行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果
報告
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※醫師職場結構特質之研究：以生涯發展路徑與執※
※業異動關係為例 ※
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計畫類別：v□個別型計畫 □整合型計畫
計畫編號：NSC 89－2412－H－002－012－
執行期間：88 年 08 月 01 日至 89 年 12 月 31 日
計畫主持人：陳端容
共同主持人：
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
執行單位：國立台灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所
中 華 民 國 89 年 3 月 30 日
目次
壹、前言… … … .6
貳、研究目的… … … .6
參、相關文獻顧… … … .7
一、研究背景（Background Purposes）… … … 7
二、研究重要性(significance)… … … 8
肆、研究設計… … … ..9
伍、研究計畫之進程… … … 11
一、綜合文獻分析… … … 11
(一) 醫師教育與專業倫理.… … … ..… … ..… … 11
(二) 醫師工作品質… … … ....… … … ..11
(三) 醫師生涯發展… … … 12
(四) 醫師工作離職率與流動率… … … .13
(五) 結論… … … ..… … … ...13
二、研究方法… … … … .… … … ..14
陸、研究結果分析… … … 15
一、受訪者的基本資料… … … ...15
二、受訪者目前的執業現況… … … ..16
三、受訪者的執業異動狀態… … … ..18
四、受訪者的專業社會網絡分析… … … ..21
五、受訪者的醫師人際關係對其專業生涯發展的重要性… ...23
六、「醫師人脈關係對其專業生涯發展的重要性」深入訪談綜合
整理… … … ...25
柒、 研究結果與後續建議… … … .… ...36
捌 、參考書目… … … 37
附錄：問卷（一）
問卷（二）
中文摘要 本研究目的藉由醫師生涯發展路徑與醫師執業異動的回溯性歷史，探討職場 之結構特質。研究者從醫師訓練背景、醫師同儕支持度、醫師專業社會網絡及其 人脈關係、醫師離職意向與執業異動原因等面向，探討醫師職場結構的特質。 研究者針對 66 位受訪醫師，同時進行結構式問卷與半結構式問卷的深入訪 談，由研究結果可歸納出以下的結論：在醫師訓練背景對其日後執業場址的選擇 方面，若在愈高層級的醫院完成住院醫師訓練，日後轉任於愈高層級的醫院升任 主治醫師的可能性愈高。故此，若未能在較高層級的醫院完成住院醫師訓練，將 來轉任於較高層級的醫院執業會較為困難。另外，就醫師職場結構特質的分析 中，當主治醫師晉升為科主任時，排除需要具備良好的醫療能力與醫務行政能力 的前提條件外，具有良好的關係能力，對於主治醫師是否能夠晉升為科主任，相 當重要。進而，於晉升過程中，以該院的院長與副院長最能夠發揮其影響力。再 者，醫師專業社會網絡及其人脈關係，對於醫師事業的拓展、轉換工作、增加病 人數量，均有正面的影響。最後，影響醫師離職意向與執業異動原因，主要為轉 到他院高昇與外界挖角。受訪者表示如果「有好的機會」，考慮離職的重要原因 為尋求較好的工作機會，以提升醫療能力。整體而言，醫師訓練背景、專業社會 網絡與人脈關係、職場結構特質均是影響執業異動的重要因素。同時，對於這些 問題的瞭解亦將有助於我們掌握醫師人力未來可能的發展趨勢。 關鍵詞：醫師訓練背景、醫師職場結構、執業生涯模式 Abstr act
The purpose of this study was to investigate the manpower mobility and change
of physicians by using the retrospective history of physicians' career mobility from the aspects of physicians' training backgrounds, colleges' support, professional and social networks and characteristics of vocational structure.
Based on the questionnaires (both structural and semi-structural) from 56 physicians, this study finds some important results: first, in regards to training backgrounds, it seems that the level of residential hospital has effect on a physician's future transference. A physician completing his resident at a high level hospital is more likely to be promoted to be a visiting surgeon at high level hospitals afterwards. Second, in addition to professional and administrative ability, a sound relationship is crucial for a visiting surgeon to be promoted to be a chief of visiting surgeon,
specifically the president and sub-president in the hospital play an important role in this aspect. Third, physicians' professional and social networks have positive effect on physicians' career extant, transference and patients' number. Finally, the main reason of transference is recruitment and promotion from the outsides. As a whole, the results show that training background, physicians' professional and social networks and characteristics of vocational structure are all important factors of physicians' transference. The examination of those related factors will help us supervise the trend of manpower mobility of physicians in the future.
Keywords: Physicians' Traning Background, Physicians' Labor Market, Physicians' Career Mobility
