台灣健保詐欺量刑標準之實證研究

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國立交通大學

管理學院科技法律學程

碩士論文

台灣健保詐欺量刑標準之實證研究

The evidence-based research for the sentencing guidelines

for general health insurance fraud

研究生︰柯政昌

指導教授︰林志潔博士

共同指導教授︰陳鋕雄博士

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中文摘要研究之目的: 保險詐欺是一種低風險低成本與高利潤之犯罪，而健保詐欺事涉醫療專業，審查與舉證更加困難，常常與健保浪費無法區分。而醫師又是社會大眾所敬重之高階知識分子，具有一般民眾所欠缺之醫學專業知識，而利用其專業醫療知識來進行之健保詐欺行為，以獲取不當之利益，更是屬於白領犯罪的一種類型。全民健康保險自民國 84 年開辦至今已逾 16 年，屬於強制性的社會保險，其主要宗旨在使全民納保、普遍繳費、就醫無礙。以往詐領保險公司給付之保險詐欺行為，近年來逐漸蔓延蠶食健保給付領域，且不肖醫師詐領健保的方法也跟著日新月異。在民國 89 至 96 年的研究發現，我國司法判決實難對於醫療詐欺產生有效的嚇阻作用，因為平均刑期約 10 個月，且緩刑機會比一般詐欺案件高。每年之件數沒有統計上之差異。並且再犯占 86.6%，而非再犯只占 13.4%。簡言之，我國司法在審理健保詐欺案件時，的確對具醫師身份的被告較為寬容。本研究之目的擬藉由分析民國九十七年至一百年地方法院對於醫療詐欺之判決，並與之前的相關研究與判決結果作比較與分析，以探討各種處分方式（起訴、緩起訴或不起訴等）是否相當或具有防止醫療詐欺之嚇阻效果，以及探討地方法院判決之量刑標準是否合理與客觀，進而提出修法建議與防制對策，防止健保詐欺弊情擴散蔓延，避免健保資源被不當浪費或詐領，以保障全民健保能永續經營。研究方法: 本文所採取的研究方法主要為內容分析法，研究內容之資料來源為司法院裁判書查詢系統。統計期間：97 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日。審理機關為全國 21 個地方法院（第一審刑事判決）。篩選條件為詐領全民健康保險給付相關案件。搜尋關鍵字為詐領健保、溢領健保、虛報健保、浮報健保、向健保局詐領、詐領醫療費用。本研究方法以敘述性統計（Descriptive）之平均數（Mean）

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及標準差（Standard Deviation）描述各個變項現況。本研究統計民國 97 年到 100 年全國地方法院健保詐欺判決案例有 97 件（184 名被告），扣除 20 件未記載詐欺金額者，共有 77 件判決案例列入本次分析。統計軟體為SPSS (Statistical Package for the Social Science) ，統計方法有平均數（Mean）及標準差（Standard Deviation），皮爾森相關係數（Pearson correlation coefficient），卡方檢定（Chi-square test），費雪精確性檢定（Fisher's Exact Test），單因子變異數分析（ One-way ANOVA ），多元迴歸分析（ Multiple regression analysis），虛擬變項（Dummy Variable）等來作統計分析與校正，以求量化研究結果之正確性。

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研究結果: 研究結果發現，每件判決案例之「詐欺金額」，平均為 1,177,075 元。「判刑天數」平均為 259 天；「緩刑天數」平均為 593 天。「罰鍰金額」平均為 284,935 元。將詐欺金額以 100,000 為界線作分組時，「詐欺金額小於 100,000 元」者較多，計 50 件（64.9%）。在判刑天數方面，以 365 天（一年）為界分組時，「判刑天數小於 365 天」者較多，計 60 件（77.9%）。詐欺金額與判刑天數達顯著正相關，代表詐欺金額愈高，判刑天數也會愈高；而詐欺金額與緩刑天數、罰鍰金額則無相關存在。判刑天數與罰鍰金額達顯著正相關，代表判刑天數愈高，罰鍰金額也會愈高；而判刑天數與緩刑天數則無相關存在。最後，緩刑天數與罰鍰金額達顯著正相關，代表緩刑天數愈高，罰鍰金額也會愈高。綜合而言，而在調整年度的影響下，詐欺金額對判刑天數的影響是正向的，即案例的詐欺金額每增加一百萬，則預期其判決天數增加 33.92 天。由民國 97~100 年之健保詐欺案件分析得知，以醫師犯與再犯的案件最多，其次為非醫師與再犯的案件。可見以目前之量刑判決，對於遏止健保詐欺的再發生，完全沒有效果。同時由醫療詐欺案件的種類分析得知，以健保申報不實，詐領健保給付的案件最多。因此健保詐欺是最容易與最常見的醫療詐欺犯罪態樣，值得司法單位與衛生福利部與健保署的重視。實證結果評析與結論: 本研究結果顯示緩刑判決無客觀標準，判決與罰金也無客觀標準，判決天數與詐領金額雖有相關性，但是法官個人的自由心證變異性太大，也沒有量刑的客觀標準。然而統計民國 97 年到 100 年全國地方法院健保詐欺判決案例只有 97 件（184 名被告），實屬偏低，被告發接受法律制裁的數量只是冰山之一角，有待未來強化與獎勵民眾與健保局提出檢舉與告發，讓犯罪醫師不敢以身試法。本研究發現我國刑法無法對醫療詐欺犯罪產生有效的嚇阻作用，因為平均刑期約 8-9 個月，且緩刑機會比一般詐欺案件高。因此，本研究顯示，目前本國健保詐欺量刑所面臨的問題是在法制面上:(1)、刑度過低 (2)、重罪輕判(3)、審判標準不一。因此，要預防健保詐欺犯罪之發生，對於未來修法的方向，作者提出下列幾點建

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iv 議:第一要增列專條或專節規定。第二要加重罰金罰則。第三要設立專庭偵查及審判案件，並提升裁判品質。第四要學習美國對於打擊醫療詐欺犯罪的團隊合作模式。例如，在健保局各分局、法務部各地檢署、衛生署、及各縣市衛生局能夠針對醫療詐欺犯罪成立整合性的防治單位。第五要立即檢討有關全民健保稽查與處罰之法規。對於詐領健保之犯罪醫師與醫療機構，特別是經營不善之診所與中小型醫院，要嚴加稽查，若有不法，則必須實施永久解除健保合約之行政處分，才能徹底防堵健保詐欺犯罪之發生。最後，提高行政法上對個人的處罰，例如衛生局與衛生福利部對於醫護人員的懲戒罰，比如警告、限制執業範圍、停業、廢止執業執照或廢止資格證書之懲戒處分等，也是不失為防止健保詐欺犯罪的方法。關鍵詞:健保詐欺、量刑標準、實證研究、全民健保、白領犯罪

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Abstract

Objectives: Insurance fraud is a crime of low-cost, low-risk and high-profit, and health

care fraud involves medical professionals, leading to difficulty in preview and proof, and often is indistinguishable from health care wasting. The physicians are highly respected by our community, they have medical expertise that is lacking in general population. The use of medical expertise to perform health care fraud and to obtain improper benefits, this crime is a type of white-collar crime. The National Health Insurance (NHI) went into effect on March 1, 1995. It is a mandatory social insurance, its main purpose is general insurance coverage, universal payment, and without medical obstacle. Insurance fraud in the past occurred in the private insurance, but in recent years, it gradually spreads to NHI. The methods used by unscrupulous physicians in health care fraud are also changing in recent years. In the research during 2000-2007 showed that the judicial judgments are difficult to produce effective deterrence, because the average prison term is about 10 months, and probation rate for health care fraud is higher than the general fraud case. No statistically significant difference in the annual number for health care fraud was observed during these 8 years. And the rate of recidivism accounted for 86.6%. In short, our judicial judgment for health care fraud showed more tolerant to the defendant physicians. The purpose of this study is intended to analyze the first reviews of judgment for health care fraud in the District Court between 2008 and 2011, and compare to that in previous studies, in order to explore the ways of punishment (prosecution or deferred prosecution or not.) are suitable or not, and have the effects to deter health care fraud or not. Finally, the research also explore the sentencing standards from district court judgment are reasonable and objective or not, to make recommendations to amend the law and propose control measures to prevent health care fraud, and avoid the improper wasting or fraud of NHI to ensure the

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sustainable management of NHI.

