文腎臟內科 主治醫師 郭慧亮
台
灣約有59種蛇類，毒蛇占了23種（包 陸上毒蛇14種，海蛇9種），其中6種 陸上毒蛇咬傷事件臨床上較常遇到。蛇類 「神出鬼沒」，民眾秋遊踏青，應提高警 覺，醫師對於被蛇咬傷的患者也要仔細鑑 別，才能正確施治。各類蛇毒引起的症狀
毒蛇咬傷分成神經毒類、血循毒類、混 合毒類三種，各類主要臨床症狀如下； ●神經毒類 1.雨傘節咬傷：毒性甚強，致死率最 高。被咬傷後會昏昏欲睡，傷口不 痛，但很快就會呼吸衰竭，其他器 官的肌肉也會麻痺。 【局部症狀】傷口疼痛不明顯，有 麻木感、無紅腫，無 出血或出血不多，針 樣牙痕不易看清楚， 傷口有如螞蟻爬動般 的搔癢感。 【全身症狀】早期無症狀，表情自 如 ， 易 被 忽 視 。 傷 後 1~4小時，開始頭暈眼 花 、 視 力 模 糊 ， 舌 根 麻 木 ， 懶 言 嗜 睡 ， 睏 倦 乏 力 ， 病 情 迅 速 惡 化 ， 嚴 重 時 會 呼 吸 停 止 ， 四 肢 癱 瘓 ， 肌 力 消 失 ， 甚 至 昏 迷 。 若秋遊慎防蛇來鬧
漫談毒蛇的咬傷及治療
呼 吸 剛 停 ， 及 時 人 工 呼 吸 ， 進 行 搶 救 ， 仍 有 挽 救 的 希 望 ， 否 則 可能死亡。 2.眼鏡蛇咬傷：被咬傷後局部疼痛、 腫脹、潰爛，並且造成全身性肌肉 麻痺。 【局部症狀】傷口極度疼痛，但流血 不多，很快閉合變黑， 傷 口 周 圍 皮 膚 迅 速 變 紅 ， 可 擴 散 到 整 個 肢 體，甚至軀幹。局部常 有水泡、血泡，被毒素 浸潤的局部組織會因缺 氧而壞死。 【全身症狀】嚴重者在被咬傷後2至 6小時，全身不適、睏 倦 、 畏 寒 ， 發 熱3 9 至 40℃。胸悶、心悸，噁 心，嘔吐，肌肉無力， 步態蹣跚，接著出現眼 瞼下垂、說話不清、吞 嚥困難、呼吸淺快，最 後發生休克。可因呼吸 麻痺、急性腎功能衰竭 及循環衰竭死亡。 ●血循毒類 1.青竹絲咬傷：青竹絲在台灣分佈最 廣，數量最多，咬傷率最高但致死 率低。 【局部症狀】傷口痛如刀割，四周快 速 腫 脹 ， 有 瘀 斑 ， 水 泡 、 血 泡 ， 甚 至 壞 死 變 黑 ， ， 傷 口 出 血 不 多。 【全身症狀】頭痛、頭暈、眼花嗜 睡 、 噁 心 嘔 吐 、 胸 痛、腹痛等。嚴重者 會出現吐血、便血。 有 少 數 死 亡 病 例 發 生。 2.龜殼花咬傷： 【局部症狀】傷口不停流出血水，感 覺 如 烙 鐵 灼 傷 般 的 刺 痛 ， 傷 口 四 周 紅 腫 ， 可 見 血 泡 ， 水 泡 或 瘀 斑 。 傷 肢 淋 巴 結 腫 痛。 【全身症狀】與青竹絲相似，嚴重者 會 五 官 出 血 、 吐 血 、 大 小 便 出 血 、 四 肢 冰 冷 、 血 壓 下 降 、 休 克、昏迷。 3.百步蛇咬傷： 【局部症狀】咬傷數分鐘內就可清楚 看 見 點 狀 壞 死 的 黑 色 牙 痕 ， 傷 口 深 ， 局 部 疼 痛 劇 烈 ， 傷 口 周 圍 或 患 肢 快 速 腫 脹 ， 嚴 重 者 起 水 泡 、 血 泡 、 傷 口 流 血 不 止 ， 皮 膚、肌肉變黑壞死。 【全身症狀】病 人 迅 速 出 現 全 身 症 狀，常有畏寒、發熱、 胸悶、心慌、氣促、頭 昏眼花，嚴重者呼吸困 難。全身廣泛出血，且 不易止血，血壓急劇下 降，可能休克、昏迷， 嚴重者死於心、腎功能