近年來由於全民健保制度的實施，醫院間的競爭增加，醫師流動的比例增 加，使醫療生態面臨重整的壓力(楊銘欽，1994；黃文鴻等，1994)。醫院間醫師 跳槽或所謂的醫院「挖角」等現象，隱然成形。 在健保制度實施後，醫師執業的型態是否有明顯的變化？醫師是否在保險給 付制度的影響下，使其不再像過去一樣，固定於特定的執業形態或長期任職於某 一特定的醫療機構？醫師執業場所的異動，或所謂的醫院「挖角」現象是否因為 健保制度的實施而增加？醫師是否如健保制度所預期，投入基層醫療工作比例增 加？是什麼因素影響醫師改變其執業類型或其執業場所？是什麼樣特質的醫師 較傾向於改變執業類型或其執業場所？如果醫師選擇改變其執業型態或執業場 所，什麼因素影響醫師獲得工作機會訊息的方式，以及醫師會較傾向於轉任於那 些類型的執業型態或執業場所？ 同時，出身不同醫學教育背景的醫師，是否有不同的執業變遷的模式，亦即 是否去不同類型的執業場所或機構？出身不同科別的醫師，是否亦有不同的執業 變遷管道與途徑？是否相同的醫學院背景的醫師在選擇執業場所上有聚集的現 象？換言之，醫師執業的型態是否有明顯的變化？如果有，醫師的執業異動的模 式是否受其醫學教育、個人選擇、初期醫學訓練經驗、異動前所任職醫院的勞動 條件特性，或是其同輩團體的影響等因素的影響？ 這種種問題的解答，將能幫助我們更深一步暸解，醫師人力的結構是否正進 行著一個重組的過程？是朝向那個方向來進行？醫師人力結構的改變是否受到 保險給付機制的影響而更加速進行？同時，對於這些問題的暸解亦將有助於我們 掌握醫師人力的未來可能發展趨勢。 貳、研究目的 本研究的目的在於從醫師執業異動的回溯性歷史，來探討醫師人力結構的變 遷。進而，探討自全民健保制度實施後，醫師執業的類型是否有所改變？影響醫 師生涯異動的因素有那些？ 本研究嘗試從四個方面來著手：第一、調查全民健保實施前後，醫師執業異 動狀況之異同，其中包括執業異動之頻率是否有不同？醫師選擇的執業形式有那 些？例如受僱於醫院、群體執業、獨資診所的醫師的比例是否有所不同？是否在 健保制度實施前後有所不同；第二、探討影響醫師執業異動的因素有那些？是醫 師的醫學教育體系，或是其個人的因素，或是其初期的醫學訓練經驗，或是異動 前任職醫院的特性，或是同輩團體的影響使其選擇離開原來的任職場所，或改變 其原有的執業型態；第三、探討是什麼樣特質的醫師較傾向於改變執業類型或其
執業場所？出身不同醫學教育背景的醫師，是否有不同的執業變遷的模式，亦即 是否去不同類型的執業場所或機構？出身不同科別的醫師，是否亦有不同的執業 變遷管道與途徑？是否相同的醫學院背景的醫師在選擇執業場所上有聚集的現 象？
參、相關文獻回顧
一、研究背景(Background and Purposes)
醫師人力的發展做為影響醫療服務品質的最主要因素之一，向為公衛、醫政 官員和社會學者所關切。醫師的「執業選擇」(occupational choice)亦往往較 其他職業團體更為學者所重視 (Ernst, 1995；Pavalko, 1988)。早期學者多半 從衛生政策的角度，探討醫師人力在地理上或科別上是否達成均衡分佈，從而在 政策上尋求解決方案，以提高醫師對一般民眾的可近性(例嚴雅音，1983；江東 亮，1988)。然而，近年來全民健保制度的實施後，醫院間的競爭增加，中型醫 院必須與大醫院競爭、小型醫院住院品質不具競爭力，聯合診所增加，導致醫師 流動的比例增加，皆使醫療生態面臨重整的壓力(楊銘欽，1994；黃文鴻等， 1994)。醫院間醫師跳槽或所謂的醫院「挖角」等現象，隱然成形。健保制度實 施後，醫師執業型態是否呈現明顯的轉變？醫師改變執業型態，或所謂的醫院「挖 角」而導致的醫師在執業場所間的流動的比例是否增加？醫師是否如一般所預 期，投入基層醫療工作比例增加？ 少數研究探討醫師工作的滿意度或醫師的價值觀如何影響醫師離職的動機 (林昌誠，1992；錢慶文，1994)，或是分析影響醫師離職意願高低的因素(史義 雄等，1997)。然而，對於醫師的執業異動的實際情形，例如醫師執業場所的異 動類型與方式則少有描述，或是進行較為深入的研究，至於探討影響醫師生涯異 動或工作流動因素的研究，則可謂付之闕如。 因此，本研究的目的即在於從醫師生涯工作異動的回溯性歷史，來探討醫師 專業生涯的變遷，從而探討全民健保制度實施後，醫師執業的類型是否有所改 變？影響醫師生涯異動的因素有那些？本研究嘗試從四個方面來著手：第一、調 查全民健保實施前後，醫師執業異動狀況之異同，其中包括執業異動之頻率是否 有不同？醫師選擇的執業形式有那些？是否在健保制度實施前後有所不同，例如 受僱於醫院、群體執業、獨資診所的醫師的比例是否有所不同？第二、探討影響 醫師執業異動的因素有那些？是醫師的醫學教育體系，或是其個人的因素，或是 其初期的醫學訓練經驗，或是異動前任職醫院的特性，或是同輩團體的影響使其 選擇離開原來的任職場所，或改變其原有的執業型態；第三、探討是什麼樣特質 的醫師較傾向於改變執業類型或其執業場所？出身不同醫學教育背景的醫師，是
否有不同的執業變遷的模式，亦即是否去不同類型的執業場所或機構？出身不同 科別的醫師，是否亦有不同的執業變遷管道與途徑？是否相同的醫學院背景的醫 師在選擇執業場所上有聚集的現象？是醫師的醫學教育體系，或是其個人的因 素，或是離職醫院之勞動或是其初期的醫學訓練經驗，或是同僚的影響使其傾向 於改變其執業型態。 二、研究重要性(Significance) 一般研究勞動市場的學者，很少從勞動力的角度，來研究醫師或律師等專業 人員的勞動過程，以及其專業生涯發展歷程的結構特質。醫師或律師等專業自主 權較高的行業，彷彿只能用所謂的「專業化」(professionalization)模型，才 能來解釋醫師的行為(Caplow, 1954)。因此，對於醫師團體內如何形成地位差距 的階層化結構，以及醫師如何在這樣的機會結構中，尋求其職業生涯的發展，以 及如何因之形成不同的工作異動模式，鮮有探討。少數早期對專業勞力市場 (professional labor market)的研究指出，就醫師、律師或高科技工程師等職 業而言，生涯的進程指的是在專業地位(status)與權威地位(authority)的變化 與升遷，其中，以組織間的流動，或在核心組織內職位間的流動最為重要(Hall， 1946;1948；Smigel, 1964)，例如 Hall 以及其後的 Miller 指出，由於醫院在地 位與聲望報酬上的差異，醫師如能在生涯的初期，即能進入核心醫院任職，即達 到成功的第一步。其次，醫師在醫院內是否能獲得良好的訓練與昇遷，決定於其 是否有所謂的「良師恩主」關係(sponsorship)。同時，醫師會利用其社會網絡， 尋求有關工作職場的訊息，並藉此掌握病人的來源(Hall，1946，1948； Miller,1970)。 陳端容(1997)對五十位醫師的執業流動之初步研究指出，醫師的初職似乎在 很大的程度上，決定了其執業異動的模式，例如，無論醫師的醫學教育背景為何， 自費或公費生，如果醫師在省立醫院完成住院醫師的訓練，其日後異動之可能性 即會增加。其中的原因多在於醫師為取得進一步的專業資格，如從總住院醫師升 任為主治醫師之時。換言之，醫師多利用組織間的流動來達成職位升遷的目的。 陳端容還發現，醫院會運用所謂的「內部勞動市場」，即唯有透過醫院內的層層 篩選，並在醫院內受過完整訓練的總住院醫師，才能留任為主治醫師等措施，來 創造分隔化的醫師職場。再者，醫師的社會網絡與其在組織間的流動，亦存在著 某種關連，例如醫師多半是透過同輩團體而獲知有關工作的訊息。未來需要更多 的經驗研究，才能暸解醫師專業職場中的結構特質。 臺灣醫院的醫師制度一般以四個職位層級來區分和碓認其專業訓練的完 成。此四值層級是， 第一個層級為住院(Resident)醫師(為訓練階段)，第二層 級為總醫師，第三個層級為主治(V.S.)醫師，第四層級則為科主任。有些大型的
