國立臺中教育大學幼兒教育學系早期療育所碩士班
碩士論文
指導教授：林巾凱 博士
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看
法之調查研究
研究生：林妍諭 撰
中華民國一○四年十二月
謝誌
「堅持、勇敢」這是我踏入早療領域不時提醒著自己的話語。大學時期的我 主修是企管，輔修青少年兒童福利，兩個完全不同的領域，一個是母親的期望； 另一個是我堅持要完成的志趣。進入商務職場四年，發覺對於教育這個區塊，仍 有很大的理想與抱負，因此決心考進幼教相關科系。進入臺中教育大學幼兒教育 學系早期療育所不僅為我打開人生的另一扇窗，也讓我有機會通過教育學程甄 選，得以修習幼教學程，逐步邁向從小想成為幼教老師的夢想。在這條路上，我 是個剛啟程的孩子，有太多的問題與想法，雖然與我過去在社會上所經歷的不 同，但我會繼續秉持著初衷積極努力地去探索與理解。 謝謝一路相伴的老師與同學們，讓我學習到很多早期療育專業的知識與理 論，也讓我有機會能彌補自己的不足。感謝指導教授巾凱老師在我撰寫論文、感 到茫然不知如何前進時，鼓勵我並提供我很多論文方向上的概念與支持，也謝謝 口試委員們的指導與相關實務專家的意見，讓我得以完成這份碩士論文研究；另 外，非常感謝佩芳老師讓我學習到很多融合教育的概念，也給予我關於人生旅途 上很多正向的想法與鼓勵；也感謝雅容老師的社工領域分享；也感謝「四朵花」 之甯榆、倩婷、梅恩的陪伴與包容。最後，謝謝不時忍受我壞脾氣的英幼，因為 有你，我才能順利地修完研究所學分與教育學程；也謝謝我的家人與朋友們，以 及陪伴我的毛小孩子們。 每一磚、每一瓦都能建成堅固的城堡，在未來的職涯生活裡，我期許自己能 秉持著音樂專長與幼教資格，為更多的特殊需求幼兒盡一份心力，也能讓這片土 地更了解特殊需求幼兒，給予應當的尊重與包容。 願 身邊的每個人與毛孩子們 平安喜樂 林妍諭 謹誌於國立臺中教育大學早期療育所 中華民國 105 年 1 月II
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查研究
摘要
本研究主要探討台灣自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之情形。以研究者 自編「自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查問卷」為研究工具，共發放 329 份問卷，得到有效樣本數 308 份，可用率為 96.6%。資料經由次數分配、百 分比、平均數、標準差、單因子變異數分析等統計方法進行資料處理分析後，茲 將重要的研究發現說明如下： 一、台灣零至六歲自閉症幼兒之家長對於實施音樂治療的整體看法，介於稍微不 瞭解與稍微瞭解之間。 二、對實施音樂治療的整體看法與應用分項看法，不因居住地區、幼兒性別、幼 兒年齡、幼兒障礙程度、幼兒在智能與認知方面感到困難、幼兒在社交與人際互 動方面感到困難、幼兒在行為與興趣特質方面感到困難、幼兒在感覺與情緒方面 感到困難、幼兒接受過認知學習、幼兒接受過語言治療、幼兒接受過職能治療； 在基本概念分項中，不因家長年齡、居住地區、幼兒性別、幼兒年齡、幼兒障礙 程度、幼兒在智能與認知方面感到困難、幼兒在社交與人際互動方面感到困難、 幼兒在行為與興趣特質方面感到困難、幼兒在感覺與情緒方面感到困難、幼兒接 受過認知學習、幼兒接受過語言治療、幼兒接受過職能治療；而在程序分項中， 不因居住地區、幼兒性別、幼兒年齡、幼兒障礙程度、幼兒在智能與認知方面感 到困難、幼兒在社交與人際互動方面感到困難、幼兒在行為與興趣特質方面感到 困難、幼兒接受過認知學習、幼兒接受過語言治療、幼兒接受過職能治療。 三、對於實施音樂治療的看法，大部分家長還尚待瞭解，建議家長在為幼兒安排 音樂治療前，可先收集或向音樂治療師詢問相關資訊；也建議音樂治療師能積極 推廣音樂治療，讓社會大眾對音樂治療有正確的概念與看法。III
Survey Research on the Parental Opinion of Implementation of Music
Therapy for a Child with Autism
Abstract
This research mainly discusses the case of the parental opinion of
implementation of music therapy for a child with autism. The “questionnaire of the parental opinion of implementation of music therapy for a child with autism” edited by the researcher is taken as the research tool. A total of 329 questionnaires are handed out and 308 effective samples are collected. The availability is 96.6%. After the data is being proceeded and analyzed against the frequency distribution,
percentage, average, standard deviation, one way ANOVA and other
statistical methods, below is the description of the important research findings: 1.The completed view of the implementation of music therapy of the parents for zero to six-year-old children with autism is between slightly unrecognized and slightly recognized.
2.The completed view and applied sub-items of the implementation of music therapy will not be difficult on the intelligence and cognition due to the different living area, child sex, and child age, degree of disability of child, social intercourse and human interaction of child, behavior and habit of child, and feeling and emotion of child. The children are acquired the cognitive learning, speech therapy, and occupational therapy. The sub-items of basic concepts will not be different on the parents’ age, living area, child sex, and child age, degree of disability of child, social intercourse and human interaction of child, behavior and habit of child, and feeling and emotion of child, the acquired the cognitive learning, speech therapy, and occupational therapy. The
IV
degree of disability of child, social intercourse and human interaction of child, behavior and habit of child, and feeling and emotion of child, the acquired the cognitive learning, speech therapy, and occupational therapy.
3.With regard to the view of implementation of music therapy, most parents still need to understand more. We recommend the parents to collect or enquire the related information from the music therapist before arranging the music therapy for a child. We also recommend the music therapist to promote the music therapy positively to enable the public to hold a correct concept and view against the music therapy.
