近
年來在醫策會大力推動下，本院對如何建置一個防
錯的醫療作業安全系統，愈來愈重視，藥劑部在病
人用藥安全方面，更是肩負著重責大任。藥師除了是處方適
當性與用藥安全的重要把關者之外，藥劑部對於藥師調劑藥
品與給藥的正確性，也已做了完善規劃，以避免因作業疏失而
影響病患。
發生藥品調劑疏失的原因，可歸納為「人」及「系統」兩
部分，而系統規劃不完善將導致人為錯誤的機率增加。醫品部去
年曾舉辦全院品管圈活動，藥劑部西藥局便以「降低調劑錯誤之
跡近錯誤（near miss）」為主題，由沈建宏股長藥師負責組成品
管圈，設法找出西藥調劑作業系統的改善空間，減少藥師調劑的
錯誤率，確保病人安全。
醫院標準的調劑作業流程如下：藥局資訊系統接受處方列印藥
袋後，藥師即進行藥品調配、處方審核與藥品的再確認、發藥交付
藥品的3個過程。西藥局檢視現況與收集統計調配過程的錯誤型態
後，發現藥品漏拿、數量錯誤、拿錯藥物等3項錯誤的發生占了極
高比率。在分析造成這些錯誤的近因和根本原因後，一一擬定對
策及改善措施。
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攝影盧秀禎
近因分析
藥局因處方量大，且以藥量較多的慢性病處方居多，再加
上常備藥品品項繁多，藥師於「三讀五對」調劑過程中的疏忽
與錯誤仍難以完全避免。雖然調配的錯誤幾乎都可以經由審核
藥師的把關、發現而即時更改，但萬一如同「乳酪理論」般出
現一連串疏失時，仍會嚴重影響病患用藥的安全。
根本原因
1.藥劑部共有6處調劑藥局，分散於醫院各棟大樓，而每一藥局
又有其臨床科別特性，以致常用藥品配置項目未必相同。又
因每一藥局備藥與調劑台藥品的擺設位置無法統一，當藥師
輪調或值班時，對調劑台藥品擺放位置不夠熟悉，便可能漏
拿藥品。
2.片裝藥品10顆1片之外，另有1片7顆、14顆、15顆及21顆等片
裝數不一的情形，尤其在更換藥品廠牌，片裝數改變時，更
容易使藥師誤認，造成調劑數量錯誤。
3.當裸錠為膠囊劑時，因調劑數粒工具不足或標示不清，致使
數量錯誤。
改善措施
1.因應藥局科別特性，以及藥品配置與調劑台擺設位置不一的
問題，除了加強藥品配置庫台的資訊系統維護功能，並於藥
袋上列印特殊標記，讓藥師清楚相同藥品於不同藥局間的擺
放區域，以減少調劑藥品漏拿的疏失。
2.對於顆粒數特殊的片裝藥品，亦於新增的資訊系統中維護藥
品的片裝量，再於藥袋上列印該拿取藥品的片數總量與零散
數量。對於裸錠膠囊藥品則增購膠囊數粒器與增加三角型數
粒盤的排數對照表，以減少藥量計數總量的錯誤。
3.針對調劑品項錯誤的問題，定期公告藥品異動訊息，以及每
月公告易調劑錯誤或混淆的藥品對照圖片，以提醒藥師留
意，防止調劑時拿錯藥品。
在 實 施 上 述 改 善
措施後，藥師調劑藥品
時，品項漏拿的問題已
完全解決。另外，受惠
於增加調劑輔助工具及
數粒器對照表，藥品數
量錯誤頻率亦有明顯改
善。經由品管圈活動，
藥 師 們 對 於 病 人 安 全
的防範與要因分析、對
策擬訂，都有更深的體
驗，解決問題的能力也
獲得成長。藥劑部西藥
局品管圈的改善成效，
在 評 審 委 員 的 肯 定 下
榮獲第一名，日後也將
繼續努力找尋更好的對
策，降低調劑品項錯誤
的發生率，確保病患用
藥安全。
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