工作過勞致死之定義及診斷基準
羅士翔
1,4、陳文慶
2,4、柯景塘
3、王榮德
4,5 1969年日本報導第一個過勞死案例，因此引起大眾的關心。過勞死，顧名思義，即是「因 工作過度勞累而致死」之意。其致死的主要原因，為心臟病發或腦中風。日本於1970年代開始 實施生產管理計畫（JPM），因此員工覺得容易疲累、壓力、緊張，而且罹患骨骼肌肉疾病的 個案增加，這些都與過勞死可能有關。勞工與雇主均常要求工作過度的證據，但因診斷工具的 限制，在判定上很難令人滿意；災難後症候群因為有清楚的定義和臨床症狀表現，這種診斷較 容易被接受。美國國家職業安全和衛生研究所（NIOSH）已發展出一套模式以描述這兩者之間 的關係。日本勞動省也強調不只是過度工作的標準和急性循環系統疾病的診斷必須被考慮，其 他工作變異的相關因素，也必須加以考量。我們須要更多流行病學的研究來制定適合臺灣勞工 族群之職業醫學診斷依據，以釐清因工作過度勞累而致死之相關性。 關鍵詞：過勞死，工作壓力，急性循環系統疾病 北市醫學雜誌 2007; 4(2):095-102前 言
日 本 於1 9 6 9 年 報 告 第 一 個 過 勞 死 的 個 案，一名在日本最大家報社公司運送部門工 作的29歲已婚男工，死於中風。“過勞死” 意指死於過度勞累，或因工作引發身體或心 理症狀所導致的猝死或死亡。在許多工業化 國家，過勞死的原因常與工作相關的心血管 疾病。根據Nishiyama K, Johnson JV. 等人的研 究[1]，對於過度勞累所引發的過勞死，其死亡 原因為(1)蛛蜘膜下腔出血18.4%，(2)大腦出血 17.2%，(3)大腦血管栓塞或梗塞6.8%，(4)心 肌梗塞9.8%，(5)心臟衰竭18.7%，(6)其他原因 29.1%。第一大死因為腦中風（44%），第二 則是心臟疾病（28.5%）。在日本，25至29歲 人口群有5%之心血管疾病與過度勞累有關。 過勞死與長時間的工作、輪班和不規則的工作 型態息息相關。廣義而言，過度勞累引起的疾 病可視為與過勞有關之心血管和腦血管疾病。 雖然目前仍無流行病學上的證據支持過勞死盛 行率和發生率與過度勞累有關，但勞工單位應 對所有確定因過度勞累引起的心血管疾病和腦 血管疾病所造成的死亡，給予較優厚的補償撫 恤。 1臺 北 市 立 聯 合 醫 院 中 興 院 區 心 臟 內 科 ；2行 政 院 衛 生 署 玉 里 醫 院 精 神 科 ；3忠 孝 院 區 心 臟 內 科 ；4臺 灣 大 學 公 共 衛 生 學 院 職 業 醫 學 與 工 業 衛 生 研 究 所 ；5臺 灣 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 受 理 日 期 ：2 0 0 7 年 1 月 1 2 日 ； 接 受 日 期 ： 2 0 0 7 年 2 月 2 5 日 通 信 作 者 ： 王 榮 德 ， 臺 灣 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 ， 臺 北 市 中 正 區1 0 0 徐 州 路 1 7 號過勞死的可能作用機轉
在日本和臺灣，人們日益關心過勞死的 議題，已有許多研究探討過勞死的作用機轉， 並提出一些假說[2]。自1970年代開始，日本生 產管理計畫（JPM），也就是西方國家所謂的 “瘦身計畫”（lean production），對經濟上的 生產力和對健康的影響早已被質疑。基本上生 產管理計畫（JPM）可增加管理的控制力（增 加對工作的要求），但也可能破壞勞工組織的 獨立性（降低工作的決定權限）及勞工的健 康。這與心血管和腦血管疾病所造成的猝死可 能有相關；而且許多報告亦指出引進JPM制度 會增加勞工倦怠感、壓力、緊張感和肌肉骨骼 疾病[2]。雖然JPM在短期間或許會增加生產量， 但此管理制度對勞工健康造成的影響，反而得 付出更大的代價。 上述研究結果和Karasek's「工作壓力模 式」導致健康受損的理論相近，許多研究指出 工作要求高（工作負荷和工作腳步）且自我 決定權限低（如工作時個人的自我掌控權、 對決策的影響程度，和工作技能訓練的機會 等），會增加罹患缺血性心臟病和死亡率的危 險[4,5]。工作過度勞累影響健康的作用機轉， 包括心臟疾病、睡眠障礙[6]、影響神經性和荷 爾蒙因素，神經內分泌活性的起伏不定（英 國的研究），心肌電位的改變，以及兒茶胺 （catecholamines）和腎上腺皮質素（cortisol） 分泌的增加（瑞典護士的研究）[7]。