兒童的嗓音問題及對生活之影響

兒童的嗓音問題及對生活之影響

摘　要

嗓音問題可能對兒童生活造成負面影響，其影響層面包含兒童的生理、心理 及社交活動等，使兒童在健康、溝通互動、情緒、學校學習…等方面受到影響。 本文透過相關文獻的整理與回顧，探討兒童嗓音異常的病因、嗓音特徵、嗓音障 礙對兒童造成的影響，以及相關人員所能提供的協助，期望幫助學校老師、家長 及專業人員了解兒童的嗓音問題，並提早給予相關的支持服務，使嗓音異常兒童 在學前及學齡階段能獲得有效幫助。 關鍵詞：兒童、嗓音異常、生活品質

林峯全

亞東紀念醫院耳鼻喉科

語言治療師

簡欣瑜

＊

國立臺灣師範大學特殊教育系

博士候選人

＊_{本文以簡欣瑜（}starfish1220@gmail.com）為通訊作者。

Feng-Chuan, Lin

Speech-Language Pathologist,

Department of Otolaryngology,

Far Eastern Memorial Hospital

Hsin-Yu, Chien

＊

Doctoral Candidate,

Department of Special Education,

National Taiwan Normal University

Children’s Voice Problems and Their Effects on a Child’s Life

Abstract

Voice problem interferes with children’s physical, psychological and social activities, and will adversely have an influence on health, communication, emotional, and school learning. In this paper, we will discuss the causes of voice disorders and the negative effects of voice disorders on children. Finally, we will provide information to teachers, parents, and professionals about the treatment of voice problems.

壹、前言

嗓音異常指的是說話時嗓音的音質、音 量、音高，異於同年齡、同性別、同文化團體 中的其他人，或自覺有嗓音問題者(Stemple, Glaze, & Klaben, 2014; Swigert, 2005)。嗓音異常 在身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法（2013） 中屬於語言障礙的一種，其鑑定準則為個案說 話之音質、音調、音量或共鳴與個人之性別或 年齡不相稱等現象。兒童嗓音異常的盛行率較 難估計，一般以直接面對面篩檢或根據教師、 家長描述的方式來計算(Boone, McFarlane, Von Berg, & Zraick, 2013)。國外研究顯示 4-12 歲兒 童嗓音異常盛行率約為6% (Tavares, Brasolotto, Santana, Padovan, & Martins, 2011)。而國內根 據內政部的統計，在民國106 年時 4-12 歲兒 童之人口數約有184 萬人（內政部，2017）， 雖然國內並無嗓音異常兒童盛行率的大規模研 究，但若以上述的盛行率來估計，國內可能有 11 萬以上的兒童有嗓音問題。 從過去研究可發現，嗓音異常不只是影 響說話的嗓音品質及言語清晰度，也可能會 影響兒童的社交活動及情緒表達，或是引起他 人的偏見(Connor et al., 2008)。而 Andrews 與 Summers (2002) 更提到，嗓音異常可能會使兒 童出現一些負面的情緒和行為問題，影響兒童 的課業與人際互動。兒童的嗓音問題若未處 理，有很大的比例(21%) 可能延續到青少年 時期(De Bodt et al., 2007)。國外研究發現， 兒童嗓音異常問題在透過語言治療師、教師與 家長的配合下，能夠有良好的恢復成效(Akın

