剖腹產子宮內疤痕 婦產科醫師在門診最常遇見的病患困擾就是不正常月經出血與骨盆腔疼痛。 無論是功能性或結構性的異常, 常見的有例如子宮內膜增生, 息肉, 肌瘤等。 但 近年來逐漸提高的剖腹產率所間接造成的子宮內疤痕, 也逐漸列入鑑別診斷之 一。 過去十幾年來台灣剖腹產率逐漸攀升至 33%, 如此高的剖腹產率相較的剖腹產 後所形成的子宮內疤痕(Cesarean scar defects or deficient uterine scars)案例也上升了; 在此簡稱 CSD。CSD 通常都是在無意中發現的, 病人來門診時最通常的主訴有 月經週期間出血, 經期延長, 經痛, 性交痛, 慢性骨盆腔疼痛等。 CSD 最主要的 是子宮內膜連續性遭破壞並形成凹槽(niche)。病理上, 由曾經有剖腹產後又子宮 切除病患上所做的研究, 子宮內疤痕可能有三種主要因果。首先,CSD 裡常發現有 充血性的子宮內膜片段與息肉, 可能是造成經血期延長與經期後的出血。其次, 在 CSD 處可見到四處有淋巴細胞的濾滲而造成子宮下段扭曲變形。推論此為慢 性骨盆腔與性交疼痛的來源。再來就是因剖腹產所形成的子宮內膜異位在 CSD 處, 臨床上的表現以經痛居多。其它可能的還有外來物(逢線)所形成的長久發炎 反應。 剖腹產後子宮內疤痕的診斷可在門診先由最簡單的,低侵入性,低價位的陰道超 音波為第一選擇。在陰道超音如果有明顯的子宮下段前側腔內有呈現三角形無回 音的形狀(niche or pouch), (Figure 1.) 其診斷敏感性(sensitivity)與特異性(specificity) 度相對的可高達 87%與 100%。一但陰道超音波已可發現此 pouch,目測子宮鏡可 做為確認的另一種檢查。(Figure 2.)其它的檢測, 例有如子宮腔內注入生理食鹽水 時其擴張, 同時以腹部超音波搜尋 CSD 凹痕(saline contrast sonohysterography, SCSH), 此檢查準確度也頗高。平時的輸卵管攝影(hysterosalpingography) 有時也會 外發現無症狀的子宮內疤痕。 目前治療剖腹產後子宮內疤痕所造成的月經週期不規則出血有二種方式: 1.經 陰道內視鏡疤痕切除, 2.腹腔鏡式或開腹式子宮疤痕切除。如果只是單純的為了 緩解血塊堆積形成的月經期過久或是不規則性出血, 保守治療方式以傷口小, 復 原期短的經陰道內視鏡手術為首選。此手術可以內視鏡方式, 燒灼切除掉疤痕至 出口的子宮內壁, 去除先前內凹陷部份併擴大子宮頸出口, 使其未來月經能順利 留出而不會滯留於凹陷內。(Figure 3.) 此手術雖效果極佳, 但是對未來懷孕可能 導致子宮頸閉鎖不全而流產, 或是懷孕期間子宮壁過薄破裂併發症。另一種方式 可選擇用腹腔鏡或開腹式, 將子宮下段疤痕組織完全切除, 再將子宮肌肉層縫 合。此方式可避免先前內視鏡手術所帶來的懷孕併發症。 接受以上二種手術的 婦女, 術後門診追蹤時都有見到症狀改善。 現今隨著剖腹產率的上升, 剖腹產後的子宮內疤痕所引發的月經週期不規則 性出血婦女也逐漸增加。其診察方式並不困難, 只是婦產科醫師必須有此方面之 鑑別知識, 才不至於在診斷時有所偏差。治療過程與病患討論後, 並瞭解其需求, 才能選擇手術方式, 達到最佳治療效果。
Figure2. 子宮鏡檢查下, 在子宮下段可以肉 眼看到在子宮前璧有一明顯凹陷, 此為 CSD。 Figure3. 經陰道子宮腔鏡切除手術: 切除子 宮疤痕凹陷以下部分的子宮頸前壁，使子宮 頸出口擴大。 Figure1. 超音波圖顯示在子宮下段有一三角 凹, 就是 C/S scar defect, 另稱”niche”。
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