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前上網瀏覽，看到一個醫療案例，因放射人 員沒有仔細核對病人應做影像檢查的部位， 因而延誤了手術時間。類似錯誤的確可能發生在任 何一家醫療院所，包括你我的工作環境，故特別將 此案例提出來與大家共同警惕。 此案例是發生在為病人做影像檢查時，工作 人員可能太過忙碌，一心多用，光憑重傷病人口 述，沒有仔細核對申請單就進行檢查。檢查後10分 鐘內，工作人員核對影像發現缺失，立即告知急診 室，採取補救措施，方才化解一場失誤，但也使得 病人不得不延後開刀。通報異常事件，從錯誤中學習
病人安全8大工作目標中的目標5，正是鼓勵通 報異常事件，經由事件的通報，檢討改善機制，從 錯誤中學習。以此一事件為例，經過通報，影像資 料及時獲得補正，沒有危及手術正確性，可見影像 核對的重要性。 49看了這個案例之後，我翻查許多有關 病人安全的文獻，內容並不艱澀，目標都 是如何簡化繁複的流程，使能正確執行。記 得有一個很奇妙的理論，因為年代久遠，已 忘記它的正確名稱，姑且就叫「電燈泡與成 衣」吧！有一個成衣工廠，衣服生產量少， 出廠時的損壞率卻很高，老闆在一次因緣際 會下，改良了作業環境中的電燈泡亮度與數 量，意外發現生產量竟提升了20%，損耗率 也降低40%，這表示作業環境與商品損耗率 有關。 就如同本院的7S計畫，雖然看不出它 與病人安全有什麼因果關係，但是只要好好 分析數值，就能得到意想不到的改善效果。 健康的身體來自整潔與乾淨的環境，這是不 容置疑的事實，簡單乾淨的環境讓人思路清 晰，簡單的表單也讓人不容易發生錯誤，這 些都是影響工作流程正確與否的因素之一。