enkal & Özer, 2015; Valadez et. al., 2012)。 國外針對兒童嗓音異常的相關研究相對 於國內而言較為豐富，筆者使用兒童嗓音、 嗓 音 異 常、 嗓 音 障 礙 以 及 嗓 音 評 估 等 關 鍵 字，搜尋臺灣期刊論文索引系統、華藝線上 圖書館、Google 學術搜尋等系統，查詢到臺 灣目前有四篇相關文獻，其中一篇是林峯全 （2007）針對兒童嗓音誤用情況進行文獻的 回顧與整理，認為兒童嗓音誤用情況需要語 言治療師、教師與家長彼此互相合作，協助 兒童建立正確的用聲習慣。而陳香吟與王秋 玲（2016）則是整理了兒童嗓音評估相關的 方法；凃雯齡（2013）是將國外的「兒童嗓 音 障 礙 指 數 」 量 表(Pediatric Voice Handicap Index，簡稱 pVHI) 進行中文化。另外，林峯 全、王棨德與簡欣瑜（2017）則是一篇關於 青春期嗓音異常的個案報告，報告對於一位 患有變聲性假聲個案的治療成效。以上文獻 對於國內的兒童嗓音異常領域有重要的貢獻， 但也可發現目前國內關於兒童嗓音異常的研 究寥寥可數，沒有研究調查國內嗓音異常兒 童的發生率，也沒有關於嗓音異常兒童的介 入等各相關議題的實證研究，顯示目前國內 兒童嗓音問題較不被注意。然而，臨床及研 究需求殷切，因此本文的目的除了提供資訊 給相關專業人員參考外，也期望兒童嗓音問 題能逐漸受到重視，並增加相關的研究。 本文先針對兒童嗓音異常做全面性的概 述，包含兒童喉部生理、嗓音異常成因及對 兒童生活品質之影響，接著進一步探討當兒 童嗓音出現問題時，學校教師、治療師及家 長能夠提供的協助。

貳、兒童的喉部生理

兒童的發聲機轉與成人相似，主要是三 大機轉所支持，包含呼吸、發聲和共鳴(Boone et al., 2013; Stemple et al., 2014)。 呼 吸 系 統 主要的器官是肺，呼吸是提供說話基礎的動 力源，說話時需要充足的呼吸支持，以提供 足夠的聲門下壓力，推動聲帶，才得以發聲 (Boone et al., 2013)。 發 聲 系 統 主 要 的 構 造 是聲帶，透過聲帶的閉合和振動即可發出聲 音，當聲帶構造出現問題時（如：聲帶結節 或息肉），就會影響聲帶閉合與振動，使嗓 音 出 現 沙 啞、 容 易 破 音 等 問 題(Boone et al., 2013)。聲帶振動後發出的嗓音經過咽部、口 腔、鼻腔等共鳴，就可以做出不同的嗓音變 化與構音 (Stemple et al., 2014)。

然而，兒童喉部的生理構造無論是喉部 大小、喉部位置與軟骨的比例…等，都與成 人有很大的不同 (Boone et al., 2013)。嬰幼兒 的喉部位置約在第二到第三頸椎之間，隨著 年齡增長，喉部位置會逐漸下降，到了十五 至二十歲左右喉部位置會與成人相似 (Boone et al., 2013; Stemple et al., 2014)。嬰幼兒的喉 部角度較大，約110-120 度，這樣的結構可使 孩子在進食時較不易嗆咳，而隨著年齡增長 喉部的角度會漸漸縮小，到了青春期後，男 生的角度甚至會縮小至90 度並出現明顯的喉 結 (Gray, Smith, & Schneider, 1996; Stemple et al., 2014)。兒童的聲帶長度與厚度，會隨著 年齡逐漸增長，特別是男生到了青春期會比 女生有更明顯增長 (Sapienza, Ruddy, & Baker, 2004)。因此，兒童的說話基礎頻率最高，約 251.9Hz，成年女性次之，約 212.4Hz，最低是 成年男性約112.4Hz (Boone et al., 2013)。在 聲帶構造部分，成人的聲帶構造可分為五層， 而新生兒的聲帶黏膜組織較厚，韌帶與組織分 層並不完全，在一到四歲間韌帶組織會逐漸 發展(Stemple et al., 2014; Zemilin, 1998)，約 在十歲後聲帶出現明顯分化(Ishii, Yamashita, Akita, & Hirose, 2000)，而到十六歲時，才會 出現完整、成熟的分層結構 (Zemilin, 1998)。 可見得，兒童的發聲構造從出生開始一直不斷 的在變化，到接近成年時才發展為成熟狀態。 兒童與成人的發聲構造不同，因此在面對的嗓 音異常風險、問題及治療方式也應與成人有 別。

參、兒童嗓音異常之概述

兒童嗓音異常常見的症狀有失聲、沙啞 聲、氣息聲、容易破音、鼻音過重或不足、 太 大 聲 或 太 小 聲、 與 不 適 當 的 音 量 音 調 變 化…等 (Boone et al., 2013; Gray et al., 1996; McAllister & Sjolander, 2013) 而 造 成 兒 童 嗓 音異常的原因可分為先天性嗓音異常、醫療 造成的嗓音異常以及嗓音誤用造成之嗓音異