醫學中心在總醫師與主治醫師層級問另設研究員(fellowship)層級，作為進一步 訓練的基礎。醫師在接受住院醫師訓練期間，會受到告院內較高層級的主治醫 師、總住院 醫師或 Fellow 的監督、評分與提拔。而其在工作內容上亦以配合主 治醫師的工作為主，同時並學習操作醫院的精密儀器與熟悉醫院病人的特性。完 成住院醫師訓練後，醫師經由醫院內部的績效考察被進一步摧升為總住院醫師或 (fellow)。如未經醫院擢升為總住院醫師，醫師則被醫院期待離開醫院，另謀他 職。擔任總醫師的醫師則期持在完成一定的服務年限後，被醫院拔擢為主治醫 師。然而，因受到醫院發展、營運能量大、小的影響，主治醫師的空缺(vacancy) 有一定的限制。同時，對於大型醫院的醫師而言，其競爭的程度亦相對地變大， 致使無法被擢升為主治醫師的總住院醫師在謀求進一步的專業發展時，選擇或被 醫院期待去開醫院，另謀他職。醫師取得主治醫師資格後，其專業自主的地位即 告確立，其通常會在升任的醫院中繼續任職，但在某一個階段後即可能為其他醫 院挖角，或因為其他的原因而離職，或更改執業型態或執業場所。 因此，每個醫師大致在其十五到四十年的工作歷史中，歷經過此五個專業地 位層級的轉變，即住院醫師、總醫師、主治醫師、資深主治醫師、科主任。我們 將以期待會有三個醫師高流動率(high mobility)產生的階段。第一個高流動率 產生的階段是在完成住院醫師訓練以後，第二個階段是在完成總住院醫師(或 fellow)以後，第三個階段是在擔任過主治醫師以後。 在本研究中，醫師生涯執業異動指的即是在醫師參與了勞動市場以後，其 求職、陞遷、離職等工作事件，即成為其職業生涯進程中，一系列重要的生涯發 展「事件」。這些事件所發生的時間與先後順序，構成了一個醫師可觀察或記錄 的生涯工作「歷史」(job history)。在本研究中，我們區分兩種生涯異動類型： 1)因生涯的進展而形成的組織內職位間的流動；2)因生涯的進展而形成的組織間 職位的流動；3)非因生涯的進展而形成的流動(即職位的層級不因流動而轉變)。 然而，本研究將僅著重於三種類型的執業異動：一)轉變執業科別的異動；二) 因生涯的進展而形成的組織間職位的流動；3)非因生涯的進展而形成的組織間流 動(即職位的層級不因流動而轉變)。在掌握不同類型的執業異動後，再進行變異 數的分析。 肆、研究設計 本研究的目標在於從醫師生涯工作異動的歷史，來探討醫師人力的結構特 質。本研究嘗試從四個方面來著手： 第一、 調查全民健保實施前後，醫師執業異動狀況之異同，其中包括執業 異動之頻率是否有不同？醫師選擇的執業形式有那些？是否在健保 制度實施前後有所不同，例如受僱於醫院、群體執業、獨資診所的醫
師的比例是否有所不同？ 第二、 藉由醫師生涯異動(career moves)的資料，考察醫師生涯發展的不 同模式(career lines)，從而分析醫師人力職場的結構特徵。醫師的 「醫師生涯異動」在這裡指的是醫師在參與了職場以後，其求職、陞 遷、離職等一系列重要的「生涯發展事件」。 第三、 探討影響醫師執業異動的因素有那些？是醫師的醫學教育體系，或 是其個人的因素，或是其初期的醫學訓練經驗，或是同輩團體的影響 使其選擇離開原來的任職場所，或改變其原有的執業型態； 第四、 探討醫師生涯異動的不同模式，以及生涯異動的模式與醫師的醫學 教育體系的關係，亦即探討是什麼樣特質的醫師較傾向於改變執業類 型或其執業場所？出身不同醫學教育背景的醫師，是否有不同的執業 變遷的模式，亦即是否去不同類型的執業場所或機構？出身不同科別 的醫師，是否亦有不同的執業變遷管道與途徑？是否相同的醫學院背 景的醫師在選擇執業場所上有聚集的現象？亦即探討醫學教育體系 的背景是否決定其生涯發展路徑的不同？即醫學教育的背景是否決 定了其生涯異動的模式? 第五、 分析醫師的社會網絡在其生涯異動上所扮演的角色，並探討醫師如 何在其社會網絡中，取得有關職業生涯發展的資訊？醫師的社會網絡 是否影響其生涯異動的模式，其是否在醫師的組織間生涯流動，扮演 了類似橋樑的角色? 研究假設： 假設一：醫師的醫學教育背景不同，其專業生涯的路徑亦將不同，其執業異動的 模式可能不同。 假設二：醫師在完成學院實習醫師教育後，其所進入的第一個住院醫師訓練機 構，會影響其後選擇的執業型態，以及日後執業異動的模式。進入醫學中心完成 住院醫師訓練的醫師，較其他類型的醫師傾向於尋求以組織為主的生涯發展模 式。 由於臺灣醫院產業的發展趨向於大型化，同時，醫院間亦因發展的制度性條 件不同，加上政府醫院評鑑與專科醫師制度的推行，進入醫學中心完成住院醫師 訓練的醫師，較其他類型的醫師傾向於尋求以組織為主的執業類型，例如發展多 項次專科的專長。 假設三：每個醫師大致在其十五到四十年的工作歷史中，歷經過五個專業地位層 級的轉變，即住院醫師、總醫師、主治醫師、資深主治醫師、科主任。因此，我 們將以期待會有三個醫師高流動率(high mobility)產生的階段。第一個高流動 率產生的階段是在完成住院醫師訓練以後，第二個階段是在完成總住院醫師(或 fellow)以後，第三個階段是在擔任過主治醫師以後。高、低生涯執業流動率的 醫師具有不同的特質。 假設四：社會關係網絡常扮演傳遞工作訊息或工作機會的管道。因此，醫師的生
涯異動或其組織間流動的方向與次數，會與其社會關係網絡的成員有關。 伍、研究計畫之進程 一、綜合文獻分析 針對以「醫師」為研究核心之文獻，經過廣泛蒐集與閱讀後，與本研究直接 或間接相關可供參考的文獻，就議題範限可分四類，依序為：醫學教育與專業倫 理、醫師工作品質、醫師生涯發展及醫師工作離職率與流動率等。分析如下： (一) 醫學教育與專業倫理 醫學教育不單指涉醫學院教育，尚包含臨床醫師與專科醫師訓練等一系列養 成教育。醫師專業倫理乃指其對醫療技術的執行能力與同行彼此之間的醫療行為 規範等。就此方面現有的文獻多集中於醫療保險制度如何影響專科醫師培養及臨 床教學方向與住院醫師短缺等問題。首先針對住院醫師短缺問題，林佐武（1998） 在其文中表明，全民健保制度實施後，鑑於醫療環境大幅改變，出現住院醫師人 力不足且分佈不均的現象，嚴重影響到醫療作業之運作和教學素質，即必須由少 數的住院醫師承擔大部分醫院醫療作業，然而，就總體相關的文獻來分析，學者 依舊無法說明國家醫療政策走向（如健保給付制度）如何影響醫學畢業生的執業 科別選擇，或如何影響醫療院所提供醫師專業能力的培養管道，學習的機會。在 臨床醫學教育上，蔡瑞熊、楊明仁（1998）明白指出健保體制對臨床醫學教育的 影響，主要有營運與教學難以兼顧，影響教學品質，教學成本無法獲得合理給付， 促使教學品質無法達到要求給付，使得醫學教育受到影響。然而，就醫療保險制 度如何左右專科醫師培養、臨床教學方向與住院醫師分佈不均（短缺）等議題， 除了將問題歸咎於健保制度的實施外，大抵皆無法說明細部的影響機制，有待進 一步的深入研究。 （二）醫師工作品質 自全民健康保險於民國八十四年三月一日施行後，醫師的工作品質成為熱門 的討論議題，不論從保險的給付制度，或是醫院因應全民健保實施而來的醫院企 業經營方向，乃至醫師工作時間、薪資等，甚至根本性地討論醫師人格特質對其 臨床工作績效之可能影響。 目前台灣醫療品質努力的方向，皆著重在醫療結構方面，諸如評鑑醫療設 備、專業人才等作為品質評定標準（林芸芸，1993）。為了達成醫療機構的品管 制度，管理之應用於醫院已成為一種趨勢。丁志音（1999）發現在企業化經營管
理之策略下，醫師的調適不佳。大體言之，醫院轉向企業化經營，在概念或實際 的操作上等同績效利益的追求。因此它勢必能夠提供強大的經濟誘因給其下的工 作者，在此層面亦為醫師們所贊同與肯定。但是當醫療服務逐步導向成院方的利 益追求，雖然這些醫療工作者也同時獲得報酬，但這卻迫使醫師們必須創造大量 的績效，除了導致醫病關係的疏離外，更間接促使醫師的專業自主權被整個醫療 結構所鏽蝕。丁志音的研究指出：醫師給予醫院企業化經營的正面評價，在於能 提昇效率、成本效益、善用資源及提昇服務品質等。而最詬病之處在於專業自主 權的喪失、醫病關係惡化等。其中一類醫師對此趨勢抱著悲觀、宿命的看法，認 為此趨勢只不過反映了大環境的變遷罷了，是「無法避免」的。另一類、則譴責 大型企業與政府。除了醫院企業化經營帶給醫師調適不佳外，「醫療政策」亦成 為國內醫師特別感到高壓力的壓力來源（蔣凱萱，1997），此乃因國內醫療環境 變化快速，如健保的支付制度隨時影響醫師的收入所致。同時「組織管理與資源」 之壓力發生頻率對工作壓力感受的預測力最大，這項壓力來源恰與醫師的工作環 境及收入有關。 另外蔣凱萱也發現年輕的醫師比年長的醫師普遍顯示出較高的壓力感受及 較低的工作滿意度。主要為年輕醫師的工作負荷量大，加上對未來發展的不確定 性較高所致。一般而言，醫師如企業員工，在高體恤的領導型態下，其工作滿意 度較高，因此主管的領導型態可能影響醫師的工作滿意度。史義雄等（1997）從 醫師工作滿足需求的社會心理層面，討論軍醫院醫師工作滿意度等相關問題及其 影響因素。其研究結果指出：直屬主管的領導型態是影響國軍醫院醫師工作滿意 度的最主要因素。綜上所述，國家醫療政策的保險制度、醫院經營方式、醫師薪 資制度、乃至主管、同事工作的和諧度，甚至醫師個人所能承受的壓力度，均為 影響醫師工作品質的關鍵要素。除了以上所列舉的因素外，醫院是否透明化的醫 師升遷管道？是否提供醫師專業能力培養機制？將不只關係醫師工作品質的良 窳，也將涉及醫師執業生涯發展的規劃。 （三）醫師生涯發展 國家醫療政策、醫院組織制度、醫師執業型態均攸關醫師生涯 發展的劃。針對國家醫療政策之研究，江東亮（1995）將台灣地區醫師人力政策分 成三期：1.自由放任期（1945-1970），此一階段政府之政策乃侷限於醫師資格的管 理。2.擴張期（1970-1985），主要以培養醫師人力為目標。3.綜合期（1985-1995）， 強調醫師人力地理分佈的均衡與素質的提昇。江東亮認為政府為了在全民健康保險 制度下，讓民眾得到公平且良好的醫療照護，政府勢必更加重視醫師人力之供給、 地理分佈與素質。但是經驗指出，除非考量大社會經濟環境的影響，否則醫師人力 難以發揮作用。其次，針對服務期滿後公費醫師的執業地點、科別的分佈情形，高 文惠、黃文鴻、楊漢泉（1998）的研究結果顯示：服務期滿公費醫師選擇目前的執