急性衰竭。病人治癒後 常有患肢肌肉萎縮等後 遺症。治療時除給予抗 蛇毒血清外，尚需補充 血小板。 ●混合毒類 鎖鏈蛇咬傷：鎖鏈蛇分佈於本省東南 山區，相當少見，為一合併出血性與 神經性毒蛇。毒性不亞於百步蛇，被 咬傷者的局部會腫脹、出血、皮下瘀 血、溶血，容易造成全身性出血與急 性腎衰竭。 【 局 部 症 狀 】咬 傷 後 即 感 灼 痛 ， 持 續 加 劇 ， 傷 口 少 許 出 血 ， 四 周 有 水 泡 、 血 泡 和 瘀 斑 。 傷 肢 腫 脹 明 顯 ， 迅 速 向 外 蔓 延 。 局 部 組 織 可 能 壞 死 、 潰 爛 ， 可 深 達 骨 質。 【全身症狀 】全身不適，畏寒發熱， 肌肉骨 骼 疼 痛 ， 皮 膚 感 覺 過 敏 ， 早 期 可 出 現 血 尿 ， 全 身 皮 下 有 散 在 性 出 血 點 ， 可 融 合 成 片 狀 瘀 斑 。 咯 血 、 嘔 血 、 便 血 ， 經 期 婦 女 陰 道 流 血 過 多 。 病 人 因 失 血 、 溶 血 過 多 使 得 臉 色 蒼 白 ， 手 足 冰 冷 ， 表 情 淡 漠 或 煩 燥 不 安 ， 血 壓 下 降 ， 可 能 休 克 死 亡。
毒蛇咬傷的診斷要點
（一）有被蛇咬傷病史 如傷口有一對毒牙痕，伴有局部 和全身症狀，且有蛇屍或傷者證 實為毒蛇，則多為毒蛇；如傷口 有2至4行均勻細小的牙痕，無局 部症狀或局部症狀輕微，無全身 症狀，多為無毒蛇。 （二）記錄毒蛇咬傷的要素 記 錄 被 咬 時 間 、 地 點 、 咬 的 部 位、咬時的情況、當時的天氣及 環境，病人有無把蛇打死、捉住 或有無看清蛇的形態、大小、色 彩和花紋，再結合病人所在地區 的各種毒蛇活動季節，以判斷是 不是毒蛇咬傷和毒蛇種類。病人 送醫前對傷口的處理方式及時間 應一併詳細瞭解。 （三）密切注意咬傷後的病情進展 注 意 咬 傷 後 局 部 症 狀 、 全 身 症 狀的發展，牙痕的多少, 排列 及間距，傷口局部及周圍情況， 淋巴結腫大與腫痛程度。另應注 意呼吸、神志及神經系統的各種 反射，心血管、肝、腎等重要臟 器功能的變化，據以判斷中毒深 淺。 （四）對既往病史的瞭解（呼吸、心血 管、泌尿、神經等慢性病史，女 性病人應包括月經及妊娠史）， 做好鑒別診斷。 （五）輔助檢查 一 般 病 人 可 做 血 液 常 規 及 尿 液 常規檢查，嚴重者還要做生化及項 目 毒 蛇 無 毒 蛇 牙 痕 3 至 4 個 大 牙 痕，深、紫黑 （雨傘節、海 蛇除外） 牙痕小、淺、 色淡，呈鋸齒 狀 疼 痛 灼燒、疼痛、 範圍擴展快， （ 雨 傘 節 除 外） 痛，不擴展， 不明顯加劇 腫 脹 紅腫顯著、擴 展快，（雨傘 節 、 海 蛇 除 外） 紅腫不顯著， 不擴展 出 血 常出血、周圍 瘀斑、水泡 少出血或不出 血、無斑和水 泡 淋 巴 結 近處淋巴結腫 大、觸痛 不腫大、無觸 痛 全身症狀 不同種類，症 狀不同 無 毒蛇、無毒蛇咬傷後主要區別 1 物理輔助檢查（如心電圖、心 功 、尿素氮、肝功能、肌酐、 電解質等），以便瞭解病情進 展，判斷預後。 （六）鑒別診斷