Methods: The research method adopted in this study mainly is content analysis. The

study uses quantitative research method, searching for judgments meeting the definition of health care fraud between 2008 and 2011 from the first reviews of 21 district courts of the Judicial Yuan. Screening criteria are cases related to health care fraud for NHI. Search keywords are fraud for NHI, overflow for NHI, false declaration for medical expenses to NHI. The statistical methods are descriptive statistics, using the average (Mean) and standard deviation to describe the status of each variable. In this study, total 77 judgments (total 184 defendants) form district courts between 2008 and 2011 are included in statistical analysis. Statistical software is SPSS (Statistical Package for the Social Science), statistical methods include mean and standard deviation, Pearson correlation coefficient, Chi-square test, Fisher's Exact Test, one -way ANOVA, multiple regression analysis and dummy variables to perform statistical analysis and correction, in order to ensure the correctness of the results from quantitative research.

Results: this study result showed that each judgment on average fraudulently collected

NT$1,177,075. Each case was convicted at the first review by district courts with the average prison term of 259 days, and with the average probation term of 593 days. The average amount of fines was NT$ 284,935 in each judgment. When we use the sum of fraud of 100,000 as the cut-off value, the cases of fraud sum less than NT$ 100,000 were more than the cases of fraud sum more than NT$ 100,000, with total 50 cases (64.9%). In terms of the number of sentenced days of 365 days (one year) for grouping, the number of cases with sentenced days less than 365 days were more than that with

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sentenced days more than 365 days, with total 60 cases (77.9%). The sum of fraud and sentenced days have a significant positive correlation, it means that when the sum of fraud is higher, the sentenced days will be longer. While the number of probation days and the sum of fines have no correlation with the sum of fraud. The sentenced days and the sum of fines have a significantly positive correlation, it means that when the number of sentenced days is longer, the sum of fines will be higher. While the number of

probation days and the sentenced days have no correlations. Finally, the numbers of probation days and sum of fines have a significant positive correlation, it means that the longer of the probation days, the higher of the sum of fines. Overall, under the impact of the adjusted year, the impact of the sum of fraud on sentenced days is positive, that is, when the sum of fraud increased one million, the expected sentenced days will increase 33.92 days. The analysis of health care fraud between 2008 and 2011 demonstrates that most cases are physician defendants and case of recidivism, followed by non-physicians and recidivism cases. The conclusions elucidate that current sentencing judgment has no effect on deterrence for health care fraud. The analysis for the types of health care fraud showed that most cases are untrue registration and claim for payment without providing medical service or claim for payment higher than that required for the medical service provided. Therefore, health care fraud is the easiest and most common medical fraud crime, it is worthy of the attention of justice, the Ministry of Health and Welfare and the

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National Health Insurance Department.

Comments and conclusions for this empirical study:

The results of this study shows that there is no objective standard for probation judgments, judgments and fines are also without objective criteria, although the sentenced days has positive correlation with the sum of fraud, but still the high variability existed for sentencing, depending on the freedom of individual judges, leading to no objective standard for sentencing. Total cases for health care fraud between 2008 and 2011 from district courts are only 97 with total number of 184 defendants, this number is too low because the accused defendants accepting legal sanctions only are the tip of the iceberg of the number of all criminals. It needs

enhancement and encouragement for people and NHI to report the criminal information to our judicial units, in order to deter the doctors from committing the crime of health care. The study found that present criminal law has no effect on deterrence from committing health care fraud, because the average sentence for health care fraud is about 8-9 months, and probation rate is higher than other fraud case. Therefore, this study shows that the current problems for health care fraud sentencing are legal aspects for judgment: (1) the degree of punishment is too low (2) capital felony but lenient sentence (3) no standard sentencing guideline.

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is necessary. The authors propose the following suggestions: First, add special articles or special section for health care fraud in the criminal law. Second, increase sentencing penalties and fines. Third, set up specialized tribunal to investigate and put to trial for health care fraud, and to improve the quality of the adjudgement. Fourth, we should learn to set up team model to fight against health care fraud from U.S. experience. For example, to establish integrated prevention units for health care fraud from various branches of National Health Insurance Bureau, the prosecutor's office of Ministry of Justic, the Department of Health and local health authorities. Fifth, to review the regulations and articles of NHI related to inspection and punishment for the medical fraud immediately. Strict inspection and punishment for committing health care fraud is necessary, especially for physicians and medical institutions with poor management. Implement permanent health insurance contract termination for administrative sanctions is necessary to prevent the occurrence of health care fraud. Finally, enhancing the administrative penalties against physicians committing health care fraud crime from health authorities and the Department of Health, such as warnings, limit the scope of practice, suspension, revocation of license to practice is also regarded as an effective modality to prevent health care fraud.

Keywords: health care fraud, sentencing standards, empirical research, NHI,

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誌謝

能夠在交大科法所在職專班就讀，接受完整的法學訓練與學習，並且能順利畢業，使我從醫療生技人，轉而變成法律人的一分子，證明了跨領域學習的必要性與可行性。希望未來能夠貢獻所學，能讓醫界與法界彼此之間能有更佳的了解與共識。首先要感謝的是科法所所長劉尚志教授，有他的推薦與鼓勵，我才有機會對法律有深入的了解;其次要感謝指導教授志潔老師的指導與協助，讓我對醫事刑法與白領犯罪有很大的興趣，同時協助我決定研究的主題與方法。也很感謝鋕雄老師在學業上的指導與協助論文修改與口試，另外也感謝三元老師的法學知識的教導與主持論文口試，最後也要感謝科法所所有教導我的老師與協助我的行政助理。最後最要感謝的是我的太太祖曼，有她的支持與鼓勵，讓我完成了三個學位，也學習了十分寶貴的知識與經驗，希望未來能對社會與國家有所貢獻，服務更多需要的人群。交大科法所之專業法律學程，能夠彌補法律人跨領域知識的不足，並且提升傳統法律人職場之競爭力，更能擴大法律人前瞻與視野，是一般傳統法學院所沒有的。培育具有多元能力、豐富視野以及國際競爭力的優秀法律人，是交大科法所最引以為傲的地方。本所老師們對教育的使命感與對學生的愛心，展現出無比的熱情活力，也讓交大科法所有了強韌的生命力。每位老師不僅學有專精、教學更是認真、研究也要求嚴謹踏實。老師們最大的心願就是幫助學生學習與成長，並

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願意協助解決學生在學業及生活上面臨的問題，這也是讓我十分感動的地方。現在交大科法所即將成立科技法律學院，為國家培育更多優秀的跨領域法律人才，筆者樂觀其成，也願意奉獻一己之力來協助，也祝福此理想能早日實現。柯政昌謹致 103 年 2 月 8 日

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目錄

中文提要 ……… i 英文提要 ……… v 誌謝 ……… x 目錄 ……… xii 表目錄 ……… xiv 圖目錄 ……… xv 一､緒論……… 1 1.1 研究動機……… 1 1.2 研究目的……… 7 二､白領犯罪與健保詐欺……… 7 2.1 白領犯罪的特質……… 7 2.2 健保詐欺為醫界白領犯罪最常見之形態……… 9 2.3 詐領健保可能觸犯之民刑事或行政罰則……… 9 2.3.1 醫療人員詐領健保可能觸犯之本國刑事或行政罰則……… 9 2.4 美國醫療人員詐領健保可能觸犯之民刑事或行政罰則…… 10 三､研究方法 ……… 13 3.1.1 研究步驟與對象……… 13 3.1.2 研究工具與資料分析方法 ……… 13 3.2 研究限制 ……… 13 四､研究分析結果……… 14 4.1 判決案例現況分析……… 14 4.1.1 判決案例現況之描述性分析……… 14 4.1.2 各年度判決案例現況分析……… 16 4.1.3 詐欺金額之比例分布……… 17 4.1.4 判刑天數之比例分布表……… 18 4.2 健保詐欺判決案例特徵之相關分析……… 19

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4.2.1 判決案例的特徵相關分析……… 19 4.3 健保詐欺判決案例特徵對判刑、緩刑與否之交叉分析……… 20 4.3.1 詐欺金額對緩刑與否之交叉分析……… 20 4.3.2 判刑天數對緩刑與否之交叉分析……… 21 4.3.3 民國 97~100 年度對判刑與否之交叉分析……… 22 4.3.4 民國 97~100 年度對緩刑與否之交叉分析……… 23 4.4 詐欺金額與判刑天數之年度差異分析……… 25 4.4.1 不同年度在「詐欺金額」上之差異分析……… 25 4.4.2 不同年度在「判刑天數」上之差異分析……… 26 4.5 調整年度後詐欺金額對判刑天數的預測分析……… 27 4.5.1 調整年度後詐欺金額對判刑天數之迴歸係數分析……… 27 4.6 民國 97~100 年醫師與非醫師，再犯與非再犯之健保詐欺分析 28 4.7 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣之分析……… 28 五､實證結果評析與修法建議 ……… 30 六､結論 ……… 41 參考文獻 ……… 43 關鍵詞:健保詐欺、量刑標準、實證研究、全民健保、白領犯罪