另外認知 功能可能扮演重要角色，當工作要求越高，會 因記憶力、注意力較差、表現較笨拙和較無組 織性而可能導致錯誤率、意外事故和安全危害 物增加。而且由於時間、精力不斷的付出，高 度工作要求下也會減少對壓力具有緩衝效果的 社會支持，以及降低學習工作安全的機會；在 發生意外時也較不能受到幫助。 有 一 篇 研 究 是 用 可 攜 式 血 壓 測 量 計 （ABPM）監測24小時血壓，觀察超時工作對 血壓的影響，他們發現超時工作組24小時平均 血壓明顯高於對照組，所以超時工作對心血管 疾病的影響是肯定的[7]。丹麥一篇有關於汽車 駕駛員與急性心肌梗塞的研究發現，職業駕駛 員心肌梗塞死亡或住院率，會隨過度勞累的程 度而增加[8]。其他研究指出超時工作、輪班、 睡眠不足、交通運輸時間過長及不良生活型態 與心血管疾病有關，其中超時工作和睡眠不足 又單獨與心血關疾病危險因子相關[9-12]。另一 研究顯示過勞死與免疫系統有關，尤其是活化 引發細胞死亡（AICD），它是一種“計畫性” 的細胞死亡（凋亡），透過增加週邊抗原的耐 受性來保護宿主，防止免疫系統活化不相干的 細胞或減緩免疫反應，因此可降低毒性細胞素 的分泌[13]。在歐洲，工作時間、型態和壓力的 流行病學研究與調查顯示，工作壓力在於勞工 是不可逆的健康議題，而且與心血管疾病有高 度相關[14-16]。 另一項嚴重的結果為過勞所造成的自殺 （過勞自殺，karo jisatsu），這在臺灣和日本 同樣普遍存在的職業威脅，這也許和臺灣及日 本的工作型態有關。臺灣人和日本人常像是工 蜂一樣整日勞碌，這樣的工作型態常被認為與 心理和身體的疾病有關，如憂鬱、耗竭症候群 （burn out syndrome），和慢性疲乏症[17]。另 外，在臺灣和日本的員工諮商系統以及精神科 醫師轉介系統，都明顯落後其他已開發國家， 且社會大眾對精神疾病的診斷往往仍有根深蒂 固的偏見。因此即使因身心俱疲而有自殺的念 頭和企圖，自覺應有必要找人諮商或轉介到精 神科協助，也因為這種社會偏見而不敢求助。 如何衛教民眾，讓社會對精神疾病的偏見得以消除，讓過度勞累的員工可以用更輕鬆愉快、 無顧忌地去看精神科或找職業醫學專科醫師協 助，這對過預防過勞自殺是非常重要的。
職業壓力之醫學詞彙化與法律認定
許多工作場所的壓力起源於最初內部管 理之問題。工作壓力就像個大倉庫，儲存大量 個人及組織的問題，且不適用於一般的疾病分 類。工作場所導致的壓力仍難以辨識與管理， 雇主更是常常透過醫學詞彙化與法律認定，有 效地迴避對於職業壓力所應盡的責任。 工作壓力的醫學詞彙化與法律認定之建立 過程相當複雜。首先，法律上所要求的診斷工 具是有問題的並且與社會污名化有關。第二， 法律上需要確定壓力是否為工作引起，醫學診 斷常因無法論定直接因果關係而無法提供這樣 的證據，因此工人索賠時常被拒絕。第三，職 業病法規內容有定義上的問題。 醫師所占的角色 各 國 對 於 認 定 職 業 壓 力 這 項 任 務 ， 大 多數交予醫師負責，由這樣的“授權決策者 （authorized decision-maker）”來診斷並且反 映管理壓力狀態。醫師必須要相當清楚地告知 個案本身的情形，並且作出最合適的決定。在 許多案件中，一般醫師並未具備這些專業上的 知識。心臟專科醫師對於職業引發急性循環系 統疾病之確立，因其訓練及經驗較能精確診 斷，對其致病因素也能精確分析；唯對職業因 素之評估較少涉獵。如果能加強職業醫學之領 域與訓練，確實瞭解職場情況及致病之職業因 素，則更能有效及準確的於職業引發急性循環 系統疾病之因果關係上做詳細及合於邏輯之判 定。 未臻完善的診斷工具 對個案承受壓力的診斷差異紛歧，可能 被歸類為人格違常、對職業及工作之不滿現 象，適應不良及出現臨床上之症狀；這些診斷 在認定為職業性壓力時大多未能被接受。在 澳洲，壓力狀況的診斷必須根據精神障礙診 斷和統計手冊（DSM-IV）[18]或國際疾病分類 （ICD-10）[19]。DSM-IV已成為診斷與工作有 關心理失調之法律基礎。大多數的認定接受創 傷後壓力症候群之診斷，因為它常與一次可清 楚鑑定的事件相關，且症狀容易了解。 認定與工作相關 職業病之認定，係由醫師參考工作現場 之狀況、製程、環境、暴露情形、臨床病史、 罹病原因或機轉，並依據相關之職業病認定基 準。是否為職業病，應根據醫師之診斷與職業 因素具相當因果關係者，始得認定為職業病。 職業疾病認定時，醫師主要關切的問題在 於是否與職業有關。為了補償或保險給付的決 定，醫師通常被要求除了診斷情況是否為某種 器官系統之病外，也必須回答此病或症狀是否 也與工作相關。