業科別、地點分佈與其性別、學校別、高中以前的居住地經驗、婚姻狀況並無顯著 關係；服務期間的訓練經驗則與目前的執業科別與地點有顯著相關。在軍醫方面， 由於醫療環境的變遷，退輔新制的實施使得服役年限縮短，造成臨床軍醫流失問題 日趨嚴重。高永森（1999）指出流失的大多是經長期培訓、資深成熟的主治醫師。 （四）醫師工作離職率與流動率 至於醫師執業流動的情形如何？除了在各大醫院轉換跑道外，獨自開業或聯合 開業成了醫師的多一項選擇。蔡淑暖、張錦文（1995）認為一旦建立共同制定聯合 診所作業規範，應該可以建立成功的聯合診所。就醫師在規劃生涯發展的重要考量 因素，尤以健保給付制度最為關鍵（林芸芸，1999；楊志良，1999；張金堅、陳炯 年朱樹勳，1998）。當然，醫師執業異動的引發原因可能是多面向的，究實哪些因素 易促使醫師更換工作場址？ 過去對於醫師離職方面的研究多是以整體的工作滿足感進行評估，並且以離職 意願進行影響變項的分析，至於針對具有離職經驗醫師的研究，則以績效考評和薪 資福利制度測量對醫師離職行為的影響（林晏瑜、王精文，1998）。此外，更有研究 指出會影響醫師離職的前十大主要原因依排序為：薪資報酬、獎金分配、福利制度、 管理制度、升遷發展、進修訓練與學習機會、工作氣氛、生涯規劃、醫療設施及經 營理念；其中薪資報酬在不同職位均被視為第一要素（史義雄、高森永、陳育忠、 白璐，1997；高森永，1997）。 再者，工作壓力也是造成醫師離職的原因之一，且工作壓力越是大的，醫師人 員其越有可能離開目前的組織（陳 潭，1996）。因此無論是促成醫師離職或考慮離 職的重大因素皆與薪資報酬及工作壓力有關。然而，醫師的醫學訓練背景、專業能 力、以及本身所擁有的專業網絡結構是否對其工作流動產生影響？則有待進一步的 研究。 （五）結論 綜合前述文獻，仍有許多議題呈現空白，一般的討論僅止於政府的全民健保政 策對醫療院所經營型態或醫師執業異動、工作品質等直接或間接影響，至於醫師如 何藉其社會網絡而改變執業型態？醫師執業異動的實際情形，其執業異動的方式？ 幾乎沒有觸及或進行更深入研究。 由於，醫師職場並非處於同質性的狀態，除了衛生署所頒列的醫院評鑑，如 醫學中心、準醫學中心、區域教學醫院、地區教學醫院等差別外，尚有社會所給 予的醫院評價、聲望等指標，而醫師因其訓練背景（畢業學校）的不同，是否在
其初職訓練時已產生醫師人力素質的區隔化效應？因此醫師如何在生涯初期即進 入核心醫院任職？甚者在醫院內如何獲得良好的訓練與升遷？除了院方制式的競 爭規定外，是否存有其他二軌或三軌的互動管道？同時醫師如何運用其社會網絡 尋求較佳的工作職場訊息？這些議題均有待更進一步的經驗研究，才能理解醫師 執業生態的結構特質。 最後，就一般文獻的研究方法而言，因為醫師的生活圈外人難以涉入，加上 醫師執業異動資料取得困難，導致這類型的研究不易進行。再者，由於醫師忙碌 的問診生活，無暇接受研究人員的訪問或問卷填答，因此問卷回收率的不高（約 四分之一）；即使研究者利用其人際網絡進行便利抽樣，然而限於樣本的特殊性或 侷限性亦產生推論詮釋上的難題，這種種問題都加深此類研究的困難度。 二、 研究方法 在研究方法上，研究者設計一份有關醫師專業社會網絡的結構式問卷，內 容包含受訪者的基本資料、受訪者的職業現況、受訪者的執業異動方式、離職因 素、任職醫院內部的人際網絡互動強度及醫師專業社會網絡等多項議題。另外一 份是半結構式的深入訪談問卷，探討醫師人脈關係對其專業生涯發展的重要性， 主要訪談議題為醫師人脈關係對其專業技術的培養、事業的拓展、醫師資歷的晉 升、開業的成功、收入的增加、聲望的建立、求診病人數量的增加等將產生何種 作用。在醫師生涯的各個階段中，哪些階段的人脈關係對於事業的發展較有幫 助。及其在選擇合作夥伴時，主要的考量因素有哪些。訪問時，我們將結構式問 卷與半結構式深入訪談問卷同時進行。 以臺灣大學推廣教育課程之「醫院管理人力資源開發學分班」一至四期學員 暨醫療機構管理研究所碩、博士班學生名冊，從中選出 62 位主治醫師以上層級， 作為本研究之訪問對象，就研究性質言之，此時必須界定其層在醫院擔任過主治 醫師者，才能進行主治醫師層級以上執業異動的討論，但不做科別之限定，原因 為：1)屬內、外、婦、兒四科之研究對象數目過少（僅 13 位），基於現實因素， 無法將研究對象侷限於此四科。再者、可藉之更廣泛地蒐羅其他科別醫師的執業 異動經驗（因科別之差異頗大），亦有助於研究思考之方向、及未來相關問卷之 內容設計。我們於民國八十九年四月二十七日寄出醫師邀訪信，在取得醫師同意 後，五月二十日開始進行個別訪問。並於十月底完成問卷調查、與深入訪談。 陸、研究結果分析 自從全民健康保險制度實施以來，醫師離職或轉變生涯跑道的情形日漸增 加，醫師職場的生態正在進行重整。一般知識社會與政府部門對醫師職場欠缺深 入暸解，或使政策走向偏離事實，或使學界傳播錯誤訊息，徒然增加社會大眾對
醫師的誤解與隔閡。為了能深入瞭解全民健康保險制度對醫師專業生涯發展的影 響，探討醫師專業生涯的發展歷程，如執業異動的原因、工作品質、專業支持對 執業異動的影響，期望能透過深入的訪談與分析，讓學界、政策部門，及一般社 會大眾能暸解醫師職場的生態結構，以提供未來相關政策之考量。 當訪問逐步進行，透過受訪醫師引薦其他醫師接受訪問，及幾位受訪者因為 出國、開會、忙碌等緣故，故計有 66 位訪問順利完成，我們對受訪醫師採問卷 訪問及深入訪談兩種方式同時進行，進入問卷填答時，成功的受訪問卷計有 56 份。以下進入問卷資料的結果分析： 一、受訪者的基本資料 56 位受訪者醫師的性別分別為，男 49 位，女 7 位。平均年齡為 45.16 歲， 年紀最輕為 34 歲，最長的為 58 歲。這 58 位醫師均為台灣八大醫學院的畢業生， 17 位醫師畢業於國立台灣大學醫學院，2 位畢業於國立陽明大學醫學院，1 位畢 業於國立成功大學醫學院，6 位畢業於高雄醫學院，7 位畢業於台北醫學院，8 位畢業於中國醫藥學院，4 位畢業於中山醫學院，11 位畢業於國防醫學院。 所以受訪對象以畢業於台大醫學院的醫學系學生居多為 30.4％，第二為國 防醫學院醫學系的畢業生為 19.6％。他們的學習年制：54 位是 7 年制的醫學系 學生，3 位是六年制的醫學系學生，有一位則為四年制的學士後醫學系學生，以 7 年制的醫學系畢業生佔最多數達 92.9％。在學生類別方面：自費醫學生 41 位， 公費醫學生 5 位，學士後醫科生 1 位，軍醫軍費生 9 位。以自費醫學生為最多， 計有 73.2％。在省籍方面（指的是父親的籍貫）：閩南人共有 34 位，客家人 3 位，大陸各省市共 20 位，其他則有 1 位。以閩南人居多，佔 57.1％，其次為大 陸各省市的 35.7％。 為了測量受訪者生長的家庭文化指標、及其家庭的階層地位，我們詢問了 這些受訪者他們父親的教育程度、父親的職業類別。在父親的教育上：自修的有 1 位，14 位是小學畢業，國（初）中的計有 4 位，高中（職）則有 11 位，專科 的有 9 位，大學畢業有 13 位，研究所有 2 位，其他則有 2 位。教育程度的分佈， 以小學畢業的最多佔 25.0％，其次為大學畢業佔 23.2％，再者父親獲得高中（職） 的文憑有 19.6％。由於受訪者的平均年齡為 45.16 歲，往回推 45 年，在民國 40、 50 年代，鑑於當時教育不普及的狀態，我們若將高中（職）以上的教育程度歸 類為高教育程度，可以發現 42.8％的受訪者父親的教育程度屬於高學歷。 另外，就受訪者父親的職業方面：17 位受訪者的父親是軍公教人員，有 3 位受訪者的父親是醫師，父親是專業人員的有 13 位，屬於農、勞工、商業或服
