知識經略：以我國中央健康保險局的知識創造機制為例

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(1)઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 45. ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ ௐˬȈ˝ഇ 2008 ѐ 1 ͡ The NCCU Journal of Sociology Vol. 39, January, 2008. ۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬ 陳孝平 *、謝玉玲 **、李佳綺 ***. 摘. 要. 我國的全民健康保險，在眾人皆不看好的情況下，從篳路藍縷以至於小康，其中健保局的角色應為關鍵。健保制度在巨觀的意義上，與其他實施社會保險國家的制度雖具有共同的特徵，但是在實踐的層次上，卻有無從借鏡之苦。健保局在各界質疑、民眾需求多樣、且無前例可遵循的情況下，開辦初期，難免左支右絀。但是，經過一段時間的摸索，逐漸從實踐中發現一些要領。本文從實地訪談的結果，發現：健保局的知識創新與經略，符合文獻中知識經濟機構的諸多原理，例如：內隱知識與外顯知識之間的互相啟發、激勵；分局之間的知性互動機制的多元與順暢，且進行「非零合」的競爭；在眾多監督單位的注意下，員工努力從實做中學習等，均為健保作為知識經濟機構的初始原因。領導者刻意製造「創造性混亂」，以保持員工的動能；員工在相對較優的激勵下，積極創造新措施，因此能在不知不覺當中創造知識，並使健保能在艱難環境中逐步開展。 ᙯᔣෟ：知識經略、知識經濟、知識創新、全民健保. *. ** ***. ઼ϲ̚ϒ̂ጯۤົ჊Ӏጯրઘି଱，ҋ˝Ị̏ѐ˝͡੓ࣄአ‫̚ז‬δઉ૵ܲᐍԊፉЇઘᓁ གྷந。 ֲ߷̂ጯۤົ̍үጯրӄநି଱。 ઼ ϲ έ ៉ ̂ ጯ ᗁ ᒚ ፟ ၹ გ ந ࡁ տ ٙ Ⴧ ̀ ， ன ࠎ ፫ ߷ Griffith University, Center for Environment and Population Health ౾̀Ϡ。.

(2) 46. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. The Economy of Knowledge: How the Bureau of National Health Insurance Managed Its Knowledge Creation? Michael S. Chen* Yu-Ling Hsieh** Chia-chi Bonnie Lee*** Abstract Few people made optimistic predictions when the national health insurance（NHI）was just implemented. To the surprise of many, the NHI program survived several crises and seems to stand firm, despite it faces a wide spectrum of difficulties. We believe that the Bureau of NHI must have done something right. Taiwan’s NHI might seem similar in its rough contour with those in advanced countries, there is really no reference when it comes to the details of implementation. The Bureau of course had a hard time at its nascent stage under the pressure of unsatiated demand from the public, hostility from the medical profession, and ubiquitous political interferences. The Bureau, after a period of chaos, was able to pull off and put itself on the track. Drawing on the procedures of grounded theory and using what we call “recursive focus-group discussion session”, we found that, the economy of knowledge on the part of the Bureau was inline with a number of the sound principles in the literature of knowledge creation in an organization. In particular, the interaction between the tacit and explicit knowledge has contributed to a great deal of knowledge. *. ** ***. Associate professor Department of Social Welfare National Chung Cheng University, now serves on temporary basis as Vice President and Chief Financial Officer for the Bureau of National Health Insurance. Assistant professor Department of Social Work Asia University Ph. D. Candidate, Centre for Environment and Population Health, Griffith University, Australia..

(3) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. creation of the Bureau; non-zero-sum competition among the branches was conducive to sharing of newly created knowledge. Besides, a multitude of the supervisors leaves no room for the Bureau to make mistakes. The “creative chaos” intentionally created by the upper echelon also headed off any demoralizing factors and has kept the staffs creative. Keyword: economy of knowledge; knowledge economy; knowledge creation; national health insurance. 47.

(4) 48. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. ಥă݈֏ 世界銀行在其一九九九年版的《世界發展報告》中，以虔誠的口氣，說：「知識就像是光，無質無量、不可捉摸，可是輕易穿越世界，照亮千百萬人的生命。」（World Bank, 1999）這樣近乎《聖經》〈創世紀〉的類比，對知識的恭維可為極矣、盡矣。誠然，「知識」、「知識經濟」在世紀之交，已經是最足以令人景從的字眼。估計，在主要的 OECD 國家的經濟體中，超過百分之五十的國內生產毛額，是建立在知識的生產與傳播之上，因此，大可以宣稱「工業時代已然過去，知識時代已然到來」（New Zealand Minister of Information Technology, 1999）。在關於「知識經濟」的相關論述中，有一個堪稱有趣的現象，就是：「知識經濟」四個字的意義，反而較「知識」兩字容易定義。「知識經濟，乃是在一個經濟體中，知識的生產與利用成為創造財富的主要成分」（UK Department of Trade and Industry, 1998），而這樣的知識經濟體中，又以所謂的「知識工作人員（knowledge workers）」的高比例為其特徵；這些包括公共政策分析人員在內的所謂「知識工作人員」與傳統的工作人員相較，最重要的特色在於「操作符號（manipulating symbols）」而非「操作機器（manipulating machines）」（New Zealand Minister of Information Technology, 1999）。這樣關於「知識經濟」的解說，大抵不脫一般人所能瞭解的語言。然而，如果退一步解釋「知識」，就往往牽涉到哲學的思維，因此可能顯得深奧。Bellinger et al 將知識（knowledge）與其他類似詞彙做概念上的區隔，例如：資料（ data ）、資訊（ information ）、瞭解（understanding）、智慧（wisdom）。資料只是一個單純的存在，本身並不帶有意義；資訊則是一串互相有關係的資料，可能有意義，也可能沒有，本身跟知識無涉；知識則是帶有意義的資訊，可以作為某種用途；瞭解則是經由認知與分析的過程，將新知識整併到舊知識，以產生以原有知識為基礎但可能含有新內涵的知識；智慧則是基於前面各類型知識從而產生的一個往前外延的瞭解（Bellinger, Castro and Mills, 2002）。前面這樣的分類，也只是作為初步的理解之用，如進一步加以細究，則這一組概念的關係也並不完全是一條直線，也可能互相涵攝（Stenmark, 2002b）。這使得對知識的瞭解更加錯綜複雜。.

(5) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 49. 自古希臘伯拉圖以來，「知識是甚麼？」就是西方哲學界的重要議題之一。這一般稱為「知識論（epistemology）」的哲學，可區分為兩大傳統：「客觀論（objectivism）」與「構成論（constructivism）」1。前者認為知識乃客觀的存在，因此，知識（knowledge）與「知道這知識的人（the knower）」是分離的；從而，知識可以客觀的「證據」呈現，也可以作為像物件般的傳遞。在這樣的論述之下，「知識」等同於「資訊（information）」，因此可以操練、挖掘、收割等。由於知識被認為可以像商品那樣傳遞，因此這樣的觀點也稱為「商品觀點（the commodity view）」。另一傳統則認為知識跟其他所謂的「現實」一樣，都是社會的建構，因此也就無所謂客觀的知識，知識也無所謂普世性（ universality）；知識只能在實作中或人際互動時來定義（ Stenmark, 2002a）。自然，真理可能在兩個極端之間。Michael Polanyi 的《體己的知識》（Personal Knowledge）2 就是這樣的努力之一（Polanyi, 1958/1962）。在該書中，Polanyi 論證知識其實有其「信而有徵」的部分，即「客觀存在」的部分，但也有因互動脈絡才能產生的部分（Stenmark, 2002a）。Polanyi 自己在該書的序言中，已經先行回答：將（自然科學上所謂）「客觀」的知識，與「體己」經驗的結合，求取矛盾中的整合，正是該書的要旨（Polanyi, 1958/1962: vii~viii）。在《體己的知識》中，Polanyi 已經在探討「可得而言者」跟「不可得而言者」的知識；其後，在《不可得而說》（The Tacit Dimension）（1966）一書中，就特別論述知識中「難以言傳」的面向，而以「不可說而知者，恆多於可以言說而知者（We can know more than we can tell.）」一語廣為相關論述引用。就本文的主題而言，初不在於繼續闡釋知識論的問題；而在於取其. 1. 2. ֲ࣯ࣖͧѺࡊБ३૟Ķۢᙊኢķ‫ؠ‬ཌྷјĈࣰጯ۞˘̶͚࣎Ăଣ੅ۢᙊ۞੓໚ᄃώኳĂҋ Ȉ˛͵ࡔͽֽಶߏ˘࣎ૄώ۞ᛉᗟĄͽ௏Ι‫׊‬ăΦᄼᏚՒă඿οκਬඈˠࠎ΃ܑ۞நّ ኢ۰（rationalism）ྏဦ૟Ϥགྷរٙ଀۞ᇴፂፋЪซˢ˘̰࣎д۞ໄ‫̚ه‬ćͽЃంăࠃ ҹăᑓႬ（John Stuart Mill）ࠎ΃ܑ۞၁ᙋኢ（empiricism）‫݋‬ԆБӎᄮѣٙᏜ۞Ķ̰д ໄ‫ه‬ķĂᄮࠎٙѣ۞ۢᙊĂӮĞΪğߏགྷរ۞ய‫（ۏ‬Levey and Greenhall, 1983: 270）Ą “Personal Knowledge”ᖙᛌјர๻‫۞˾ٴ‬Ķវ̎ۢᙊķĂٕᅮࢋரΐᄲ‫ځ‬Ą“Personal”ᖙ јĶռˠķĂ‫׽‬൑Ξ‫ܧݓ‬ĂҭߏऻརˢĶ̳ăռķડ̶۞ᄱྋĄֹϡĶវ̎ķ˘ෟĂܑ ϯĶૄ‫ٺ‬ҋ֗វរ҃ᅳु۰ķĂٕͧྵତ‫ ܕ‬Polanyi ྍ३۞ࣧؕຍཌྷĄ.