大多數醫師並未有職業病專科 的訓練，也無法判定其精神、心理上的壓力過 程[20]。 在專業這領域主要有兩項具備同等水準的 臨床治療(臨床心理學家及精神病學家)。然而 現在的趨勢認為職業壓力或非典型壓力是一項 特殊壓力型態。 美國國家職業安全和衛生研究所（NIOSH） 工作壓力模式 基於NIOSH與其他机構的研究發現，工作 壓力會增加下述疾病的危險性： 1. 心血管疾病2. 肌肉骨骼不適 3. 心理不適 4. 工作場所外傷 5. 自殺、癌症、潰瘍，和免疫功能受損 職業引起急性循環系統疾病認定基準（臺 灣）[21] 起因於工作的疾病：該疾病是否因「工 作當場」所「誘發」，而該項疾病是否與「工 作有相當因果關係」，常是爭議的重點。認定 職業疾病基準中以「超出尋常工作的特殊壓 力」為因果關係之要點。這項重要因素“特殊 壓力”應是指工作負荷明確為超出尋常工作 範圍的特殊壓力。引發疾病之媒介應為特別激 烈（質或量的）工作所致的精神的或肉體的負 擔（以下簡稱為特殊壓力）。例如：死亡之前 二十四小時仍繼續不斷工作或死亡前一星期每 天工作超過十六小時以上被認定之。另發病當 日往前推算一個月，其加班時間超過一百小 時，或發病日往前推二至六月，每月加班累計 超過八十小時者，亦被認定之（超時工作）。 工作時間之認定最好經過刷卡、登記、報備或 主管認定，或是公認工作相關之範圍內所耗用 的時間。 「超出尋常工作的特殊壓力」在醫學上足 夠成為疾病發生之誘因：與工作有關疾病之可 能誘因，其工作上的狀況、性質及工作負荷的 程度、輪班等[22]，在醫學上足夠可當做疾病誘 發的原因。例如，在判定腦中風是否為職業引 起時，通常必須在發生前有足夠可以誘發該疾 病的原因；如在醫學上判定發生過與職業有關 連之重度的體力消耗或精神的緊張（含重度的 驚嚇、恐懼等），而此體力消耗或精神的緊張 曾在醫學報告上被認為可以促發腦中風者。 時間上的相關：自「超出尋常工作的特 殊壓力」至疾病發生的時間間隔，在醫學上必 須被認為是妥當的。例如：就腦中風或心肌梗 塞，通常於發病之前或最少也要在發病的當 日，必須能認定出誘發疾病的「超出尋常工作 的特殊壓力」之職業因素較易達成因果相關之 共識。在腦中風遲發性發病的情況下，自「特 殊壓力」發生至發病的期間內，大部份應有過 渡症狀如輕度的頭痛、噁心、暈眩等。另在 二十四小時內發病，並能提出客觀證明者，其 異常狀況明顯超出平常工作之負荷者，亦可以 被認為有時間上之相關性。 為了決定「特殊壓力」的強度是否足夠成 為疾病發生的原因，應以下列事項做參考： 質的考量：從質方面來思考，該工作者在 執行與一向從事的工作顯著不同之激烈工作， 大部份會發生嚴重的精神或肉體的負擔。是否 有如此情形發生，可作為判定的參考。例如， 通常不從事肉體勞動的工作者，由於突發的狀 況，受命令做需要特別激烈肉體勞動的工作的 情形等，就是屬於此項。 量的考慮：從量來考慮，該工作者在執 行顯著超出原有程度之激烈工作時，大部份需 要高度精神的緊張或體力的負荷，是否有如此 情形發生，可作為判定的參考。例如，由於異 常工作的狀況，比平時的工作，時間上或數量 上增加極多（如增加兩倍以上），就是屬於此 項。 在發病之前，是否有與工作有關之突發而 異常的意外事件發生，可以引起強烈的驚愕、 恐怖等，因而誘發疾病。是否有如此情形發 生，可作為判定的參考。 發病前，由勞累工作所致之身心的興奮、 緊張的累積，使得發病之前或發病當天的傷害 程度突然增大，可以列入考慮。但若沒有「特 殊壓力」，只有疲勞的累積而已時，其結果較
難被認定為職業上的發病或惡化。 在有原有疾病的情況下，如果該「特殊 壓力」可顯著促發早期發病或急速惡化，而非 為疾病本身的自然病程變化或惡化，亦可判定 為「職業引起的急性循環系統疾病」。在此情 形，由於該疾病自然病程或其非職業因素亦常 會引起發病或惡化，故應參照前述的要點，於 其鑑別診斷之時必須詳加審慎評估。另外，患 有嚴重高血壓的患者，由於自然發生腦中風 的可能性很高，故在無法認出顯著的職業上的 事件致使其承受顯著身體或精神的負擔的範圍 內，其大部份的病例，一般常被判為非由職業 所引起。
職業性過勞工作之相關
急性循環系統疾病診斷基準
