素來決定病患是否需要外 科手術清除血塊,而對於嚴重傷 害的病患也必須同時考慮病患本身和家屬的意願再做決定。 (一)手術的適應症 1. 神經功能的狀況 昏迷指數大於 10 分的病患,通常表示血塊不大,或其 出血的位置不在重要的部位,可以考慮內科治療;而昏迷指數小於 5 分的病患通常合併大量 出血或腦幹直接的 損傷,預後不好,須同時考慮病患本身和家屬的意願,再決定是否需要外 科手術清除血塊;但是,如果患者因為再出血或腦水腫合併顱內壓升高,而引起昏迷指數持 續 下降時,則必須考慮積極的進行外科手術清除血塊。 2. 血塊的大小 最適合手術的血塊體積 大小是介於 10-30ml,因為血塊體積小於 10ml 的病患,腫塊效應不大,可以考慮內科治療, 而血塊體積大於 30ml 的病患,預後比較不好,需考慮病患的年齡、病患的身體狀況以及病 患本身和家屬的意願,再決定是否進行外科手術清除血塊;但是,血塊體積大於 85ml 的病患 幾乎無法存活。如果電腦斷層檢查發現血塊造成明顯的腫塊效應、腦水腫或中線偏移,也必 須考慮積極的進行外科手術清除血塊。 3. 血塊的位置 病患出血的位置若在小腦、外囊、非 優勢腦(通常是指左腦)和腦部的淺層,通常其預後比較好,可以考慮積極的進行外科手術 清除血塊。 4. 病患的年齡 年輕的病患(小於 50 歲)手術的併發症比較少,而且比較無法

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容忍血塊的腫塊效應,可以考慮積極的進行外科手術清除血塊;年紀大於 75 歲的病患,預後 比較不 好,須同時考慮病患本身和家屬的意願,再決定是否需要外科手術清除血塊。 (二) 手術的方法 1. 開顱清除血塊 開顱清除血塊的適應症有: (1) 患者因為再出血或腦水腫合併 顱內壓升高;而引起昏迷指數持續下降。 (2) 血塊體積大於 30ml 的病患,同時電腦斷層檢 查發現血塊造成明顯的腫塊效應、腦水腫或中線偏移。 (3) 出血的位置在小腦、外囊、非優 勢腦(通常是指左腦)和腦部的淺層。 (4) 懷疑或確定有出血病變或腫瘤的患者。 2. 立體 定位抽吸術 立體定位抽吸術是根據斷層影像決定血塊的三度空間座標,以減少手術對於腦實 質的破壞,並達到有效清除血塊的目的,其適應症有: (1) 血塊體積大小介於 10-30ml。 (2) 深部血塊,如視丘和基底核等位置的出血。 (3) 未合併再出血或腦水腫等顱內壓升高的併發 症。 (4) 年老或身體狀況不好的患者。 貳、自發性蜘蛛網膜下腔出血 自發性蜘蛛網膜下腔 出血的治療目標是預防再出血、治療水腦症、預防缺血性神經損害、治療低鈉血症、預防癲 癇、和控制血壓。 一、預防再出血 自發性蜘蛛網膜下腔出血有 75-80% 是因為顱內動脈瘤 破裂而引起。動脈瘤破裂後,剛破裂的六小時內最常發生再出血,第一天的再出血率約為 4 %,兩星期內的出血率約為 15-20%,50%的病 患在六個月內會發生再破裂,動脈瘤再破裂 的死亡率很高,約 50%的病患在第一個月內死亡。預防動脈瘤再破裂最有效的方法是手術將 動脈瘤夾住,因此,近來有 許多的研究建議,這類病患應儘早接受手術將動脈瘤夾住,同時 在術後可以積極的進行容積擴張的輸液治療,以減少血管痙孿的併發症。 二、治療水腦症 蜘 蛛網膜下腔出血合併急性水腦症的機率約為 15-20%,其原因可能是流出的血液阻礙腦脊髓液 的流通或阻礙腦脊髓液的吸收所致。約有 50%合併急性水腦症 和意識昏迷的患者會自動復 原,嚴重昏迷的患者,可以接受腦室穿刺腦脊髓液引流手術,但是這個步驟也可能會增加再 破裂的機率,為了避免術後顱內壓快速下降, 增加再出血率,建議術後顱內壓約維持在 15-25 mmHg 之間。 三、預防缺血性神經損害 血管痙攣是導致缺血性神經損害的主要原因,治療 的方式包括內科和外科的方法。 (一)內科治療 1. 藥物治療 (1) 使用擴張血管藥物:例如鈣 離子阻斷劑、交感神經阻斷劑、血管內注射擴張劑(如 papaverine ,但其作用時間很短)。 (2) 使用避免中樞神經受到缺血性傷害的藥物:例如鈣離子阻斷劑、自由基螯合(如 tirilazad、 nicaraven)或 NMD 接受器對抗劑(如 selfotel、eliprodil、 cerestat)。 (3) 使用降低血流之 粘稠度的藥物:使用藥物來降低血流的粘稠度,以增加缺血區域的血流灌注,例如血漿、白 蛋白、滲透性利尿劑(mannitol),同時維持血 容比約在 30-35%。 2. 輸液治療:用輸液治 療,以增加血流灌注。 (二)外科治療 1. 去除導致血管痙攣的物質:如進行動脈瘤夾除術的 時候順便清除血塊或引流腦脊髓液。 2. 直接顱內顱外血管分流術:以直接顱內顱外血管分 流術來治療缺血的區域。 3. 頸部交感神經阻斷術:使用頸部交感神經阻斷術來擴張血管。 4. 氣球擴張術:使用氣球擴張術直接擴張血管。 四、治療低鈉血症 蜘蛛網膜下腔出血後通常 會導致低鈉血症,原因是因為鈉離子會經由尿液排出,除此之外,病患也同時會合併大量體 液缺少,其臨床表現和缺血性神經損害相似,治 療的原則是避免限水,因為限水會增加血液 粘稠度,如果同時合併血管痙攣,會更加惡化腦部的缺血;所以,當發生低鈉血症時,應該 先補充水分,如生理食鹽水、 紅血球(PRBCs)或 Colloids 等,同時增加口服或輸液的鈉離 子或高張的溶液(3%NaCl)。 五、預防癲癇 病患出血急性期癲癇的發生率約為 3%,而術 後癲癇的發生率約為 5%。因為動脈瘤的存在,如果發生癲癇會造成更嚴重的後果,所以大 多數的臨床醫師建議病患手 術後至少要使用抗癲癇藥物一個星期。 六、控制血壓 在進行手 術將病患的動脈瘤夾住之前,建議先將病患的血壓控制其收縮壓約在 120-150mmHg 之間。

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七、其他藥物 適量的鎮定藥物、止痛藥、軟便劑、止吐藥、H2 阻斷劑使用,以預防病患發 生消化性潰瘍。

數據

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參考文獻

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