(6) 50. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 中的一部份，用以詮釋我們所觀察到的我國全民健保的成敗問題。具體說來，從「建構良好且廣為人（在一般情況之下）信服的理論，何以不能詮釋具體的社會現象？」的問題出發，經過我們的研究，發現在浩瀚的知識論述中，「內隱」與「外顯」知識之間的交互作用，而產生（實用的）知識，最能夠用來詮釋健保局治理的一項正面的成就。本文標題，捨一般使用的「知識經濟」一語，而刻意採用「知識經略」，有必要略加說明。知識經濟，或 “knowledge economy”，一詞當中，「經濟」乃是名詞，且是（在該詞中）無須另加定義的名詞。該詞的要義，在於凸顯一個經濟體如何因為彰顯其「知識含量（knowledge content）」而有不同的風貌。但「知識經略」，或 “economy of knowledge”，一詞，其重點在於帶有強烈行動意義的「經略」。換言之，「知識經濟」一詞，偏向於既存狀態的描述，而「知識經略」則帶有創造、管理知識的動態觀念，比較具有積極的行動內涵 3。健保開辦八年以來，許多關於健保的論述，都未能正確解釋健保的表現（陳孝平、謝玉玲，2002） 4。在該文中，作者引述在健保立法過程與開辦初期中各界，尤其是學界基於學術的理由的質疑，其中尤其是基於經濟學推崇自由競爭的理念，而質疑一個缺乏競爭的公辦健保體制是否具有自我修正錯誤的機制，而能確保健保的永續經營。這樣的觀點很生動的歸納成當時擔任立法委員的沈富雄的快言快語：「反正公辦的都很快會垮掉啦！」。另外所謂「匆促上路」的「拼裝車」說法，也是言之成理的質疑。所謂「拼裝車」原係當時健保局籌備處處長葉金川（健保局正式成立後為首任總經理）對健保的自評之語。但當時極力想拖延健保實施的人士，則以健保實施基本條件不足等理由，預言健保的匆促實施必將導致失敗。做為全民健保第一期規劃總顧問的美國哈佛大學蕭慶倫（William C. Hsiao）教授在健保立法期間與部分立委推動健保「公辦民營」的版本，並聲言，「公辦公營」的模式，在政治干預之下「五年必垮！」. 3. д ఺ ᇹ ۞ ྚ ᛖ ̝ ˭ Ă “economy” ˘ ෟ ̏ གྷ ர ૲ ѣ ৠ ጯ ۞ ‫ ק‬྽ Ą д ৠ ጯ ኢ ࢗ ̚ Ă ૱ ͽ “economy of God” ֽܑϯৠ၆఺࣎͵ࠧ۞ĶགྷரķĄ. 4. ώ͛˵Ξͽᄲߏᚶᜈдѩ͔ࢗ۞͛ౢ۞‫ޢ‬ᜈĄ.

(7) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 51. 令人覺得不解的是，這些預測健保、詮釋健保的理論，都是在某些領域中廣為學界認可的理論。因此，詮釋健保治理的「正確」論述，或許正是存在於「不可言說」的範疇中5？因此，從各種社會科學的質性方法中，選擇從最大限度的自由（沒有理論導引）為出發，從原始資料呈現新理論的紮根理論探究法，探索「不可言說」或是較能詮釋健保治理的新論述。我國的全民健保究竟是否「成功」，或其成功的程度如何，需要更全面的評價；或者，需經過更長時間的驗證與觀察。一方面，台灣的全民健保，在學術與實務界已在國際上取得一定的聲望 6，一方面在國內媒體上卻有無休無止的批評；以占 GDP 6.2% 的整體醫療費用（全民健保約為其中的三之二），提供幾近全體民眾的健康照護，但健保財務卻屢屢入不敷出。這其中之緣由與成敗分析，實非任一單一短文所能為力。本文對全民健保的評價，其對照之基準線乃是健保開辦初期，各界對其「先天失調、後天不良」因而「必將很快垮台」的悲觀判斷。是以，本文的目的僅在於對於健保為何沒有照當初悲觀的判斷而消失提出一種詮釋而已，並非欲對全民健保進行全面性的評價。. ෮ă̰ᔳۢᙊᄃઉܲԊ۞‫ڼ‬ந7 探討所謂健保治理的詮釋中，可採用的方法之一就是不斷質問：「健保開辦時許多人質疑健保在短時間內就會垮，而其所依據的理論可謂言之成理，但為何健保並沒有如同預期的垮？」（陳孝平、謝玉玲，2002）該文臆測了三項主要的因素：一、在單一體制下，健保局擁有對醫療體系幾近專買的力量。在特定情境下，這個在基礎經濟學中視為理想反面. 5. тͽ˭ώ͛ฟण‫ޢ‬ٙ૟Ӕன۞Ă఺྆۞Ķ̙Ξ֏ᄲķĂߏ˘࣎ᗕᙯᄬĈ˘۰Ăώ͛ٙ ૟೩΍ֽྚᛖઉܲ۞ኢࢗĂѣள‫ٺ‬Ķ͹߹ķ۞ྚᛖĂЯѩĂҌ͌д఺ᇹ۞ኢٕࢗ۞· ̶۞߹఼ᄃᄮΞ̝݈ĂߏĶ̙Ξ֏ᄲķ۞ć˟۰Ă఺Ķ̙Ξ֏ᄲķ۞̰உĂϒߏĶ̙ Ξ֏ᄲķĂϺӈĈઉܲ‫ڼ‬ந۞৪థ̝˘Ăϒߏ·̶૟Ķ̙Ξ֏ᄲķ۞ۢᙊར၁дּҖ გநүຽ۞ቡ߇Ą. 6. ώ͛ү۰̝˘Їᖚ‫ٺ‬ઉܲԊٙତ‫̝ޞ‬γᄼΞᄲඛᘯ‫౉ٺ‬Ăͷ၆ԧ઼ઉܲ۞ෞᆊ៙̙඗ ˾Ą. 7. ώ༼ඈТ‫˘ٺ‬ਠኢ͛̚۞Ķ͛ᚥߤᙋķĄώ͛ٙ೯͔۞௛ॲநኢ͞‫ڱ‬Ă̙֭ͽ͛ᚥଣ੅ ઇࠎ݈ጱĂ҃ߏдซҖ۞࿅඀̚ТՎವՐΞਕߊх۞͛ᚥΐͽᖬ޷ĄЯѩĂᙯ‫ٺ‬Ķ̰ᔳ ۢᙊķ۞நኢّଣ੅дώ͛۞ᆷү̚ᔵ൒ཉ‫ࡁٺ‬տ൴ன̝݈Ăҭಶࡁտ۞၁ᅫ࿅඀҃ ኢĂĶࡁտķᄃĶ͛ᚥᖬ޷ķ‫׎‬၁ߏ̢࠹Ϲᖐ҃ซҖĄ.

(8) 52. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 的獨佔，卻反而產生極為正面的意義：健保局擁有充分的「胡蘿蔔」以誘使醫療體系的合作；二、公辦公營的制度，使健保局具有一般行政機關的權威，留有相當程度近似「行政指導」的空間與「威望」。由於近幾十年來，台灣整體政經情勢都是朝向民營、開放、自由，公辦公營制度可謂逆勢操作，因此，批評自然強烈。但是，健保局在已經擁有近似專買的力量之外，復有行政機關的權威，因此居於極為有利的位置，以柔中帶威的方式，透過各種支付制度的配套規定，以及日見成熟的各種試辦方案，具有提升醫療體系的作用；三、透過對知識的經略，健保局得以在醫療保健政策上領先醫界、在回應外在環境變化上使多數民眾滿意。更重要的是，健保局並未輕率進行大爆炸式的改革，而將健保導入高度不確定的狀態，相反的堅持漸進式的改善路徑。本文的目的，即是擬從知識創新作為切入點，採用實證方式，發現健保局如何面對困難、解決問題；特別是在「不知其所以然」的情況下，摸索出回應挑戰的方法 8。我國的全民健康保險，在整體的制度設計，雖然不難歸納進入一些已經約定成俗的社會保險類別，然而，與外國制度在輪廓上的類似，對於面對實踐的困難，其實並無太多的助益。在訪談健保局人員中，「（開始時）不知道要怎麼做，又無前例可循……」等語是最常出現的回應之一。而且，在前面所述的台灣整體政經潮流──民營化、多元化──之下，健保局面對的深具學理基礎的批判，頗少辯駁的空間。然而，儘管健保局往往不知其所以然（not knowing why），卻經常能產生對特定議題的有效回應，卻似乎有「知其然（knowing how）」的能力。這就牽引到前文所引述的 Polanyi 的名言：We can know more than we can tell；亦即知識中「不可言說」的部分：the Tacit Dimension。然而，何謂「不可言說的知識（tacit knowledge）」9？「不可言說的知識」與「可言說的外顯知識（explicit knowledge）」的區別，可以以「知. 8. ҋ൒ĂͽĶۢᙊ౹າķүࠎώ͛۞͹ᗟΪߏώ͛ࡁտᛉᗟ۞ᏴፄĂ֭‫ܑܧ‬ϯ‫׻΁׎‬ᗟྵ ̙ࢦࢋĄٕ۰ΞͽᄲĂ݈‫׻׌‬ᗟдώ͛̚јࠎ‫ޘט‬ણᇴĂүࠎдώ͛̚Ϧኢۢᙊ౹າ۞ ‫ࡦّޘט‬ഀĄ. 9. Tacit knowledge ˘ෟĂ˘ਠᔵᄮࠎܼ Michael Polanyi ٙ౹Ăҭᄮۢࡊጯጯ۰ᄮࠎᙷҬໄ ‫ه‬Ǖ Ǖߙֱᄮۢ࿅඀ٕҖࠎĂߏ൑‫ڱ‬གྷϤຍᙊֽତᛈǕ ǕҌ͌Ξͽଯ‫ז‬Ȉ˝͵ࡔ（Eliasmith, 2002）Ą.

(9) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 53. 其然（knowing-how）」以及「知其所以然（knowing–that）」來表示。前者也可以稱為「體現性知識（embodied knowledge）」10，後者則是「理論性知識（theoretical knowledge）」。因此，前者指的是：行動者在行動時，無須外顯地照應到所牽引在其中的原理或原則；甚至可以說行動者可以根本不覺察有這樣的原理在心中。相反的，理論性知識指的是：當行動者行動時，是根據一個可以被指認的知識體系來運作，而這樣的知識，是可以言傳、可以傳授、可以背誦（can be articulated, instructed, recited）（Eliasmith, 2002）。所謂「不可言說」，與日常生活中，「無法以言辭形容」仍屬有別。在這裡，「不可言說」，乃是相對於已經成為理論體系，已經可以在使用已知之知識體系中的語言「編碼（coding）」，並且「數位化（digitalized）」，因而可以將該知識的個別「成分（elements）」在該理論體系的架構中傳播（disseminated）。而本文所採用的紮根理論方法，就是經由一定的程序，將「知其然不知其所以然」的「體己知識（personal knowledge）」耙梳成為可以可轉譯的外顯知識。前述的區隔還要有一個補充：就像「熟能生巧」這句話所述，雖然依靠理論性知識而獲得技術，但當技術熟練到一個地步，這個人對這項技術所瞭解的，就會超越所能言傳的程度 11（Polanyi, 1958/1962）。換言之，前述所做的「可言說」與「不可言說」的區隔，充其量也不過是一個「方便法門」；甚至可以說，這兩者之間在多種層次上互相涵攝，正是知識（可言暨不可言）之所以可能累積的緣故。因此，與其將「可言說」與「不可言說」作為「兩種」知識，不如作為知識的「兩個面向」。事實上，Polanyi 所說的，也只是「不可言說」的這個「面向」（dimension）。因為「可言說的」與「不可言說的」，乃是相互涵攝，因此不能光執其一端。在電腦科學日進千里的時代，管理「可言說」（從而可儲存、可輸送）的知識十分容易，因此就有可能輕忽了知識中「不可言說」的面向（Johannessen, Olaisen, and Olsen, 2002）。健保局僅是整個健保體系中的一部份，而其主要功能在於健保之經. 10. “embodied knowledge” ˘ෟĂព൒ߏϼҋ“embodied technology”ĄҭߏĂ‫ޢ‬۰ĞٙᏜĶ‫ܢ‬ ඾ّԫఙķğѣ፟ጡٕˠࣶүࠎ‫ځ‬ព̝జĶ‫ܢ‬඾ķ۞͹វĂҭ݈۰ٙ‫ܢ‬඾۞͹វ‫݋‬Ϊਕ ᄲߏĶ၁ү（practice）ķĄ. 11. Įఄ̄įĶ଀౦҃Ԟ⑶Ă଀ຍ҃Ԟ֏ķ૷ͼ‫̝ܕ‬Ą.