職業相關所引起的急性循環系統疾病而 導致死亡與工作過勞及/或“特殊壓力”引起 的急性循環系統疾病而導致死亡，其診斷定 義不相同。雖然其定義的急性循環系統疾病 相同，但主要診斷基準要包括工作過度及/或 “特殊壓力”所引起的要件，否則只能認定為 職業相關所引起的急性循環系統疾病，而不能 認定為過勞致死。職業相關所引起的急性循 環系統疾病包括腦血管疾病[22]：(1)蜘蛛膜下 腔出血（subarachnoid hemorrhage），（2）腦 內出血（intracerebral hemorrhage），（3）腦 中風（stroke），(4)腦梗塞cerebral infarction， (5)輕度中風（minor stroke）。冠狀動脈疾病 包括：(1)心絞痛或缺血性心臟病床（anginapectoris or ischemic heart disease），(2)急性 心肌梗塞（acute myocardial infarction），(3)
其他急性或亞急性缺血性心臟病（other acute
and subacute forms of ischemic heart disease），
(4)惡性高血壓（Malignant hypertension）， (5)主動脈剝離（aortic dissection），(6)急性 心衰竭（acute heart failure)，(7)原發性心臟 停止（primary cardiac arrest)，(8)心律不整 （cardiac dysarrhythmia），及其他與職業相 關的急性循環系統疾病。心律不整，如心室 顫動（ventricular fibrillation）或心室心博過速 （ventricular tachycardia）可能由心肌缺氧所導 致，亦可視為冠狀動脈疾病發病之結果。多發 性心房心博過速（Multifocal atrial tachycardia, MAT），上心室心博過速（supraventricular tachycardia, SVT）及異位性心跳（ectopic heart beat, EHB）可由職場環境因素如熱、冷、噪音 或震動所引發[23]。 故工作過勞導致死亡之診斷必須包括工作 過勞或“特殊壓力”之必要條件，除了“超時 工作”之因素考慮外，也要考慮“其他特殊壓 力”造成職場上不尋常工作之“質”或“量” 之特殊變化，這些“其他特殊壓力”包括了： 1. 不規則的工作時間型態 2. 固定工作地點長時間工作而未能離開 3. 經常性出差 4. 輪班工作及大夜班工作 5. 環境因素之影響（溫度，噪音，時差等) 6. 工作相關壓力（心理及精神壓力） 縱使腦血管疾病及心血管疾病之發生是 多重原因及急性發作，但其誘發因素與工作過 勞或“特殊壓力”相關則可認定為職業相關 [24]。這些工作過勞或“特殊壓力”因素對疾病 之促發，其機率大於疾病的一般病理因素（高 血壓，糖尿病，高血脂，肥胖等）及個體因素 （抽煙，生活習慣等）之機率，則可假定與職 業相關。如果在工作之“質”或“量”及工作 過勞或“特殊壓力”之特殊變化，其影響之機 率由專家會議診斷大於50%（貝氏機率理論，
Bayesian's concept），則可認定為工作過勞及 /或“特殊壓力”所引起之職業急性循環系統疾 病。日本大學歧阜醫學院Hamajima N.認為應以 流行病學之危險可歸因比率AR%（Attributable risk percent）來考慮，對於工作壓力致心血管 疾病、腦中風而死工作負荷及平均工作負荷 （Average occupational burden）、一般工作負 荷非職業生活工作負荷及完全休息應評估相關 性之程度，作為是否應給予過勞死申請者補償 與否之標準[25]。然而，職業心血管疾病隨著臺 灣近年來在工業、經濟的急遽發展，再加上全 球化（globalization）之趨勢，使得各國相對競 爭力升高，職場壓力也就大大提高。就業人口 老化及社會型態改變等因素之下，勞工心血管 疾病之比率有明顯增加之趨勢。但因職場心血 管疾病之致病因素複雜，職業因素與心血管因 素相互重疊而不易確立，故其診斷常被忽略與 低估。日本勞動省（Japan Ministry of Labor）
已制定過勞死亡（Karoshi）之診斷基準及納入
補償，但在臺灣地區則尚需要更多流行病學及 職業醫學的研究，來更新適合臺灣地區之診斷 基準及補償政策。
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Definition and Diagnostic Criteria of Death
from Overwork
Shih-Hsiang Lo, M.D.
1,4, Wen-Ching Chen, M.D.
2,4,
Jiing-Tang Ko, M.D.
3, Jung-Der Wang, M.D. Sc.