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表目錄

表 1.1 判決案例現況之描述性分析 ………15 表 1.2 判決案例現況之平均數 ………16 表 1.3 詐欺金額之比例分布表 ………17 表 1.4 判刑天數之比例分布表 ………18 表 2.1 判決案例的特徵相關分析表 ………20 表 3.1 詐欺金額在緩刑與否上之差異分析摘要表 ………20 表 3.2 判刑天數在緩刑與否上之差異分析摘要表 ………21 表 3.3 民國 97~100 年度在判刑與否之差異分析表 ………22 表 3.4 民國 97~100 年度在緩刑與否之差異分析摘要表 ………24 表 4.1 不同年度在「詐欺金額」上之差異分析摘要表 ………25 表 4.2 不同年度在「判刑天數」上之差異分析摘要表 ………26 表 5.1 調整年度影響下的詐欺金額對判刑天數之迴歸係數表 ………27 表 6.1 民國 97~100 年醫師與非醫師/再犯與非再犯健保詐欺案件分析表…28 表 7.1 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣分析表 ………29

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圖目錄

圖 1 平均詐欺金額與罰鍰金額 ………15 圖 2 平均判刑天數與緩刑天數 ………16 圖 3 民國 97~100 年判決案例趨勢 ………17 圖 4 詐欺金額比例分布圖 ………18 圖 5 判刑天數比例分布圖 ………19 圖 6 緩刑與否之詐欺金額分布 ………21 圖 7 緩刑與否之判刑天數分布 ………22 圖 8 民國 97~100 年判刑與否分布 ………23 圖 9 民國 97~100 年緩刑與否分布 ………24 圖 10 民國 97~100 年詐欺金額分布 ………25 圖 11 民國 97~100 年判刑天數分布 ………26 圖 12 民國 97~100 年醫師與非醫師/再犯與非再犯健保詐欺案件分析圖…28 圖 13 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣分析圖………29

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一､緒論 1.1 研究動機能夠擔任醫師的人，通常是菁英中的菁英，醫師不但擁有很高的社會地位，也是年輕學子高度嚮往的職業；醫師被公認為「專業人士」（professionals）。在醫學教育的過程中，對於科學、醫術的訓練占據了主要的時間，但是對人文、品德及醫學倫理素養之養成，則相對的不足。醫師因為是整個醫療過程中，扮演最重要與決策性的角色，一旦醫師品德操守上出了問題，接下來的不法與不當行為，就很容易對民眾與社會的健康安全形成極大的威脅。學者 Coleman 於 2005 年出版的專書 “犯罪的菁英:了解白領犯罪＂中敘述了美國社會白領犯罪的形態與原因，同時分析對美國社會的損失，包括智慧財產權侵害，身份盜竊，企業醜聞等。他更明白指出，在專業人士的犯罪行為中，醫師的醫療犯罪（medical crime）即屬於白領犯罪行為的一種1 。而醫療犯罪中的健保詐欺也是最少被研究，以及最未被瞭解的一種白領犯罪類型2 。保險詐欺是一種低風險低成本與高利潤之犯罪，而健保詐欺事涉醫療專業，審查與舉證更加困難，常常與健保浪費無法區分。而醫師又是社會大眾所敬重之高階知識分子，具有一般民眾所欠缺之醫學專業知識，而利用其專業醫療知識來進行之健保詐欺行為，以獲取不當之利益，更是屬於白領犯罪的一種類型。此種犯罪，獲利者可能是醫療院所或是特定醫師，民眾可能知情共謀，也可能渾然不知，但由於被詐欺的對象為中央健康保險局，其查核人員並非直接受害人，因非與自己切身相關，因此欠缺積極查核之動機與意願。而向來具有崇高社會地位及專業形象之醫師，卻轉而成為詐領健保給付之直接或間接之正犯或共犯。令人遺憾之餘，其背後原因亦值深思3 。此類案件，相信僅是冰山一角，健保制度弊端叢生，損及民眾醫療權益，且有違全民期待，如何找出癥結、杜絕流弊，實屬刻不容緩。 1

Coleman, J. W. (2005). The Criminal Elite : Understandìng White-Collar Crime. New York: St. Martin's Press.

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孟維德，白領犯罪，2008 年罪 2 月，頁 35。

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2 全民健康保險自民國 84 年開辦至今已逾 18 年，固然照顧了很多弱勢族群及重大傷病之患者，然各界批評抱怨之聲，也始終未曾間斷。全民健保屬於強制性的社會保險，其主要宗旨在使全民納保、普遍繳費、就醫無礙。而近幾年醫療資源生態急遽變遷與競爭的結果，也使得全民健保制度產生一些大家所不樂見的現象。例如以往詐領保險公司給付之保險詐欺行為，近年來逐漸蔓延蠶食健保給付領域，健保詐欺案件雖然鮮少成為所謂社會矚目案件，但只要稍加留意，不難發現在我們日常媒體報導中，其實層出不窮，且不肖醫師詐領健保的方法也跟著日新月異。而醫療詐欺之定義，依 2006 年健保局公布之健保法第 72 條之規定，違法案件函送偵辦事項的內涵中，被保險人或醫事服務機構，以不正當行為或虛偽不實之證明、報告、陳述，而領取保險給付，或申報醫療費用，或符合醫師法所稱未具醫師資格人員，擅自執行醫療業務罪，在刑法上所稱業務上登載不實罪，行使偽造變造或登載不實之文書罪，或詐欺罪者，皆屬於醫療詐欺的範圍。早期蓋健保卡換維他命、換減肥藥，現在有拔兩次門牙、割兩次盲腸等假手術。過去健保紙卡時代，常見不肖醫師收集親朋好友健保卡，亂蓋一通，假造就醫紀錄，現在即使全面換用ＩＣ卡，不肖醫師仍舊道高一尺、魔高一丈，弊端始終無法絕跡4 。另外還有少數不肖藥商業務員、藥局、醫師與保險對象集體勾結，以健保卡利益共用分享方式，請醫師逕行開立彼等行銷之藥品，非法製造業績或虛報處方用藥，而醫師並未提供醫療、診察服務，卻假造看診紀錄，向中央健保局冒領醫療、診察費用，意圖牟取不正當利益，或者藥商、藥局、醫師及保險對象共謀詐欺，以「洗藥」方式，共同「吃健保」的不法情事，亦屢見不鮮5 。因為共謀者之間有共同利益，而且遍及全國各地，除非有人檢舉，否則中央健保局很難察覺，並加以遏止6 。民國 95 年台南地檢署調查立委林進興及邱永仁所經營的醫院涉及勾結病患，用假住院詐領健保費，30 多名被告被依常業詐欺罪嫌提起公訴。檢方調查表示四家涉案的醫院，至少詐領 3 億 5 千萬的健保費。自從檢方於 95 年查辦永仁等醫院詐領健保費後，兩個月內健保給付即驟減新台幣 130 億元，可 4 聯合報，「死人失眠、醫師詐保」，民國 97 年 5 月 30 日。網址: http://city.udn.com/54543/2884867 5 自由時報，「《醫藥敗類》詐領健保費、A掉數百億」，民國 97 年 7 月 28 日。網址: http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/080728/78/11m.html 6 謝明瑞，全民健保的省思，國政分析，財經 (析) 091-014 號，2002。

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見健保局每年因遭詐領所損失之金額不計其數，而尚待查察之健保詐領黑洞更加深不見底7 。在＂醫界黑幕＂一書中，由醫事人員角度，也透露許多常見的詐領健保給付案例8 。總之，一切手段都是為了多申請健保費用，而病人有時也因可多申請保險理賠，十分樂於配合，於是健保申請費用高居不下，於是醫院得利、民眾開心。近日大醫院詐領健保費案情升溫，而小診所詐領健保費的案例發現得更多，其中以虛報病患就診、詐領健保費最多，還有診所直接偽造處方箋，騙健保補助藥費。而醫院詐領健保的花樣，最常見的就是重複檢查、檢驗，或實施不必要之手術。更離譜的是，有些醫療院所在病人死後還繼續申報醫療費用9 。我國之全民健保醫療服務總申請費用（門診+住院）逐年俱增，從 88 年之 2,898.25 億元，到 98 年已增至 4,409.67 億元（支付點數以 1 點換算 1 元計算），如以總申請費用之 10％計算，則被詐領的金額分別約為 88 年之 289 億元、89 年之 294 億元、90 年之 309 億元、91 年之 330 億元、92 年之 343 億元、93 年之 362 億元、94 年之 373 億元， 95 年增至 388 億元，到 98 年之 440 億元10 。依此估計每年被詐領所損失之金額甚為可觀，對我國日益拮据之健保財政無異雪上加霜。我國針對地方法院判決的研究顯示，在民國 89 年至 96 年醫療詐欺案件，一共有 220 案件。醫療詐欺金額介於每年 300 萬至 4000 萬11 。「財團法人台灣醫療改革基金會」蒐集報章媒體及其他資訊，將常見違法事項整理成 (醫療機構 A 健保十大招一覽表) 12 。該基金會亦指出，許多被健保局稽核出違規或不當申報之醫療院所，最後均僅輕罰或不罰，造成違規詐領之醫療院所及醫護人員有恃無恐。由此可見，我國健保詐欺的嚴重性及普遍性著實出乎國人想像。有鑑於此，中央健康保險局於 95 年奉行政院衛生署指示啟動 “全民健保鷹眼專案＂執行計畫，以減少健保醫療浪費與弊端、保障保險對象就醫權益，同時加強健保醫療資源之有效運用。稽查重點包括假住院及住院異常、異常刷健保IC 卡、死亡仍申報費用、出國仍申報費用及其他費用申報異常等，透過程序、專業、 7 東森新聞， 2006/3/29，網址: http://www.iafi.org.tw/web/sele2-90.htm 8 黃振宇，醫界黑幕， 2002。 9 劉在銓，葉鑫亮，健保下的陰影一健保醫療 35 項違法實錄公開，2000，頁183-218。 10 黃煌雄，全民健保總體檢，2012 年，頁 41。 11 林華卿，以地院裁判結果探討我國全民健保之醫療詐欺行為，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，2008 年 6 月，頁 41-42。 12 台灣醫療改革基金會，2007。http://www.thrf.org.tw/。