務人員則有 23 位。其中以農、勞工、商業或服務人員佔最多為 41.1％，父親為 軍公教人員佔 30.4％，居次。 我們希望從親代與子代之間的職業類別，找出一種可以解釋的理由，然而 樣本數過少，由父親的職業上，我們難以看出兩代之間職業流動的關係，也無法 分析父親的職業類別對於子女從醫的選擇造成何種的影響 。不過，就教育程度 而言，有 42.8％的受訪者來自於父親是高學歷的家庭。從資源理論的觀點，我 們假設學歷愈高者，所能動用的社會資源愈多，同時其所結成的社會網絡的特質 也傾向屬於資源豐富者。所以當父代是高學歷，即代表愈能提供給子女較多元的 思維訓練，與優質的社會活動空間。在高等教育學府如醫學院，所吸納學生特質 之一需具備相當的邏輯/思維，如果父代能給與子代這方面從小的養成訓練，愈 能降低子代進入高等教育學府的障礙。然而，在本研究的資料中，我們並未處理 父代與子代教育程度的相關性分析，加上樣本數只有 56 份，無法就此問題更進 一步深入分析。 另外，我們所熟知的高教育程度或專業族群中，子女數普遍偏低的情況， 也出現在研究的資料中，受訪醫師平均的子女數為 1.85 人，而其平均需要撫養 的人數為 3.38 位。 綜觀受訪者基本資料的呈現，我們希望藉由父親的籍貫、教育程度、職業 類別找出是否對於子女畢業的醫學院校別產生何種關連，然而受限於統計資料， 無法對於上述問題提出具體的解釋。 二、受訪者目前的執業現況 在受訪的 56 位醫師中，目前執業機構的分佈狀況：在醫學中心任職的有 12 位，25 位受訪者任職於區域醫院，於基層醫院或診所任職的則有 6 位。以在區 域醫院服務的醫師為最多，佔 44.6％。其次為地區醫院 23.2％。再者，醫學中 心佔 21.4％。56 位醫師目前的職稱以擔任科主任的人數最多，共有 23 位，佔總 受訪人數的 41.1％。其次是主治醫師 13 位，佔總人數 23.2％。另外有 10 位醫 師擔任院長，擔任副院長的有 7 位，部主任 1 位，顧問醫師 2 位。 在執業科別方面，以內科最多，共有 19 位醫師，佔總受訪人數的 33.9％， 此外則零星分佈於外科 8 位，家醫科 6 位，精神科 4 位，小兒科、婦產科、骨科、 麻醉科各 3 位，眼科 2 位，耳鼻喉科、復健科、整形外科、放射線科、病理科各 1 位。 執業的總年資方面：最短為 6 年，最長則是 29 年。平均執業總年資為 17.82
年。在主治醫師的總年資方面：最短 1 年，最長 23 年，平均主治醫師的總年資 為 11.93 年。受訪者每週平均的看診門次為 8.41 次。最少為 0 次（這位受訪者 擔任的職位為院長，目前只處理院務，並不負責看診。），最多為 14 次。平均每 週看診的人數為 40.32 人，每診平均的看診人次最少為 0 人，最多為 200 人。 針對 56 位醫師的養成訓練背景，有 24 位醫師在醫學中心完成住院醫師訓 練，佔 42.9％，12 位醫師在區域醫院完成住院醫師訓練，佔 21.4％，2 位則在 地區醫院完成住院醫師訓練，佔 3.6％。由於問卷內容更動的關係，18 位醫師的 資料在此項問題屬於遺失值，佔 32.1％。升任主治醫師醫院，去除 20 位是遺失 值外，佔 35.7％。有 17 位受訪者是在醫學中心升任主治醫師，佔 30.4％。11 位受訪者在區域醫院升任主治醫師，佔 19.6％，7 位受訪者在地區醫院升任主治 醫師，佔 12.5％。只有 1 位是在基層醫院、診所升任主治醫師，佔 1.8％。 所以共有 64.3％的受訪者在區域醫院以上層級完成住院醫師訓練，同時有 50％的受訪者在區域醫院以上的層級升任為主治醫師。由表面的統計數值顯示， 一旦落點在愈高層級醫院完成住院醫師訓練，其在愈高層級的醫院升任為主治醫 師的可能性愈大。但是其中可能出現的盲點，一、樣本數特質的偏誤，因為這 56 位受訪的醫師，都是藉由私人的網絡關係，故能進而採訪他們，並請他們協 助研究者完成問卷的填答。因此就樣本本身而言，並不具備代表性。二、由前端 受訪者基本資料的介紹中，我們可以發現受訪對象以台大醫學院及國防醫學院畢 業的醫學系學生居多。若將受訪者平均 17.82 年的執業年資放入討論，回溯到受 訪者擔任住院醫師與升任主治醫師的六零、七零年代，當時台灣的七大醫學院中 （成大醫學院成立於七零年代），早期唯獨台大醫學院與國防學院擁有醫學院附 設醫院。故此，當時醫界對於這兩家醫學院的畢業生有一個封號稱做「純種」。 意思即為在本校的醫學院畢業，同時在本校的醫學院附設醫院完成住院醫師訓 練、進而在本校醫學院升任為主治醫師。長期接受同一體系的訓練與養成。「純 種」的現象說明醫學院校際之間的區隔，將會延續至醫師生涯日後各個階段的發 展。某些類型醫學院的畢業生，愈傾向於某種層級的醫院場所中執業。 在此，由於研究資料的統計數字相當受到侷限，研究者無法清楚判別受訪 者的畢業學校與其申請住院醫師訓練醫院的落點、完成住院醫師訓練醫院、及升 任主治醫師醫院之間的相關性。只是，從粗略的統計分析，反應了在愈高層級醫 院完成住院醫師訓練，其在愈高層級醫院升任為主治醫師的可能性愈高。 對於接受住院醫師訓練方式，42 位醫師表示是自行向醫院申請，佔 75％。 據受訪者反應申請住院醫師訓練時的競爭狀況，25 位醫師表示當時的競爭狀況 非常激烈，佔總人數 44.6％。認為還算激烈的有 21 位，佔總人數 37.5％。申請 住院醫師訓練競爭狀況之所以非常激烈或激烈，其主要的理由，從我們的統計資
料可以看出：理想的住院醫師訓練醫師對專業能力養成的第一重要影響因素，去 除遺失值 19 位醫師外（佔總人數的 33.9％），有 18 位醫師反應其所選擇的住院 醫師訓練醫院即是理想的志願，佔總人數 32.1％。而理想的住院醫師訓練醫院 對專業能力養成的第二重要因素，去除最高的遺失值有 36 位醫師外（佔總人數 64.3％），有 9 位醫師表示若未在理想的住院醫師醫院接受訓練，日後轉任於較 高層級的醫院執業當較為困難，佔總人數的 16.1％。若去除遺失值，及所選擇 的住院醫師訓練即理想的志願外，最主要的因素為日後轉入較高層級的醫院執業 當較為困難。這一點呼應了前面的統計分析，若在愈高層級醫院完成住院醫師訓 練，日後在愈高層級醫院執業的可能性愈高。 對於住院醫師訓練期間的轉任方式： 41 位醫師表示未曾轉任，佔總人數 73.2％。而住院醫師是否在訓練醫院直升主治醫師，有過半數的受訪者是在原住 院醫師訓練醫院直升主治醫師，佔總人數 53.6％。住院醫師訓練醫師直升主治 醫師的競爭狀況，跳答的有 22 位；有 23.2％的醫師表示當時的競爭狀況非常激 烈。至於，轉至他院升任主治醫師方式相當分歧，遺失值 13 位，跳答的有 29 位，另外藉由醫院內部的醫師朋友介紹的有 6 位，醫院主動挖角有 4 位，自己主 動向醫院申請有 4 位。由於這部分資料過於分散，無法做進一步的解析。 藉由受訪者完成住院醫師訓練醫院的落點，及升任主治醫師醫院的統計資 料，符合了我們最初的假設：若在愈高層級醫院完成住院醫師訓練，日後在愈高 層級醫院執業的可能性愈高。至於，細緻的影響因素資料，鑑於前面提到的研究 限制，難以在此做更深入的發揮論述。 三、受訪者的執業異動狀況 針對受訪者在醫院的執業異動狀態，研究者希望能夠觸及下列的議題：一、 受訪者的執業異動狀態與其畢業醫學院、完成住院醫師訓練醫院的層級之間有何 種的關連。二、就醫院內部的氛圍而言，若醫院內部的人際關係連帶愈強，受訪 者愈不容易產生執業異動的現象。 由訪問的資料可以讀出在受訪者最近一次的離職情況中，除去 22 位是遺失 值外，整體的離職狀況是：12 位從醫學中心離職，11 位從區域醫院離職，有 4 位從地區醫院離職基層醫院、診所則有一位。填答造成離職的第一重要因素，除 了外，。醫師離職的第一與第二重要因素皆是轉到其他醫院高昇。各佔 16.1％ （遺失值 18 位，佔 32.1％）、7.1％（遺失值 36 位，佔 64.3％），第三個重要因 素則是外界挖角佔 8.9％（遺失值 43 位，76.8％）。在最近一次離職中，受到醫 師同事慰留的有 11 位，直屬主管慰留的有 14 位，院方高層主管慰留的有 12 位， 院長慰留的有 13 位，沒有慰留的則有 11 位。在最近一次的轉任方式中，藉由老
