隨著現代文明醫療的進步和發展，感染症及傳染病的治療都有大幅的進步，平均壽命也隨之 增加；然而，隨著生活型態和環境的改變，惡性腫瘤的發生率亦隨之提 高，若未能早期來診 斷和適當的治療，通常會導致嚴重的後果；惡性腫瘤所造成的急性問題，不管在各科的醫師 都可能會遇到，尤其是位於第一線的急診醫師，往往 需要有對疾病及併發症有早期診斷和處 理的能力，常見的腫瘤急症可以分為下列各項： 1.與腫瘤本身壓迫有關 急性脊椎壓迫 上呼 吸道阻塞 惡性心包膜積水及心包膜填塞 大量肋膜積液引起呼吸困難 上腔靜脈症候群 2.與 腫瘤本身侵犯或分泌之荷爾蒙有關 高血鈣 抗利尿激素分泌不當症候群 血液高黏稠度症候 群 腫瘤溶解症候群 3.與抗癌治療相關之骨髓抑制或感染 顆粒性白血球低下症及敗血症 免 疫抑制及伺機性感染 血小板低下及出血 過敏或排斥反應 急性脊椎壓迫 腫瘤本身轉移或直 接侵犯到脊椎，或造成壓迫性骨折都可能造成這個嚴重的問題，相關常見原因有多發性骨髓 瘤、淋巴瘤、肺癌、乳癌、攝護腺癌以及一些相關之神 經瘤，最常侵犯的地方為胸椎，其次 為腰薦椎，頸椎最少；臨床上病人出現的症狀為侵犯處疼痛，接下來為神經根痛，而後引起 神經分布處局部肌肉無力及知覺的喪 失，甚至引起失禁，如果延誤就醫，更嚴重者會造成下 半身的癱瘓。 診斷上最重要的是相關病史及理學檢查，影像學檢查可以證實臨床上的發現， 一般脊椎 X 光可以證實超過 2/3 的病兆，電腦斷層和脊椎造影可以得知更進一步的疾 病評 估，當然，最好的檢查為磁共振造影，可以顯示更完整的相關結構及侵犯情形，有助於臨床 醫師進一步評估及處理。 治療上，要注意的是，越快出現症狀，通常所造成神經傷害也越大， 因此，能越快解除壓迫，對病人完全症狀回復有很大的關聯，藥物治療包括 Steroid 如 decadron 10 mg IV or Solumedrol 30 mg/kg IV，進一步則根據一般急性脊椎壓迫治療原則。對 一些放射線敏感的腫瘤可以安排緊急放射治療，如果有脊椎不穩定及脊椎骨折，此時安排開 刀治療對日後功能回 復較佳。 上呼吸道阻塞 心肺復甦術當中，維持生命鍊最主要的是 A (airway)，B (breathing)，C(circulation)，呼吸道的暢通對所有的情況都是相當重要的；造成呼 吸道阻塞會造成整個組織的缺氧和危機，通常引起 的因素有：腫瘤本身的侵犯及壓迫，吸入 異物或食物，甚至痰卡住，大量出血或喀血，以及感染都會，通常腫瘤直接壓迫為較緩慢發 作，病人臨床上可能會出現嘯鳴 呼吸音及喉部有可觸及之腫塊。 較急性的症狀依一般治療 原則處理，而較緩慢進行則可以用軟性纖維性喉頭鏡或支氣管鏡來評估，影像檢查包括軟組 織 X 光檢查，電腦斷層，都有助於進一步診斷及 治療。維持一穩定之呼吸道為最基本的原 則，必要時包括氣管內管插管、氣切手術置入氣切管、氣管內置支架，以及放射治療。 高血 鈣症 高血鈣的原因包括骨頭轉移，腫瘤分泌之荷爾蒙，副甲狀腺素分泌過高所造成，與大部 分轉移到骨頭之癌症有關，多發性骨髓瘤、淋巴瘤、肺癌，也在其中扮演一部 份角色；臨床 上出現的症狀和血鈣上升速度有關，包括多尿、夜尿、食慾減退、全身無力、腹痛，後期甚 至出現意識遲鈍、嗜睡、深度肌肉無力、急性胰臟炎。 