常(Baken & Orlikoff, 1999; Boone et al., 2013; Wilson, 1979)。

常 見 的 先 天 性 異 常 有 軟 喉 症 (Laryng-omalacia)、聲門下狹窄 (Subglottic Stenosis)、 聲門蹼 (Webbing) 與聲帶溝 (Sulcus)…等 (Boone et al., 2013)。軟喉症是因為喉部軟骨發育異 常，塌陷到呼吸道，造成吸氣喘鳴，影響嗓 音音質(Andrews & Summers, 2002; Stemple et al., 2014)。聲門下狹窄會造成呼吸困難，若 接受插管治療可能會造成聲帶受損、疤痕或 水腫，而造成嗓音沙啞、發聲困難 (Reynolds, Meldrum, Simmer, Vijayasekaran, & French, 2016)。聲帶溝是指聲帶上有縱向疤痕狀的溝 槽(furrow)，聲門蹼則是兩側聲帶間有像蹼狀 的組織，這些都會直接影響聲帶閉合或震動的 情況，使嗓音音質不佳 (Boone et al., 2013)。 醫療造成的嗓音異常是指兒童因手術（如插 管）造成的喉部或聲帶外傷，這些外傷可能 會使聲帶不平整或部分纖維化，造成失聲、 沙啞聲或氣息聲等情況 (Baker et al., 2006)。 嗓 音 誤 用 (vocal misuse) 是 造 成 兒 童 嗓 音異常最常見的原因 (Hirschberg et al., 1995; Wilson, 1979)。嗓音誤用可分為嗓音濫用和 用聲不當 (Stemple et al., 2014)。嗓音濫用是 合併很多錯誤的說話習慣，例如：大叫、尖 叫、說話過度、硬起聲；用聲不當則是指用 錯誤的音調和音量說話 (Wilson, 1979)。持續 使用不良的發聲行為可能會造成喉炎、聲帶 增厚、聲帶血腫、息肉、聲帶節結等聲帶構 造的改變，使得嗓音音質沙啞 (Awan, 2001; Stemple et al., 2014)。Ishii 等人 (2000) 指出， 兒童在五至十歲間由於語言能力快速發展， 用聲量大增，但因聲帶發育尚不夠成熟，因 此兒童聲帶容易因錯誤使用而造成損傷。此 外，當孩子年齡增長經過變聲期，嗓音音高會 隨著喉部構造成熟而明顯降低，但是有部分 的孩子因心理或其他因素仍維持在幼童時的 高亢音高，則稱為青春期嗓音異常或變聲性 假聲 (puberphonia) (Aronson & Bless, 2009)， 這樣的嗓音問題也容易造成個案尷尬，心理

壓力增加，自尊心低落，影響學習狀況與日 常溝通互動 (Aronson & Bless, 2009; Bhattari, Shrestha, & Shah, 2010)。

由上述可知，兒童嗓音異常的原因除了 先天及醫療因素之外，大部分是因為嗓音誤 用所造成，因此在兒童時期應培養正確的用 聲觀念及習慣，以減少對聲帶的損傷。

肆、兒童嗓音異常之評估

兒童嗓音問題的評估方式可分為喉部內 視鏡檢查、聽知覺評估、聲學與氣動學評估 和自我評估 (Boone et al., 2013; Stemple et al., 2014)。一般來說，喉部病灶的檢查是由耳鼻 喉科醫師使用硬式內視鏡 (rigid endoscopy) 或 軟 式 內 視 鏡(flexible endoscopy) 直 接 檢 查 聲 帶構造、觀察聲帶閉合震動等狀況(Baken & Orlikoff, 1999; Stemple et al., 2014)。聽知覺評 估通常是由醫師或語言治療師針對嗓音音質進 行評分，除了沙啞聲、氣息聲的評估外，音高 與音量是否符合年齡與性別，說話速度是否過 快，亦是評估的重點(Stemple et al., 2014)。聲 學與氣動學評估是利用機器和軟體，分析嗓音 音質的穩定度，例如分析聲音的頻率擾動率 (Jitter)、振幅擾動率 (Shimmer)、噪音諧音比 （noise-to-harmonic-ratio, 簡稱 NHR）、最長發 聲時間(maximum phonation time)、聲門下壓力 (subglottal pressure)…等，以具體數據顯示音質 的情況(Awan, 2001; Baken & Orlikoff, 1999)。 而自我評估也是相當重要的評估方式，透過自 我評估表，可以了解個案對於自己嗓音表現的 困擾與需求，不僅可以作為初步的篩檢工具， 亦可以做為治療前後的進步比較 (Stemple et al., 2014)。目前國內已有研究者將國外的 The Pediatric Voice Handicap Index 中文化為「兒童 嗓音障礙指數」量表中文版（凃雯齡，2013） 提供臨床工作者使用。 嗓音異常的診斷主要由耳鼻喉科醫師及 語言治療師進行，因此家長及教師若發現兒童 的嗓音音質不佳（聲音沙啞或氣息聲…等）時 可以將疑似嗓音異常之個案轉介至醫療單位或 學校巡迴之語言治療師，由醫師及治療師確定 兒童嗓音之問題，以提供後續介入方法。