V
目 次
中文摘要 ... II
英文摘要 ... III
目
次 ... V
表
次 ... VIII
圖
次 ... XII
第壹章 緒論
第一節
研究背景與動機 ... 1
第二節
研究目的 ... 3
第三節
研究問題 ... 3
第四節
名詞釋義 ... 4
第貳章 文獻探討
第一節
自閉症幼兒 ... 5
第二節
音樂治療 ... 18
VI
第三節
音樂治療應用於自閉症幼兒之相關研究 ... 29
第參章 研究方法
第一節
研究架構 ... 37
第二節
研究對象 ... 39
第三節
研究過程 ... 41
第四節
研究工具 ... 44
第五節
資料處理與分析 ... 49
第肆章 研究結果與討論
第一節
研究對象的資本資料 ... 51
第二節
自閉症幼兒家長對實施音樂治療問卷看法之情形分析
... 59
第三節
不同背景變項之自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法的差
異情形 ... 64
第伍章 結論與建議
第一節
結論 ... 109
VII
第二節
研究限制 ... 112
第二節
建議 ... 113
參考文獻
中文參考文獻 ... 115
英文參考文獻 ... 120
附錄
附錄一
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查問卷（初稿暨
專家效度評定問卷） ... 123
附錄二
專家學者意見審查名單 ... 130
附錄三
專家效度評定意見表 ... 131
附錄四
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查問卷（預試問
卷）... 136
附錄五
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查問卷（正式問
卷）... 142
VIII
表 次
表 2-1
自閉症光譜的嚴重程度分級 ... 10
表 2-2
二十世紀國內外音樂治療的重要發展歷程 ... 21
表 2-3
音樂治療程序 ... 24
表 2-4
國外有關自閉症幼兒接受音樂治療之相關研究 ... 31
表 2-5
國內有關自閉症幼兒接受音樂治療之相關研究 ... 33
表 3-1
2014 年台灣自閉症幼兒人口數 ... 39
表 3-2
正式問卷發放與回收統計表 ... 40
表 3-3
預試問卷之音樂治療相關內容各題項答題項目分析表 ... 46
表 3-4
預試問卷信度分析結果 ... 47
表 4-1
填答家長的家長及家庭背景資料 ... 53
表 4-2
填答家長的幼兒背景資料 ... 55
表 4-3
填答家長的接受音樂治療背景資料 ... 57
表 4-4
自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法問卷之得分情形統計
表 ... 59
IX
表 4-5
自閉症幼兒家長對音樂治療的基礎概念之得分情形彙整表
... 60
表 4-6
自閉症幼兒家長對音樂治療的程序之得分情形彙整表
... 61
表 4-7
自閉症幼兒家長對音樂治療的應用之得分情形彙整表
... 62
表 4-8
不同家長在實施音樂治療的得分 ... 66
表 4-9
不同年齡之家長對實施音樂治療的得分 ... 68
表 4-10
不同居住地區之家長對實施音樂治療的得分 ... 69
表 4-11
不同教育程度之家長對實施音樂治療的得分 ... 70
表 4-12
不同工作類別之家長對實施音樂治療的得分 ... 72
表 4-13
不同家庭平均月收入之家長對實施音樂治療的得分 ... 75
表 4-14
是否聆聽或彈奏樂器之家長對實施音樂治療的得分 ... 77
表 4-15
不同幼兒性別之家長對實施音樂治療的得分 ... 78
表 4-16
不同幼兒年齡之家長對實施音樂治療的得分 ... 80
表 4-17
不同幼兒障礙程度之家長對實施音樂治療的得分 ... 81
X
表 4-18
幼兒在智能與認知方面感到困難之家長對實施音樂治療的
得分 ... 83
表 4-19
幼兒在語言與溝通方面感到困難之家長對實施音樂治療的
得分 ... 84
表 4-20
幼兒在社交與人際互動方面感到困難之家長對實施音樂治
療的得分 ... 85
表 4-21
幼兒在行為與興趣特質方面感到困難之家長對實施音樂治
療的得分 ... 86
表 4-22
幼兒在感覺與情緒方面感到困難之家長對實施音樂治療的
得分 ... 88
表 4-23
幼兒曾接受過語言治療之家長對實施音樂治療的得分 ... 89
表 4-24
幼兒曾接受過職能治療之家長對實施音樂治療的得分 ... 90
表 4-25
幼兒曾接受過認知學習之家長對實施音樂治療的得分 ... 91
表 4-26
幼兒曾接受過藝術治療之家長對實施音樂治療的得分 ... 93
表 4-27
幼兒曾接受過遊戲治療之家長對實施音樂治療的得分 ... 94
表 4-28
不同音樂治療的時間之家長對實施音樂治療的得分 ... 97
XI
表 4-29
不同音樂治療的類型之家長對實施音樂治療的得分 ... 99
表 4-30
音樂治療師證照對實施音樂治療的得分 ... 100
表 4-31
音樂治療師不同地區之家長對實施音樂治療的得分 ... 102
表 4-32
參與程度不同之家長對實施音樂治療的得分 ... 104
表 4-33
溝通程度不同之家長對實施音樂治療的得分 ... 105
XII
圖 次
圖
2-1
台灣自閉症學齡前幼兒分布情形 ... 14
圖
3-1
研究架構圖 ... 38
1
第壹章 緒論
本研究旨在探討家中育有自閉症幼兒的家長對實施音樂治療看法的研究。本 章分為三節：第一節為研究背景與動機之敘述；第二節為研究目的；第三節為研 究問題；第四節為相關研究變項之名詞解釋。第一節 研究背景與動機
美國Leo Kanner 於 1943 年使用「自閉症」一詞，來形容他觀察十一位孩童 的特殊症狀：嚴重溝通障礙、反覆固定行為以及社會互動障礙。自閉症是一種綜 合型的行為發展落後現象，雖然自閉症幼兒在外表上和一般發展幼兒沒有太明顯 的分別，但是觀察他們在群體中的活動時，很容易發現其差異(Kluth & Shouse, 2009)。自閉症會以不同的面貌出現，自閉症孩子在特質與能力表現出極大的差 異性，在社交與人際互動、語言與溝通、重複性與侷限性的行為模式為常見的特 質。自閉症的特質大約三歲前即可被發現(Kluth & Shouse, 2009)，若自閉症者愈 早接受療育，其成效愈為顯著(Corsello, 2005)，自閉症幼兒的及早療育介入相當 重要。 根據美國疾病控制與預防中心(CDC)於 2006 年的調查統計，估計自閉症盛 行率為每一萬個幼兒中就有九十個患有泛自閉症障礙症候群(ASD)，而 2013 年 美國疾病控制和預防中心(CDC)公佈的自閉症最新估計數值已達到約為 2%，此 驟增率已使自閉症成為現今嚴重的公共衛生問題（曹純瓊，2005；Blaxill, Baskin, & Spitzer, 2003），所以早期療育必須更加實施執行。而因為自閉症幼兒的個別差 異，所以早期療育也需要因材施教地運用多元化且不同面向的治療與學習課程， 除了提供特殊教育以及傳統的語言治療、職能治療、物理治療與心理治療之外，2 新興的表達性藝術治療也廣泛的運用在自閉症幼兒身上，包括藝術（繪畫）治療、 遊戲治療與音樂治療（林婉婷，2011）。音樂治療雖然不像物理治療、職能治療 與語言治療一樣，可直接對幼兒造成目標性的影響，但音樂治療卻是可協助提供 傳統治療成效之長期輔助性治療（賴欣怡，2008）。音樂治療雖然屬於輔助性治 療方法，與藝術治療、戲劇治療、環境治療、舞蹈治療等歸於支持性治療層次， 但在音樂治療師適度的運用及配合其他治療方法，也可達到深層的治療效果。 而在選擇適合孩子的治療時，家長往往扮演著重要的角色。家庭是自閉症幼 兒居住時間最長、最重要的成長環境，對自閉症幼兒具有重要的意義，家長通常 為幼兒的法定監護人，因此有接受或拒絕治療的權利，且家長在治療期間，需要 扮演治療過程的觀察者與自閉症幼兒的照顧者。在自閉症幼兒接受早期療育服務 時，會因家長對療育服務的看法、家長對於資源是否瞭解，而影響早期療育服務 的規劃（宋鴻燕，2008；Mehler, 2013）。 根據研究者收集的文獻資料發現，不論國內外對於自閉症幼兒音樂治療的研 究，大多都是採取單一受試研究或個案研究方法，僅在國外有少數自閉症幼兒家 長對於幼兒接受音樂治療的觀點進行相關研究(Allgood, 2005; Mehler, 2013)，但 國內尚無針對自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查做相關研究。研究者認 為若家長能在自閉症幼兒接受音樂治療前具備良好的音樂治療看法，對於自閉症 幼兒選擇音樂治療師、共同訂定目標及協調適合幼兒的音樂治療活動方式或技 巧，以及在音樂治療過程中提供協助，對自閉症幼兒的幫助應該會更大。因此本 研究希望藉由蒐集音樂治療與自閉症之相關研究，針對台灣自閉症幼兒家長對實 施音樂治療看法之調查做相關研究，以提供相關治療師與單位盡一份心力。