4,5The first case of Karoshi was reported in 1969 and gave rise to public concern. Karoshi can be translated quite literally as “death from overwork”. The major medical causes of karoshi-deaths are heart attack and stroke. Japanese production management (JPM) has been conducted in since 1970s, which increased fatigue, stress, tension, and musculoskeletal disorders and may be associated with these causes of deaths. More and more employees suffering from sudden death have tried to claim for the cause of overwork, but imperfect diagnostic criteria make such claims difficult to be acceptable in most jurisdictions. A diagnosis of post-traumatic stress disorder was
more acceptable because of the clear identification of etiological incident and symptoms. NIOSH model of job stress was developed to describe such a potential causal relationship. The Japan Ministry of Labor revised not only the criteria of “overwork” and diagnosis of acute circulatory diseases but also other work-related factors, which need to be taken into consideration. We need more epidemiological investigations of death from overwork covering the Taiwan occupational population to establish the criteria and relationship of death related to overwork. (Full Text in Chinese)
Key words: karoshi, job stress, acute circulatory system diseases
Taipei City Med J 2007; 4(2):095-102
1Department of Cardiology of Internal Medicine, Taipei City Hospital, Zhongxing Branch; 2Attending Physician, Psychiatrist, Yuli
Hospital, Department of Health Exetuite Yuan; 3Department of Cardiology of Internal Medicine, Taipei City Hospital, Zhongxiao
Branch; 4Institute of Occupational Medicine and Industrial Hygiene, College of Public Health, National Taiwan University; 5Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital
Received: January 12 2007; Accepted: February 25 2007
Correspondence to: Jung-Der Wang, Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, Rm. 719, 7F, No. 17, Xu-Zhou Road, Taipei 100, Taiwan