伍、嗓音對兒童生活品質之影響

世界衛生組織(World Health Organization, 簡稱WHO) 對生活品質的定義為個體在所生 活的文化價值體系中，對自己的目標、期望、 標準、關心等方面的感受程度，包括個體的 生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、 個人信念及環境等六大方面 (The WHOQOL Group, 1998)。在兒童的生活品質方面，由於 兒童正處在發展狀態，其疾病的內涵及盛行 率與成人不同，疾病特徵及其對生活的觀點 與成人相比也呈現不同的樣貌 (Eiser & Morse, 2001)。兒童或家長對兒童生活品質會隨著兒 童成長而改變，Eiser 與 Morse (2001) 對兒童 健康生活品質提出了幾項重要的概念：1. 個 體的生活型態、生活經驗及對未來的希望， 其生活品質有個別差異。2. 生活品質是由多 面向的概念組成，包括生理健康、心理健康 及社會健康，兒童生活品質必須考量多層面。 3. 生活品質包含客觀及主觀的觀點。因此， 兒童生活品質包含了多個面向並會隨著兒童 的年齡、認知發展、生活經驗及家人看法… 等因素而有不同。 不論兒童或是成人，嗓音異常都會影響 其說話的清晰度及降低口語溝通的效度，使 得個體在個人形象上、社交上…等方面的效 能 降 低 (Ma & Yiu, 2001)。嗓音異常對於兒 童的生活品質有不同程度的影響，除了影響 發聲之外，在溝通效度、社交發展、學業、 自尊、自我概念以及學校參與等方面也都有 不 利 的 影 響 (Connor et al., 2008)。研究發現 相較於嗓音正常兒童，一般人對於嗓音異常 兒 童 容 易 有 較 負 面 的 印 象， 像 是 Ruscello、 Lass 與 Podbesek (1988) 研究一般兒童及成人 對嗓音異常兒童的觀感即發現，他們認為嗓 音異常兒童的嗓音是比較不乾淨的、比較不