3
第二節 研究目的
綜合上述之研究背景與動機，本研究之目的如下：一、瞭解台灣自閉症幼兒家長對於實施音樂治療看法之情形。
二、分析不同背景變項之自閉症幼兒家長對於實施音樂治療看法之
差異情形。
第三節 研究問題
根據本研究之目的，提出本研究之待答問題包括： 一、瞭解台灣自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之情形。
(一) 瞭解台灣自閉症幼兒家長在實施音樂治療看法問卷上的「基礎概念」向 度得分情形如何？ (二) 瞭解台灣自閉症幼兒家長在實施音樂治療看法問卷上的「程序」向度得 分情形如何？ (三) 瞭解台灣自閉症幼兒家長在實施音樂治療看法問卷上的「應用」向度得 分情形如何？ 二、分析不同背景變項之自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法是否
有顯著差異？
(一) 分析自閉症幼兒家長的「家長及家庭基本資料」變項對實施音樂治療看 法問卷得分上是否有顯著差異？4 (二) 分析自閉症幼兒家長的「幼兒基本資料」變項對實施音樂治療看法問卷 得分上是否有顯著差異？ (三) 分析自閉症幼兒家長的「接受音樂治療之相關基本資料」變項對實施音 樂治療看法問卷得分上是否有顯著差異？
第四節
名詞釋義
一、自閉症幼兒
Leo Kanner 於 1943 年發表第一篇自閉症文章，提出「幼兒自閉症」(early infantile autism)名詞。 目前自閉症光譜（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD） 包括自閉症(Autism)、亞斯伯格症(Asperger’s Disorder)、兒童時期崩解症
(Childhood Disintegrative Disorder)與未分類廣泛性發展障礙（Pervasive
Developmental Disorder Not Otherwise Specified，簡稱 PDD-NOS）。而本研究中之 自閉症幼兒係指年齡為零至六歲之幼兒，領有專業合格醫師開立之自閉症診斷證 明，包含自閉症、亞斯伯格症、兒童時期崩解症與未分類廣泛性發展障礙。 二、
自閉症幼兒家長
本研究之自閉症幼兒家長係指年齡為零至六歲自閉症幼兒的家長，包括祖父 母、父母等。 三、音樂治療
本研究之音樂治療係指音樂治療師使用音樂元素，運用音樂治療方式或活 動，幫助幼兒喚起或重整行為，達到治療目標。 四、實施音樂治療看法
本研究之實施音樂治療看法係指對實施音樂治療的瞭解程度，由研究者自編 之「自閉症幼兒家長對實施音樂治療看法之調查問卷」測得，得分越高表示受試 者對於自閉症幼兒實施音樂治療看法程度越佳。5
第貳章 文獻探討
本研究旨在探討零至六歲自閉症幼兒的父母對實施音樂治療的看法之探 討。本章文獻回顧，主要分為三節，首先第一節為自閉症幼兒、第二節為音樂治 療、第三節為音樂治療應用於自閉症幼兒之相關研究。第一節 自閉症幼兒
為了瞭解自閉症幼兒，本節就自閉症定義、自閉症幼兒的特質、盛行率以及 自閉症幼兒與早期療育四方面加以探討。壹、自閉症的定義
Early Infantile Autism（幼兒自閉症），這個病名主要是由美國精神醫學之父 Leo Kanner 於 1943 年發表 Autistic Disturbance of Affective Contact（情感接觸的 自閉障礙）一文提出，研究中針對十一位特殊幼兒的特徵，將自閉症特徵與精神 分裂患者作區隔，使大眾對自閉症有更進一步的瞭解，並引起大眾對自閉症研究 的重視（林家慶，2011；邱心怡，2012；姜忠信，2008；陳楷嬿， 2009）。目前 有愈來愈多文獻，以Autism Spectrum Disorder（自閉症光譜障礙，簡稱 ASD） 統稱具有自閉症核心障礙但狀況輕重不一的群體，包含口語與非口語的溝通障 礙、社交互動障礙與同一性或特異性的行為興趣的核心症狀（吳進欽、姜忠信， 2011；林家慶，2011；張正芬、吳佑佑，2006；曹純瓊，2005）。 自閉症是一種多重病因學的發展障礙（曹純瓊，2005），與自閉症相關的基 因就有300 至 600 個。半個多世紀以來，許多醫生、心理學家與教育家做了許多 研究，在發病情況、診斷鑑別與治療方法等都有新的發現，但至今在醫學上對自 閉症的成因尚未有定論。早期自閉症的成因多直接歸因為父母性格偏差導致教養
6 態度問題，經過醫學科技進步與研究方法改善，漸漸認定是由先天腦部功能受損 而引起的發展障礙，而曾被提及可能造成自閉症的因素包含遺傳因素、懷孕期間 病毒感染、新陳代謝疾病、腦傷及環境因素等（中華民國自閉症總會，2009b； 關佩偉，2011)。 目前國內外對於自閉症診斷與分級包括以下四種：American Psychological Association（美國精神醫學會，簡稱 APA，2000）的「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition；DSM-IV-TR」（心理疾病診斷與統計手
冊第四版修正版）、國內「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」以及「身心障礙
等級」與最新於2013 年 5 月出版的「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ；DSM-V」（心理疾病診斷與統計手冊第五版）。茲分述如下：
一、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4
thEdition
(DSM-IV-TR)：
（一）下列1.2.3.合計至少 6 項，其中 1.至少 2 項、2.和 3.各至少 1 項： 1. 在社會性互動人際關係方面有質的缺陷並至少具有下列兩項： (1) 非口語行為，如視線接觸、臉部表情、身體姿勢、以姿勢規範社會 性互動等的使用上有顯著的障礙。 (2) 無法發展出符合其發展水準的同儕關係。 (3) 缺乏主動性尋求他人分享喜悅、興趣或成就行為。 (4) 缺乏社會性、情緒性的相互關係。 2. 在溝通方面有質的缺陷並至少具有下列一項： (1) 完全沒有口語或口語發展遲緩。 (2) 有語言能力者，在開始或持續會話的能力上有顯著的缺陷。 (3) 使用刻板的、重覆的語言或不理解隱喻式的語言。 (4) 缺乏符合其發展年齡的、富變化的、自發性的假裝性遊戲或社會性 模仿遊戲。7 3. 在行為、興趣與活動方面有拘限的、刻板的、重覆的形式並至少具有下 列一項： (1) 在興趣方面，有一種或一種以上的刻板、有限形式，其強度與焦點 均迥異於常人。 (2) 明顯地對特別的、非功能的常規或儀式有異常的堅持。 (3) 有刻板而重覆的動作。 (4) 經常沉迷於東西的某一部份。 （二）三歲以前有下列領域中至少一種的發展遲緩或功能上的異常： 1. 社會性互動。 2. 社會性溝通時的語言使用。 3. 象徵性或想像性的遊戲。 （三）此種障礙無法以雷特氏症候群或兒童期解離障礙加以說明。
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
根據教育部於民國101 年修正公布之身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 十二條中指出，自閉症是因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及 興趣表現上有嚴重問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定基準如下 （教育部，2012）： （一）顯著社會互動及溝通困難。 （二）表現出固定而有限之行為模式及興趣。三、身心障礙等級
根據行政院衛生署於2002 年制定的身心障礙等級中，自閉症合併有認知功 能、語言功能與人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致於患者的社會 生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙。而對 自閉症的障礙等級分類如下 （行政院衛生署，2002）： （一）極重 度8 1. 社會適應能力極重度障礙。 2. 社會適應能力重度障礙，語言功能極重度障礙或重度障礙。 3. 社會適應能力中度障礙，語言功能極重度障礙。 需完全仰賴他人養護，或需要密切監護，否則無法生存者。 （二）重度 1. 社會適應能力重度障礙，語言功能中度或輕度障礙。 2. 社會適應能力中度障礙，語言功能重度或中度障礙。 3. 社會適應能力輕度障礙，語言功能極重度障礙。 經過特殊教育和矯治訓練，通常可發展出最基本的日常生活自理能力，但 無法發展出工作能力，仍需仰賴他人照顧者。 （三）中度 1. 社會適應能力中度障礙，語言功能輕度障礙。 2. 社會適應能力輕度障礙，語言功能重度或中度障礙。 經過特殊教育和矯治訓練，通常在庇護性環境內可自理日常生活，或有可 能訓練出簡單的工作能力者。 （四）輕度 1. 社會適應能力輕度障礙，語言功能輕度障礙。 通常智能在一般範圍內，仍需要特殊教育和矯治訓練後，才能在適當的環 境下工作者。