(10) 54. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 營，重要的部門包括納保、財務、醫管、藥材、稽核、資訊等。在健保局之上，有隸屬於主管機關衛生署的「健保小組」，職司健保政策的研擬；同樣屬於衛生署而堪稱健保局「董事會」的「全民健保監理委員會」，是為監督健保局日常運作的機關。攸關健保運作的年度總額由「全民健保費用協定委員會」協商，健保僅列席而非出席。準此，健保局實際上是在諸多政策參數已定的規範之下盡其執行的任務。因此，健保體系中的治理，就在於執行人人納保的「全民」精神，在於確保依法應有的收入能準時繳納，在於設計良好的支付方式，以提升醫療的品質。健保在整體制度上，比較能跟體系完整的理論相呼應（不管這些理論能否提供適當的指引），但執行層次的知識，通常較不容易彙整成為一個體系龐大的理論。相反的，是一些對特定問題的掌握與瞭解，帶有相當因時、因地制宜的性質。這種性質的「知識」，最足以考驗當事者創新的能力。就本文所要探索的主題：全民健保的治理而言，與前面關於知識的論述相關的，可以歸納為：一、是一種在組織層次上的知識創新、管理與運用 12；二、基於健保的「無前例可循」，許多事情可能均在「知其然而不知其所以然（knowing how, but not quite knowing why）」的情況之下做出來的，因此，特別必須倚重關於「不可言說知識」的闡釋；三、然而，健保組織又不比一般企業，其創新的動機又未必在於創造利潤，因此，創新的動力，必須尋求利潤以外的解釋。在本文中，著重於前面兩主題的探索。將 Polanyi 的 tacit dimension 在企業組織創新中發揚光大的主要學者之一，是為日籍學者野中郁次郎（Nonaka Ikujiro）及其同僚。在本文研究者根據對健保局訪談過程中所整理出來的資料（見下文），發現野中等人所發展出來的「內隱（tacit）與外顯（explicit）知識交互作用產生的盤旋上升的知識累積」，是最為接近的理論模型 13。. 12. ϺӈѣҾ‫ٺ‬ፋ࣎གྷᑻវ۞ۢᙊ̼ᛉᗟĂϺѣҾ‫࣎ٺ‬ˠᆸѨ۞ጯ௫Ą. 13. Stenmark (2002a) ᔵᄮࠎ౎̚дᙯ‫ٺ‬ĞЋຽ௡ᖐᆸѨ۞ğۢᙊგந۞ኢࢗ̚Ă૟ Polanyi ۞ tacit dimension ൴ೳЍ̂ĂҭߏĂ౎̚၆ tacit knowledge ۞ྚᛖᄃ Polanyi ۞ࣧຍѣ ֱ΍ˢĄPolanyi ֹϡ tacit knowledge ͹ࢋ޽۞ߏĶࢋᒢྋ˘ІְٕҖࠎĂࡦ‫ޢ‬၆ĺႽ д̙֏̚Ļ۞˘ְֱଐ۞ᒢྋķć҃౎̚Ҭͼ૟̝ྋᛖјĶᙱͽܑ྿۞প‫ۢؠ‬ᙊķĂ Яѩ‫ޙ‬ᛉ౎̙̚ӸԼͽ implicit knowledge ˘ෟĂͽҺ஄஑Ą̙࿅Ăώ͛ү۰ᄮࠎಶ ώ͛۞̶‫ژ‬Ă఺ᇹ۞ડҾᑕ൑̂ᘣĂ͹ࢋߏ౎ٙࢗ̚۞Ăಶۢᙊ౹າ۞үϡֽᄲĂ̪.

(11) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 55. 強調內隱或不可言說的知識，其實就是在強調「人」 14。如前面所述，西方知識論的傳統之一的理性論（或「商品觀點」）將「身」與「心」二元化，將知識作為客觀存在的事物，「人」雖然可以運用「現存的」知識，但卻不是知識創造的必要主體。這樣對知識的觀點，缺乏對知識創新的洞見，自然會限制知識創新的活力。而將「人」導進知識的創新，就必須正視所謂「不可言說」的部分。依循 Polanyi 的用語，不可言說的知識，正是個人能將客觀之知識與個別化的特殊情境、特殊環境條件整合，而針對特定問題提出特定的處方。這一點對於像健保那樣無前例可循的大規模事業是極端重要的。野中（如下面表一所示）將知識分成內隱知識（tacit knowledge）與外顯知識（explicit knowledge）。前者具有由身體力行的經驗所產生、當下就是、以及經由實做所產生的所謂「類比」的性質 15。相對的，外顯知識就是純由心智活動而產生，是可以留下記載的「彼時」的產物，且是精確的數位化知識，可以作為理論來傳述。表一內隱與外顯的兩種知識內隱知識（Tacit Knowledge）. 外顯知識（Explicit Knowledge）. （主觀）. （客觀）. 經驗性知識（Knowledge of experience）. 推理性知識（Knowledge of rationality）. （「身體力行」，body）. （「心智活動」，mind）. 即做即知（Simultaneous knowledge）. 思而後知（Sequential knowledge）（思後，there and then）. （當下，here and now）類比型知識（Analog knowledge）. 數位型知識（Digital knowledge）. （實踐，practice）. （理論，theory）. 資料來源：Nonaka and Takeuchi, 1995: 61.. ߏ̢࠹உᛷĂЯѩĂ‫׌‬۰Ӯߏۢᙊ۞̙ТࢬШĂᔵ൒ࠎྋᄲ۞͞‫ܮ‬ĂдฟؕॡĂυืү ࠎĶ‫׌‬჌ķۢᙊֽྋᛖĄ 14. ώ͛ү۰дΩ͛̚Ă̏གྷଂĶˠķ۞Я৵ֽྚᛖઉܲ۞‫ڼ‬நĄ. 15. ٙᏜĶᙷͧķĂ࠹ྵ‫ٺ‬γពۢᙊ۞ٙᏜĶᇴҜķĂҬͼӣѣĶ‫ܧ‬ჟቁ൳ᐂĂ҃ߏֶᏥ၆ ໰ăᓑຐ۞ሀቘķ̝ຍĄ.

(12) ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 56. 野中的真正洞見，在於利用內隱與外顯知識的概念，結合其對於日本經濟體中組織創新歷程的觀察，而得出兩種知識交互作用而創新知識的過程，如下面表二所述。表二創造知識的四種模組從內隱. 從外顯. 到. 外顯知識. 步驟一：以社會化產生與組織內其他人感同身受的知識. 步驟二：以外延經與外界或既有理論溝通而產生概念型知識. 步驟四：內化，落實為操作型知識，並作為下一階段知識創新的起點. 步驟三：將概念型知識結合本組織之經驗成為本組織之系統性知識. 再回. 內隱. 資料來源：Nonaka and Takeuchi, 1995: 72. 在表二中，知識的創新是經由四個循環發生的步驟：一、經由社會化過程，將不可言說的知識產生共享、同理的知識。從組織的觀點，這個步驟強調的是：成員之間有一套雖沒有明言，但並無窒礙的溝通系統，使得有效率的溝通，可在「盡在不言中」就可達成。其中「共識營（brainstorming camps）」是經常使用的媒介，或實地觀察、模仿。是屬於「知其然而不知其所以然的階段」 16。二、經由外延的過程，將不可言說的知識轉化為概念式（因此可以言傳）的知識。之所以叫做「外延」，乃是這個步驟通常經由與其他人的交換心得而產生。這些概念可能以隱喻、類比、假說等形式來表達。在這步驟所產生的，儘管是可以傳達的知識，但經常僅是抽象的概念 17。 16. ˼Ѻ჌ԫᘹĂ͍‫ߏ׎‬дࡊጯϏ‫۞݈̝ځپ‬ॡ΃Ăౌߏያ඾वԙሀϼर౮҃଀ͽ߹็˭ ֽĄਕᛚ‫ࣧ׎ځ‬ந఼૱ߏ‫ְ۞ޢ׎‬Ą. 17. ౎̚ᓝᖳϣໄ‫ –֘ه‬Tall Boy –ԛјࠎּĈ౵ࣧؕ۞ໄ‫ه‬Ϊߏࢋઇ˘࣎Ķˠّໂ̼̂ă፟ ୠໂ̼̈ķ۞֘ĂགྷϤĶγ‫ؼ‬ķ۞࿅඀Ă଀‫ז‬Ķ֘̄ࢋ੼ăࢋൺăࢋ๪ķ۞ͧྵ୻຾۞ ໄ‫ه‬Ą.

(13) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 57. 三、經由整理綜合，將各項外顯概念組合成為對組織有意義的系統性知識。例如，部門之間將各自的概念呈現出來，經由會談、討論而產生系統化知識。在這之前，已經經由前述的步驟，存在著一些比較具體的概念，「綜合」則將這些可能各自存在的概念，依照組織的目標而合併成為一組有意義的作法或產品特徵。四、經由內化，將已經可以具體表達的系統化知識提升為更高一層的內隱知識，為下一個知識創新的循環做準備。這意味著在經過前面的過程後，熟能生巧，除了可以言傳的知識之外，已經產生了難以言傳的新的「體會」，而這樣的「體會」就可以準備進入新一回合知識創新的程序。必須強調的是，前述知識創新是一個「盤旋上生」的循環過程〈如圖一〉。在這過程中，每一個個人的特殊經驗都成為整體組織知識的一部份，因此也都彌足珍貴。因此，所謂客觀存在的知識，也僅是構成整體「活用」知識的一個成分而已。. 圖一知識創新螺旋資料來源：Nonaka and Takeuchi, 1995: 73 野中也指出：要充分調動人的創造力，尚需某些組織的氣候。首先是要有組織的願景或憧憬（aspiration）。從組織創新的意義來說，願景或.