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4 事前及實地等各項審查機制暨運用檔案分析技巧等發現異常醫療院所，進行實地查核13 。中央健康保險局於 97 年 5 月 30 日於特約院所勾結養護機構詐領健保費用稽核專案執行的報告中指出14 ，在 96 年 5 月 1 日到 96 年 6 月 30 日之專案辦理期間，健保局派出查核人力 9 人，共查核特約院所 70 家，結果發現違規特約院所數為 55 家，違規查獲率高達 78.57%。其違規的原因以虛浮報醫療費用及未依處方箋或病例記載提供醫療服務最多，行政處罰則以扣減費用與停止特約為主，追扣金額高達 19,037,298 元，而扣減金額為 4,766,268 元，罰鍰金額為 204,474 元。另外中央健康保險局於 98 年 7 月 24 日對於特約醫事服務機構違規查處的原因分析指出15 ，在西醫重複申報異常查核專案中，針對聯合診所等申報異常之特約院所訪查，查辦家數共 75 家（經篩選標的院所），涉違規家數高達 62 家，經篩選異常院所之查獲違規比率高達 82.67﹪。而在中醫申報異常查核專案中，針對申報異常之中醫特約院所訪查，查辦家數共 53 家（經篩選標的院所），涉違規家數高達 44 家，經篩選異常院所之查獲違規比率高達 83.02﹪。在西醫重複申報異常查核專案中，共追繳之點數高達 10,694,302 點 (包括追扣點數，扣減點數，罰鍰點數)，而在中醫申報異常查核專案中，共追繳之點數高達 7,055,574 點 (包括追扣點數，扣減點數，罰鍰點數)。由此可見，我國健保詐欺的嚴重性並無任何改善的跡象，值得司法單位，衛生署與中央健保局注意。 13 中央健康保險局，2006。http://www.nhi.gov.tw/。中央健保局由全國 2 萬多家特約醫療院所中，透過檔案分析篩檢出 95 年 1 月至 6 月期間申報異常之 527 家特定之特約醫療院所，進行實地訪查，稽查結果，涉及違規者計 349 家，其中擬處違約記點者 26 家、扣減 10 倍醫療費用者 148 家、停止特約者 90 家、終止特約者 5 家、限期改善者 58 家、追(核)扣醫療費用者 22 家；初估擬追扣罰金額計 3,088 萬 2,472 元，其中追 (核)扣金額 2,275 萬 7,782 元、扣減金額 691 萬 2,740 元、罰鍰金額 121 萬 1,950 元。 14 全民健康保險監理委員會第 156 次委員會會議記錄，2008。 15 全民健康保險監理委員會第 170 次委會會議記錄，2009。

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醫療保險詐欺情形，不止出現在我國，在國外也層出不窮。據一位美國學者保守估計，美國每年因保險詐欺所損失的金額至少有 10％16 。另外，加拿大學者 Alleyne 指出，在所有的醫療保健系統支付的費用中，約有 2％-12％的費用是流入詐欺者的手中，美國 2005 年醫療詐欺金額估計為 14 億美元，2012 年預估會高達 3300 億美元，且醫療詐欺有罪判決之比例為 91% (534/588) 17 。加拿大的研究發現部分醫師（如牙醫）會藉著一些不必要的診療來提高病患看診次數18 。據加拿大醫療保健反詐欺行為協會估計，在所有的醫療保健系統支付的費用中，約有 2％ -12％的費用是被詐欺領走的，若以加拿大一年支出 130 億的醫療保健費用來估算，就大概有 2.6 億至 15.6 億的費用是因詐欺而支出的19 。2004 年的研究指出，美國每年花在醫療詐欺及濫用的金額，大約高達 1500 億美元，而美國在 2003 年整年支出的健保開支大約是 1 兆 7 千億，也就是每年幾乎有 1/10 的醫療資源被浪費掉20 。醫療產業確是個在先天上很容易引致詐欺或濫用的產業，醫療產業的犯罪，向來被認為是一種「低風險」的犯罪。一方面因為此區塊涉及醫療專業難以審查、一方面也因為保險公司得過且過、未深究理賠原因，因此讓醫療詐欺犯罪者有機可趁。對健保詐欺者進行刑事追訴處罰，因為涉案者多半會互相掩飾，定罪上有其困難。例如荷蘭於 2002 年因醫界及病患詐欺保險金被起訴的案件，即達 115 件，其中因而定罪者只有 9 件，表示詐欺案件當中存在許多難以界定的灰色地帶21 。因為在多數的詐欺案件中，一旦被保險公司發現，通常只會將把保險金討回，至於後續是否會受到起訴或懲罰，保險公司並不十分在意，也因此多數詐欺 16

Derrig, R. A. 2002, Insurance fraud. Journal of Risk and Insurance 69(3): 271-275.

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http://www.benefitscanada.com/wp-content/uploads/2006/11/thefraudsquad1106.pdf

18

http://www.benefitscanada.com/wp-content/uploads/2006/11/thefraudsquad1106.pdf

19

Anonymous. Healthcare fraud investigations net $1.3 billion. Healthcare Financila Management, 2001, 56(6):20-23.

20

Anonymous. Healthcare fraud and abuse remains a costly challenge. Managed Healthcare Executive Cleveland, 2004 ,14(10): 38-40.

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Van Kolfschooten F，Netherlands shocked by widespread insurance fraud by medical professionals and patients. Lancet, 2003,361(9357):583.

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6 行為並未被通報。健康保險詐欺行為因為被姑息或輕忽而日趨嚴重，專業醫療人員的詐欺行為，甚至比病患詐欺之比例更高。為避免此情形蔓延，一旦發現詐欺行為後，不僅在民事上應要求賠償，在刑事上亦應移送司法機關審判，方能有效嚇阻。有人甚至主張應該對這些詐欺者予以制裁，一旦抓到即應拒絕他們加入健康保險體系。由此可見，此問題在國外也日益嚴重，但基於社會福利及人道考量，似乎也沒有採取太過強硬之防制手段。醫療詐欺案件被告一旦被起訴，一審被裁判有罪的比率接近九成，但是研究發現，我國司法判決實難對於醫療詐欺產生有效的嚇阻作用，因為平均刑期約 10 個月，且緩刑機會比一般詐欺案件高22 。在民國 89 至 96 年，對我國一審判決的研究發現，醫療詐欺被起訴案件每年有 9-47 件，平均每年有 27.5 件，在民國 89 年至 96 年間，每年之件數沒有統計上之差異。醫療詐欺一審有罪為 88% (醫師占 62%, 非醫師占 38%) 。一人犯罪占 65.9%，多人犯罪為 34.1%。而再犯占 86.6% (258 人)，非再犯占 13.4% (34 人) 。再犯平均刑期為 9.81 個月，非再犯平均刑期為 10 個月，再犯平均刑期反而比較低，但是統計上沒有差異。醫師犯平均刑期為 9.08 個月，非醫師犯平均刑期為 11.58 個月，醫師犯比非醫師犯平均刑期較低，並且統計上有差異。刑期小於 6 個月者占 45.2%,刑期 6-12 個月者占 20.9%, 刑期 12-18 個月者占 25%,刑期 18-24 個月者占 7.2%,而刑期大於 24 個月只占 1.7%。醫師被告緩刑比例為 66.9%，而非醫師被告緩刑比例為 57.7%，醫師犯比非醫師犯緩刑比例較高，但是統計上沒有差異。在自白比例方面，醫師為 54.7%，而非醫師為 50.7%，醫師犯比非醫師犯自白比例較高，但是無統計上之差異。在醫院與診所犯罪比例方面，則無統計上之差異。而醫療詐欺案件被判 6 個月以下刑期與拘役的比例，則低於一般詐欺案件，有統計上的差異。醫療詐欺案件被判緩刑與易科罰金比例高於一般詐欺案件，有統計上的差異。醫療詐欺案件 22 林華卿，以地院裁判結果探討我國全民健保之醫療詐欺行為，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，2008 年 6 月，頁 52-552。

