急性胎心窘迫緊急剖腹產黃金時間之探討; The Golden Time in Emergent Cesarean Delivery of Severe Acute Fetal Distress
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(2) 摘要 目的：待產過程中發生急性胎心窘迫是產房最危急之事件，其 救治時間更是分秒必爭，因此，本研究希望藉由醫院現有相關數據 找出急性胎心窘迫救治中胎心窘迫至胎兒娩出時間鏈 ( Distress-to-Delivery Time, DDT) 的關鍵時間點，並探討影響罹患急 性胎心窘迫施行緊急剖腹產之胎兒救治預後相關因素。 方法：本研究採回溯性方式之病歷資料研究，收案對象為 2000 年 1 月 1 日起至 2008 年 4 月 30 日在待產中發生急性胎心窘迫，需 要施行剖腹生產者共 349 位產婦。依照產婦背景、胎兒救出後健康 狀況、緊急剖腹生產、胎心窘迫時間鏈及醫院背景等作描述性及雙 變項分析，並用 Kaplan-Meier 方法找出胎心窘迫緊急剖腹產之黃金 時間。最後以羅吉斯迴歸分析探討影響急性胎心窘迫胎兒救治之相 關因素。 結果：本研究 349 位樣本發生胎心窘迫置胎兒出生時間距 DDT (Distress-to-Delivery Time)平均時間為 60.8 分鐘，醫師決策至胎兒出 生時間距 DDI (Decision to Delivery Interval)平均時間為 49.2 分鐘。 依 Kaplan-Meier 分析出發生胎心窘迫時，DDT 的參考黃金時間為 56 分鐘，而 DDI 的參考黃金時間為 48 分鐘。本研究中對胎兒救出後 健康狀況影響之顯著正相關因素為懷孕週數、產婦送到開刀房至麻 醉開始時之間距；顯著負相關因素為產檢胎兒生長遲滯情形、麻醉 方式、胎便染色情形、發生胎心窘迫至產婦到開刀房之時間距、醫 師決策到產婦到開刀房之時間距、發生胎心窘迫至胎兒出生時間距 以及醫師決策至胎兒出生時間距。. II.
(3) 結論：多段時間距皆與胎兒健康狀況有顯著相關，若能掌握救 治相關時間應能提高胎兒救治率。國外相關數據顯示，DDI 超過 75 分鐘胎兒健康狀況顯著趨於不佳，本篇研究的 DDI 平均為 49.2 分 鐘，顯見台灣地區產房醫療品質應在可容許的範圍，若能將救治時 間縮短為 35 分鐘，則能將胎兒救活率之比例提高至 75%。. 關鍵字:急性胎心窘迫，胎心窘迫至胎兒出生時間距，醫師決策至醫 師下刀時間距，醫師決策至胎兒出生時間距，緊急剖腹生產 黃金時間. III.
(4) Golden Time in Emergency Cesarean Delivery of the Severe Acute Fetal Distress Objectives: Severe acute fetal distress (SAFD) is the most urgent event for the pregnant women in the delivery room, and the correct timing is most essential for the proper treatment. In this study, we approximated the critical time point (Distress-to-Delivery Time, DDT) between the finding of SAFD and the time of emergency delivery by screening the clinical data of patients with SAFD and investigated the prognostic factors for the patients, who received the emergency cesarean delivery (ECD). Methods: This is a retrospective study collecting data of 349 patients, who had SAFD during pre-delivery and received Cesarean sections for the emergency delivery. The study period is from January 1, 2000 to April 30, 2008. A description and binominal analysis were performed according to maternity background, ECD, DDT, health condition of neonates, and Hospital facilities. The golden time for the proper ECD was approximated using Kaplan-Meier plot, and the prognostic factors for neonates were estimated by logistic regression. Results: Calculated from 349 patients, the average DDT was 60.8 minutes, and the Decision to Delivery Interval (DDI), the time between obstetrician’s decisions to the incision, was 49.2 minutes. Using Kaplan-Meier plot, the reference golden time for DDT was approximated to 56 minutes, and that for DDI was 48 minutes. The health condition of neonates was positively correlated with (1) gestation weeks and (2) intervals between the mothers arrived at operation room and the initiation of anesthesia. However, it was negatively correlated with (1) intra-uterine growth retardation of fetus during prenatal examination, (2) method of general anesthesia, (3) the presence of meconium stain, (4) intervals between discovery of SAFD and the mothers arriving at operation room, (5) intervals between decision and the mothers arriving at operation room, (6) intervals between discovery of SAFD and the baby delivery time, and (7) intervals between decision and the baby delivery time. Conclusions: The study results showed that health conditions of the neonates were significantly correlated with the timing of treatment. The multiple time points and their durations of DDT of this study could, therefore, affect the fetal survival. IV.