四、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5
th(DSM-V)
American Psychological Association 於 2013 年 5 月出版的 DSM-V 對自閉症診 斷稍做修正，以Autism Spectrum Disorder（自閉症光譜，簡稱 ASD）名稱包括 原來的Autism（自閉症）、Asperger’s Disorder（亞斯伯格症）、Childhood
Disintegrative Disorder（兒童時期崩解症）與 Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified（未分類廣泛性發展障礙，簡稱 PDD-NOS）等疾病名稱，其
9
標準如下（巫唐孟、陳秋坪、王治中，2012；Wing, Gould, & Gillberg, 2011）： （一）在社交溝通與互動的能力，有持續性的缺陷，但不包括一般發展遲緩： 1. 在社交情緒的互動功能上有缺陷。從異常的社交互動到無法持續雙向對 話、在溝通上較少回應，也較少分享興趣、情緒與感受，以至於無法開始 社交的互動。 2. 在社交互動的非語言溝通功能上有缺陷。從較差的語言和非語言的溝 通，到異常的眼神注視和肢體語言功能、沒有能力理解和使用非語言的溝 通，完全缺乏臉部的表情或手勢。 3. 在發展和維持人際關係（不包含與主要照顧者的關係）功能上有缺陷。 從無法做出符合情境的行為，且在分享想像性遊戲與交朋友方面有困難， 到對人與同儕缺乏興趣。 （二）有侷限的、重覆模式的行為、興趣或活動： 1. 固定或重覆性的言語、肢體動作或操弄物品。 2. 過度遵守常規慣例、語言或非語言的使用有儀式化的行為、極端的拒絕 改變。 3. 非常侷限及固定的興趣，對於興趣是異常的激烈或集中。 4. 對於感覺刺激的輸入過度反應及反應不足，對於環境中的感覺刺激有異 常。 （三）症狀必須在幼年早期中出現（可能不會完全明顯，直至社交能力出現 缺陷）。 （四）症狀造成日常生活功能的缺陷。 DSM-V 認為自閉症的溝通與社交行為上缺陷是無法分開討論，所以合併為 單一症狀來進行診斷及描述，再結合環境及情境因素進行自閉症社交溝通缺陷診 斷的考量，而DSM-V 針對自閉症的嚴重程度上也進行分級，如表 2-1：
10 表2-1 自閉症光譜的嚴重程度分級 自閉症光譜 的嚴重程度 社交溝通與互動的能力 侷限的、重覆模式的行為、興 趣或活動 程度三 需要非常大 量的協助與 幫忙 語言與非語言能力的社交溝通 技巧嚴重缺損，嚴重影響社交 互動；在啟動社交互動方面有 困難，對於他人啟動的社交互 動較少有回應。 出現固定的或重複的行為，影 響各種領域的功能；當固著行 為被中斷，會顯得非常沮喪， 很難中斷其固著行為，即使被 中斷也會很快地回復固著行 為。 程度二 需要大量的 協助與幫忙 語言與非語言能力的社交溝通 技巧明顯缺損，即使在支持的 環境下也會出現社交互動的缺 損；在啟動社交互動方面有困 難，對於他人啟動的社交互動 回應較少或可能出現異常的互 動反應。 出現固定的或重複的行為，影 響不同情境下的功能；當固著 行為被中斷，會顯得失落或沮 喪，很難中斷其固著行為。 程度一 需要協助與 幫忙 在沒有他人協助的情形下，在 社交互動上會出現缺損；在啟 動社交互動方面有困難，對於 他人啟動的社交互動會出現異 常的互動反應；可能對於社交 互動不感興趣。 在一種或多種情境下，會出現 固定的或重複的行為，明顯干 擾功能；若要中斷其固著行 為，會出現抗拒的情形。 資料來源：巫唐孟、陳秋坪、王治中（2012）
11 根據DSM-V 診斷標準與表 2-1 自閉症光譜的嚴重程度分級，可發現自閉症 光譜裡並未特別將語言列入診斷標準之內，在過去自閉症語言方面的缺陷被認為 是亞斯伯格症與自閉症的差異處，但在DSM-V，認為語言方面的缺陷不是自閉 症特有的缺陷，也不是出現在所有的自閉症患者身上，所以語言方面的缺陷頂多 就是影響自閉症症狀的因素，而非診斷的標準之一。 自閉症幼兒的特質可從國內外對於自閉症的定義與診斷看出，自閉症幼兒在 幼年早期就會出現明顯的社會互動困難、溝通困難與表現出固定的行為模式與興 趣等特質，且根據每個自閉症幼兒能力狀況不同，而有障礙分級之別。本研究所 指的自閉症幼兒為年齡介於零至六歲之幼兒，領有專業合格醫師開立之自閉症診 斷證明，包含自閉症、亞斯伯格症、兒童時期崩解症與未分類廣泛性發展障礙， 皆屬於本研究自閉症幼兒的範疇之內。
貳、自閉症特質
自閉症的特質除了診斷中指出的明顯社會互動困難、溝通困難與表現出固定 的行為模式與興趣外，相關研究也指出自閉症者在功能上有很大的差異（張正 芬、吳佑佑，2006；Kluth & Shouse, 2009）。本研究蒐集統整相關自閉症幼兒的 特質，茲分述如下：一、在智能與認知方面
有些自閉症幼兒有智力程度不一、認知缺陷、類化上的困難與注意力的缺陷 （高紀雅、蘇蕙芬、林秀卿，2012；關佩偉，2011）。二、在語言與溝通方面
自閉症幼兒對自己的名字缺乏反應，在說話時會有異常的聲調或節奏，而大 多數人不能理解其語言、語調或溝通方式（宋鴻燕，2008；林婉婷，2011），且 與一般發展幼兒相較之下，自閉症幼兒晚開口說話或完全不會說話（宋鴻燕，12 2008；Kluth & Shouse, 2009）。
三、在社交與人際互動方面
大多數的自閉症幼兒無法與人進行眼神接觸與交換（宋鴻燕，2008；曾旻瑩， 2011），玩玩具的方式也異於其他大多數的幼兒（宋鴻燕，2008）。自閉症幼兒對 於社交暗示與臉部表情無法理解或解讀，時常表達出不適當的社交行為（林婉 婷，2011），且無法與他人進行分享式注意，包括共同分享快樂與興趣(宋鴻燕， 2008；曾旻瑩，2011），也較難建立與同儕之間的社會關係（曾旻瑩，2011）。四、在行為與興趣特質方面
大多數的自閉症幼兒時常出現重複性的動作，有特定的行為與作息（宋鴻 燕，2008），而在操弄物品時，時常只專注在物體的某個部分（宋鴻燕，2008； Kluth & Shouse, 2009）。五、在感覺與情緒方面
自閉症幼兒對於某類型的感覺刺激會過度抗拒或過度喜愛（宋鴻燕，2008）， 例如：沉迷嗅聞物件或玩弄手指頭（林婉婷，2011），自閉症幼兒通常在面對不 同社交情境時，會有調適上的困難（林婉婷，2011），也會因為作息變動而表現 出挫折或苦惱（宋鴻燕，2008），而在學習過程中，常會有挫折感與動機低落的 情形（關佩偉，2011）。 除此之外，部分自閉症幼兒會有自傷行為、飲食與排便困難、動作協調遲 緩與靈活度較弱或過動傾向等特質（高紀雅等人，2012；Kluth & Shouse, 2009）。自閉症會以不一樣的面貌出現，每個不同的自閉症幼兒，在特質與能力表現 出極大的差異性，但至少在社交與人際互動、語言與溝通這兩方面，會出現缺陷 (Kluth & Shouse, 2009)，且根據相關文獻與鑑定標準指出，重複性與侷限性的行 為模式也為自閉症幼兒常見的特質。
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雖然自閉症幼兒具有相當複雜且多面向的缺陷，但自閉症幼兒常見的正向特 質也相當豐富且多元，有語言能力的自閉症幼兒在記憶能力有優異的潛能，無語 言能力的自閉症幼兒則在操作能力較優秀，自閉症幼兒對於創造力、觀察力、空 間與時間概念以及拼圖能力等方面可能表現出正常或超越一般幼兒的能力 (Kluth & Shouse, 2009)。
大多自閉症幼兒的知覺異於常人，對於環境中細微的雜音相當敏感，具備敏 銳的聽覺能力，對聽過的聲音或旋律能夠過耳不忘（伍鴻沂，2007），而在 Applebaum, Egel, Koegel, and Imhoff (1979)的研究發現，自閉症幼兒的音樂模仿 能力，由人、鋼琴與電子音響合成器所產生的聲音，比起同年齡的一般幼兒還要 高，也由於音樂的多重感官的特性，加強了自閉症幼兒的專注力與記憶力（宋鴻 燕，2008；李玲玉、詹乃穎、何函儒、鄭如晶、蘇秀娟，2005；高紀雅等人，2012）， 我們要如何運用自閉症幼兒的優勢能力，以強化自閉症幼兒的弱勢能力，也成為 相當重要的課題。
參、自閉症的盛行率
當時Leo Kanner 估計可能有更多未被察覺的案例，並認為這些特質將形成 一種症候群。以下由國外與台灣分別敘述其盛行率的演變情形：一、國外自閉症幼兒盛行率