(14) 58. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 憧憬指的是使一個組織具備有獲得、創造、利用知識的能力，並且把這樣的願景化成為組織之中個別人員的使命或承擔。其次是成員要能夠有自主性（autonomy），在極小化的制約之下，使每一個人都能發揮創造力，換言之，組織必須是一個「自體生成的系統（an autopoietic system）」。第三是組織應該樂意接受「創造性混亂（creative chaos）」，以開放的態度，面對外在的挑戰 18 。第四個組織知識創新的前提，來自於「複式作為（redundancy）」 19，亦即：掌握的知識，必須超越眼前可見的需要，而容許這些「多餘」的知識有機會發生不預期的作用。最後一個前提則是「必要的多樣化（requisite variety）」，亦即：相對於外在環境挑戰的複雜，組織必須要有相稱的多樣知識，才可能適應自如（Nonaka and Takeuchi, 1995: 73-83）。. ણăࡁտ͞‫ڱ‬ 前已言之，以既有理論來詮釋台灣的全民健保往往不能切中肯綮。因此，出路之一，正好就是在摒棄既有的理論，而從最樸質的原始觀察與對話開始，重新勾勒健保的詮釋體系的面貌 20。就這樣的研究目的，著重從原始資料歸納的紮根研究法似乎是一個適當的選擇。. ˘ă௛ॲநኢࡁտ‫۞ڱ‬ଳҖᄃྤफ़ќะ۞౹າᑕϡ 對於眾多質化研究理論與方法中，紮根理論研究法被視為是較符合所謂的『科學』研究。其研究歷程非由一個從假說建立、資料蒐集到驗證假說的線性過程，而是一個在文獻回顧、資料蒐集、資料分析與撰寫之間不停地來回相互影響、比較的一個循環過程，以既有文獻及研究者個人的經驗構成研究的切入點（Strauss & Corbin, 1990）。而先期的訪談指引後面訪談的方向與理解，當一些主題或意義的類別從資料中確認出來時，又可以與更多的文獻加以比較與對照。所以，資料的分析並不是等到資料蒐集結束才開始，而是與資料蒐集過程以及文獻回顧密不可分，這個過程也與詮釋學的核心概念，即「詮釋的循環」吻合（畢恆達， 18. ତৼ౹ౄّ஄ใĂ‫ܕ‬ҬĶ͗ᇽ̙ឮĂ߹̙ͪჺķ۞ჟৠĄ. 19. ౎ٙ̚ϡ۞ “redundancy” ˘ෟĂдѩ‫ג‬ຍ̙ᖙᛌјĶࢦኑķĂͽᔖҺᄱྋࠎ঎෱ٕ̙υ ࢋ۞ࢦᝑĄ. 20. ˯˘༼ᔵ൒̏གྷಶۢᙊ౹ౄ۞ኢࢗѣ࠹༊۞ଣ੅Ăҭߏಶ၁ᅫࡁտ࿅඀҃֏Ă̪൒ߏଂ ၁гᄓะྤफ़ă̶‫ྤژ‬फ़АҖĄநኢ่ߏϡֽᕩඕࡁտ൴னĂᛳ‫ޢְٺ‬ཛ९۞ّኳĄ.

(15) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 59. 2002）。本研究於資料收集的應用上，與傳統焦點團體座談方式有些許出入，但仍保有傳統焦點團體座談的優點，稱之為『遞迴式焦點團體法（recursive focus group）』。資料收集時間與程序如下圖二：. 南區分局（91.5.28）中區分局（91.6.18）. 高屏分局（91.6.20）東區分局（91.7.11）. 北區分局（91.8.15）總局與台北分局（91.9.13）. 代號說明： . 表『資料收集』；. 表『資料分析』；. 表『資料回饋』圖二. 遞迴式焦點團體法研究流程.

(16) 60. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 資料的收集方法是以開放式焦點團體座談方式進行。此焦點團體座談是以健保局同仁為『團體』的訪談，藉由健保局同仁的共同參與、互動與討論，蒐集團體成員對於健保治理的主觀詮釋，而這樣的詮釋是源於個人身歷其境的健保體制參與經驗與意義。於研究初期，研究者對於有關健保局治理的具體實例與相關資料進行整理，尤其是健保局推動的相關措施及與醫界、民眾的互動方式，形成對健保局治理的概念。爾後，根據相關概念構成研究若干假說，包括健保的表現，主要決定於台灣特定時空之下的特定條件與健保主事者在制度未規範範圍內的積極作為等治理假說。本研究係以分局（及總局）作為單位邀約訪談，對於接受訪談的對象是否全為積極參與創新的人員，研究者自然無完全的「篩選」權利。但有幾個原因，可以相信參與人員與創新的相干性。一是，研究者在各單位的參訪，全由主管全程接待；二是，就創新的實際發生情況，尤其是在各分局，基本上是一個團隊運作的結果，幾乎只要是正式編制人員都是創新的參與者；三是，在訪談中踴躍發言者，自然是在創新工作中較有思考、較有經驗者。對於健保局治理探究的研究取徑，以問卷、訪談、文獻回顧等研究法皆有其限制，基於涉及『治理』概念的複雜性，及健保局業務範疇擴及全國，擬短時間針對某一特性議題收集大量的語言互動及對話資料，焦點團體座談因訪者與受訪者間的彈性互動，使得研究議題得以獲得澄清與進一步的發展。研究初期由健保局各分局的逐一接觸與正式演說後之焦點座談，逐漸修正並累積對健保局治理的觀點，而最後至健保局總局進行各分局資料的整體回饋與代結論，最終建構起對我國健保局治理的實務論述。. ˟ăྤफ̶़‫ژ‬ᄃඕ‫ڍ‬ 資料分析於第一個受訪分局資料蒐集後即同時開始，整個分析的過程於研究階段持續反覆進行。而分析的內容以焦點團體所得之逐字稿書面資料為範圍，並輔以時事內容之探究。分析的目標是以探討健保局治理的詮釋為何，運用紮根理論研究法分析資料。研究分析過程以 Strauss 與 Corbin（1990）對資料分析的詮釋過程，此過程主要包括三部分開放性譯碼（open coding）、主軸譯碼（axial coding）、選擇性譯碼（selective coding），前二者於資料分析過程中替換進行。初步的開放性譯碼階段，對原始逐字稿之逐行、逐句、逐段賦予初步概念化標籤（圖三），然後.

(17) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 61. 再將相似的概念化資料發覺其範疇，給予歸類（categorizing）。針對每一範疇開發它的性質與面向，瞭解這些範疇間的關係。如： A 區分局發言甲：這個主題會讓我們同仁去勾想剛開辦的那種情況，想想這日夜不休的那種感覺，我不知道健保局是否因為就是這樣成功，因為大家都是從不同地方過來，大家都是類似轉任、類似於你已經沒有退路，在戰略上類似是背水一戰。第二是這樣的環境讓同仁有一個感覺就是你除了把這些事情做好之外，你沒有別的選擇，所以這是為什麼有同仁願意加班加到半夜，就是一個目標把這件事做好。所以因為大家不看好，或許因應孟子所說的，生於憂患死於安樂，所以我們是在憂患的環境下去建構，所以大家已經沒有退路的感覺，類似將工作文化把他建立起來。另外一個是我們的領導者是真的相當有智慧，歷經三任的總經理，他給各分局或是同仁的工作是只給目標不給方法，這個是創造，讓各位同仁有去思考不同方向的方案出來，在每一解決方案在正式執行之前，其實他都會讓我們部分某一分局先去試驗，就以山地離島好了，從花蓮秀林鄉開始，他會請大家來觀摩，觀摩開始去檢討這個案子這樣的資源好不好，有沒有更好的方法，所以演變到各分局，演變到各分局大家都會因環境的不同、資源的不同、民眾的不同，去建構自己的山地離島資源計畫，後來為了要讓企畫有制度化，才統一把它規範成 IDS 的型態。以醫院自主也好，他也是給一個目標，就是要讓醫療院所他們自己管自己，就是這個目標而已，也是丟下來讓各位同仁發揮極高的想像力，怎麼讓醫院自主管理。當然有不同的條件，雖然費用是主要的目標，於條件下哪些是你可以接受的，也是各分局於環境不同下去建構。所以自主管理，要擬一個所謂的標準，或醫院總額在執行，醫院協會他也希望我們健保局提一個標準的醫院自主管理的標準方案，因為各分局每一家作法都不太一樣，所以他現在要訂一個標準的自主管理作業方式，也很困難。所以我覺得健保局會成功，最主要的是因為健保局同仁有憂患意識，那主事者，沒有限制到同仁在能力發揮的方式，我的看法是這樣。. 開辦時的艱辛職位轉調沒有退路投入工作是唯一選擇. 工作的要求是把事情做好缺乏替代方案艱困環境激勵人心工作文化的建立是外在艱困環境間接型塑而成歸功領導者的卓越組織運作模式只有方向沒方法創新沒有標準彼此學習檢討因應環境資源各自發展創新方案. 創新的來源是組織給予的彈性. 沒有標準方案，創新是因地制宜. 同仁具憂患意識，共患難，允許極大化個人潛能. 編碼原始逐字資料. 圖三開放性編碼之表例.

(18) 62. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 對於範疇的整理，於範疇的界定上賦予定義，以釐清並檢驗編碼整理的邏輯性及可追蹤性（圖四）。範疇名稱：組織氣氛定義：健保局組織機構內部涉及健保局治理的組織氣氛特性. 編碼. 健保同仁之所以拼命是因為其有使命感，再加上歷任的總經理上行下效，長官帶帶著許多健保同仁往前衝，萬箭穿心仍可勇往直前，此是組織頭衝氣氛與領導者的因素。健保局公辦民營或公辦公營何者比較好，其實都不重要，健保局一開始即是一個企業的組織而非公家機關，有很強的戰鬥力。（D 區分局發言丁，第二頁）因為我們知道葉總他在的時候，其實他很重視分局經理的意充分開放溝通場域見，然後他非常允許分局的經理可以在總局的主管會報提出建言和批評，所以我記得當時中區首任的經理，在總局曾經罵到一位總局的經理哭了，當然這都是為了健保制度未來會更好，（B 區分局發言戊，第一頁）我覺得健保之所以會成功，有他的因素，因為他的企業文化的企業文化導向起源非常的漂亮，像葉總、賴總，他在心態上在跟我們同仁互動時，我深深感覺到一種愛的感覺，從來沒有一個總經理跟我們結合在一起，我覺得有一種愛的感覺。第三個，我們同仁在企業文化的洗禮之下，我的我們的心態更好，對內如何讓民眾更好、醫療滿意更好。（A 區分局發言丁，第五頁）有一個很大的因素是健保局歷任總經理都是用人唯才、杜絕關用人唯才說。我記得很清楚，有一次當時那個查核，到醫療院所查核、違規不法那一種，多少立法委員去找葉總關說都沒有用，從一開始就建立一種整個健保體系，建立很清廉、用人唯才那種，好像從來沒有聽說健保局哪一個人可以靠二十個、三十個立委去關說就可以升遷，幾乎說沒有，所以建立一個用人唯才、然後杜絕關說，（B 區分局發言乙，第三頁）我覺得他非常允許健保人的改革、創新，當時的以中區來講，執行面受重視中區的很多理念他都很放心讓你去作，像官僚體系有一些人他都很怕我們要創新、要改革。他不會唷！他都讓你去作。（B 區分局發言乙，第一頁）健保局是八國聯軍它他來自公保、勞保、行政單位等，所以從創新具有急迫性 84 年開始到現在，每一個人心裡都在想，為什麼會去做，因為不做不行，因為經常會被罵，為了避免被罵，必須要把工作做的更好，不只長官會戳你，連各分局也會戳你，會說為什麼我有創新，你沒有創新？（E 區分局發言已，第七頁）. 圖四相似資料及編碼範疇之表例.