師引薦及外界挖角的各有 8 位，各佔 14.3％。 在問到離職前後執業狀況的比較：就待遇方面，有 25 位受訪者表示目前的 收入狀況比離職之前為多，只有 7 位受訪者表示現在的收入比以前少。有 5 位受 訪者表示離職前後收入差不多。在工作時間上，有 17 位醫師表示目前的工作時 間比離職之前較為長，而有 6 位醫師則表示目前的工作時間比離職前較短。有 8 位則認為離職前後的工作時間差不多。在自我評斷地位形象上，有 18 位醫師認 為目前的地位形象比離職之前還要好。只有兩位醫師表示目前的地位形象比離職 前還要差。有 7 位醫師認為離職前後的地位形象差不多。 至於問到目前是否考慮離職？有 19 位醫師表示如果有「好的機會」的話， 會考慮離職。而考慮離職最重要的考量是為了尋求較好的工作機會，以提升醫療 能力。 整體而言，由上述醫師執業異動的原因，無論第一、第二重要的離職原因 都是轉到其他醫院高昇，第三因素則是外界挖角，此三項皆為正面性的離職因 素。且受訪者離職時，僅有 11 位未曾遭到慰留，其他均受到院方院長、直屬主 管、醫師同事等的慰留。但是，就這兩項統計資料，吾人無法回應前面所希望觸 及的兩個問題。因為，而在我們的研究資料中，無法找出受訪者的執業異動史， 因此，難以建立一個解說的模式，回應受訪者的執業異動狀態與其畢業醫學院、 完成住院醫師訓練醫院的層級之間會產生何種的關連。另外，單就離職時是否遭 到慰留，也無法清楚解釋是否醫院內部的人際關係連帶愈強，受訪者愈不容易產 生執業異動的現象。假若，離職的原因不是來自於負面因素，例如對醫院的整體 醫療水準評價不高，待遇使令受訪者不滿意或者與其他醫師同事不合等原因。以 本研究的資料作為說明，受訪者的離職因素是轉到他院高昇，因，高昇的意願是 否會因原服務醫院人際連帶關係的強弱而有所轉變，需要再進一步探討。 除了受訪者在服務醫院的人際連帶強度是否影響其執業異動的選擇外，在 物質的報酬方面，以主治醫師的支薪方式為例，受訪者在擔任主治醫師時的支薪 方式，有 24 位醫師表示支薪的計算方式是公務人員的薪水加上績效獎金，佔 42.9 ％。有 16 位醫師的給薪方式為保證薪加 PPF，有 8 位醫師則是領取固定薪。僅 有一位醫師的薪資是根據個別醫師狀況來議價。以其他方式支薪的有 6 位，遺失 值 1 位。至於，議價薪的計算內容，以目前醫界議價薪的計算基準，其中最重要 的因素，有 16 位醫師表示主要是根據市場行情，佔 28.6％。第二重要因素，有 14 位醫師表示主要是根據所屬科別。 除了探討醫院組織提供給醫師的物質報酬外，醫療機構是否擁有明確、制 式化的升遷管道也是研究者關注的焦點。面對醫師職稱的晉升，研究者請受訪者
各依其執業經驗及主觀判斷，圈選主治醫師晉升為科主任時，院方的主要考量因 素是什麼？有 33.9％的醫師表示，晉升科主任的第一重要因素，必須具備量好 的醫療能力。另外，21.4％的受訪者認為晉升科主任的第二重要因素，必須具備 良好的醫務行政能力。最後，有 23.2％受訪者提出第三重要因素的考量因素， 必須具有良好的人際關係能力者。我們可以看出晉升科主任的第一、第二重要因 素，其實是晉升為科主任的前提條件，那麼 23.2％的受訪者所提出的第三重要 考量因素：必須具有良好的人際關係能力者，相形之下，即顯出其重要性，因此 可以推論，具有良好的人際關係能力者，對於主治醫師晉升為科主任，相當重要。 但是在不同層級的醫院、不同的科別，可能產生異質的情況，需進一步研究探討， 才能明白。 如果更深一層分析何謂「良好的人際關係」，可能發現，人際關係裡面必須 存在重要人物（key person），在某些情況中能夠幫得上忙。我們將所謂的 key person 擺入主治醫師晉升為科主任的脈絡下，當研究者問到由主治醫師晉升為 科主任時，有時需要請人幫忙，請問受訪者，通常會請哪些人幫忙？有 39.3％ 的醫師表示其晉升為科主任時沒有請人幫忙，其次有 25.0％的主治醫師認為第 一重要的幫忙者是服務醫院的院長、副院長，而第二重要的幫忙者，則以服務醫 院相關審核委員佔最高 14.3％。因此主治醫師晉升為科主任，去除 39.3％沒有 請人幫忙的受訪者外，此外最能使得上力的人物即是該院的院長、副院長。所以 擁有良好的人際關係，換句話說，指的是擁有與該院高層良好的人際關係。至於， 這類的關係可以透過何種管道建立？如何經營？研究者雖然渴望瞭解，無奈限於 目前所能掌握資料的有限性，不能提供進一步的解釋。 另外，為了瞭解受訪者在執業場所工作的情況，我們詢問受訪者，針對醫 院內部制度，哪些因素會構成受訪者工作上的障礙？去除遺失值 8.9％，構成醫 師工作障礙的第一重要因素，以醫院整體的醫療水準與期望不符，佔 25.0％。 構成工作障礙第二因素是行政效率不彰 17.9％，構成工作障礙的第三重要因素 分別為醫院的升遷管道缺乏透明化、公開化，及醫院整體的醫療水準與期望不符 各是 14.3％。對於醫院內部的人士氣氛，讓醫師感到困擾或壓力的第一重要因 素，是行政管理人員與醫療人員看法不一，使醫療事物受到干涉，佔 17.9％。 讓醫師感到困擾或壓力的第二重要因素是行政管理人員與醫療人員看法不一，使 醫療事物受到干涉，佔 21.4％。讓醫師感到困擾或壓力的第三重要因素則為院 內或科內的事物無法經由協調而解決，佔 17.9％。 當我們問到以一些配對形容詞形容受訪者跟醫院同事之間的互動，選擇的 分數從最低的 1 分到最高的 7 分。在友善程度方面，平均分數為 5.82 分；在照 顧程度方面，平均分數為 4.93 分；在信賴程度上，平均分數 4.98 分；在熟識程 度上，平均分數 5.32 分。
四、受訪者的專業社會網絡分析 當我們訪問到在受訪者的醫師專業生涯過程大約受過多少人的幫助（幫助 指的是引介重要人士、進行合作計畫），或對受訪者的專業生涯發展有過重要的 影響，其平均人數為 5.41 人。 當我們請這 58 位受訪的醫師列舉在他們的醫師專業生涯過程中曾經幫助過 他們，及對於他們的專業生涯發展有影響和助益，限定在醫療領域內的交往對 象，這 58 位醫師除了 1 位醫師不願意填答這部分的問卷外，57 位醫師總共提出 196 位他們在醫師專業社會網絡中的交往對象，在這 196 位醫療領域內的交往對 象中：15 位屬於受訪者的配偶，3 位屬於受訪者的父母，2 位屬於受訪者其配偶 的父母，另外 33 位是受訪者醫學院的老師，21 位為醫學院的學長 10 位是醫學 院的同班同學，21 位是現任醫院的同事，25 位是以前醫院的同事，8 位是受訪 者在當住院醫師訓練時的總醫師，16 位是住院醫師訓練時的主治醫師，36 位則 為住院醫師訓練時的科主任，至於這 196 位的交往對象中有 26 位是受訪者的朋 友或姻親，不在上述的選項中。 受訪者與 196 位交往對象如何認識？而受訪者與這 196 位交往對象的認識 途徑，有 142 位主要藉由工作場所（醫院）認識，其次有 33 位是透過學校的場 合而認識，彼此的關係可能為同學、學長姐、師生等等關係。再者，7 位是親戚 關係認識的。藉由社團（如獅子會、基金會）、專業社團（如專科醫學會）、參加 共同活動（如政黨）、他人介紹皆為 3 位，有 2 位是遺失值。 196 交往對象的畢業學校背景？在這 196 位中有 93 位人士畢業於台灣大學 醫學院，32 位畢業於國防醫學院，13 位畢業於台北醫學院，10 位畢業於高雄醫 學院，9 位畢業於中國醫藥學院，5 位畢業於陽明醫學院，中山醫學院 4 位，成 功大學醫學院 1 位，21 位的畢業學校不在這八大醫學院中，2 位交往對象的畢業 學校為不知道，有 6 位屬於遺失值。所以畢業於醫學院的交往對象共計 167 位。 研究者對於受訪者所提出的 196 交往對象的基本資料作了初步的統計：在 196 位交往對象中，在性別的分佈上，有 171 位是男性，25 位為女性；在年齡方 面，平均年齡為 60.46 歲；69.9％是閩南人，3.6％為客家人，大陸各省市 21.9 ％，其他則佔 9％。在教育程度方面，以專科、大學居多，佔 60.2％，博士佔 28.1％，8.7％是碩士，高中職 1％，小學或以下 1％，不知道交往對象的教育程 度佔 2％；在交往歷時上，互動時間時間，10-19 年的高達 49.0％，20-29 年則 達 27％。5-9 年達 17.9％，30 年以上及 1-4 年以下各是 3.1％。