根據英國於1966 年的調查統計發現，估計盛行率為每一萬個幼兒中有四點 五個患有自閉症；美國於1992 年的調查統計發現，估計盛行率為每一萬個幼兒 中有十九個患有自閉症；而近期根據美國疾病控制與預防中心(CDC)於 2006 年 的調查統計，估計盛行率為每一萬個幼兒中就有九十個患有泛自閉症障礙症候群 (ASD)；澳洲昆士蘭省自閉症協會於 2009 調查，每兩百五十個人當中，就有至 少一人罹患自閉症，且男女的比例為4:1（林婉婷，2011）。最新的自閉症估計數 值由美國疾病控制和預防中心(CDC)於 2013 年公布約為 2%，也就是指約每 5014 名美國兒童中就有1 名自閉症幼兒，而男生是女生的四倍之多。
二、台灣自閉症幼兒盛行率
自閉症在國內的發生率約為五百分之一，而人數在2005 年已達 4,935 人， 每年成長率約為20%（宋鴻燕，2008），而根據內政部統計處2013 年第二季的自 閉症總人口數已達13,366 人（內政統計年報，2013)，而依據教育部特殊教育通 報網2014 年的資料顯示，零至六歲的自閉症幼兒共有 1,071 人，依據台灣各地 區觀察自閉症幼兒分布情形：台灣北部包括臺北市271 人、新北市 232 人、基隆 市14 人、宜蘭縣 5 人、桃園縣 56 人、新竹縣 15 人與新竹市 14 人；台灣中部包 括苗栗縣8 人、台中市 128 人、彰化縣 13 人、南投縣 21 人與雲林縣 25 人；台 灣南部包括嘉義縣9 人、嘉義市 22 人、台南市 44 人、高雄市 137 人、屏東縣 25 人與澎湖縣 3 人、金門縣 1 人；台灣東部則包括花蓮縣 20 人與台東縣 8 人， 依台灣北部地區、中部地區、南部地區與東部地區，整理如圖2-1（教育部特殊 教育通報網，2014）。 北部 57% 東部 3% 南部 22% 中部 18% 北部 中部 南部 東部 圖2-1 台灣自閉症學齡前幼兒分布情形 資料來源：教育部特殊教育通報網（2014）15 而目前對於自閉症的發生成因尚未有明確的答案，而對於自閉症盛行率提升 是否因為診斷標準改變或環境風險因素及其他因素也尚待解答，但無論確實的盛 行率為何，此驟增率已使自閉症成為現今嚴重的公共衛生問題（曹純瓊，2005； Blaxill et al., 2003），所以早期療育必須更加實施執行。
肆、自閉症幼兒與早期療育
自閉症的特質大約三歲前即可被發現(Kluth & Shouse, 2009)，多數家長大約 在自閉症幼兒一歲或一歲半左右就已經查覺幼兒的發展或行為有異狀（曹純瓊， 2005；Coonrod & Stone, 2004；Humphries, 1998）。根據 Corsello (2005)回顧自閉 症介入相關文獻，發現自閉症者愈早接受療育，其成效愈為顯著，所以早期介入 療育與教育顯得相當的重要（林婉婷，2011）。目前提供早期療育服務的地點相 當多元化，包括機構、學校、醫療中心、治療所以及幼兒的家中，這些服務可能 包含了物理治療、職能治療、語言治療與特殊教育服務等(Mehler, 2013)，而在眾 多的治療課程當中，家長往往是決定選擇何種治療課程的決策者。
一、幼兒之家長對幼兒接受療育的影響
家庭是自閉症幼兒居住時間最長、最重要的成長環境，對自閉症幼兒具有重 要的意義，雖然家庭不像醫院或社會福利機構一樣，能提供自閉症幼兒多元化的 療育協助，但家庭可提供自閉症幼兒發展生理、心理、情緒與教育等基本功能， 當自閉症幼兒與家人同住時，家長是照顧者、教育者，同時也是治療者（宋鴻燕， 2008）。家長通常為幼兒的法定監護人，因此在接受療育時，有接受或拒絕治療 的權利，且家長在治療期間，需要扮演治療過程的觀察者與自閉症幼兒的照顧 者。自閉症幼兒接受早期療育服務會因家長對療育服務的看法、家長對於資源是 否瞭解，而影響早期療育服務的規劃（宋鴻燕，2008；Mehler, 2013），所以需評 估自閉症幼兒之家長個人的生理、心理與社會方面的需求，包括與幼兒的關係、 居住地區、教育程度、工作類別、家庭經濟等等。16
二、自閉症幼兒接受的療育類型
目前在台灣早期療育服務當中，各縣市政府提供特殊幼兒的療育補助也不盡 相同。根據台中市社會局102 年度公布的發展遲緩兒童早期療育補助執行計畫中 提到，認知學習、物理治療、職能治療、語言治療、感覺統合治療、音樂治療、 遊戲治療、心理治療、藝術治療、戲劇治療、聽能訓練、針灸治療、馬術治療、 定向訓練、體適能與水中運動治療等皆在補助計畫當中（台中市社會局，2013)； 而台北市社會局102 年度公布的發展遲緩兒童療育補助當中，則包含物理治療、 職能治療、語言治療、音樂治療、藝術治療、戲劇治療與舞蹈治療等項目（臺北 市政府社會局身心障礙者福利科，2013）。而現今並無藥物可治癒自閉症(Kluth & Shouse, 2009)，只能藉由早期療育增 進自閉症幼兒的能力，由於自閉症幼兒的個別差異，所以早期療育也需要因材施 教地運用多元化且不同面向的治療與學習課程，包括針對一般認知的特殊教育、 溝通與語言的語言治療、感覺運動發展的物理治療與職能治療，以及社會與情緒 的心理治療等等（宋鴻燕，2008）。當中較常被運用於促進自閉症幼兒社交互動、 語言溝通與問題行為的方法，包括傳統行為療法、應用行為分析法、感覺統合治 療、LOVAAS 應用行為矯治模式、TEACCH 自閉症結構性教學、角色扮演、 社交錄影帶模仿、核心反應訓練、社會性故事、同儕媒介學習、視覺提示與表達 性治療方法（中華民國自閉症總會，2009a；林婉婷，2011）。 而在表達性治療方法裡，包含了遊戲治療、藝術治療與音樂治療。遊戲是幼 兒最自發性的活動，在治療過程中，治療師可藉由自閉症幼兒的遊戲行為，觀察 與收集相關資訊；藝術治療當中的繪畫或作品，可做為自閉症幼兒與治療師之間 的媒介，讓治療師獲得更多關於自閉症幼兒的資訊，並透過創作過程加速幼兒與 治療師的關係；而音樂治療是以系統化地使用音樂和音樂所發揮的影響力，幫助 幼兒行為的改變，也可促進與支持溝通互動的能力，藉由音樂分享自閉症幼兒更 深層的經驗，提供幼兒溝通互動的意願（宋鴻燕，2008；林婉婷，2011）。而著
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名的自閉症人士Temple Grandin 博士在著作中講述她的思考主要是圖像思維，她 憑聽覺處理聲音資料有很大的困難，甚至無法記憶別人所說的話，而旋律是她唯 一可以記憶的非圖像資料，她建議一個好的自閉症治療計畫應該包括行為矯正 法、感官療法、語言治療與音樂治療（莊婕筠，2004；Grandin & Scariano, 1986）。
從上述相關文獻的探究當中，我們瞭解自閉症幼兒在智能與認知、語言與溝 通、社交與人際互動、行為與興趣特質以及感覺與情緒方面的特質，也依照障礙 程度有不同的分級，且自閉症的驟增率也已成為嚴重的公共衛生問題，所以必須 盡早接受治療，而在早期療育當中，家長扮演著相當重要的角色，不僅是照顧者 也是幼兒選擇療育類型的權利者，故家長對於各種療育類型的看法成為選擇療育 的關鍵。
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第二節 音樂治療
為瞭解音樂治療，本節就音樂的重要性、音樂治療的歷史緣起與音樂治療應 用於幼兒的程序與方法三方面加以探討。
壹、音樂的重要性
Ohne Musik wäre das Leben ein Irrtum. 沒有音樂，生命將是一種錯誤
(Nietzsche, 1888) 。音樂從神話時代就已存在並流傳下來，Darwin (1871) 認為音 樂是人類模仿鳥叫聲，而Spencer (1857)則認為音樂是來自於人的剩餘精力，當 語言不足時，以表達情感的方式，無論是何種理論，都可說明音樂是人類精神的 產物，音樂是一種能量形式，是有組織的聲波，由聽覺與觸覺所覺察，而產生令 人有愉快和有意義的聆聽經驗。每個人在面對相同特定的音樂刺激時，會因個人 的文化背景、過去經驗、音樂訓練與認知發展，而產生不同的複雜音樂反應(Davis, Gfeller, & Thaut, 2008)，因此大部分的人至少會對一種音樂有反應，所以音樂是 一種很有用的媒介。
音樂是一種溝通的工具，從嬰兒時期的搖籃曲到老年時期的輓歌，音樂都扮 演著相當重要的角色(Davis et al., 2008)。在 Merriam (1964) 指出：「很少有文化 中的元素像音樂一樣如此多樣化，能滿足人類的需求。音樂能表達情感，提供藝 術上的愉悅、娛樂、溝通、引發生理反應、強化遵從社會規範，與落實社會機制 及宗教儀式，因此，它清楚地提供了文化的持續性與穩定性。」而在大多數的文 化中，音樂具有以下十個主要功能（張乃文，2004；Davis et al., 2008）：
一、生理與肢體的反應
例如：跟著音樂節奏，腳趾頭會跟著輕點。二、溝通
例如：在歌詞當中，表露出內心想說的話。19
三、情緒與情感的表達
例如：青少年喜愛搖滾音樂，以作為反抗社會問題的方式。四、象徵性的表徵
例如：大調音樂通常為正向的感受，小調音樂則為較憂傷等感受。五、增強對社會規範的服從
例如：國歌。六、社會機構與宗教儀式的效用
例如：校歌與讚美詩。七、提供文化的傳承與穩定