(5) The previous other countries’ reports showed that when DDI was over 75 minutes, health conditions of the neonates would certainly turn worse. Our results showed that in Taiwan the average DDI is 49.2 minutes, and the time intervals are permissible for quality of obstetric care. If the DDI could be shortened to 35 minutes, survival rate of fetal care should be able to increase to 75%.. Keywords: acute fetal distress, distress-to-delivery time, decision to delivery interval, decision to incision interval, Golden time of emergency cesarean delivery. V.
(6) 目. 錄. 第一章 緒論 ............................................................................................ 1 第一節 研究背景與動機 ................................................................. 1 第二節 研究目的 ............................................................................. 2 第二章 文獻探討.................................................................................... 3 第一節 胎心窘迫簡介 ..................................................................... 3 第二節 剖腹生產的簡介 ............................................................... 12 第三節 Apgar score 簡介 ............................................................. 16 第四節 台灣新生兒及孕產婦死亡率及死亡數現況................... 18 第五節 緊急剖腹產時間鏈簡介................................................... 21 第三章 研究方法.................................................................................. 23 第一節 研究假設 ........................................................................... 23 第二節 研究概念 ........................................................................... 26 第三節 研究架構 ........................................................................... 27 第四節 研究對象與資料來源....................................................... 28 第五節 研究變項操作型定義....................................................... 29 第六節 統計分析方法 ................................................................... 32 第四章 研究結果.................................................................................. 33 第一節 描述性統計分析............................................................... 33 VI.
(7) 第二節 雙變項統計分析............................................................... 36 第三節 Kaplan-Meier Method 分析............................................. 45 第四節 羅吉斯迴歸分析............................................................... 47 第五章 討論.......................................................................................... 62 第一節 胎心窘迫時間鏈............................................................... 62 第二節 影響胎兒救出後健康狀況之因素探討........................... 65 第六章 結論與建議.............................................................................. 67 第一節 結論 ................................................................................... 67 第二節 建議 ................................................................................... 69 第三節 研究限制 ........................................................................... 71 參考文獻................................................................................................ 72 附件一 待產婦生產作業流程. 96-05-10 ........................................... 76. 附件二 胎兒窘迫緊急應變作業流程. 96-06-13 ............................... 77. 附件三 DD Time個案收集資料表....................................................... 78. VII.
(8) 圖 目 錄 圖 3-1 DD Time 時間鏈 ....................................................................... 23 圖 3-2 DD Ttime 與Apgar Score 關係曲線圖.................................... 24 圖 3-3 研究構念 ................................................................................... 26 圖 3-4 研究架構 ................................................................................... 27. VIII.