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刑期少於 6 個月者，醫療詐欺比一般詐欺罪更容易易科罰金23 。簡言之，在健保詐欺案件中，再犯的刑度比非再犯輕，被告為醫師比非醫師的刑度來得輕，且較易被判緩刑。可見我國司法在審理健保詐欺案件時，的確對具醫師身份的被告較為寬容。 1.2 研究目的本研究之目的擬藉由分析民國九十七年至一百年地方法院對於醫療詐欺之判決，並與之前的相關研究與判決結果作比較與分析，以探討各種處分方式（起訴、緩起訴或不起訴等）是否相當或具有防止醫療詐欺之嚇阻效果，以及探討地方法院判決之量刑標準是否合理與客觀，期待能發現影響健保詐欺犯罪量刑之各種因素，進而提出修法建議與防制對策，防止健保詐欺弊情擴散蔓延，避免健保之成本轉嫁至廣大被保險人，以維護有限之醫療資源能有效運用，避免健保資源被不當浪費或詐領，以保障全民健保能永續經營，以保障全民之健康。二､白領犯罪與健保詐欺 2.1 白領犯罪的特質「白領犯罪」一名詞，係由知名犯罪學家 E. H. Sutherland 所創，他將白領犯罪定義為：「受人尊敬及社會高階層之人，在其職業活動過程中所從事的犯罪行為」24 。Sutherland 將白領犯罪意有所指為「發生在受人尊敬者或至少是被尊敬之企業或專業人士所構成之上層階級或白領階層中的犯罪」，造成「授與或隱含信賴的違反」（violation of delegated or implied trust）。白領犯罪在人類社會中已存在一段很長的時間，白領犯罪者的犯罪行為經常是理性的、手法高明的、持續且廣泛的。被害者常無力反擊、難以舉證，而大多數的白領犯罪者對於外界對他們的批評或控告早有準備。Sutherland 在其有關白領犯罪的研究中發現一些專業人士的犯罪行為，而「專業人士」（professional）在社會上，通常享 23 林華卿，以地院裁判結果探討我國全民健保之醫療詐欺行為，國立陽明大學醫務管理研究所碩士論文，2008 年 6 月，頁 632。 24

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8 有較高的地位和聲望，例如醫師、律師與科學家們。事實上，醫療等專業人員的確享有某些特權。當病患面對醫師時，他們往往都會傾向於接納或服從這些專業人士的判斷或指示，理由是病患在處理其所遭遇的問題上（如疾病等問題），一般較無法相信自己的醫療知識與所做的判斷25 。總括而言，白領犯罪行為與一般財產犯罪性質不同，而具有下列數項特質：（1）高度隱匿性：由於白領犯罪者之智力通常較高，其犯罪行為大多經過事先長期周密之策劃，且其社經地位通常較高，又懂得利用各種手段掩飾非法，故一般人不易在事前加以察覺，其隱匿性極高。（2）專業複雜性：白領犯罪之舞弊或詐欺行為，往往牽涉到會計、審計、財務、經濟、甚或醫事、藥品等相關法令規章或專業知識，且犯罪行為又是經由高社經地位者有心安排，故其舞弊或詐欺行為性質相當複雜，絕非一般人短期內可輕易察覺。（3）難以舉證性：也因為此類犯罪通常具有高度隱匿性且涉及專業知識，客觀上不易留下明顯證據，主觀上亦難以證明其犯罪意圖，故必須依賴多方面專業人員通力合作，長期稽查比對，始能抽絲剝繭，找尋蛛絲馬跡，釐清事實真相。（4）犯罪者違法意識薄弱：白領犯罪有時認為自己是靠專業或地位獲取較多利益並無不妥，且常藉各種理由，合理化或中立化其非法行為，以減低罪惡感，譬如：詐領健保費之醫師常認為是因健保之支付制度不公，以致自己原本豐厚的收入縮水，因此以虛報或其他方式領取健保給付，並不是什麼罪大惡極之犯罪，只不過是把其原本應得部份用另一種方法拿回來而已。（5）社會大眾非難性不足：白領犯罪所造成的損害常常是日積月累、積少成多，因此受害者常未察覺自己受害，或者因為受害金額不多且舉證不易，多半不了了之，對於此類犯罪，多僅涉及經濟上犯罪，其罰則有時極為輕微。相對於暴力犯罪，白領犯罪所受之非難性明顯薄弱許多26 。 25 孟維德，犯罪分析與安全治理(2008)，臺北五南圖書出版股份有限公司。 26 孟維德，白領犯罪：現象、理論與對策(2001)，台北亞太圖書公司。

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2.2 健保詐欺為醫界白領犯罪最常見之形態 Sutherland 指出，醫療專業人士的犯罪行為要比其他專業者來得少27 。然而，隨著社會變遷，有愈來愈多的證據顯示，許多醫師所從事的活動就是醫療犯罪行為28 。而由醫師所從事的健保詐欺，可說是一種「純正」的白領犯罪，因為此種行為發生在日常執業活動的脈絡中，不易被發現，經常被掩飾及否認29 。健保詐欺造成極為重大的損失，Sparrow 的研究曾估計，在美國，與醫療保健有關的詐欺及資源濫用所造成的損失，每年約為一千億美元，其中有相當高的比例是健保詐欺30 。 Rosenthal 估計全美約有 3% 的醫師經常性的從事醫療詐欺行為，有更高比例的醫師涉及曖昧不當的收費31 。不論損失的真正金額到底為何，健保詐欺的確嚴重侵蝕醫療資源，剝奪病患應享有的醫療品質，病患甚至因為非必要的或有害的措施而遭受直接的傷害32 。 2.3 影響健保詐欺量刑因素之探討 2.3.1 醫療人員詐領健保可能觸犯之本國刑事或行政罰則在違犯刑事法條文方面：健保詐欺案件最常違犯之法條即為刑法第 210 條、第 215 條、216 條，所有此類案件判決引用法條均包含此三個法條（偽造變造私文書罪、業務上登載不實罪、行使登載不實之文書罪）33 。其次，此類案件由醫療 27

Sutherland, E. H. White Collar Crime (1949). New York: Holt, Rinehart & Winston.

28

孟維德，醫療犯罪與被害參考指標及防治對策之實證研究(2008)，行政院國家科學委員會專題研究(計畫編號: NSC96-2414-H-015-004-MY3)。

29

Shapiro, S. P. “Collaring the Crime, Not the Criminal: Reconsidering the Concept of White-Collar Crime." American Sociological Review, 1990, 55: 346-365.

30

Sparrow, M. K. Fraud Control in the Health Care Industry: Assessing the State of the Art. National Institute of Justice: 1998, 1-12.

31

Rosenthal A. M. ”Reporters with Masks.” New York Times (1996).December 27: A39.

32 孟維德、郭憬融、李讓，醫療犯罪之實證研究，中央警察大學警學叢刊，2009 年，第四十卷第一期，頁 33~60。 33 臺灣板橋地方法院刑事判決，97 年度易字第 3099 號;臺灣士林地方法院刑事簡易判決，97 年度簡字第 714 號(刑法第 210 條:偽造變造私文書罪，刑法第 215 條:業務上登載不實罪，刑法第 216 條:行使登載不實之文書罪，刑法第 339 條:普通詐欺罪) 。依刑法第 210 條之規定，偽造變造私文書罪者，處五年以下有期徒刑。依刑法第 215 條、216 條之規定，行使登載不實