健康的、情緒上是比較消極的…等較負面的 觀感。而他人的態度以及兒童本身嗓音問題 的交互影響之下，對於兒童的生活品質即可 能造成持續性的負面影響 (Connor et al., 2008; Hartnickm & Boseley, 2008; Markham & Dean, 2006)，因此家長及老師應及早了解嗓音問題 對兒童的影響，盡早提供相關支持。以下就 嗓音異常對於兒童的生理、社交溝通、情緒 及學習適應四個方面的影響來探討。 一、對生理的影響 在學齡前兒童方面，這時候的孩子大部 分還不會覺察到自己的嗓音狀況，但嗓音異 常兒童的家長可以觀察到一些生理上的問題， 像是兒童常抱怨喉嚨痛、發現孩子在說話的 時候是比較喘的，或是發現兒童嗓音是比較 粗糙或嘶啞的 (Connor et al., 2008; McAllister & Sjolander, 2013)。而到了學齡階段的中低年 級時，孩子開始對自己的嗓音有更好的自覺 能力，因此有的兒童會表示自己呼吸有點困 難、很難發出嗓音或說話時必須要很用力才 說 的 出 來 (Carding, Roulstone, Northstone, & Team, 2006; Connor et al., 2008)。而年齡更大 的孩子可能開始期望自己有更好的嗓音，在 未經指導下使用錯誤的方式發聲來調整自己 的嗓音，例如用音量過小的嗓音、悄悄話... 等 方式說話，反而造成聲帶的負擔，進而使聲 帶受到更大的傷害 (Connor et al., 2008)。由上 述及其他研究 (Boseley, Cunningham, Volk, & Hartnick, 2006) 可發現，嗓音問題對兒童生理 上的影響通常包括: 喉嚨不舒服或疼痛、要用 力說話才有嗓音、喉嚨感覺緊繃感或灼熱感、 嗓音沙啞、嗓音中斷…等。 二、對社交溝通的影響 嗓 音 問 題 對 於 兒 童 的 社 交 溝 通 方 面 也 有 負 面 的 影 響 (Achenbach, McConaughy, & Howell, 1987)。嗓音問題會影響兒童說話的 清晰度，因此他們常被要求再說一次，有些 孩 子 會 因 而 對 說 話 感 到 反 感 (Connor et al., 2008)。另外，由於嗓音的問題，有些孩子會 盡量減少自己說話的機會，減少和他人口語 上的互動，而更大的孩子除了減少面對面的 溝通外，也可能盡量避免和人講電話 (Ruddy & Sapienza, 2004)。而他人對兒童的評價和觀 感，也對兒童在社交溝通上有著極大的影響 (Markham & Dean, 2006)。 當 兒 童 覺 得 自 己 不被他人所理解，會導致他們在社交上容易 退縮，或是出現其他行為問題 (Connor et al., 2008)。Hersan 與 Behlau (2000) 也發現，與一 般兒童相比，患有聲帶結節的兒童會出現刻 意掩蓋嗓音缺點的行為，人際關係與社會互 動能力較差。 三、對情緒的影響 在情緒的影響方面，學齡前的孩子對自 己嗓音的覺察能力還不夠成熟，只有少部分的 兒童會發現自己嗓音和同儕不同，而一部分 的兒童會因為嗓音問題所造成的溝通困難感 到挫折 (Connor et al., 2008; Markham & Dean, 2006)。 Ruddy 與 Sapienza (2004) 指出，兒童 可能會因嗓音問題變得退縮與沉默, 或是出現 挑釁與違抗的行為。當兒童越來越大到了學 齡階段時，對自己的嗓音有更好的覺察能力， 這時會更具體地發現自己的嗓音與他人不同， 在與他人溝通時可能會感到緊張、尷尬，甚 在被其他人嘲笑時會感到沮喪、生氣 (Connor et al., 2008; McAllister & Sjolander, 2013)。到 了青少年階段，社交活動更為頻繁且複雜， 因此嗓音對於他們在情緒上的影響也更為明 顯，有80% 的嗓音異常青少年對於嗓音異常 有挫折、生氣及憤怒的情緒，說話時常覺得 緊張且尷尬，對自己沒有自信甚至感到自卑 (Connor et al., 2008)。 四、對學習適應的影響 學校是除了家庭之外，對兒童而言最重 要的場所，因此當兒童嗓音出現問題時，學 校的生活也會受到明顯影響 (Swigert, 2005)。 研究者發現，兒童因為發現自己嗓音的問題