(9) 表 目 錄 表 2-1 Apgar score 列表 ....................................................................... 16 表 2-2 中華民國新生兒死亡率 ........................................................... 18 表 2-3 中華民國產婦死亡率 ............................................................... 19 表 2-4 世界各國新生兒死亡率統計 ................................................... 20 表 3-1 變項操作型定義 ....................................................................... 29 表 4-1 急性胎心窘迫產婦背景 ........................................................... 50 表 4-2 急性胎心窘迫產婦時間鏈 ....................................................... 53 表 4-3 產婦醫院背景 ........................................................................... 53 表 4-4 產婦相關資料與胎兒狀況之雙變項分析 ............................... 54 表 4-5 胎兒產後狀況與胎心窘迫時間鏈及醫院背景之雙變項分析57 表 4-6 發生胎心窘迫至胎兒出生之時間Kaplan-Meier 分析........... 58 表 4-7 醫師決策至胎兒出生之時間Kaplan-Meier 分析................... 59 表 4-8 醫師決策至醫師劃刀之時間Kaplan-Meier 分析................... 60 表 4-9 影響胎心窘迫胎兒狀況之羅吉斯迴歸分析 ........................... 61. IX.
(10) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 台灣醫學環境經多年努力，有長足的進步。以生產為例，依行 政院衛生署統計 1962 年全年生產數約 423,315 人，孕產婦死亡人數 為 372 人，合十萬分之 87.85。新生兒死亡人數為 5,338 人，合千分 之 12.61。到了 2001 年台灣全年生產數約 260,354 人，孕產婦死亡 人數有 18 人，合十萬分之 6.91。新生兒死亡人數有 865 人，合千分 之.32 (衛生署，2004)。四十年間國內醫療品質水準提升很多，產婦 及新生兒死亡率下降即是最佳的證明。醫療品質及醫療管理的進步 是無止境的，期望好還要更好，因此如何再降低產婦及新生兒的死 亡率，成為婦產科及小兒科努力的最大方向。而急性胎心窘迫是造 成新生兒周產期死亡率之重要因素，因此各醫院無不增強醫療設施 與加強醫護人員素質，改進生產手術流程以搶救危急的胎兒及孕產 婦。 待產過程中發生急性胎心窘迫是產房的最緊急的事件，15 分鐘 立刻把胎兒救出，胎兒的預後如何呢? 30 分鐘後把胎兒救出，胎兒 的預後又如何呢?如果是 60 分鐘後才把胎兒救出，胎兒會死亡嗎?胎 兒會有腦性麻痺後遺症嗎?如何最快速搶救出胎兒，是每一個產科醫 師時時刻刻充盈心中的課題，也是每一個產房、醫院必須不斷改進 的品質指標，希望能找到急性胎心窘迫救治的關鍵時間點，進而提 高胎兒的救治率。本研究希望能藉由緊急剖腹生產時間鏈之分析， 找出緊急剖腹生產的黃金時間點及有關影響因素，做為醫療管理的 參考標準及用以提升醫療品質，成為爾後努力的起點。. 1.
(11) 第二節 研究目的 一、找出急性胎心窘迫救治中胎心窘迫至胎兒娩出時間鏈 ( Distress-to-Delivery Time, DDT) 的關鍵時間點。 二、探討影響罹患急性胎心窘迫施行緊急剖腹產，影響胎兒救治之 相關因素。. 2.
(12) 第二章 文獻探討 第一節 胎心窘迫簡介 即使是一個正常的產程對子宮內的胎兒而言，是不斷的血液酸 化(acidemia)的過程（Rogers et al., 1998）。也就是說一個生產過程 持續地、必然地對胎兒造成一連串缺氧(hypoxia)而窒息(asphyxia)， 而酸血(adidemia)的事件。每一次子宮收縮對胎兒血流供給都造成暫 時的中斷或減少，一直到娩出後，胎兒才能脫離險境。 一、胎心窘迫的定義及特性 胎心窘迫的定義在醫學上由於太廣泛及模糊，無法在臨床情境 做精確地描述。由於胎心窘迫造成的胎心型態解釋有太多的不確定 情形，因此婦產科醫師常以可靠的(reassuring)胎心型態或是不可靠 的(nonreassuring) 胎心型態來評估是胎兒否為胎心窘迫。 根據 Parer 研究，利用胎心型態來評估胎兒是否胎心窘迫常是無 法精確且具爭議的(Parer,1997) 。同時各專家依據各自臨床經驗之評 估診斷也常有意見相左之情形(Keith,1995；Murphy et al., 2003)。在 產程中胎心型態是動態的，可能很快速的由可靠的胎心型態變成不 可靠的胎心型態。在快速變化中，產科醫師心中將會不斷被挑戰著 此胎心型態是否可靠。而胎兒健康狀況的評估，在臨床上是由婦產 科醫師完全且主觀的判斷。 目前的醫療水準胎心窘迫是由胎心型態為依據，主要是因為胎 心型態是胎兒生理及病理的反射表現。胎兒心跳反映著諸多胎兒血 流、氧化的生理控制狀況及交互機制，這些控制機制由更先前存在 的 胎 兒 氧 化 狀 態 影 響 著 ， 例 如 慢 性 胎 盤 不 足 (chronic placental 3.