(19) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 63. 為連結範疇關係，運用持續比較分析（ constant comparative data analysis）（Glaser & Strauss，1967）及個案間的比較（cross-case analysis）（Miles & Huberman，1994），逐漸形成編碼概念間的異同及範疇間的連結與發展，這些分析工作內容包括（1）陳述副範疇與現象間的關係，構想副範疇與範疇間的假設性關係—如因果條件、脈絡、中介條件、行動或互動策略、及結果；（2）檢視實際資料是否支持以上的假設性關係；（3）持續不斷注意找尋範疇與副範疇的各別面向定位；（4）持續發覺範疇與副範疇間關係的不同趨勢型態及歧異性。此經由演繹和歸納，將各範疇連結起來的資料重組過程是為主軸譯碼階段（ axial coding ）（Strauss & Corbin, 1990）。紮根理論是以行動和互動為取向的理論建構法，最終是要將所有範疇結合發展核心範疇（core category）並加以驗證，以成就理論化的過程，此核心範疇應能解釋細項中大部分的變異，並整合現象中大部分概念的範疇。此階段統合資料與主軸譯碼相似，但所處理的分析層次較為抽象。為達此目標，藉由思考故事線（story line），加以確認範疇和其間的關係，逐步將理論建構之，並將概念化尚未發展全備的範疇補充整齊，此為選擇性譯碼（selective coding）過程，以完成理論的雛型，而後，反覆地驗證關係及填入範疇間的空隙。. དྷăࡁտඕ‫ڍ‬ ˘ăઉܲԊ‫ڼ‬நĶۢᙊ౹າķ۞Җજඉர̶‫ژ‬ 於建造紮根理論的過程中，研究者嘗試建立典範模型，將因果條件、現象、脈絡、中介條件、行動或互動策略以及結果等，將彼此間的關係進行串連，嘗試將副範疇與範疇連結在一起。藉由此演繹和歸納的分析過程，讓範疇得以充分發展，而資料所浮出的主軸議題為：『知識創新』。若以故事約略敘述為新制度、新挑戰及目標，為趨近目標，彈性調整及適度自由發揮成為不得不的選擇，亦型塑公部門組織管理的新典範，同仁需窮則變、變則通，而上層單位引導著這樣的方向，並預知單一體制的缺失，虛擬競爭成為組織活力的泉源。.

(20) 64. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 表三故事所呈現的主軸中介條件因果條件. 現. 象. 脈. 絡. （結構環境）. 行動或互動策略. 結. 果. 開辦時情境：持續推動開辦初期組織氣氛知識創新來 1）知識的揚棄業務繁重壓力各項照護的壓力並組織彈性自於知識的試辦方案期待做出吸收與整合大機構自我期 2）照護市場領導統御成績的衝許、行政革、分享與流供給調節勁新方案通、創造。. (˘)Ķۢᙊ౹າķ۞ᇆᜩЯ৵Ğcausal conditionsğ 健保局同仁陸陸續續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案的現象，於健保局的近年來的組織行動觀察當中以及不同場次的焦點座談分析資料中反覆出現此概念。而引發同仁「持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案」現象的因果條件應屬多重，經系統性地回到資料裡尋出發生此現象的前置條件（antecedent conditions），發現健保局初期的「業務繁重壓力大」和「機構自我期許」與『持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案』的現象有所關連。 1. ຽચᓄࢦᑅ˧̂ 我國全民健康保險的推動，是我國有始以來最大的社會工程，將十三種原屬不同的健康保險制度整合以非屬易事，再加上將原缺乏任何健康保險近全國一半人口納入單一體制中，更是一大挑戰。全民健保自民國八十四年四月實施，草創初期不論於組織結構、行政管理、業務執行、財務精算等皆可謂草創維艱。於本研究資料分析亦反應出健保業務工作量的繁重及其工作情境對同仁造成相當大的壓力。 ĺᓁԊࢋՐԧࣇ˘‫ؠ‬ઇĂᓁԊ՟ѣࢋՐ۞ԧࣇຐᏱ‫ڱ‬ઇĂтຐ Ᏹ‫ڱ‬ઇ̣ІְଐĂΞਕѣ˘‫׌‬Іົ଀‫۞̶੼ז‬ĂҭΩγˬІְ ᅮࢋТ̥ΐ঱۞Ăٙͽ˘࣎௡ᖐѣॡᅮઇЪந۞ෞҤĂ‫׎‬၁̂ छౌ‫ޝ‬௢ĂĻ〈E 區分局發言乙，第七頁〉.

(21) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 65. ĺ఺࣎͹ᗟົឰԧࣇТ̥Ν̺ຐࣣฟᏱ۞֤჌ଐ‫ڶ‬Ăຐຐ఺͟ ؆̙Ѓ۞֤჌ຏᛇĂԧ̙ۢ྽ઉܲԊߏӎЯࠎಶߏ఺ᇹјΑĂĻ 〈A 區分局發言乙，第一頁〉 ĺЯࠎ༊‫ܐ‬෱ϡଠგ۞ॡ࣏ĂઉܲԊТ̥҂ᇋ‫ޝ‬к۞͞ёĂࠤ Ҍా୎˯ౌΝүᗁੰᑭ८۞જүĂٙͽΐќ९Іߏ˘࣎౵૱ֹ ϡ۞͞‫ڱ‬Ă࠹၆۞ΐќᗁᒚੰٙ९І࠹၆۞Т̥۞̍үᑅ˧˵ ෸ֽ෸̂ăᆶߤ۞ณດֽດкĄĻ〈A 區分局發言戊，第五頁〉 ĺ‫׎‬၁ઉܲԊТ̥‫ܧ‬૱֙ࡴĂ֙ࡴ‫̦ז‬ᆃ඀‫׸ޘ‬ĉҰۢ྽ѣ˘ ͇ĂέΔ̶Ԋֽ۞˘Ҝ̃Т̥Ăсௐ˟͇ྫྷТ̥ᄲĶҁ̳ԯԧ ̿‫˞ء‬ķ̂छளᛉ۞યĈĶ̿‫ߏ̙ء‬ᓁགྷந۞ְ๜ĉިᆃߏҰ ҁ̳۞ְĉķсᄲҁ̳ԯԧଂҁ૔̿৺ࠎ̂ҁ૔ĂՏ͇ˬՀΗ ؆̖аछĂаछౌ՟ઇछְĂྍ൓۞ฺౌ՟ѣ൓Ăྍ‫˵ޅ̈ݢ‬ ՟‫ݢ‬Ăhomework ˵ౌ՟ѣઇĂٙͽҁ̳ԯс̿‫˞ء‬ĂĻ〈F 區分局發言乙，第一頁〉 2. ፟ၹҋԧഇధ 資料分析呈現健保同仁對於自身工作的自我期許有別於政府行政機關或商業機構的員工對於自身工作的體認。而這樣的認知差異與工作動力亦源於健康保險業務隸屬於社會安全制度之一，對於強制性納保、涵蓋所有國民的普及性醫療照護，健保同仁投入其中，背負著健保優劣、成敗的一角，形成共築社會大業的責任感。 ĺ‫੼ޝ‬Ꮈ఺ᇹ۞߆ඉߏ‫ٸ‬дઉܲԊΝ၁߉ĂઉܲԊՏ࣎Т̥՟ ѣԯ఺࣎‫ڌ‬Ҙ༊үಏ˘̳࣎В߆ඉĂ҃ߏԯ΁༊ј˘࣎‫ޝ‬Ԇፋ ְຽវֽགྷᒉĂઉܲԊߏ˘࣎‫ޝ‬Ԇፋ۞ְຽវĂԯઉܲ఺࣎‫ט‬ ‫ޘ‬༊јߏ˘ְ࣎ຽវΝགྷᒉĄٙͽᄲĂԧᄲ΁۞јΑߏдТ̥ ̙ߏΝԯ఺࣎߆ඉઇԆĂߏԓ୕Νԯ΁఺࣎߆ඉ do the better ԓ ୕ү଀ՀрĂٙͽдፋ࣎࿅඀༊̚Ă̙გߏᓁԊ̶ٕԊՏ࣎Т ̥ౌ˼͞Ѻࢍ۞Νຐ‫ޝז‬к͞‫ڱ‬ĂࠤҌ͔੓‫ޝ‬кЋຽ۞͞‫ڱ‬ซ ֽĄĻ〈B 區分局發言丙，第四頁〉 ĺᒖဩឰТ̥ѣ˘࣎ຏᛇಶߏҰಶߏҰੵ˞ԯ఺ְֱଐઇр̝ γĂҰ՟ѣҾ۞ᏴፄĂٙͽ఺ߏࠎ̦ᆃѣТ̥ᙸຍΐ঱ΐ‫ז‬Η.

(22) 66. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. ؆Ăಶߏ˘࣎ϫᇾԯ఺ІְઇрĄĻ〈A 區分局發言甲，第一頁〉 ĺ༊‫ܐ‬ԧࣇдઉܲԊĂ˵ѣ‫ޝ‬кˠ࠻ҲઉܲĄҭߏઉܲԊјΑ ‫۞̂ޝ‬ᙯᔣߏĂಶߏԧࣇ۞ဥฤಊĊົѣ˘۵Ăಶߏᄲ̙‫ڇ‬Ꮾ ۞જ˧Ăಶߏ̂छౌᄲԧࣇઉܲԊົިᆃᇹĂΞߏԧࣇಶߏ̂ छજԧ̙જĄಶည̂छՏ̶࣎Ԋౌ˘ᇹĂԧۢ྽Ă̂छౌ‫ޝ‬኱ ˧дઇĂࠤҌాΐ঱෱ౌ՟ᅳĄࠎ̦ᆃĉЯࠎ̂छౌѣ˘࣎៍ ‫ه‬ᄲĂઉܲԊ̙ਕឰ΁ࣆĂ఺ߏԧࣇ۞࿰ഇ…˵̙ਕᄲߏ࿰ഇ ધĂᑕྍᄲߏֹ‫׻‬Ąٙͽԧᛇ଀ᄲ఺ಶߏ˘჌િ޺‫ޘ‬ĂҌ͌‫ז‬ ϫ݈ࠎͤĂͽ‫ޢ‬ԧ̙ۢ྽ĂΞߏϫ݈ࠎͤ̂छ۞۞િ޺‫ޘ‬ᔘ‫ޝ‬ рĄĻ〈C 區分局發言甲，第十一頁〉 (˟)Ķۢᙊ౹າķ۞ଐဩ୧ІĞcontextğ 此情境條件是與『持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案』的現象有關的一組特定性質。於此情境條件下，進行相關的處理，而採取一些行動/互動性質的策略。健保局同仁之所以會採取持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案，除了工作繁重壓力大的因素與機構本身自我期許的條件外，健保局亦面臨各分局所處的資源差異與社會大眾對服務的期待。雖然研究分析已知健保局同仁推動各項照護試辦方案以及行政革新方案的影響因素，但對於維繫推動各項照護試辦方案和行政革新方案的動力與持續性，卻沒有明顯助益。若置於社會反應的脈絡下，以『社會特性』檢驗之，本研究則可更精確的發現健保局同仁對於持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案的意義與後續引發的策略。 1. Ч̶Ԋٙ఍ྤ໚मள 因全國國民強制納保，健保行政組織結構中，配合人口群及區域性的需要，設有六個分局及一總局，藉著地方區域性的諸多差異，各分局間的運作亦形成不同的樣貌。 ĺٙͽҋ͹გநĂࢋᑢ˘࣎ٙᏜ۞ᇾ໤ĂٕᗁੰᓁᗝдેҖĂ ᗁੰ‫˵΁ົם‬ԓ୕ԧࣇઉܲԊ೩˘࣎ᇾ໤۞ᗁੰҋ͹გந۞ᇾ ໤͞९ĂЯࠎЧ̶ԊՏ˘छү‫˘͉̙ౌڱ‬ᇹĂٙͽ΁னдࢋࢎ ˘࣎ᇾ໤۞ҋ͹გநүຽ͞ёĂ˵‫ޝ‬ӧᙱĄĻ〈A 區分局發言.