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10 院所以登載不實之文書向中央健保局申領給付，使健保局陷於錯誤而為給付，故幾乎所有案件亦均會該當刑法第 339 條之普通詐欺罪34 。此外，觸犯醫師法第 28 條之密醫罪者亦常有之35 。若是犯罪醫師也具有公務員身分，則同時會用貪汙治罪條例懲處。然而公立醫院醫師收受藥廠回扣，同時又犯詐領健保之罪行，因為醫師並非身分公務員，所以不能成立貪汙治罪條例第一項第三款，第五條第一項第三款之罪，或洗錢防制法第九條第一項之罪，只能依刑法第 216，215，339 條之罪論處36 。在違犯行政法條文方面：健保詐欺案件最常違犯之行政法條文為醫療法第 108 條、全民健康保險法第 72 條、第 58 條，以及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十四條、第六十五條、第六十六條與第六十七條37,38 。（全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六十四條、第六十五條、第六十六條與第六十七條，已經於中華民國 101 年 12 月 28 日修改為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條、第四十條。） 2.4 美國醫療人員詐領健保可能觸犯之民刑事或行政罰則由以上眾多條文看來，可見我國並無特別法規，規範健保詐欺行為，因此有之文書者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 34 臺北地方法院刑事判決，97 年度易字第 3422 號(刑法第 216 條:行使登載不實之文書罪，刑法第 339 條:普通詐欺罪)。刑法第 339 條之規定，意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科一千元以下罰金。因此詐欺罪之法定刑度重於行使登載不實文書罪。 35 臺灣板橋地方法院刑事判決，88 年度易字第 2653 號:未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，已經觸犯醫師法第28 條之密醫罪，以及刑法第 215 條業務上登載不實罪，刑法第 216 條行使登載不實之文書罪，刑法第 339 條普通詐欺罪，又觸犯刑法第 340 條之常業詐欺罪。醫師法第 28 條之規定已於 91 年 1 月 16 日修正公布，依修正後之該條規定，其法定刑由「一年以上三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰金」修正為「六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金」。 36_{最高法院 102 年，台上，3028 號刑事判決。} 37 臺北高等行政法院判決，97 年度訴字第 2591 號;臺北高等行政法院判決，96 年度訴字第 3562 號。健保局如發現全民健康保險保險對象及特約醫事服務機構涉嫌以不正當行為或以虛偽不實之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，函送司法機關偵辦案件，應依全民健康保險法第七十二條規定違法案件函送偵辦注意事項。 38 台灣醫界，2010， Vol.53，No.1， pp.29-34。

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必要參考國外立法例。由於美國醫療詐欺犯罪層出不窮，美國通過多種法律來規範與制裁醫療詐欺犯罪，因此該國的法律應該可以做為我國立法的參考。分述如下：

1､不實申報法（The False Claims Act）:不實申報法是聯邦政府針對政府被詐欺的民事案件主要引用的法律，該法律主要是禁止個人或集團利用不實的文件來詐取聯邦政府財物。近年來，請不實申報法已經應用於醫療詐欺案，主要應用於越級登錄(upcoding)39

、請領未提供的服務的給付、錯誤陳述的資訊、及提供不實證明的案件等。或者其他未合乎治療水準的醫療服務、以及違反 Anti-kickback statute or the Stark law 者40

，皆可成為行使不實申報法的事由。除了給予聯邦政府行使權利的法律依據外，不實申報法也提供任何人，不論是企業員工、受益人、或同事，有權利針對向政府提出不實請求的個人或集團提起訴訟。如此的私人原告稱公益代位的原告，或稱吹哨人( whistle-blower )。吹哨人可以從被告歸還政府的金額中得到其中的 15% 到 30% 作為獎金，完全視政府有無介入而定。如果政府有介入訴訟，吹哨人可以獲得至少 15% 的金額，最高可達 25%。如果由吹哨人獨力完成訴訟，吹哨人至少可以獲得 25% 的金額，最高可達 30%41 。 2､醫療詐欺法（Health Care Fraud Statute）: 醫療詐欺法是依據健康保險可攜性與可信賴性法案(Health Insurance Portability and Accountability Act ) (HIPAA)而制定的，該法廣泛應用於社會與私人健康保險。依據該法規定行為人故意實施或企圖實施計畫或手段進行 (1)詐欺任何健康照護福利計畫或 (2)利用不實或詐騙的理由、陳述、或承諾，去獲得健康照護福利計畫擁有或控管的金錢或財產，而這些健康照護福利計畫是在提供或支付健康照護的服務。觸犯該法是屬刑法重罪，可處罰金及最高 10 年的徒刑，如果這樣的行為造成他人身體傷害或死亡將加重其刑。更甚之，因為行為人違反該法而確認判決者，依法將強制沒收其 39 在編碼時，將疾病之診斷項目編成比原來健保醫療給付更高的項目 40 http//en.wikipedia.org/wiki/False_Claims_Act 41

Klein, R.D. and Campbell, S. "Health care fraud and abuse laws. " Arch Pathol Lab Med. 2006, 130, pp. 1169-1177.

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12 直接或間接由該行為得到的財物 42 。 3､反回扣法（Anti-Kickback Statute）: 反回扣法認為以獲取利益為動機而轉診病患進行檢驗或檢查是不合法的，因為該法以為如此的行為將造成過度或不當的利用醫療資源，故將該行為罪刑化。因此，反回扣法禁止個人或集團故意提供、利誘、或獲取任何報酬經由轉診病人以換取、租用、訂購、安排或建議換取、租用、訂購、安排健康照護計畫提供的任何相關服務，而該服務是可獲得聯邦健康照護計畫支付的。該法所指的獲取的報酬定義為移轉任何有價值的金錢或物件，不論是直接或間接，公然的或私下的。違反該法最高可處 5 年徒刑及 25000 美元罰金，另外違反該法的個人或集團將被聯邦健康照護計畫自動解約，也將在民事上被處以 50000 美元賠償，以及 3 倍違反反回扣法造成的損失43 。

4､嚴謹法，或稱醫師自我轉診法（Stark Law, or Physician Self-Referral Law）: 嚴謹法或稱醫師自我轉診法，該法有鑑醫師可能從轉診病患接受醫療服務中獲利，進而增加轉診而造成醫療浪費，因此規範限制醫師轉診病患。它禁止醫師將 Medicare 及 Medicaid 的病人轉診至與該醫師本人或其一等親親屬有財務關係的特定醫事服務機構 (designated health services) (DHS)。嚴謹法不同於反回扣法，反回扣法的規範的範圍較廣，而嚴謹法規範的對象只特定在醫師的轉診病患的問題上。嚴謹法是屬於民事上的法律規定，而不屬於刑事上的追訴44 。由以上諸多立法，可以得知美國對於醫療詐欺犯罪的法律規範是多方面的。首先，在刑事上，觸犯醫療詐欺法是屬刑法重罪，可處罰金及最高 10 年的徒刑；觸犯反回扣法，最高可處 5 年徒刑及 25000 美元罰金。其次，在民事上，不實申報法是聯邦政府針對政府被詐欺的民事案件主要引用的法律，它賦予聯邦政府可以行使權利的法律依據；違反反回扣法，聯邦健康照護計畫可以解除與個人或集團的合約，也可以在民事上對個人或集團處以 50000 美元賠償，以及返還 3 倍違反 42 同前註，pp. 1169-1177. 43 同前註，pp. 1169-1177. 44 同前註，pp. 1169-1177.

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反回扣法造成的損失45 。反觀，我國在法律上，對於醫療詐欺犯罪並無特別的立法加以規範，進而達到嚇阻醫療詐欺的效果，因此日後在立法上應可朝向特別法的方向思考。三､研究方法 3.1.1 研究步驟與對象本文所採取的研究方法主要為內容分析法，研究內容之資料來源、統計期間、篩選條件、有效樣本、歸納及分析工具等進行方式如下： 1、資料來源：司法院裁判書查詢系統。 2、統計期間：97 年 1 月 1 日至 100 年 12 月 31 日。 3、審理機關：全國 21 個地方法院（第一審刑事判決）。 4、篩選條件：詐領全民健康保險給付相關案件。 5、搜尋關鍵字：詐領健保、溢領健保、虛報健保、浮報健保、向健保局詐領、詐領醫療費用。 3.1.2 研究工具與資料分析方法本研究方法以敘述性統計（Descriptive）之平均數（Mean）及標準差（Standard Deviation）描述各個變項現況。本研究統計民國 97 年到 100 年全國地方法院健保詐欺判決案例有 97 件（184 名被告），扣除 20 件未記載詐欺金額者，共有 77 件判決案例列入本次分析。由於同一判決可能有多名被告，但詐欺金額僅列出總額，為呈現每一判決案例的輕重程度，若同一判決有多名被告，則以判刑天數以最高者為代表；若判刑天數相同者，以緩刑天數最少者為代表；若緩刑天數相同者，以罰鍰金額最高者為代表。

統計軟體為 SPSS (Statistical Package for the Social Science) ，統計方法有平均數（Mean）及標準差（Standard Deviation），皮爾森相關係數（Pearson correlation coefficient），卡方檢定（Chi-square test），費雪精確性檢定

45

Torres-Colon, R, Frontera, E. "Fraudulent activities in pharmacy practice ", Drug Topic, 2007, 151 (6), pp.54-63.