至於，受訪者與交往對象的關係程度，受訪者與 59.7％的交往對象關係親 密，跟 16.8％的交往對象關係疏遠，和 11.2％的交往對象關係非常親近，另外， 10.7 的交往對象關係是最親近，只有 1.5％的交往對象關係是非常疏遠。在彼此 的聯絡頻率上，受訪者與 44.4％的交往對象約好幾個月聯絡一次，與 23.0％的 交往對象約每個聯絡一次。在交往對象目前的職業上：有 16 位是開業醫師，60 位為醫院的專職醫師，73 位是醫學院的教授、副教授、助理教授、講師，則他 專業的醫療人員有 14 位，有 38 位的交往對象職業屬於其他的。在職業科別方面： 74 位的執業科別是遺失值，家醫科 5 位，內科 46 位，外科 14 位，小兒科 7 位， 婦產科 8 位，骨科 2 位，泌尿科 3 科，耳鼻喉科 7 位，眼科 6 位，精神科 6 位， 復健科 3 位，整形外科 1 位 ，麻醉科 2 位，放射線科 2 位，其他有 8 位，不知 道交往對象屬於哪一個科別的有 2 位。 57 位受訪者與 196 位交往對象的專業社會網絡互動方式：在處理病患治療 方面，當我們問到，互動對象幫受訪者處理病患治療的頻率時，有 38.3％的交 往對象「偶而、有時候」會幫助受訪者處理病患治療的問題。反過來，當我們問 到受訪者幫助其互動對象處理病患治療的頻率時，同樣的受訪者也會為 32.1％ 的交往對象「偶而、有時候」為其處理病患治療的問題。在轉介病患方面，34.7 ％的交往對象「偶爾、有時候」會轉介病患給受訪者。受訪者則有會「偶而、有 時候」轉介病患給 39.3％交往的對象。 在徵詢醫療專業問題上，有 34.7％的交往對象「偶爾、有時候」會向受訪 者徵詢醫療專業的問題。而受訪者會向 40.3％交往對象徵詢醫療專業的問題。 在詢問到受訪者與交往對象之間是否會相互推薦醫師或介紹醫師，有 41.3 的交 往對象會推薦其他醫師給受訪者認識。最主要是因為工作因素，而介紹其他醫師 給受訪者認識。同樣的，受訪者表示曾經介紹其他醫師給 30.6％交往對象認識， 主要原因是工作問題，佔 23.5％。當問到交往對象向向受訪者尋求專業能力協 助的頻率時，受訪者反應有 23.0％的交往對象並「沒有專業能力不足的問題」， 其次有 21.9％的交往對象「偶爾、有時候」會向受訪者尋求專業能力的協助。 同樣的，受訪者「偶而、有時候」會向 35.2％交往對象尋求專業能力的協助。 當受訪者無法解決交往對象拜託幫忙處理的問題時，交往對向是否會透過 受訪者轉而拜託第三者，以解除其的困難，有 37.2％的交往對象曾透過受訪者 請託第三者以解決其困難，而 49.0％交往對象並不會透過受訪者去麻煩別人， 解決其困難。解決的難題，主要以「工作問題」居多，佔 26.5％。反過來，受 訪者是否透過交往對象去尋求第三者的協助，受訪者曾透過 33.7％交往對象請 託第三者的協助，受訪者不曾透過 57.7％交往對象請求第三者的協助。請託的 主要原因，也是以「工作問題居」，多佔 28.6％。當問到交往對向是否曾幫助受 訪者更換工作場所，受訪者表示 35.7％的交往對象「不曾更換工作場所」，有 29.6
％交往對象從來不曾幫助其「更換工作場所」。相反的，受訪者是否幫助其交往 對象更換工作場所？受訪者表示有 40.3％的交往對象「不曾更換過工作場所」。 另外，受訪者表示不曾幫助 35.7％的交往對象更換過工作場所。 交往對象是否提供受訪者醫師工作條件和待遇訊息？31.1％的交往對象與 受訪者之間「不需要問工作條件和待遇」，而問到受訪者提供交往對象醫師工作 條件和待遇訊息，受訪者表示他們與 31.6％的交往對象之間不需要問「工作條 件和待遇訊息的問題」。而交往對象是否有助於受訪者的地位形象？受訪者表示 這 196 位交往對象中有 40.8％的交往對象對於受訪者的地位形象有「一些幫 助」。反過來，與受訪者交往是否有助於這 196 位互動者的地位形象？在此項問 題中遺失值達 30.1％，此外，受訪者認為在與 196 位交往對象中，與 26.5％的 互動者中「沒有這項問題存在」。 在問及交往對象是否有助於受訪者拓展工作上的人際關係？高達 53.6％的 交往對象對於受訪者工作上的人際關係「有一些幫助」；同樣地，受訪者對於交 往對象工作上人際關係的拓展是否有所助益？除了遺失值 32.1％之外，受訪者 認為對於 21.9％的交往對象拓展其工作上的人際關係「有一些幫助」。更進一 步，交往對象是否有助於受訪者拓展事業？有 46.4％的交往對象對於受訪者拓 展事業「有一些幫助」。而受訪者與交往對象之間，是否有助於其事業的拓展？ 遺失值達 30.1％，此外，受訪者認為自己對於 21.9％的交往對象事業的拓展沒 有幫助。交往對象是否有助於受訪者晉升科主任或院長？受訪者認為 33.7％的 交往對象對其晉升科主任或院長並「沒有幫助」。而受訪者是否有助於交往對象 晉升科主任或院長？遺失值達 34.7％，受訪者認為自己對於 34.7％的交往對象 晉升科主任或院長「並沒有幫助」。 五、受訪者的人際關係對其專業生涯發展的重要性 針對 56 位受訪者，人際關係影響專業生涯發展的第一重要因素，去除遺失 值 58.9％之外，有 17.9％的受訪者認為人際關係對於專業生涯發展最重要的影 響：主要為醫師資歷的晉升如升科主任、升院長。人際關係影響專業生涯發展的 第二重要因素，去除遺失值 60.7％，有 12.5％的受訪者認為人際關係對於專業 生涯的次要影響：專業聲望與地位的建立如同儕的肯定、認同、推薦、機會轉介 等等。而人際關係對於專業生涯發展的第三重要因素去除遺失值 64.3％，有 10.7 ％的受訪者表示人際關係對於專業生涯影響：專業聲望與地位的建立如同儕的肯 定、認同、推薦、機會轉介等等。 在醫師生涯的各個階段，有助於事業發展的第一重要階段：去除 58.9％遺 失值的影響，有 16.1％的受訪者認為是在擔任主治醫師期間，而第二個重要階
段，去除 60.7％的遺失值，有 12.5％的受訪者認為是在主治醫師期間，第三重 要階段去除 69.6％遺失值的影響，有 14.3％的受訪者認為是在擔任總住院醫師 其間。另外，受訪者表示在選擇合作夥伴最重要的考量因素，去除 58.9％遺失 值的影響，有 16.1％的受訪者表示選擇合作夥伴最重要的考量因素「熟識其為 人，足以共事」。次要的考量因素，去除 60.7％遺失值的影響外，12.5％的受訪 者認為選擇合作夥伴次要的考量因素「以前共事，足以信賴」。選擇合作夥伴第 三重要考量因素，去除 62.5％遺失值的影響，10.7％的受訪者認為選擇合作夥 伴第三重要的考量是「他人推薦，足以信賴」。 此外，當受訪者在選擇合作夥伴時，通常如何評估對方的專業能力？評估 其專業能力的最重要因素：去除 66.1％遺失值的影響外，17.9％的受訪者認為 合作夥伴醫療口碑好是評估其專業能力最重要的考量因素；次要的考量因素，去 除 66.1％遺失值的影響，有 10.7％的受訪者表示合作夥伴的醫療口碑好是評估 其專業能力次要的考量因素。 在受訪者的工作環境中，遇到「行為受質疑」的醫師（例如診治錯誤或用 藥不當）的頻率有多高？去除 30.4％遺失值的影響，有 23.2％的受訪者認為在 其工作環境中，遇到此類醫師的頻率為「偶而發生」及「很少發生」。當受訪者 遇到這些行為受質疑的醫師，受訪者的處理方式：有 10 位受訪者表示會於開會 時提出來討論；有 7 位受訪者則會請其他的醫師出面解決；另外 8 位受訪者則表 示會私底下與同是醫師的朋友抱怨；有 16 位的受訪者處理的方式是自己去跟當 事者說明；有 16 位受訪者會請醫院主管單位出面處理；有 3 位醫師表示會當作 沒看見；有 5 位受訪者其處理的方式是暗示病人不要接受「行為受質疑」醫師的 治療。有 4 位受訪者明白表示當他們遇到「行為受質疑醫師」的處理方式是不知 道怎麼辦，另外有 2 位受訪者處理的方式屬於其他的選擇，只有 1 位受訪者表示 會在網路上陳述。 六、「醫師人脈關係對其專業生涯發展的重要性」深入訪談綜合整理 這部分的分析，研究者擬將依畢業學校的不同將受訪對象分成三類，分別 為：公立醫學院以台大醫學院為主，屬於軍醫系統的國防醫學院，及一般私立醫 學院，希望藉由不同醫學院、不同的訓練背景的醫師，整理出是否因其訓練背景 的不同而影響其專業網絡形成的結構特質，進而對其生涯發展路徑與執業異動產 生什麼樣的影響？ 大體言之，在進行深入訪談時，受訪者普遍認為人脈關係對於專業技術的 培養（如新的儀器、新藥物的訊息的取得）、事業的拓展（如身兼數職）、醫師資