(23) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 67. 甲，第一頁〉 2. ϔி၆‫ڇ‬ચ۞ഇ୕ 健康保險直接服務對象為一般民眾，於資料分析過程亦發現民眾對於健保制度的回應如保險費率、給付內容等形成對於健保服務的諸多期望，直接回饋至健保制度本身，亦衝擊第一線的服務作業。 ĺ֤၆ϔிֽᄲĂᄲઉ͉ܲෳ˞Ă֤ԧࣇᄲ֤ઉ̙ܲࢋᏱр̙ рĂ΁˵̙ᙸຍĂĻ〈B 區分局發言丙，第五頁〉 ĺΩγಶߏᄲઉܲߏȈˬ჌۞ፋЪဗĂѣֱͽ‫ـ‬ٙᏜ۞̳ܲă ౻ܲĂߏͅ၆۞ဗĄְ၁˯ߏቁ၁Ă֤ͽ‫ـ‬ѣ౻ܲ۞΁ΪࢋϹ 7 Ʀ̦ᆃౌѣ˞ĂனࢋϹ‫ ז‬10.7ƦĂт‫ڍ‬Бొΐ੓ֽ۞ྖĂ၆΁ ՟ѣр఍Ąඈ‫ͱ੸˘ٺ‬ω۞ˬᆸϩĂ˘ֽߏܲ෱۞ᆧΐĂ˘ֽ ߏొ̶࢑ፉĂᔘѣ˘࣎…Ă̂छౌ˘ۡдቩĂజࣤဳ֤ᆃкĂ ಊĊညઉܲࢋϹ˘୧᏿ă౻ܲࢋϹ˘୧᏿ă൒‫΁΁ޢ‬ಶᗁ࠻ঽ ࢋϹ˘୧᏿Ă༊ॡ̂छ˘ۡౌдͅ၆ĄĻ〈B 區分局發言戊，第九頁〉 ĺЯࠎިᆃᇹĂಶည֤͇ᓁԊ൴ܑ۞ᄲĶѣˣј۞ˠ‫׎‬၁Ϊϡ ‫׌ז‬ј۞ઉܲ෱ķĄ֤Ұ̫͇̙გߏࢋአᆧ෱தٕઉܲ۞јୀĂ Ұ๕υߏᅮࢋᒔ଀఺ˣј۞ˠ۞ᄮТĂ֤΁т‫ڍ‬՟ѣϠঽĂ‫׎‬ ၁ߏ̙ट‫ٽ‬ᄮТ۞ĄĻ〈C 區分局發言戊，第三頁〉 (ˬ)Ķۢᙊ౹າķ۞̬̚୧ІĞintervening conditionsğ 除了上述兩組條件外，另一組結構性脈絡（structural context）也是促使健保局同仁「持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案」的重要影響條件，其為健保局組織氣氛、組織彈性及領導統馭的特性。於資料分析中也發現健保組織的氣氛其獨特性不同於所以為的公家單位機構，尤其是引入企業管理的方式，對於非以營利為導向，不以獲利為目標的官僚機構，其以企業體經營的取向，則為謀求健保制度的永續經營。學習型組織成為健保局最大的組織特徵，開放性的溝通場域、用人唯才的清廉體制、行動的可實踐性、組織變革與創新皆呈現健保局組織內部的重要活力。分局所承擔的執行面工作受到重視，分局間.

(24) 68. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 彼此又滲有競合關係，而這樣的企業文化之下，同時醞釀一種同舟共濟的組織精神，這樣的精神除了健保理念的正義性外，領導人的特質亦扮演著相當的角色。 1. ௡ᖐঈ‫ڤ‬ 於研究中組織內部的工作文化是最難測量的，藉由質化研究的過程卻能貼切呈現一個團體內部的氣氛，健保局因非承襲舊有保險體制的改革或轉型，而是全新的組織團體，其排除舊有僵化的官僚體制，而人為的因素及組織運作的空間讓健保局內部氣氛有如活躍的新生細胞，具有向心力及積極的生命力。 ĺԧᛇ଀ઉ̝ܲٙͽົјΑĂѣ΁۞Я৵ĂЯࠎ΁۞Ћຽ̼͛ ۞੓໚‫ܧ‬૱۞႓‫ܪ‬ĂညཧᓁăᏥᓁĂ΁д͕ၗ˯дྫྷԧࣇТ̥ ̢જॡĂԧஎஎຏᛇ‫˘ז‬჌ຑ۞ຏᛇĂଂֽ՟ѣ˘࣎ᓁགྷநྫྷ ԧࣇඕЪд˘੓Ăԧᛇ଀ѣ˘჌ຑ۞ຏᛇĄĻ〈A 區分局發言丁，第五頁〉 ĺЯࠎԧࣇۢ྽ཧᓁ΁д۞ॡ࣏Ă‫׎‬၁΁‫ࢦޝ‬ෛ̶Ԋགྷந۞ຍ ֍Ă൒‫ܧ΁ޢ‬૱̯ధ̶Ԋ۞གྷநΞͽдᓁԊ۞͹გົಡ೩΍‫ޙ‬ ֏‫׶‬ԲෞĂٙͽԧ੃଀༊ॡ̚ડࢵЇ۞གྷநĂдᓁԊഅགྷቩ‫ז‬ ˘ҜᓁԊ۞གྷநࣵ˞Ă༊൒఺ౌߏࠎ˞ઉܲ‫ޘט‬ϏֽົՀрĂĻ 〈B 區分局發言乙，第一頁〉 ḻ̶́࣎Ԋ΁ߏ˘࣎ᚮ‫ۋ‬Ă΁˫ߏ˘࣎ЪүĂ˵ಶᄲ˘̶࣎Ԋ ѣр۞г͞Ă΁ົणϯ΍ֽĂᓁԊ΁ົࢋՐߙ̶࣎ԊᏱ࣎៍ᇝ ົĂՏ̶࣎Ԋົԯ΁р۞˘ࢬ show ΍ֽဗĂ൒‫ޢ‬Ᏹ̦ᆃ៍ᇝົ ۞ĂᓁԊѣֱ҂८΁ົගҰΐ̶Ăٙͽ̶Ԋ΁̙ົԯ΁ᖟ੓ֽĂ ԧ̙ࢋឰҰۢ྽Ă΁̙ົĂٙͽ‫ك‬ѩߏߊᚮ‫˫ۋ‬ЪүĂĻ〈B 區分局發言乙，第二頁〉 ĺԧᛇ଀΁‫ܧ‬૱̯ధઉܲˠ۞Լࢭă౹າĂ༊ॡ۞ͽ̚ડֽᓾĂ ̚ડ۞‫ޝ‬кந‫͕ٸޝౌ΁ه‬ឰҰΝүĂည‫ء‬ဈវրѣ˘ֱˠ΁ ౌ‫ُޝ‬ԧࣇࢋ౹າăࢋԼࢭĄ΁̙ົ࣭Ċ΁ౌឰҰΝүĄĻ〈B 區分局發言乙，第一頁〉 ĺઉܲТ̥̝ٙͽ޸‫ߏ׻‬Яࠎ‫׎‬ѣֹ‫׻‬ຏĂГΐ˯።Ї۞ᓁགྷ.

(25) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 69. ந૲඾ధкઉܲТ̥‫݈ـ‬኏Ă༱቏ࡍ͕̪Ξ‫݈ۡـ݌‬Ăѩߏ௡ ᖐঈ‫ڤ‬드ጱ۰۞Я৵ĄઉܲԊ̳Ᏹϔᒉٕ̳Ᏹ̳ᒉң۰ͧྵ рĂ‫׎‬၁ౌ̙ࢦࢋĂઉܲԊ˘ฟؕӈߏ˘࣎Ћຽ۞௡ᖐ҃‫̳ܧ‬ छ፟ᙯĂѣ‫۞ૻޝ‬ጼ੽˧ĄĻ〈D 區分局發言丁，第二頁〉 2. ௡ᖐᇅّ 對於一個組織團體而言，組織治理的行動模式彈性空間的有無視為是組織活力的展現。資料分析呈現健保局組織結構中，不論是總局對分局分、各分局間或分局內部皆存有相當的去階層化及授予相當的自主空間，此對於整體組織的行動力提升極大。 ĺΩγ˘࣎ߏԧࣇ۞ᅳጱ۰ߏৌ۞࠹༊ѣംᇊĂ።གྷˬЇ۞ᓁ གྷநĂ΁ගЧ̶ԊٕߏТ̥۞̍үߏΪගϫᇾ̙ග͞‫ڱ‬Ă఺࣎ ߏ౹ౄĂឰЧҜТ̥ѣΝ‫ޥ‬҂̙Т͞Ш۞͞९΍ֽĂдՏ˘ྋ ՙ͞९дϒёેҖ̝݈Ă‫׎‬၁΁ౌົឰԧࣇొ̶ߙ˘̶ԊАΝ ྏរĂĻ〈A 區分局發言甲，第一頁〉 ĺԧࣇᓁԊගԧࣇϫᇾ̙ගԧࣇ͞‫ڱ‬ĂЯࠎௐ˘ቢ۞ߏԧࣇĂ ٙͽ఺˘ᕇᓁԊගԧࣇ‫۞̂ޝ‬ᇅّ۩มĄĻ〈C 區分局發言葵，第十頁〉 ĺԧߏᛇ଀ᄲԧࣇѣ‫ޝ‬р۞ᓁԊ۞‫ޘט‬Ă΁ߏΪࢋԧࣇਕ೩΍ ˘࣎ͧྵ‫׍‬វ۞͞९ĂΪࢋΞҖ֤ԧࣇ೩΍‫׍‬វ۞ಡӘĂѣઇ ࿅ෞҤĂ֤఺ᇹᓁԊಶົତ‫۞΁צ‬ତ‫੼ޝޘצ‬Ąٙͽԧົᛇ଀ ᄲѣ‫ޝ‬к۞͞९Ă‫׎‬၁ౌߏԧࣇ˭ࢬ˵ಶߏᄲϤ˭҃˯۞Ă֤ ˯ࢬ Ϊ ࢋ Т ຍ ۞ ྖ ԧ ࣇ ಶ Ξ ͽ Ν ઇ Ą ٙ ͽ ᄲ д ે Җ ࢬ ఺ ࣎ ొ ̶ĂԧࣇͧྵΞͽΝ൴೭ĂЯࠎԧࣇ‫۞צ‬஝௘ͧྵ͌ĄĻ〈C 區分局發言己，第七頁〉 ĺઉܲԊ‫ڼ‬ந۞р̙рΞͽ̶ј‫̶ొ׌‬ĂҰ۞ᖚҜ˯۞֎ҒԷ ႊ‫ܧ‬૱۞ hierarchicalĄԧࣇᓁགྷந˭˞̦ᆃ‫΄׻‬ĂҰಶࢋΝઇĂ ࢋ྿јધĊԧࣇ˘‫ࢋؠ‬Ᏺೈ఺࣎Ă఺࣎‫ܧ‬૱۞ hierarchicalĄΩ γĂдેҖࢬಶ‫ܧ‬૱۞ decentralizedĂҰࢋިᆃઇౌΞͽĄĻ〈C 區分局發言丑，第十一頁〉 ĺ‫׎‬၁ઉܲԊд̙࿁‫˭ڶې۞ڱ‬Ă΁གྷ૱ѣٙᏜ۞ሀቘநኢĂ.