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14

（Fisher's Exact Test），單因子變異數分析（One-way ANOVA），多元迴歸分析（Multiple regression analysis），虛擬變項（Dummy Variable）等來作統計分析與校正，以求量化研究結果之正確性。 3.2 研究限制任何研究礙於其研究時間、樣本、範圍、方法及研究者個人經驗等，必有其無法完整之處。本研究亦存有部分研究限制如下：（一）涵蓋案件難以完全：由於健保詐欺屬於詐欺案件中特殊類型，僅佔刑事詐欺案件中的極少部分，如以「詐欺」為案由來篩選案件，必如大海撈針般困難。而「健保詐欺」案件並無特殊專有用語加以定義，此類案件多使用詐領健保、溢領健保、虛報健保、向健保局詐領、詐領醫療費用等關鍵字作為搜尋條件。但由於各個判決用語不一，前揭關鍵字雖能涵蓋大部分此類案件，惟仍恐有掛一漏萬之虞。（二）判決結果尚未確定：本研究為取得較充足之案件量，係以第一審刑事判決為分析樣本，且不包括緩起訴之案件，第二審刑事判決案件十分稀少，且當事人對於第一審判決仍有上訴救濟之機會，當事人如逾期不上訴判決即為確定；然當事人如經合法上訴程序，上級審可能維持原判或撤銷改判，故犯罪事實或犯罪所得尚非處於完全確定之狀態。所以無法對終局判決作最後與完整之分析。（三）本研究僅能就目前已發現或已進入司法程序之案件加以分析，對於那些仍隱匿不為人知的犯罪手法與所得則無法知悉，亦為本研究之限制所在。四､研究分析結果 4.1 判決案例現況分析 4.1.1 判決案例現況之描述性分析針對本研究蒐集之研究變項（詐欺金額、判刑天數、緩刑天數、罰緩金額）之平均數與標準差，進行描述性分析，以清楚地了解判決案例現況。如表 1.1 與圖 1 與圖 2 所示，每件判決案例之「詐欺金額」，平均為 1,177,075 元，標準差為 5,063,805 元。

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「判刑天數」平均為 259 天，標準差為 310 天；「緩刑天數」平均為 593 天，標準差為 562 天。而「罰鍰金額」平均為 284,935 元，標準差為 1,227,653。表 1.1 判決案例現況之描述性分析判別特性案例數最小值最大值平均數標準差詐欺金額 77 692 43,056,420 1,177,075 5,063,805 判刑天數 77 0 1,760 259 310 緩刑天數 77 0 1,825 593 562 罰緩金額 77 0 7,500,000 284,935 1,227,653 1,177 285 0 500 1,000 1,500 單位：千元圖 1 平均詐欺金額與罰鍰金額

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16 259 593 0 365 730 判刑天數緩刑天數單位：天圖 2 平均判刑天數與緩刑天數 4.1.2 各年度判決案例現況分析為比較各年度判決案例之變化，針對本研究蒐集之研究變項（詐欺金額、判刑天數、緩刑天數、罰鍰金額）之平均數，進行描述性分析，以清楚地了解各年度判決案例現況。如表 1.2 與圖 3 所示，每件判決案例之「詐欺金額」由 97 年平均為 418,455 元，98 年大幅增為 2,772,636 元，99 年降為 1,107,382 元，100 年再降為 129,337 元。「判刑天數」由 97 年平均為 188 天，98 年大幅增為 331 天，99 年降為 199 天，但 100 年又增為 321 天。「緩刑天數」由 97 年平均為 487 天，98 年大幅增為 730 天，99 年降為 548 天，但 100 年略增為 588 天。而「罰鍰金額」由 97 年平均為 519,333 元，98 年降為 448,500 元，99 年大幅降為 174,583 元，100 年再降為 55,000 元。表 1.2 判決案例現況之平均數年度(案例數) 判例特性 97 (n=15) 98 (n=20) 99 (n=24) 100 (n=18) 詐欺金額 418,455 2,772,636 1,107,382 129,337 判刑天數 188 331 199 321

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緩刑天數 487 730 548 588 罰鍰金額 519,333 448,500 174,583 55,000 註：N = 77 圖 3 民國 97~100 年判決案例趨勢 4.1.3 詐欺金額之比例分布如表 1.3 與圖 4 所示，將詐欺金額以 100,000 為界線作分組時，「詐欺金額小於 100,000 元」者較多，計 50 件（64.9%），而「詐欺金額大於 100,000 元」者較少，計 27 件（35.1%）。表 1.3 詐欺金額之比例分布表類別人數百分比（%）詐欺金額小於 100,000 元 50 64.9 大於 100,000 元 27 35.1 註：N = 77

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18 詐欺金額, 小於100,000 元, 65% 詐欺金額, 大於100,000 元, 35% 圖 4 詐欺金額比例分布圖 4.1.4 判刑天數之比例分布表如表 1.4 與圖 5 所示，在判刑天數方面，以 365 天（一年）為界分組時，「判刑天數小於 365 天」者較多，計 60 件（77.9%），「判刑天數大於 365 天」者較少，計 17 件（22.1%）。表 1.4 判刑天數之比例分布表類別人數百分比（%）判刑天數小於 365 天 60 77.9 大於 365 天 17 22.1 註：N = 77

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判刑天數, 小於365天, 78% 判刑天數, 大於365天, 22% 圖 5 判刑天數比例分布圖 4.2 健保詐欺判決案例特徵之相關分析 4.2.1 判決案例的特徵相關分析本節探討判決案例的各項特徵（包括詐欺金額、判刑天數、緩刑天數及罰鍰金額）之間的關聯性，計算皮爾森相關係數（ Pearson correlation coefficient），若係數之絕對值愈接近 1，表示關聯性愈強。由表 2.1 可知，詐欺金額與判刑天數達顯著正相關（r = .55, p < .05），代表詐欺金額愈高，判刑天數也會愈高；而詐欺金額與緩刑天數、罰鍰金額則無相關存在。判刑天數與罰鍰金額達顯著正相關（r = .31, p < .05），代表判刑天數愈高，罰鍰金額也會愈高；而判刑天數與緩刑天數則無相關存在。最後，緩刑天數與罰鍰金額達顯著正相關（r = .45, p < .05），代表緩刑天數愈高，罰鍰金額也會愈高。整體而言，詐欺金額與判刑天數有關聯，表示醫師詐欺金額愈高，則判刑愈重；而判刑天數與罰鍰金額有關，表示判刑愈重，則罰鍰愈多，這點符合一般預期。不過詐欺金額與罰鍰金額並沒有連動關係。判刑天數跟罰鍰金額有相關，但判刑天數與緩刑天數彼此間沒有相關，表示判得重同時罰鍰就多，且判得重不一定緩刑久，這對醫師有遏阻效果。而緩刑與罰鍰有相關，表示如果緩刑久的話，則相對罰鍰就會較多。也是具有替代懲罰效果。

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20 表 2.1 判決案例的特徵相關分析表詐欺金額判刑天數緩刑天數罰鍰金額詐欺金額 - 判刑天數 .55* - 緩刑天數 -.10 .22 - 罰鍰金額 .07 .31* .45* - * p < .05 4.3 健保詐欺判決案例特徵對判刑、緩刑與否之交叉分析本節主要以卡方檢定（Chi-square test）探究判決案例的特徵（包括詐欺金額、判刑天數、年度等）對於「緩刑與否」、「判刑與否」是否有差異性存在。若考驗時有 20%以上細格的預期個數小於 5，或其中某一個細格的預期個數小於 1，則改用費雪精確性檢定（Fisher＇s Exact Test）。

當卡方值或費雪精確性檢定達顯著水準時，則以 Haberman 校正後標準化殘差值執行事後比較，若調整後殘差值絕對值超過 1.96 則代表已經達到標準化常態分配的極端 5%內，也就是達 α = .05 水準。分析結果如下： 4.3.1 詐欺金額對緩刑與否之交叉分析在判決中發現，詐欺金額大多數為數千元至數萬元，超過十萬元者不多，所以才設定十萬元為界線來作統計分析，根據表 3.1 與圖 6，以卡方檢定考驗不同詐欺金額在緩刑與否的差異性，結果顯示不同「詐欺金額」的案例在「緩刑與否」的比例上沒有顯著差異（p > .05）。也就是詐欺金額的高低，並不影響緩刑與否的決定。表 3.1 詐欺金額在緩刑與否上之差異分析摘要表緩刑與否 χ2 p 無有件數百分比件數百分比詐欺金額 .18 .672