而覺得尷尬，以致於在許多場合( 例如學校、 社區等) 中不敢說話 (Connor et al., 2008)。而 在Ruddy 與 Sapienza (2004) 的研究甚至發現 在學校中有的人會模仿嗓音異常孩子的說話 聲音，或對著他說：「你的嗓音很沙啞」， 或者直接嘲笑孩子的嗓音。這些狀況可能會 使兒童害怕參與學校活動，出現社交挫折甚 至社交隔離的情形，且其研究結果也顯示， 嗓音問題會限制兒童在學校教室活動的參與 度，也會干擾課業學習的注意力，進而影響兒 童的學業成就及態度。影響學生學習適應的因 素包括家庭、學校、同儕關係以及學習者的生 理及心理狀況等 (Komarraju, Karau, Schmeck, & Avdic, 2011)。由前述可知，嗓音異常兒童 在社交關係以及生理心理皆受到負面影響， 因此對於兒童的學習適應上也必然會受到影 響。學習適應攸關學生的學業成就和人格發 展 (Komarraju et al., 2011)，在兒童學習的歷程 中面臨困難之際，若相關人員能採取適當的策 略，即能幫助紓解兒童壓力並解決問題。 由上述可知，嗓音問題對於兒童在生活 各方面都有影響，學齡前的孩子可能沒有意 識到自己的嗓音問題因此影響較小，其他各 年齡層在生理、心理及社會活動上都有不同 程度的嗓音困擾，年紀越大對於其情緒上的 困擾越明顯，因此嗓音異常對不同年齡層兒 童的生活品質皆有負面影響，兒童嗓音問題 需要被家長、老師及相關人員重視。 陸、家庭、學校及醫療在兒童嗓音異常 介入中所扮演的角色 目前已有許多研究證實嗓音治療對嗓音 異 常 兒 童 是 有 效 的(Akın enkal & Ciyiltepe, 2013; Hooper, 2004; Ruddy & Sapienza, 2004; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman, & Ronnemaa, 2006)。Hooper (2004) 提出六項兒 童嗓音治療的準則，包含：1. 需要有家庭 / 雙 親的加入；2. 對學齡兒童，教師必須參與其 中；3. 提供嗓音衛生教育；4. 嗓音相關行為 介入與討論；5. 將嗓音行為融入良好的溝通 行為中；6. 若進行直接嗓音治療，需使用符 合年齡的策略與活動。由上述可知，兒童嗓 音治療需要各專業相互合作，林峯全（2007） 也提到兒童嗓音問題需要語言治療師、教師 與家長彼此互相合作，給予兒童最大的幫助。 以下就各個角色來探討。 一、家人的角色 在家庭方面，兒童嗓音誤用的行為會受 家庭環境所影響，家人習慣大聲說話或缺乏 良好用聲習慣都會增加兒童嗓音誤用的機會， 很多嗓音誤用行為是從幼兒時期就養成的，而 這樣的習慣也常常伴隨著他們進入往後的各 個 階 段 (Andrews & Summers, 2002; Cooper, 1973)。 Kallvik、Lindstrom、Holmqvist、 Lindman 與 Simberg (2015) 也提到，兒童在家 的說話量與嗓音音質有明顯的關係，在家用聲 量愈多，兒童嗓音音質愈差。 可見得，在兒 童嗓音治療中，家庭環境扮演著重要的角色。 對於有嗓音誤用的兒童，家長和孩子都應共同 接 受 治 療 服 務(Andrews & Summers, 2002)。 若家庭成員態度積極、正確，能夠提供良好 的支持與配合，對嗓音治療的成效將更有幫 助(Niekerke-Springer, McAllister, & Sundberg, 2005)。此外，由於家庭通常扮演著第一線 發 現 兒 童 嗓 音 異 常 的 角 色(Kahane & Mayo, 1989)，因此家庭成員應多注意兒童嗓音品質 與用聲情況，在日常生活中提供正確的用聲 觀念，若兒童嗓音出現問題，也可以在第一 時間尋求醫療人員的協助，以降低嗓音異常 對兒童的影響。 二、學校教師的角色 在 學 校 老 師 的 角 色 方 面，Andrews 與 Summers (2002) 提到，教師應主動察覺兒童嗓 音問題，並協助轉介至學校巡迴語言治療師 或醫療院所接受進一步的嗓音評估與治療。 若確定兒童有嗓音異常，應配合醫師和語言 治療師之建議，協助調整學童的日常用聲習 慣與生活習慣，例如：和朋友說話時走近一