(26) 70. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. ֤ᙝ̙֖ٕ֤ᙝިᆃᇹĂᐌॡ൴ன۞ྖᐌॡົΝ……ົΝಶߏ ᄲ……๢Ăົ࠻֤྆ѣགྷរٕ۰Ν֤྆ԱགྷរધĊԱ࠹ᙯ۞ྤ फ़Ă੺˯ಶ֖ྃ఺˘๴۞ऴᕇબĊજၗ‫ޝ‬ԣĊ఺࣎ംᇊֽ໚ߏ ̦ᆃĉགྷ૱ѣˠд੅ኢಶߏᄲԧࣇѣ˘࣎જ˧ધĊĻ〈C 區分局發言甲，第五頁〉 ĺдཧᓁ۞૲ᅳ̝˭΁˫ឰ̶ԊགྷநΞͽ·̶൴ण΁۞࠻‫ڱ‬Ă ༊൒‫׎‬၁˘࣎‫۞ࢋࢦޝ‬Я৵Ăಶߏ΁ࢋᒢྋેҖࢬ۞યᗟĂЯ ࠎ༊ॡઉܲ˘ฟᏱһਣ੺ใĂેҖࢬߏ౵ԣӛќ‫ੈז‬िĂ༊ॡ ͹გົಡߏ˘࣎ᖃ޵˘ѨĂѣॡ࣏ᔘົΐฟĂ౅࿅Ч̶Ԋ‫ޝ‬ԣ Թ‫ז‬ઉܲฟᏱ۞఺࣎ੈिĂ఺ߏ˘࣎Я৵ĄĻ 〈B 區分局發言乙，第一頁〉 ĺ˘࣎௡ᖐࢋ̙ҁ̼ĂਕჍࠎጯ௫‫۞ݭ‬௡ᖐĂԧᛇ଀ઉܲԊಶ ߏ˘࣎ጯ௫‫۞ݭ‬௡ᖐĂ̙Ϊߏ from top to downĂ҃ߏ from all levelsĄ఺˘ᕇ no doubtĂ༊൒ጯ௫۞ड़தтңᔘ‫ޞ‬Ҿˠ judgeĂ ̙ߏԧࣇΞͽᓾ۞Ăт‫͇̫̚ڍ‬රϔ઼۞̳छ፟ᙯࢋΝವԱ˘ ࣎ጯ௫‫۞ݭ‬௡ᖐઉܲԊ඗၆ߏ ModelĊ‫ܧ‬૱ၔᐝၔԍ۞˘࣎ጯ ௫‫ݭ‬௡ᖐĄĻ〈F 區分局發言己，第八頁〉 3. ᅳጱ௚଄ 於組織領導中，領航者總具有『上行下效』的團體效果。健保局草創至今歷經三位總經理的帶領，資料分析結果也具體呈現健保局同仁對於領導者人治的強調及領導風格的肯定。 ĺԧᛇ଀ઉܲົјΑĂࢵЇ۞ᓁགྷநߏৌ۞‫ܧ‬૱ࢦࢋĂЯࠎԧ ࣇۢ྽ཧᓁ΁д۞ॡ࣏Ă‫׎‬၁΁‫ࢦޝ‬ෛ̶Ԋགྷந۞ຍ֍Ă൒‫ޢ‬ ΁‫ ܧ‬૱ ̯ ధ ̶ Ԋ ۞ གྷ ந Ξ ͽ д ᓁ Ԋ ۞ ͹ გ ົ ಡ ೩ ΍ ‫ ׶ ֏ ޙ‬Բ ෞĂٙͽԧ੃଀༊ॡ̚ડࢵЇ۞གྷநĂдᓁԊഅགྷቩ‫˘ז‬Ҝᓁ Ԋ۞གྷநࣵ˞Ă༊൒఺ౌߏࠎ˞ઉܲ‫ޘט‬ϏֽົՀрĂٙͽԧ ᛇ଀ௐ˘ᕇ΁‫ܧ‬૱ࢦෛ̶Ԋགྷநຍ֍Ă‫׎‬၁༊ॡ̶Ԋ۞གྷநౌ ‫ૻޝ‬ĂΒ߁੼‫۞ލ‬ԧࣇனд۞ѯઘᓁăΒ߁ᑛॳࡻᑛགྷநਕ˧ ౌ‫ૻޝ‬Ąдཧᓁ۞૲ᅳ̝˭΁˫ឰ̶ԊགྷநΞͽ·̶൴ण΁۞ ࠻‫ڱ‬Ă༊൒‫׎‬၁˘࣎‫۞ࢋࢦޝ‬Я৵Ăಶߏ΁ࢋᒢྋેҖࢬ۞ય ᗟĂЯࠎ༊ॡઉܲ˘ฟᏱһਣ੺ใĂેҖࢬߏ౵ԣӛќ‫ੈז‬िĂ.

(27) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 71. ༊ॡ͹გົಡߏ˘࣎ᖃ޵˘ѨĂѣॡ࣏ᔘົΐฟĂ౅࿅Ч̶Ԋ ‫ޝ‬ԣԹ‫ז‬ઉܲฟᏱ۞఺࣎ੈिĂ఺ߏ˘࣎Я৵ĄĻ〈B 區分局發言乙，第一頁〉 ĺઉܲԊдᗁგ఍Ă‫ޝ‬к۞Т̥дኘҿ۞ᑕϡĂညѯઘᓁăᆒ ઘᓁౌ̏གྷᚤͫ৷‫ܦ‬Ă̦ᆃॡ࣏ࢋੜăࢋឰĂᔘѣညԧࣇ۞ૺ ᓁགྷநд఺࣎͞ࢬ΁ౌ‫ܧ‬૱۞ૻ˞。Ļ〈中區 B 分局發言乙，第四頁〉 ĺѣ˘࣎‫۞̂ޝ‬Я৵ߏઉܲԊ።Їᓁགྷநౌߏϡˠ઱̖ăՆ඗ ᙯᄲĄԧ੃଀‫୻ޝ‬຾Ăѣ˘Ѩ༊ॡ֤࣎ߤ८Ă‫ז‬ᗁᒚੰٙߤ८ă ࿁ఢ̙‫˘֤ڱ‬჌Ăк͌ϲ‫ࣶ؎ڱ‬ΝԱཧᓁᙯᄲౌ՟ѣϡĂଂ˘ ฟؕಶ‫ޙ‬ϲ˘჌ፋ࣎ઉܲវրĂ‫ޙ‬ϲ‫୻ޝ‬ຆăϡˠ઱̖֤჌Ă рညଂֽ՟ѣ᝘ᄲઉܲԊࣹ˘࣎ˠΞͽያ˟Ȉ࣎ăˬȈ࣎ϲ؎ ΝᙯᄲಶΞͽ̿ዏĂೀͼᄲ՟ѣĂٙͽ‫ޙ‬ϲ˘࣎ϡˠ઱̖ă൒ ‫ޢ‬Ն඗ᙯᄲĂᄲ଀̙р᝘ߏχᑝ‫ڱܧ‬Ą༊ॡдཧᓁֽᄲߏ̙Ξ ਕધĂҰԱϲ؎ֽᙯᄲ΁Ă࿁ఢಶߏ࿁ఢĂ༊ॡߏ݂඾ԧࣇፋ ࣎Җ߆࿰ზĂೀͼజӁЍ˞Ă‫ֽޢ‬༊ॡ̙ۢ྽ߏϔซᛨᔘߏ̦ ᆃᛨ ̖ ఼ ࿅ ˞ ۞ ဗ Ă ֤ ‫ ׎‬၁ ˵ ߏ ࠎ ˞ ࢋ ֽ ᙯ ᄲ ՟ ѣ ᙯ ᄲ ј Α ۞ĄĻ〈B 區分局發言乙，第三頁〉 (α)Ķۢᙊ౹າķ۞Җજඉரᄃඕ‫ڍ‬Ğaction / interactional strategies and consequencesğ 紮根理論研究法是以行動／互動為取向的理論建構，根據前述的特定條件下，健保局同仁「持續推動各項照護試辦方案以及行政革新方案」的現象，是在呈現『知識創新』的行動。而這行動具有包括以下特質，它是一個過程、是有目的、及目標導向的行動（徐宗國譯，1997）。而健保局治理的特性因著健保保險體制為社會安全制度建構的一環，其所屬特性形塑外在環境及內在的刺激，於諸多影響下展現出各項照護試辦方案及行政革新方案的推動。而組織內部的條件：組織氣氛、組織彈性及領導統御的介入，更激發出知識創新的行動策略。藉由組織內部對於知識的吸收與整合、分享與流通、創造等策略達到醫療照護市場的服務樣貌。根據前面的分析，我們得到下面的圖五的行動關係圖，以及圖六的結論圖示。.

(28) 72. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 中介條件組織氣氛組織彈性領導統御. 影響因素 y業務繁重、壓力大 y機構自我期許. 現象持續推動各項照護試辦方案、行政革新方案. 策略知識的吸收與整合、分享與流通、創造. 行動 / 互動知識創新. 情境條件 y各分局所處資源差異 y民眾對服務的期望結果知識的揚棄、照顧市場供給調節圖五健保局治理「知識創新」階段的行動模型. Ёă੅ኢᄃࡁտࢨ‫ט‬ 健保局儘管有如前述的知識創新機制與管道，但也存在若干阻礙的因素。其中制度方面的主要因素是：創新的物質誘因不大，且創新的能力與績效跟升遷之間的關係並未制度化。究其原因，健保局雖然有三千多人的員工，但人事流動並不暢通，升遷機會極小。因為健保局每天面對緊迫而必須立即解決的問題，能立即解決眼下緊迫問題的同仁就會獲得長官比較多的注意，有利於升遷；雖具創新意義，但無解決立即問題的，較不受重視。.