診斷的重點是有賴臨床醫師的高度懷 疑，任何癌症病人若出現多尿，與腫瘤進展不相符之意識障礙，以及消化道症狀，都應該評 估是否有高血鈣的問題；實驗室檢查 方面，要測定血中鈣離子、白蛋白、磷酸、血中鹼性磷 酸酉每 ，如果測定值為血清中鈣濃度，則要根據白蛋白濃度作矯正。心電圖會出現縮短的 QT 值及延長之 PR 區間。 治療包括補充水分和生理食鹽水利尿，以防進一步的腎臟傷害， 維持血管內容積和補充水分是促進鈣排泄的基石，其他藥物病包括 biphosphonate、 pamidronate (aredia)、clodronate、mithramycin、calcitonin 等抑制破骨細胞的活性。最重要的 是病人如果出現意識形態改變，又無法用臨床症狀及病情解釋，代謝及電解質異常皆應該列 在鑑別診斷中。 惡性心包膜積水及心包膜填塞 最常出現惡性心包膜積水的腫瘤為肺癌及乳
癌，其他包括黑色素瘤，淋巴瘤，卵巢癌也會發生， 通常心包膜積液的容積多寡和臨床症狀 相關，並不是完全正相關，反而和出現的時間快慢有關；病人臨床上會出現喘，低血壓，頸 靜脈怒張，心音聲音下降，胸部 X 光如果出現心臟擴大，地中海瓶狀的心臟外型，就要考慮 到這種可能性，在心電圖上則會出現縮短的 QRS。 最快速的確診辦法為心臟超音波，必要 時安排心包膜刺液術及安置引流管，可以迅速緩解病人的症狀，大量肋膜積液引起之呼吸困 難的診斷和治療，亦同於此。 顆粒性白血球低下症及敗血症 顆粒性白血球低下的原因包括 腫瘤本身的骨髓侵犯，或化學治療及放射治療後之相關併發症，如果是與相關骨隨抑制之化 學治療後，引起之顆粒性白血球缺乏，通常 會在治療後七到十天後出現，如果發生的時間並 不相符，則要考慮其他的可能性。病人如果同時合併出現發燒，畏寒，呼吸急促，心跳加速， 血壓改變，則要考慮合 併敗血症的存在。這種情況的處理是每一個臨床醫師都必須熟悉的， 一旦處置上的延誤，代價可能是病人寶貴的生命。 治療的重點是必須涵蓋所有可能之致病 菌，尤其是 P. aeruginosa，通常選用抗生素包括 piperacillin/tazobactam+
aminoglycoside,ceftazidine+ aminoglycoside,cefepime±aminoglycoside, imipenam 等等，必要時加 上抗厭養菌之抗生素。同時注射 G-CSF 有助於白血球回昇的速度。 腫瘤急症相當廣泛，橫 跨各大科的領域，臨床醫師應在未發生前就要考慮此種可能性，而能對治療和衛教病人有進 一步的改善；而且並不是每一個病人都是癌症末期 病人，有些仍然對治療的反應良好，甚至 於可以治癒；因此我們對治療方式的考慮要包括：腫瘤本身的自然病史，治療本身的問題及 併發症，可治癒性腫瘤或緩和醫 療，病人的一般狀況及本身意願，生活品質之考量，以及家 屬本身之認知及期望。在綜合各項評估後，才有辦法真正做到一個合乎人性的全人治療。 參 考書目 1.台大內科醫師合著：當代實用內科學，八十七年八月初版，page 136-142 2.Judith E. Tintinalli et al： Emergency Medicine- a comprehensive study guide/American College of