經由國歌、校歌與宗教歌曲，傳遞了重要的中心態度與信念，當音樂強化了 社會規範的服從與社會機構、宗教儀式的效用，人們分享此種價值觀、態度與信 念，並且由這個世代傳遞到下個世代。八、提供社會整合的持續與穩定
適當的結構性音樂可以產生與他人連結的經驗，並幫助人們建立關係，以增 進社會化與社會整合的目標。九、美感的愉悅與樂趣
在人類的精神深度需要精緻的音樂來充實，並撫慰心靈。十、娛樂
無論是自己唱歌、聽戶外演唱會或拉奏、彈撥樂器，都是屬於娛樂性質，主 要目的是在短時間內轉移情緒、發洩情緒與寄託感情。 在幼兒的感官發展中，聽覺比視覺更早。胎兒聽覺在七個月大時就已發展完 全。音樂與語言都需靠耳朵的聽覺相關能力，而音樂能力當中的聽記能力與聽辨20 能力是最容易被察覺的，例如：當幼兒聽到熟悉的音樂就會表現得很興奮，甚至 會手足舞蹈地表達，而音樂的潛能是天生的，但多寡因人而異，可經由後天培養， 因此聽覺能力的發展與音樂能力息息相關。聽覺訓練的黃金時期為幼兒三歲之 前，所以若能給予音樂相關教育，可影響幼兒成長時的語言學習、認知學習、肢 體動作與情感表達（張乃文，2004）。
貳、音樂治療的歷史緣起
一、音樂治療的緣起
音樂治療是音樂與治療的完美結合。音樂總是讓我們聯想到美好的事物與情 感，而治療總是讓我們聯想到排斥與痛苦，那為何在進行治療時，不能伴隨著美 好的感受呢？音樂可讓我們暫時跳出煩亂的環境，在音樂所創造出的空間沉澱， 得到活力，這是音樂具治療因子的基礎要素。音樂治療在史前時代便已廣泛的被 巫術與宗教療育儀式使用，藉由吟唱或響環方式進行驅除體內的疾病惡魔；而在 十九世紀與二十世紀前半，音樂治療也被規律地運用在醫院與機構內，但總會與 其他治療方法結合；直至1940 年代中期，聚焦於研究努力的成果和研究所與大 學課程的設立，這時才漸漸開啟了音樂治療的專業度。研究者將二十世紀國內外 音樂治療的重要發展歷程整理如表2-2（吳幸如、黃創華，2006；張乃文，2004； Davis et al., 2008）：21
表2-2 二十世紀國內外音樂治療的重要發展歷程
年代 事件
1918 英國音樂家Margaret Anderson 在 Columbia University 開設第一門 音樂治療課程。
1930-1940 E. Thayer Gaston 被尊稱為「音樂治療之父」，在 University of Kansas 和 The Menninger Clinic 成立最早的音樂治療訓練場所。 1950 美國國家音樂治療學會(National Association of Music Therapy,
NAMT)成立。
1956 美國國家音樂治療學會(NAMT)與音樂學校全國協會(National Association for Schools of Music, NASM)合作建立負責認定音樂治 療師(Registered Music Therapist, RMT)的機構。
1958 英國國家音樂治療學會(British Society for Music Therapy, BSMT) 成立。
1964 美國國家音樂治療學會(NAMT)發行《音樂治療期刊》(Journal of Music Therapy, JMT) 。
1971 美國音樂治療協會(American Association of Music Therapy, AAMT ) 成立。
1974 加拿大音樂治療協會成立。
1975 澳洲音樂治療協會成立。
1980 美國音樂治療學會(AAMT)發行《音樂治療》(Music Therapy)。
1984 美國國家音樂治療學會(NAMT)發行第二份期刊《音樂治療展望》
(Music Therapy Perspectives)。
1985 國家音樂治療協會(NAMT)與美國音樂治療協會(AAMT)合作成
立音樂治療檢定委員會(Certification Board of Music Therapy, CBMT)。
世界音樂治療聯盟(The World Federation of Music Therapy, WFMT)於歐洲成立。 1989 第一位音樂治療師張初穗女士返台任職。 中國音樂治療學會成立。 1991 張初穗女士於輔仁大學開設音樂治療選修課程。 1996 中華民國應用音樂推廣協會成立，並發行《悅音》期刊。 1998 國家音樂治療協會(NAMT)與美國音樂治療協會(AAMT ) 合併為 美國音樂治療協會(American Music Therapy Association, AMTA)，
正式刊物包括《音樂治療期刊》與《音樂治療展望》。
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由表2-2 發現，台灣的音樂治療發展較晚，而音樂治療師的專業認可也是在
1985 年音樂治療檢定委員會(Certification Board of Music Therapy, CBMT)成立後 才在音樂治療上有了重要的里程碑。 音樂治療是音樂治療師在治療環境中，藉由音樂來恢復、保持以及增進個體 心理上與生理上的健康作用，使個體在行為上帶來所想要的改變，這種改變能使 個體在治療後，對自己與生存環境中有較大的瞭解，以達到良好的社會適應。音 樂治療的一般性目標有語言溝通、認知學業、知覺動作、肢體協調、心理社交、 情緒表達、行為控制、生活技能、音樂技能、休閒、心靈成長或生活品質等（陳 淑瑜，2005）。音樂治療基本上屬於輔助性治療方法，與藝術治療、戲劇治療、 環境治療、舞蹈治療等歸在支持性治療層次（吳幸如、黃創華，2006），但在合 格的心理師或音樂治療師適度的運用及配合其他治療方法，也可達到深層效果。 音樂治療目前發展出諸多的治療學派，包括諾朵夫-羅賓斯即興創造性音樂療 法、邦妮引導意象音樂療法、共振技術、臨床奧福音樂療法、柯大宜概念的臨床 應用、達克羅士優美律動的臨床應用、鈴木教學法的臨床應用、發展性音樂療法、 行為音樂療法、心理動力音樂療法、認知音樂療法、人本音樂療法、生理醫學音 樂療法等，無論是哪一種音樂治療理論基礎，皆需根據音樂治療師的訓練背景與 個案的狀況而定。
二、音樂治療與音樂教育的差異
音樂是一種治療性的工具媒介(Davis et al., 2008)，而音樂治療(Music Therapy) 在與其相關名詞，如音樂特殊教育(special education in music)、醫療音樂(music in medicine)與音樂醫療(Music Medicine)中，更強調在聽知覺相關音樂治療活動， 在過程中，經歷了主動性、被動性的音樂經驗，改善個案的症狀、功能與學習之 應用適當音樂要素的治療方法（張乃文，2004）。音樂治療不同於音樂教育的差
異為音樂治療不教導任何音樂技能，音樂教育著重於「音樂」，音樂即為主要的
23 2004），音樂治療是針對個案的狀況來設定目標，透過「音樂」這個工具，進行 治療予以改善。
參、音樂治療應用於幼兒的程序與方法
音樂治療於早期療育的運用就是藉由嬰幼兒早期對聲音敏感的反應及嬰幼 兒與生俱來的生理節奏為基礎來進行的治療方法，治療對象包括了智能、肢體、 溝通、情緒、視覺、聽覺與學習等各方面障礙及自閉症、注意力缺陷與過動症等 幼兒（林鳳貞，2008），其中根據 William, Kate & Michael (1999)的專書著作中， 也有針對智能障礙、肢體障礙、自閉症、聽覺障礙與視覺障礙幼兒提出治療方法 與目標(Davis et al., 2008)。而音樂治療的時間通常可分為三個月、六個月、一年 以及一年以上的治療，在單堂治療時間上，當人數為一對一時，約為三十分鐘至 四十分鐘，而團體治療時，時間約為一小時（張乃文，2004）。一、音樂治療應用於幼兒的程序
音樂治療的實施是一個有計劃的改變過程，治療師需瞭解幼兒的問題與需 求，設計並提供合適的音樂元素與方法，並留意介入因子，予以觀察和記錄，且 評估其治療的成效。在音樂治療的程序當中，Bruscia (1991)提出 Assessment（衡 鑑）、Treatment（介入）與 Evaluation（評鑑），而Davis et al. (2008)則提出 Referral （轉介）、Assessment（衡鑑）、Treatment Plan（治療計畫）、Documentation（文 件記錄）、Termination of Treatment（評估與治療結案），而國內吳幸如與黃創華 （2006）也將音樂治療程序劃分為八大步驟，包括瞭解轉介問題、建立治療關係、 觀察與衡鑑、設定治療目標、訂定與執行治療計畫、歷程監控和記錄、治療成效24 表2-3 音樂治療程序 程序 內容 （一）建立治療關係 「關係」是音樂治療成敗的關鍵。 （二）瞭解與衡鑑 1.瞭解幼兒接受音樂治療的原因。 2.一般行為衡鑑、音樂行為衡鑑。 （三）設定治療目標 設定目標與目的，亦可根據幼兒的個別化教育計畫中 的目標設計療程。 （四）擬定治療計畫 依據目標與目的，撰寫詳細的治療計畫，包括介入形 式、頻率與總次數。
（五）紀錄治療過程 Assessment（衡鑑）、Plan（計畫）、Intervention（介入）、 Evaluation（評鑑），APIE 模式。