歷的晉升（如升科主任、升院長）、對於開業的成功（如私人診所、聯合診所）、 求診病人數量的增加、收入的增加、聲望的建立均有相當程度的助益。至於專業 網絡關係的建立與培養，則來自下列幾方面：人脈關係的建立主要在於醫學院時 期的老師、學長姐、同學的關係，住院醫師訓練時與總醫師、主治醫師、科主任 的師生關係，以及在醫院工作時的醫師同儕關係等。專業網絡關係的維繫方式如 下：彼此相互幫忙處理病患治療的問題、專介病患、徵詢醫療專業的問題、幫忙 推薦、提供醫師工作條件和待遇的訊息、拓展事業（如身兼數職、參加研究計畫）、 進行醫院之間的醫事人力支援或訓練等等。 吾人由專業網絡問卷及深度訪談的資料，發現台大醫學院與軍醫系統的國 防醫學院訓練出來的醫師，其專業網絡的互動對象主要為同一訓練背景的醫師或 具有相同師承傳統的醫師朋友。但是，在一般私立醫學院訓練出來的醫師其交往 對象則為各個醫學院畢業的醫師朋友，並不受限於是否出自相同的師承傳統。就 此現象，如果以結構特質窺探，台大醫學院與國防醫學院長期以來均有其附設醫 院，成為其畢業醫學生作為住院醫師訓練的場址。在現實環境的規範下，其交往 對象容易受限於同一訓練背景的醫師。而私立醫學院的醫學畢業生，因其學校在 過去並無附設醫院的成立，導致選擇住院醫師訓練醫院時，流向各所訓練醫院， 自然而然，交往對象的選擇則不那麼受限於是否為同校。 在醫療事務上需要與他人合作或請他人幫忙，台大醫學院與國防醫學院畢 業的受訪者選擇合作夥伴的考量因素：「因是同學、足以信賴」、「熟識其為人、 足以共事」、「以前共事、足以信賴」、「相同師承傳統的醫師朋友」、「以前醫院的 同事、足以信賴」。一般私立醫學院畢業的受訪者選擇夥伴的考量因素：「熟識其 為人，足以共事」、「以前共事，足以信賴」、「以前醫院的同事、足以信賴」。由 選擇合作夥伴的考量因素上，明顯可見台大與國防系統出身的受訪者在選擇合作 夥伴上，比較看重與其是否具有相同的訓練體系；而私立醫學院畢業的受訪者則 較注重是否曾經共事過。至於，受訪者在選擇合作夥伴時，同常如何評估對方的 專業能力？所有的受訪者（不因訓練背景而有所不同）均認為合作夥伴其醫療能 力的口碑好者、曾長期與較高層級的醫院執業者（如醫學中心、區域醫院）、擔 任醫師層級愈高者（如資深主治醫師、科主任）為其評估對方專業能力的指標。 下面嘗試以個案分析的方式，討論台大系統國防系統及一般私立醫學院畢業的醫 師，其人脈關係對於生涯發展路徑與執業異動造成何種影響？ 針對台大醫學院畢業醫師的深度訪談 問題：人脈關係對於專業技術培養、轉換工作或生涯跑道、事業的擴展、開業的 成（如私人診所、聯合診所）、門診的病患數目有什麼樣的影響？ 人脈關係對於專業技術培養的影響？
「人脈關係，對新專業技術的獲得是相當有幫助，有些新的東西如果沒有透 過人脈的關係，是不太容易取得。光從雜誌或一些醫學期刊，我們沒辦法完全瞭 解，因為那畢竟是紙上的東西，我們還是透過跟廠商的溝通或者是其他專業人士 的溝通，有新的東西會跟我們推薦，或是參加一些實際的操作化發表會；這樣的 話才能得到一些新的儀器或藥物的訊息。那如果你關係好的話，這方面的訊息來 源就不會缺乏；關係不好的話，譬如資訊的提供者就不容易跟你接觸，也不願意 寄給你，因為你每次都拒人於千里之外的話，這樣，我想是會造成自己在這方面 會有一點吃虧，甚至是說人家都在進步，自己都沒有進步。」（編號 55） 人脈關係對於轉換工作或生涯跑道的影響？ 「一般，人脈關係好，因為接觸的人面廣，可選擇的工作、轉換的機會也比 較多，譬如我以前參加推廣教育班，認識很多同學，各個領域的，也不限定完全 在醫師這個專業領域；甚至不只有公家系統， 包括私人醫院，有一些同學是在 別的醫院服務，因為認識這麼多人，哪一天覺得他們的工作環境比我現在的工作 環境更好的話，如果要轉換跑道就比較容易，否則沒有這層關係，光是在自己的 領域鑽，有另外的生涯規劃的時候，一下要做轉，可能會有困難。會減少很多選 擇的可能性。」（編號 55） 參加專科醫學會是不是也會有同樣的效果？ 「一般專科醫學會，通常都是學術討論啦！當然會後或會前，有一些聚餐或 是討論。 這方面也是會有一點幫忙，這種幫忙，因為每一個人大概都有自己的 專業嘛，你要轉換的話，從醫學會來講，也不是那麼簡單，還是要運用個人的人 脈，醫學會、討論會聽完就走了，沒有私交、距離很近的話，要轉工作也是很困 難」（編號 55） 私交要怎麼去建立或發展？ 「私交，譬如同一個學校或同一個工作場所，或是參加某個特別進修的機 會，光是開醫學會，我們都是開完會就走了，一般不太容易會有很深入的互動關 係；所以要建立比較深的交情，一般是同一個學校，譬如台大醫學院出身的、在 同一個醫院工作、或者是醫學會的理監事，因為常常開會。不然都是開完會就走 了，點頭之交而已，沒有辦法非常深入。」（編號 55） 人脈關係對於事業的拓展有什麼樣的影響？
「當然有！譬如需要去進修或是有什麼新的東西想瞭解，有人脈關係，訊息 的來源就會比較多一點；包括老師、學長可以有請教的對象，這個影響事業的拓 展是正面。如果人脈關係不好，這些來源都沒有了，你不曉得要問誰，我看有一 些專業的醫生也都不出來跟人家互動，當然會有影響，會越來越退縮。有的人， 他在公共場合跟人都混的很熟，當然他的機會，會比較多，前一陣子有人要找我 去 x x 當個技術官，也是透過我的同學，或是剛好想到這個職務需要什麼樣的 人，就會想到你，如果沒有建立這種關係，，人家根本不會想到你。」（編號 55） 人脈關係對於醫師資歷的晉升（如升科主任、升院長）有什麼樣的影響？ 「如果是主治醫師的晉升影響是比較小，愈高職務的晉升，影響是有的，假 設有幾個人的能力、表現都差不多，如果說你的能力是超強的，那人脈關係占的 比例就比較低一點。目前不管是公家或是私人機構，其實人脈關係佔的比例會愈 來愈低。據我所知，以前公立醫院系統就是要靠人脈、交際的手腕，也不一定是 靠能力或你的經營的理念或你對這一方面的智力。同樣能力的人，有權決定你那 個職位者，跟你比較熟，當然會選你，那還是蠻重要的。科主任這個層級，專業 是很重要，可是人脈也很重要。要看首長拿捏的比例。如果到院長級，人脈就會 比專業還重要。因為已經到了管理階層，專業技術比例要降低，而且人際關係、 溝通的技巧、管理的能力，就牽扯到人脈。因為人脈不一定是與生俱來的，這是 一種訓練，管理是可以訓練的。如果只是住院醫師升主治資師，看中他的專業能 力就好了。不過目前社會的狀況， 人脈也是很重要，人與人的溝通能夠順暢是 很重要。」（編號 55） 人脈關係對於開業的成（如私人診所、聯合診所）什麼樣的影響？ 「如果開業，你的人脈關係好，大概你們之間的訊息會互通，譬如政策的改 變、醫療糾紛發生、解決的方法或者遭到病患的搗亂啦、黑道的搗亂，這種總總 的訊息都會互通有無；如果人脈關係不好，這方面影響也滿大的。另外除了專業 以外，也有一些休閒， 總不可能每天都在工作，你的休閒也是擴展人脈，或利 用這些人脈去作一些相關的事業、投資、理財等等。一般私人診所，如果沒有這 樣的關係，會做得很痛苦，每天都只有在那邊賺錢，外面的世界都不知道，說起 來也是蠻悲哀的。所以現在新進的醫生，大概沒有人會這樣，大概都會接一些聯 合診所，你的關係就會擴充的更多， 因為你不是老闆而是受雇者，一個禮拜或 一個月依簽約，不必管整個營業的問題。相對的，你跟那些在聯合診所的人自然 而然就有互動的關係。即使你不想自己開業，人家找你到聯合診所，也是說你有 人脈 ，才有機會去。前一陣子有好幾個要挖我去兼差，可是我有好幾個門診， 就沒有辦法兼差，這個也是透過以前醫學會的朋友認識的。」（編號 55）