(29) 健保開辦面對許多困難，且無前例可循。民眾. 面對沒有退路，又被人看衰，要保住工作，也要出一口氣，只有拼命向前。參加各種訓練活動，與同仁正式或非正式的交換心得、經驗。. 許多困難必須解決。因此，開辦初期亂象頻仍。. 埋頭實務，以身體力行為學習的方法。與學者從理論的推演不同。因為與學者存在 implicit vs. explicit 知識的落差，面對批評，經常覺得心虛、鬱悶。沒有意識到知識中 tacit dimension 的存在。. 不會自大。但更加堅毅，抱著「要表現給人家看」的決心。（認同研究者關於 tacit knowledge 的詮釋，寬心、寬慰）. 面對多面向、多來源、異質性的問題與挑戰。. 領導階層刻意製造「創造性混亂」，同仁無法鬆懈，且回應必須面面俱到。. 經常要求要改革的外在壓力。. 由於必須面面俱到，故以漸進式改革取代 “Bigbang”的改革。. 73. 圖六分析結果-健保治理知識的生產與管理. 必須懂得揚棄知識。. 準企業組織，但有許多「公婆」在管著。. ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. “hierarchical in organization; decentralized in execution”。組織有彈性，兼有建制與 taskforce 的性質。（以民眾抗爭為例）總局核心人物在中央運作，分局在地方對特定對象疏導。. 具有形成 hypertext組織的可能。. 零合式的競爭。. 領導者能抗拒關說、壓力，落實 meritocracy，刺激競爭、創新、努力提方案。廣開言路，主管會報可以互相難，分局甚至可以對總局「逼宮」；分局主管的面子必須顧到，「輸人不輸陣」氣氛明顯。. 分局之間存在著競爭的可能空間，但可以不是. 結果創新實用知識、逐步解決問題，避免巨幅改革。彈性組織與多樣化能力為應付多樣化挑戰的關鍵。. 中介條件/介入行動. 迅速累積知識，有些屬於﹁知其然不知其所以然﹂、屬的知識。 implicit. 結構/情境/現象.

(30) 74. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 健保局的主管雖以鼓勵同仁參與政府各項評比作為對具創新能力同仁的激勵，但因健保業務極為繁忙，一部份人勻出時間準備是類比賽，就會立即加重其他同仁的工作壓力，往往成為阻卻創新的原因。在前述兩個原因的背後，事實上是在政府財政困難的大環境之下，健保局的研發經費隨同一般行政費用逐年減少。擔任我國行政院科技顧問的美國 Princeton University 的 Uwe E. Reinhardt 教授在與健保局人員晤談時，就感慨指出：先進國家類似的保險，其研究經費應有醫療支出的 5% ～7%，而健保局卻僅僅不到萬分之 0.4，深覺不可思議。行整經費與研究經費雙雙不足，人力緊張、無法投入更多的創新研究，對健保的未來將成為重大的知識斷層危機，危害健保的長期發展。另外，在前面的分析中，雖然各個分局之間常有知識的分享，但在時效上有時會有所延誤。其中的原因，在於分局的研發績效與分局整體的考績有關，因此，創新的分局可能在確保一個年度的績效之後才願意釋出創新的成果，對於具有時效性的創新作為即有所妨礙。前節的研究分析所發現的，促成健保局創新的力量，可以說「推力」大於「拉力」。亦即：基於外在環境的急迫需要，甚過於機構對個人的獎勵。這樣的「需要推動」型的創新特質，同時也可以從總局與分局的創新活力與能量看出來。分局由於直接面對第一線的問題，經常性處於隨時要改進業務的壓力，而總局偏向以規劃為主，較容易率由舊章。欠缺直接從「野戰」而來的刺激，反而不容易刺激創意，因而其創新動力反不如分局。例如，近年來迭獲國家重要獎項的業務創新，均由分局所囊括。舉其重要的例子：高屏分局以「數位化顧客服務系統」，獲二○○六年經濟部之「國家品質獎」；中區分局以便利民眾為目的的「零距快意通加值服務」入圍二○○七年行政院研考會之金斧獎。稍早，在二○○一年，南區分局研發「自動查詢欠費及補單機」可自助補印繳款單，陸續為其他分局以及各地聯絡辦公室使用，是為創新傳播的典範。本研究所引致的質疑，主要來自於健保體系外的人士對於健保體系僅有局部的瞭解，以致於難有全觀式（panorama）的掌握；對於健保局內部的作業也難以窺全貌。例如，前段對各分局的研發與創新，外界難以理解其意義與價值，但就健保的日常運作而言卻十分重要。本文作者.

(31) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 75. 之一長年參與健保規劃，並在撰寫本文期間得以參與健保的實務運作，得以接近大量的健保資料與資訊，並接觸局裡重要幹部以及健保相關的學者，這些在質性研究中極為強調的「浸泡於其中」的經驗，提供大量的異質觀點，可以與先前訪談所或的資訊對照，產生所謂「三角檢定（trigulation）」的校正效果，作為修訂本文若干觀點的基礎。. ౙăඕኢ 對於我國全民健保的一些植根於一般（正確）原理的宏大的理論，並未能適當詮釋健保的治理。箇中的原因，根據本文的分析，在於這些一般說來正確、健全的理論，未能充分將 Polanyi 所說的「不可言說的知識」融入於其中。因為，這些 Polanyi 所謂的「體己的知識」正是從實做中領悟出來的知識精華。這些由實做中產生的智慧，雖難以言傳，但是卻能夠適當因時、因地、因事制宜，反而比僅在一般情形之下才成立的理論較能詮釋健保的治理。由於健保在我國係屬首創，雖與外國的若干模式相似，但在具體實踐的層次，實在是無前例可循。在無前例可循之下，許多作法必須「做中學」，因此欠缺理論基礎。因為欠缺理論基礎，健保局在面對外界的質疑時往往無法以學理為基礎提出辯解。然而本文指出：真正的知識，往往從親身體驗而出；這些貼近「己身」、貼近「現場」、貼近「實境」的知識，卻反而能解決執行上的問題。在無既有的理論足以詮釋健保的情形下，本文採用不依傍既有理論的紮根研究法，以現場訪談資料為基礎，歸納出健保局如何產生「質樸（unsophisticated）」的知識，用以應付在執行上所面對的困難與挑戰。本文的主要發現是：在健保開辦初期，健保同仁面對上司的要求與民眾的需要，在無前例可循之餘，難免經過一段相當混亂的時期。面對多方面、多性質的挑戰，以及各方的批評，健保成員雖然以積極的態度應對，但因無法從既有理論中尋求指引，因此鬱悶。在此情況下，健保成員積極尋求增進知識的機會，並抱定「要作給人家看」的決心；在制度的層面，由於各分局可以進行非零合的競爭，而管理階層又經常營造腦力激盪的機會，因此，可以切磋而將許多原始的構想形成概念，並借助外面的醫師、專家將概念落實成為具體的措.

(32) 76. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. 施。而經由經驗的分享，一個分局一旦有新知識的產生，這些知識就迅速普及於整個健保體系中。這樣的發現，在文獻中亦可獲得驗證。與健保局知識創新的實際經驗最為貼切的論述，當屬日籍學者野中郁次郎等人經由闡述 Polanyi 的 tacit knowledge 而建構的架構。野中等人的「創造性混亂」等理論，也諳合健保局知識創新的動力機制。紮根理論由於一空依傍，完全以實地訪談第一線工作人員所得的資料進行分析與歸納，因此，必然是本土性的。這樣的研究，一方面提醒：在一般情形之下正確的理論，因為未能因時、因地、因事制宜，其解釋效力往往不如經由實做產生的質樸知識。然而，我們也必須承認，這樣基於個案而得的理論，其推衍性有相當的限制。換言之，如果健保體制有所變革，在新體制之下的健保治理機構，未必能採用本研究的結果。然而，本研究的方法仍然提供未來研究者的方向，可以循類似的方法，及早發現新的健保治理機構的正確治理機制。.

(33) ઼ϲ߆‫̂ڼ‬ጯۤົጯಡ. 77. ણ҂३ϫ 徐宗國，1996，〈紮根理論研究法：淵源、原則、技術與涵義〉，於胡幼慧編著《質性研究：理論、方法及本土女性研究實例》，頁 47-73，台北：巨流。徐宗國譯，1997，《質性研究概論》，台北：巨流。陳孝平、謝玉玲，2002，〈探索我國全民健保的殊異性：朝向一個對健保局治理與健保成敗的詮釋〉，台灣社會福利學會《民主政治與社會福利學術研討會》，嘉義中正大學，九十一年四月十九、廿日。畢恆達，2002，〈經驗研究的反省：詮釋學的觀點〉，國立台灣大學建築與城鄉研究所網站，摘自 http://www.bp.ntu.edu.tw/WebUsers/hdbih/ new_page_14.htm. Bellinger, Gene, Durval Castro, and Anthony Mills. 2002. “Data, Information, Knowledge, and Wisdom.” http://www.outsihgts.com/systems/dikw/ dikw.htm. Burr, W. R., Leigh, G. K., Day, R. D., & Constantine, J. 1979. “Symbolic interaction and the family.” in W. R. Burr, R. Hill, F. I. Nye & I. L. Reiss (Eds.), Contemporary theories about the family Volume Ⅱ (42-111), New York: Free. Denzin, N. K. 1994. “The art and politics of interpretation.” in N. K. Denzin & Y. S. Lincoln (Eds.), Handbook of qualitative research, 500-515, Thousand Oaks, Ca: Sage. Eliasmith, Chris 2002. “Tacit Knowledge”, Dictionary of Philosophy of Mind.” http://www.artsci.wustl.edu/~philos/MindDict/tacitknowledge. html. visited on 2002/6/12. Glaser, B. G., & Strauss, A. L. 1967. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research, Chicago: Aldine. Hammersley, M. 1989. The dilemma of qualitative method: Herbert Blumer and the Chicago tradition, London: Routledge..

(34) 78. ౘԂπăᔁϜࠠăՂָცāۢᙊགྷரĈͽԧ઼̚δઉ૵ܲᐍԊ۞ۢᙊ౹ౄ፟‫ּࠎט‬. Johannessen, Jon-Arild, Johan Olaisen, and Bjorn Olsen. 2002. “Mismanagement of Tacit Knowledge: Knowledge management, the Danger of Information Technollogy, and What to Do About it.” The website of Research Council of Norway, http://program.forskningsradet. no/skikt/johannessen.php3, visited on 2002/6/12. Lincolon, Y. S., & Guba, E. G.. 1985. CA: Sage.. Naturalistic inquiry, Beverly Hills,. Levey, Judith S. and Agnes Greenhall (eds.) 1983. Encyclopedia, New York: Avon Books. Mead, G.. 1934. Press.. The Concise Columbia. Mind, self and society, Chicago: University of Chicago. Miles, M. B., & Huberman, A. M. 1994. Thousand Oaks: Sage.. Qualitative data analysis (2nd ed.),. New Zealand Minister for Information Technology’s IT Advisory Group 1999. The Knowledge Econom, A submission to the New Zealand Government. Nonaka, Ikujiro and Hirotaka. 1995. The Knowledge-Creating Company: How Japanese Companies Creat the Dynamics of Innovation, Oxford: The Oxford University Press. Nonaka, Ikujiro and David J. Teece (eds.) 2001. Managing Industrial Knowledge – Creation, Transfer and Utilization, London: Sage Publications. Polanyi, Michael 1958/1962. Personal Knowledge – Towards a PostCritical Philosophy, Chicago: The Chicago University Press. Polanyi, Michael 1983[1966]. The Tacit Dimension, Glouster, Massachusetts: Peter Smith. Stenmark, Dick. Strauss, A., & Corbin, J. 1990. Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques, Newbury Park, CA: Sage. Stenmark, Dick. 2002a. The Relationship between Information and Knowledge in Knowledge Management, http://www.informatik.gu.se/ ~dixi/km/index.html..

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