（六）治療成效評估 確認是否符合短期與長期目標的進度。
資料來源：吳幸如、黃創華（2006）；Bruscia (1991)；Davis et al.(2008)
（一）建立治療關係：音樂治療師應該要創造一個舒適安全的環境，讓幼兒 熟悉治療師與治療情境，治療師不僅要真誠表達自己，也需具備幽默感、穩 重與同理心，並且能耐心地化解幼兒的抗拒心理，進而建立互信的關係，「關 係」可說是音樂治療成敗的關鍵。 （二）瞭解與衡鑑： 1. 瞭解幼兒接受音樂治療的原因：瞭解幼兒目前診斷的病症為何？轉介至 音樂治療的原因為何？幼兒及其家長對於音樂治療的期望是否合理？此 外，治療師對於此病症的了解程度為何？這些都是在接受音樂治療前需瞭 解的。 2. 衡鑑：在進入音樂治療前，需先進行衡鑑，但到目前尚無標準化的統一 通用音樂治療評估工具，所以音樂治療師必須視服務對象、障礙類型、環
25 境與需求而定。實務上幼兒的音樂治療評估包括「一般行為衡鑑」與「音 樂行為衡鑑」或稱「音樂治療評估」： (1)「一般行為衡鑑」：家長填寫懷孕史與個案史、幼兒及其家庭的基本 資料與背景、父母親對幼兒瞭解的描述性評估，而音樂治療師需觀察 幼兒的行為、幼兒與父母的互動過程等等。 (2)「音樂行為衡鑑」或稱「音樂治療評估」：幼兒的音樂反應、音樂技 巧與音樂偏好，而音樂治療師需針對幼兒進行音樂治療實驗性的細項 評估，包括聽覺相關能力、現場音樂能力表現與音樂感受性反應，其 相關衡鑑工具有「音樂治療相關表達及行為評估（Boone, P.R.M.T.研 發）」、「嬰幼兒音樂治療評論評估(The Music Therapy Assessment Profile)」的實驗性的評估（張乃文，2004）。 經過瞭解與衡鑑後，只要家長對音樂治療成效為合理期望，而音樂 治療師也瞭解幼兒的病症，且幼兒對音樂的反應為正向、有反應的、 不排拒，即可進行撰寫治療目標與計畫。 （三）設定治療目標：治療計畫建立於治療優先考慮的目標與目的，例如： 目標為增加準時性，而目的則為希望孩子在下周的兩次音樂治療課程能夠準 時。音樂治療師可和幼兒及幼兒家長討論後訂定目標與目的，分為短期目標 與長期目標，再依據長短期目標，撰寫詳細的治療計畫。音樂治療師亦可根 據特殊幼兒的個別化教育計畫中的目標設計療程，以增進特殊幼兒認知、行 為、肢體、情緒、社交、溝通或知覺動作方面的的技能（陳淑瑜，2003）， 包括培養自信心、增加注意廣度、改善精細與粗大動作的協調性、降低焦慮 與過動、提升社交技巧、發展語言與非語言的溝通以及訓練感覺動作（聽覺、 視覺、觸覺、動覺）的整合(Davis et al., 2008)。 （四）擬定治療計畫：依據目標與目的，撰寫詳細的治療計畫。治療計劃當 中包括選擇介入形式、頻率與總次數，是由個別治療還是團體治療，要採用
26 主動式音樂治療還是被動式音樂治療，若幼兒有問題行為也需界定其背後原 因，最後撰寫完整的治療過程（林庭君，2008）。治療過程介入的技巧和策 略有很多種，依據音樂治療師的背景與幼兒的需求來決定，音樂治療介入方 法依據各種音樂治療理論而發展的，理論包括諾朵夫－羅賓斯即興創造性音 樂療法、邦妮引導想像音樂療法、臨床奧福音樂療法、柯大宜概念的臨床應 用、達克羅士優美律動的臨床應用等等，而方法包括傾聽樂曲、彈奏或敲打 樂器、說念韻詩或歌唱、肢體律動、即興創作等等，而選擇何種介入方法都 有賴於音樂治療師本身學習的背景與經驗而定。在治療初期必須有完整的治 療計畫，但在治療過程中，音樂治療師仍需觀察幼兒的狀況，隨時調整計畫。 （五）紀錄治療過程：作紀錄的方法，依據每個治療師的習慣有所差異，當 中Assessment（衡鑑）、Plan（計畫）、Intervention（介入）、Evaluation（評 鑑）模式，簡稱為APIE 模式，為醫療院所常使用的（陳淑瑜，2005；Davis et al., 2008），紀錄的方式可包括文字敘述或圖表呈現。 （六）治療成效評估：在治療過程進入尾聲時，音樂治療師需評估幼兒的能 力，確認是否符合短期與長期目標的進度。 音樂治療師在治療過程前先評估特殊幼兒的音樂能力與非音樂能力，分析特 殊幼兒的問題行為的背後功能，進而訂定治療目標，在治療過程中妥善運用音樂 各種元素與音樂方式，以幼兒的優勢能力引導或彌補弱勢能力為原則，且在每次 治療過程中需詳細記錄音樂治療數據、文字紀錄表、治療過程與特殊幼兒的反 應，治療結束後也需再度評估特殊幼兒的進步情形，決定是否繼續下一次療程或 者結案。
二、音樂治療應用於幼兒的介入因子
音樂治療是根據音樂治療師使用音樂元素，包括音高、音色、速度、節奏、 力度、旋律模式(Kim, Wigram, & Gold, 2009)，而幫助個案喚起或重整個案行為， 達到治療目標。音樂治療師在介入時，需清楚並謹慎的控制介入因子，包含時間、27 空間與設備、選擇、材料、指導、增強等（張乃文，2004）： （一）時間：樂器、指導語與治療方式的介入時間必須判斷何時適當、多久 恰當，若介入的時間與正確的時機不同，會造成反效果，無法建立幼兒的信 心。 （二）空間與設備：在空間上不宜太狹窄或太寬廣，太狹窄會使幼兒沒有足 夠的空間做伸展，反之，治療師會無法掌握幼兒的行為。在設備上，要準備 防撞牆，以保護有情緒障礙或自我傷害的幼兒，重要的樂器或音響，需放置 於有高度且有門鎖的櫃子，以防止幼兒玩弄損壞。 （三）選擇：治療項目與樂器之外的選擇，對於提供幼兒選擇的項目也是需 要安排的，依幼兒不同的能力與設定的目標做選擇。 （四）材料：樂器的材質相當重要，粗糙的劣質聲音樂器會影響幼兒的聽覺 發展，在樂器的材料上是否使用無毒材料製成也成為相當重要的議題。 （五）指導：指導語要直接介入或間接介入，是由口語、手勢、眼神或肢體 皆由幼兒的能力與所設定的目標做為決定。 （六）增強：在音樂治療過程中，初級增加（食物）並非最佳的選擇。通常 由社會性增強與音樂元素為增強物。
三、音樂治療應用於幼兒的方法
音樂治療師在選擇音樂治療方法時，包括傾聽樂曲、彈奏或敲打樂器、說念 韻詩或歌唱、肢體律動、即興創作等等（陳淑瑜，2011；蔡淑娟、何美慧，2010； 林淑芳，2008；姚佳君，2005；張乃文，2004；黃創華、吳幸如，2004；Dezfoolian, Zarei, Ashayeri, & Looyeh, 2013；Ahonen-Eerikainen, 2007；Kern, Wolery, & Aldridge, 2007）。（一）傾聽樂曲：為被動式治療。除了讓幼兒聆聽音樂外，也可藉由文字敘 述、語言溝通、圖畫表現及動作展現等靜態與動態方式，表達幼兒聽音樂後 的情感感受或其他聯想事件，是邦妮引導想像音樂治療的重要方法之一。
28 （二）彈奏或敲打樂器：為諾朵夫－羅賓斯即興創造性音樂治療與臨床奧福 音樂療法的重要方法，幼兒與治療師透過樂器演奏做為互動，可用於無溝通 意願或重度障礙幼兒，亦可用於情緒紓解、手眼協調、節奏與速度的訓練。 （三）說唸韻詩或歌唱：在柯大宜概念的音樂治療中，扮演著重要的角色， 促進幼兒內在的聆聽與情感發展，也是諾朵夫－羅賓斯即興創造性音樂治療 重要方法之一，可用於誘導發音行為、語言前期的語韻語唱或聲調訓練、情 緒紓解、聲音表達並與他人分享。 （四）肢體律動：為達克羅士優美律動音樂治療的重要方法之一，透過肢體 動作，結合聲音、節奏與旋律，發展身體的協調，可提供幼兒表達自我、提 昇自我意識，能協助幼兒的社會互動及主動參與人群，亦可訓練聽覺敏銳 度、模仿學習、肢體表達與協調、韻律感訓練。 （五）即興創作：可用於無法使用語言、圖畫等溝通方式的自閉症或溝通障 礙的幼兒。 音樂治療相當注重人與人透過音樂等其元素所建立的關係與治療過程（張乃 文，2004），其成效取決於治療者本身的技巧與知識，音樂治療師不僅要針對每 個案主的需求來調整合適的音樂，也需依照案主的能力使用不同的音樂活動，來 增進治療的歷程(Davis et al., 2008)。在進行音樂治療前，需經過評估，評估重點 不只是看個案缺少什麼，更須著重看個案擁有什麼潛能還未被發掘，尤其是聽覺 能力。若能在幼兒三歲前的聽覺能力發展黃金時期，給予適當的開發，發現幼兒 特長，進而截長補短，克服障礙。
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第三節 音樂治療應用於自閉症幼兒之相關研究
壹、音樂治療應用於早期療育之相關研究
根據美國音樂治療協會(1998)調查發現，音樂治療師提供音樂治療服務給予 兒童與青少年族群時，包括以下對象：發展障礙、行為障礙、情緒困擾、肢體障 礙、學齡兒童、多重障礙、語言障礙、自閉症、視覺損傷、神經損傷、聽覺損傷、 藥物濫用、受虐兒童、幼齡兒童、腦傷兒童等(Davis et al., 2008)，可見音樂治療 對兒童與青少年族群可提供的範圍十分廣泛，而音樂治療已經普遍運用在特殊教 育的各領域當中，包括語言、知覺動作、教育、心理、社交、音樂欣賞與美感等 （鄭俐寧、陳麗圓，2009）。 音樂治療運用在特殊幼兒各方面能力皆有顯著的成效，包括在社交能力方面 可幫助特殊幼兒建立互動關係（吳芊霈，2010；吳佳慧、張蘭畹、何雪鳳，2005）、 在語言溝通能力方面有正向的提升效果（吳佳慧、張蘭畹、何雪鳳，2005；李玲 玉，2008；盧彥蓁，2009）、在肢體動作能力也有顯著的提升（方美月，2012； 吳佳慧、張蘭畹、何雪鳳，2005；林宛儀，2010；陳綺慧，2001；Duffin, 2011）， 而在情緒能力方面亦有穩定情緒與表達情緒的提升(吳佳慧、張蘭畹、何雪鳳， 2005；鄭伊恬，2008）與在注意力問題方面也較能集中注意力，誘發學習能力（吳 佳慧、張蘭畹、何雪鳳，2005；李玲玉，2007；林宛儀，2010；張乃文，2004）。30