點、攝取充足的水分、避免過度說話或大叫 等不當用聲行為…等，都需要學校老師共同 協 助(Boone et al., 2013)。 然 而 預 防 勝 於 治 療，嗓音衛教能夠有效地預防嗓音問題的發 生(Kahane & Mayo, 1989)，因此學校的課程 可將嗓音問題的預防知識融入其中，降低錯 誤使用嗓音的行為發生，例如：可在小學階 段介紹呼吸系統與發聲的關係，透過照片或 影片，讓學童了解發聲原理，進而學習保護 嗓 音(Boone et al., 2013)。 故 事 繪 本 也 是 很 好的媒介，透過故事情節內容與角色扮演， 可以促進兒童了解正確的用聲方法(Andrews & Summers, 2002)。由於教師本身是嗓音異 常高風險的職業，錯誤的發聲方式可能常見 於 課 堂 中 (Roy et al., 2004)， 對 學 生 而 言， 也是一個錯誤的示範。因此，教師也應該提 供良好的身教，以身作則，成為正確用聲的 典 範(Hooper, 2004)。 學 校 中 環 境 的 噪 音 也 會影響兒童的嗓音表現(Södersten, Granqvist, Hammarberg, & Szabo, 2002)。學校的背景噪 音大多在72 至 80 dBA 之間，這樣的背景噪 音會使得兒童必須用大聲的嗓音說話，造成 嗓 音 沙 啞(Södersten et al., 2002)。McAllister 與Sjolander (2013) 也指出，兒童在吵雜的課 堂中很容易出現嗓音誤用的行為，增加了兒 童嗓音異常之風險。因此在學校方面，教師 除了調整兒童的說話習慣外，也應調整環境 上對嗓音不利的因素。 三、語言治療師的角色 在醫療方面，通常嗓音異常的兒童會經 由醫師診斷後再轉介給語言治療進行嗓音治 療。語言治療師會考量個案年齡、認知、嚴 重度等情況，給予間接或直接治療(Stemple et al., 2014)。間接治療是指治療師透過訪談、諮 詢等方法，對個案及其家庭進行嗓音衛生教 育，促進個案及家庭對嗓音異常的察覺及了 解；直接嗓音治療是指治療師直接對個案進 行嗓音治療，例如共鳴嗓音治療、嗓音功能運 動、放鬆運動、生理知覺回饋…等(Hartnickm

& Boseley, 2008; Stemple et al., 2014)。 語言治療師除了在醫療院所服務外，目 前也有學校巡迴的語言治療師到學校提供諮 詢與療育。因此學校老師若發現班上的學生 有嗓音異常的問題，可以轉介給語言治療師， 透過和治療師的合作，提早給與兒童適當的 介入。Hooper (2004) 也提出，語言治療師應 和教師討論孩童的嗓音問題，並提供嗓音衛 教等預防知識，讓教師可以在教學現場給予 孩童幫助。 此外，語言治療師也應該鼓勵家庭一同 參與治療。家長的參與程度與兒童的進步有 顯著的相關(Ramey & Ramey, 1998)，「以家 庭為中心」已是近年來語言治療師著重的方 向。其重點是將家庭視為一個服務單位，考 量每個家庭的優勢與劣勢提供個別化的服務， 並且鼓勵家庭支持及參與療育(Bailey, Raspa, & Fox, 2011; 王天苗 , 1993)。專業人員可以四 大原則來提供家庭為中心的服務： 一、家庭 與專業人員須分工合作，如：擬定共同目標、 分享資訊、定期合作；二、加強家庭功能， 如：提供家長參與和決定的機會、善用家庭、 社區的支持與支援；三、根據家庭個人層面、 文化層面、社區層面和價值體系提供個別化 與彈性化的服務；四、善用家庭優勢與現有 支持系統(Turnbull et al., 2007)。專業人員如 能以「以家庭為中心」模式邀請家長一同參與 決策和執行，對於促進兒童的健康和發展將 更有效率(Dunst, Trivette, Cornwell, & Davis, 1998; King, Teplicky, King, & Rosenbaum, 2004)。因此，語言治療師在處理兒童嗓音問 題時，應該加入「以家庭為中心」的概念， 讓家長一同參與，協助將家庭功能發揮到最 大，對兒童嗓音治療的成效也能相得益彰。

柒、結論

兒童是嗓音異常的高危險群，嗓音異常 會使兒童在生理、心理、學習、人際互動上 受到負面的影響，甚至延續到成年以後。因

此，對於兒童嗓音異常的問題提供早期介入 是必要的。若家庭、學校、醫療之間可以互 相合作，為孩子提供個別化的介入計畫，必 能提高療育成效，有助於嗓音異常兒童學習 培養正確的發聲習慣，改善嗓音問題。藉由 本文之探討，期望讓各專業人員與家庭成員 都能夠對兒童嗓音異常有進一步了解，並能 夠給予即時且適當的處置。如此一來，有嗓 音困擾的兒童將能在全面性的照護下，恢復 良好的嗓音品質。

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