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緩刑與否 χ2 p 無有件數百分比件數百分比小於 100,000 元 29 58.0 21 42.0 大於 100,000 元 17 63.0 10 37.0 圖 6 緩刑與否之詐欺金額分布 4.3.2 判刑天數對緩刑與否之交叉分析根據表 3.2 與圖 7，以卡方檢定考驗不同判刑天數在緩刑與否的差異性，結果顯示不同「判刑天數」的案例在「緩刑與否」的比例上沒有顯著差異（p > .05）。也就是判刑天數的高低，並不影響緩刑與否的決定。如果不以 365 天，而以更細微的區分，例如 90 天、180 天、270 天，結果經過試算，也是一樣，沒有差異。表 3.2 判刑天數在緩刑與否上之差異分析摘要表緩刑與否 χ2 p 無有件數百分比件數百分比判刑天數 1.07 .302 小於 365 天 34 56.7 26 43.3 大於 365 天 12 70.6 5 29.4

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22 圖 7 緩刑與否之判刑天數分布 4.3.3 民國 97~100 年度對判刑與否之交叉分析根據表 3.3 與圖 8 所示，以卡方檢定考驗不同年度在判刑與否的差異性，但由於有 50%細格的預期個數小於 5，因此改用費雪精確性檢定（Fisher＇s Exact Test）。結果顯示不同「年度」的案例在「判刑與否」的比例上有顯著差異（p < .05）。由校正後標準化殘差值得知，民國 98 年度判決有罪的比例（100.0%）顯著較其它年度（民國 97、99、100 年）來得高。表 3.3 民國 97~100 年度在判刑與否之差異分析表判刑與否 χ2 p 無罪有罪件數百分比件數百分比年度a -- .049*

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判刑與否 χ2 p 無罪有罪件數百分比件數百分比 97 4 26.7 11 73.3 98 0 0.0 20 100.0 99 5 20.8 19 79.2 100 1 5.6 17 94.4 註：調整後殘差> 1.96，調整後殘差< -1.96，a 採用費雪精確性檢定 *p < .05 由圖 8 亦可得知，民國 98 年度所有 20 件案例判決皆為有罪（100%），與其它年度（民國 97、99、100 年）案例仍有 1~5 件（約 5~26%）的無罪判決比較起來，在統計上 98 年的判決顯著較嚴格。圖 8 民國 97~100 年判刑與否分布 4.3.4 民國 97~100 年度對緩刑與否之交叉分析根據表 3.4 與圖 9 所示，以以卡方檢定考驗不同年度在緩刑與否的差異性，

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24 結果顯示不同「年度」的案例在「緩刑與否」的比例上沒有顯著差異（p > .05）。也就是在不同的年度，判決緩刑與否的比例並沒有不同。表 3.4 民國 97~100 年度在緩刑與否之差異分析摘要表緩刑與否 χ2 p 無有件數百分比件數百分比年度 3.33 .344 97 7 46.7 8 53.3 98 15 75.0 5 25.0 99 13 54.2 11 45.8 100 11 61.1 7 38.9 由圖 9 亦可得知，四個年度的緩刑判決各有 5~11 件（佔 25~53%之間），比較起來，在統計上四個年度的緩刑件數（比例）沒有顯著的不同。

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圖 9 民國 97~100 年緩刑與否分布 4.4 詐欺金額與判刑天數之年度差異分析本節旨在以單因子變異數分析（One-way ANOVA）去探討不同年度（民國 97~100 年）的判決案例在「詐欺金額」與「判刑天數」上之差異情形。若單因子變異數分析的F檢定達顯著（設α = .05），則以 Scheffé 法進行事後比較。 4.4.1 不同年度在「詐欺金額」上之差異分析由表 4.1 可知，不同年度的判決案例在「詐欺金額」上的 F 檢定未達統計顯著（p > .05），表示不同年度的判決案例在「詐欺金額」上沒有顯著差異存在，亦代表「詐欺金額」不會因為年度的不同而有所不同。表 4.1 不同年度在「詐欺金額」上之差異分析摘要表層面 year 人數平均數標準差 F 值 p 值 Scheffe 法事後比較詐欺金額（1）97 15 418,455 1,041,587 1.03 .383 （2）98 20 2,772,636 9,535,467 （3）99 24 1,107,382 2,332,577 （4）100 18 129,337 293,961

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26 圖 10 民國 97~100 年詐欺金額分布 4.4.2 不同年度在「判刑天數」上之差異分析由表 4.2 與圖 11 可知，不同年度的判決案例在「判刑天數」上的F檢定未達統計顯著（p > .05），表示不同年度的判決案例在「判刑天數」上沒有顯著差異存在，亦代表「判刑天數」不會因為年度的不同而有所不同。表 4.2 不同年度在「判刑天數」上之差異分析摘要表層面 year 人數平均數標準差 F 值 p 值 Scheffe 法事後比較判刑天數（1）97 15 188 309 1.17 .327 （2）98 20 331 395 （3）99 24 199 270 （4）100 18 321 241 *p < .05

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圖 11 民國 97~100 年判刑天數分布 4.5 調整年度後詐欺金額對判刑天數的預測分析 4.5.1 調整年度後詐欺金額對判刑天數之迴歸係數分析本款主要利用多元迴歸分析（Multiple regression），以詐欺金額為自變項，在調整（adjust）年度的影響下，進行對於判刑天數的預測力分析。由於年度變項為類別變項，因此在進行迴歸分析之前必須先需轉換成具有數量性質的虛擬變項（Dummy Variable），以資料起始年度民國 97 年作為參照組。另詐欺金額因數字太大，改以百萬元為單位，進入分析。由表 5.1 可知，複迴歸模型中整體F檢定達顯著（F(4, 72) = 9.29, p < .05），意味該迴歸模型解釋力（R² = .34）具有統計意義，代表所有自變項可聯合顯著預測依變項。 t檢定結果顯示，「詐欺金額(百萬)」的迴歸係數達顯著水準（β = -.55, p < .05），迴歸係數為正值，代表在控制年度的影響下，「詐欺金額(百萬)」越高，預測「判刑天數」會越高。而年度的迴歸係數皆未達顯著水準（β = .09, -.02, .20, p > .05），表示與起始年度民國 97 年比較時，98~100 年度的判刑天數並無顯著不同。綜合而言，而在調整年度的影響下，詐欺金額對判刑天數的影響是正向的，即案例的詐欺金額每增加一百萬，則預期其判決天數增加 33.92 天。亦即，詐欺金額每增加 1%，則預期判決天數增加 0.55%。表 5.1 調整年度影響下的詐欺金額對判刑天數之迴歸係數表自變項未標準化迴歸係數（B）標準誤（S.E.）標準化迴歸係數（β） t值 p值 (常數) 173.81 66.82 --- 2.60* .011 詐欺金額(百萬) 33.92 5.98 .55 5.67* .000 年度 D1(民國 98 vs 民國 97) 63.15 89.44 .09 0.71 .482 年度 D2 (民國 99 vs 民國 97) -12.83 85.21 -.02 -0.15 .881 年度 D3 (民國 100 vs 民國 97) 142.36 90.42 .20 1.57 .120 註：R² = .34, Adj. R² = .30, F(4, 72) = 9.29, p < .001

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28 *p < .05 4.6 民國 97~100 年醫師與非醫師/再犯與非再犯之健保詐欺分析由表 6.1 與圖 12 可知，民國 97~100 年之健保詐欺案件分析得知，以醫師犯與再犯的案件最多，其次為非醫師與再犯的案件。可見以目前之量刑判決，對於遏止健保詐欺的再發生，完全沒有效果。表 6.1 民國 97~100 年醫師與非醫師/再犯與非再犯健保詐欺案件分析表醫師/再犯非醫師/再犯醫師/非再犯非醫師/非再犯其他小計 100 年 24 5 1 0 4 34 99 年 34 21 0 1 5 61 98 年 30 16 0 0 1 47 97 年 24 8 0 2 8 42 合計 112 50 1 3 18 184 圖 12 民國 97~100 年醫師與非醫師/再犯與非再犯健保詐欺案件分析圖 4.7 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣之分析由表 7.1 與圖 13 可知，民國 97~100 年之醫療詐欺案件分析得知，以健保申報不實，詐欺取財的案件最多，其次為詐欺商業保險與採購弊案之案件，少部分

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是詐欺取財(例如協助開立證明，幫助他人取得不符現狀之資格，ex.身心障礙手冊，從中獲利)。因此健保詐欺是最容易與最常見的醫療詐欺犯罪態樣，值得司法單位與衛生福利部與健保署的重視。表 7.1 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣分析表 A:健保申報不實，詐欺取財 B:採購弊案 C:詐欺商業保險 D:詐欺取財(協助開立證明，幫助他人取得不符現狀之資格，ex.身心障礙手冊，從中獲利) A+D 其他合計 100 年 28 0 1 3 0 2 34 99 年 55 0 2 0 0 4 61 98 年 39 0 0 0 8 0 47 97 年 23 6 5 0 0 8 42 合計 145 6 8 3 8 14 184 圖 13 民國 97~100 年醫療詐欺犯罪態樣分析圖