貳、音樂治療應用於自閉症幼兒之相關研究
自閉症幼兒可能隱藏高度的音樂天份，其天賦音樂能力比一般人較佳，擁有 極佳的音樂感、音樂模仿能力與辨音能力，經過專業音樂訓練後，就能將這項天 份開發出來（李玲玉等人，2005；高紀雅等人，2012），通常，自閉症幼兒對音 樂會有強烈的反應及興趣，而音樂的多重感官特性，可以協助自閉症幼兒的學 習，並加強他們的專注力和記憶力，許多自閉症幼兒對歌詞或歌曲旋律能有正確 的記憶，尤其對於那些拒絕開口說話的幼兒，唱歌較容易，所以適當的音樂活動 可以加強他們的參與感（李玲玉，2004）。
而音樂治療可幫助自閉症幼兒集中注 意力、提高專注力與學習動機、培養想像力、穩定情緒、衝動控制、促進社會化 與語言的互動，並且發展新的休閒技能與新的興趣（中華民國自閉症總會， 2009a；李玲玉，2004；李玲玉等人，2005）。研究者將過去國內外有關自閉症幼 兒接受音樂治療之相關研究加以整理，國外部分如表2-4、國內部分如表 2-5：31
表2-4 國外有關自閉症幼兒接受音樂治療之相關研究
研究者（年代） 研究對象 研究結果
Kern and Aldridge (2006) 4 位三至五歲自 閉症幼兒 經過以社區為中心的音樂治療後， 幼兒在同儕互動與有意義的遊戲皆 有提升
Kern, Wolery, and Aldridge (2007)
2 位三歲的自閉 症幼兒
會主動打招呼、提升社交技巧並參 與遊戲
Corbett, Shickman, and Ferrer (2008)
11 位三至七歲自 閉症幼兒
提升表達性與接受性語言的溝通能 力
Kim, Wigram, and Gold (2008)
15 位三至五歲自 閉症幼兒
在眼神接觸、發話轉替與共享式注 意力能力上有顯著提升
Kim, Wigram, and Gold (2009) 10 位三至五歲自 閉症幼兒 在社會性互動、表達與理解情緒與 動機的發展相較於玩偶遊戲，有顯 著成效
K. Simpson and Keen (2010)
3 位三至四歲自 閉症幼兒
使用互動式白板建立歌曲與動物圖 片的連結，以提升語言理解能力 Lim and Draper (2011) 22 位三至五歲自
閉症幼兒
在仿說能力與說話技巧有顯著提升
Dezfoolian, Zarei, Ashayeri, and Looyeh (2013)
5 位自閉症幼兒 經由奧福音樂基礎的音樂治療後，
在社會互動與口語溝通有顯著提 升，並且降低重複性行為
根據表2-4 國外文獻研究指出，音樂治療在自閉症幼兒的社交互動技巧能力
(Allgood, 2005; Dezfoolian et al., 2013; Kern & Aldridge, 2006; Kern et al., 2007; Kim et al., 2009)、共享式注意力(Allgood, 2005; Kim et al., 2008)、語言溝通能力
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(Ahonen-Eerikainen, 2007; Corbett et al., 2008; Dezfoolian et al., 2013; Kern et al., 2007; Lim & Draper, 2011; K. Simpson & Keen, 2010)、情緒表達(Katagiri, 2009; Kim et al., 2009)、理解增進目標行為以及降低重複性行為能力(Dezfoolian et al., 2013)皆有提升。 此外，根據Reschke-Hernandez (2011)統整 1990 年至 2009 年，音樂治療運 用了各種技術提升自閉症幼兒各方面的能力，包括表達性溝通、理解性溝通、指 令、社交性技巧、獨立打招呼、眼神接觸、分享式注意力、戶外活動、自信、表 達與理解情緒、行為、專注力等等。而Simpson 與 Keen (2011)也分析了 20 篇音 樂治療應用於自閉症幼兒的文獻，發現音樂治療提升了自閉症幼兒溝通能力、社 交能力、建立正確的行為與降低問題行為。
33 表2-5 國內有關自閉症幼兒接受音樂治療之相關研究 研究者（年代） 研究對象 研究結果 宋鴻燕（2000） 2 位四至六歲 自閉症幼兒 社會行為互動、情緒、語言理解 與認知能力皆有顯著的提升 宋鴻燕（2001） 3 位五至八歲 自閉症幼兒 以多元模組治療模式介入，觀察 孩子選擇的活動，在第一階段音 樂多於體能 李玲玉（2004） 15 位二至六歲 自閉症幼兒 社會互動、學習動機、固著行為 皆有提升 李玲玉、詹乃穎、何函儒、 鄭如晶與蘇秀娟（2005） 4 位四至六歲 自閉症幼兒 語言溝通與表達、活動進行參與 度皆有顯著的提升 詹乃穎（2006） 3 位特殊幼兒 注意力、語言與肢體方面皆有顯 著的提升 李玲玉（2007） 3 位特殊幼兒 自閉過動兒的注意力有明顯提 升，並能完成指令動作 宋鴻燕（2008） 1 位四歲一個 月自閉症幼兒 視覺推理、數量推理能力、注意 力與專注力有顯著的正向提升 朱蓮卿（2012） 1 位自閉症幼 兒 無法視線接觸、無法輪流、干擾 上課秩序等行為皆有改善 陳柔安（2013） 1 位四歲重度 自閉症幼兒 理解指令、聲音表現、仿說、社 交互動的頻率與主動性皆有顯著 的提升 劉芳妤（2013） 1 位自閉症幼 兒及其母親執 行音樂治療 眼神注視、眼神交替、歌唱展示、 動作展示、物件展示、跟隨指示 等相互注意協調能力可被誘發
34 根據宋鴻燕（2000）研究指出，音樂治療提升 2 位四至六歲自閉症幼兒的社 交互動技巧能力、語言溝通能力與專注能力，而朱蓮卿（2012）研究發現，音樂 治療可有效降低自閉症幼兒的重複性行為並且增進目標行為。在詹乃穎（2006） 與劉芳妤（2013）的研究都指出，音樂治療可增進自閉症幼兒的肢體動作能力與 專注力。 綜合國內外的文獻研究指出，音樂治療在自閉症幼兒的社交互動技巧能力 （宋鴻燕，2000；李玲玉，2004；陳柔安，2013；Allgood, 2005；Dezfoolian et al., 2013；Kern & Aldridge, 2006；Kern et al., 2007；Kim et al., 2009）、共享式注意力 (Allgood, 2005；Kim et al., 2008)、語言溝通能力（宋鴻燕，2000；李玲玉等人， 2005；陳柔安，2013；詹乃穎，2006；Ahonen-Eerikainen, 2007；Corbett et al., 2008； Dezfoolian et al., 2013; Kern et al., 2007; Lim & Draper, 2011；K. Simpson & Keen, 2010）、肢體動作能力（詹乃穎，2006；劉芳妤，2013）、情緒表達(Katagiri, 2009； Kim et al., 2009)、專注力（宋鴻燕，2000；李玲玉，2007；詹乃穎，2006；劉芳 妤，2013）與理解增進目標行為以及降低重複性行為能力（朱蓮卿，2012； Dezfoolian et al., 2013）皆有提升。 由此可知，音樂治療對於自閉症幼兒的能力是有顯著幫助的，且運用的領域 範圍是相當廣泛的。而音樂治療師藉由即興創作的方式提升自閉症幼兒的眼神接 觸、發話轉替、共享式注意力、社會互動、口語溝通、降低重複性行為、情緒理 解表達與動機的發展(Dezfoolian et al., 2013; Kim et al., 2008, 2009)，經由歌唱的 方式可提升自閉症幼兒的同儕互動、社交技巧、仿說與說話技巧(Kern & Aldridge, 2006; Kern et al., 2007; Lim & Draper, 2011)，而藉由彈奏樂器的方法則可提升自 閉症幼兒的同儕互動與增進有意義的遊戲(Kern & Aldridge, 2006)。
目前自閉症幼兒家長對於幼兒接受音樂治療的觀點有少數的相關國外研 究，在研究指出，家長若能瞭解自閉症幼兒接受音樂治療的目標與介入方法，即 能幫助音樂治療更有效的達到目標與成效，也能幫助家長與音樂治療師達到更有
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效的溝通(Mehler, 2013)，但國內尚無針對自閉症幼兒家長對音樂治療看法之調查 做相關研究，故研究者希冀能針對台灣自閉症幼兒家長對音樂治療看法調查做相 關研究，以提供相關研究盡一份心力。