(13) insufficiency)。此時胎兒將持續在血流不足的危難當中，臍帶的血流 量將影響胎兒的安危，當子宮收縮時，胎盤受到擠壓，臍帶的血流 量將更少，胎兒受氧量也就更不足，心跳型態變的更不可靠，胎心 窘迫於焉產生(Cunningham et al., 2005)。 胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積而出現呼吸性酸中毒。初期通過 自主神經反射，興奮交感神經，腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多， 血壓上升及心率加快。若繼續缺氧，則轉為興奮迷走神經，胎心率 減慢。缺氧狀況未獲得改善，接著會刺激腎上腺分泌，再次興奮交 感神經，胎心由慢變快，說明胎兒已處於代償功能達閾值，顯示此 時情嚴重。無氧糖酵解增加，導致丙酮酸、乳酸等有機酸增加，轉 為代謝性酸中毒，胎兒血 pH 值下降，細胞膜通透性加大，胎兒血鉀 增加，胎兒在宮內呼吸運動加強，導致混有胎糞的羊水吸入，出生 後延續為新生兒窒息及吸入性肺炎。腸蠕動亢進，肛門括約肌鬆弛， 胎糞排出。若在孕期慢性缺氧情況下，可出現胎兒發育及營養不正 常，形成胎兒子宮內發育遲緩，臨產後易發生進一步缺氧。 二、胎心窘迫的監測 胎心率的監測通常使用胎兒監視器，判讀 CTG(cardiotocograph) 的時候，關於貽兒心率有四個點要考慮：在基本形態上要考慮基線 心率、變異性，在週期性變化上要考慮加速、減速。在正常情況下， 基線胎心率是 120-160 b.p.m.、變異性是 6~25 b.p.m.，對子宮收縮或 胎動可能會也可能不會發生加速反應、不發生減速。 (一) 基線胎心率(Baseline fetal heart activity) 在第三孕期時，正常平均胎心率為每分鐘 120 b.p.m.到 160 b.p.m. 之間(Manassiev,1996)。胎心速度主要是受自主神經控制，交感神經 系統加速胎心率，副交感神經系統則減速胎心率(Dawes, 1985)。基 4.
(14) 線胎心率也和懷孕週數及迷走(副交感)神經系統的成熟度有關，胎兒 越 成 熟 ， 迷 走 神 經 對 胎 心 率 的 減 緩 效 應 就 越 明 顯 (Renou et al., 1969)。胎心率也受血管的化學受體(chemoreceptor)以及壓力受體的 影響，不論是缺氧(hypoxia)或是血碳酸過多(hypercapnia)均會提高血 中乳酸值，造成代謝性酸血(metabolic acidemia)，作用於受體後降低 胎心率。 (二) 胎心率過慢(bradycardia) 胎心率過慢(bradycardia)則定義在胎心率為每分鐘 80 b.p.m.到 120 b.p.m.之間(Freeman et al., 2003)。許多基線心率過慢沒有可鑑定 的原因，但是有些因素需要列入考慮，如孕齡大於 40 週。某些過熱 的胎兒有顯著的迷走張力(vagal tone)，導致胎心率減慢，可表現出 9~100 b.p.m.的基線胎心率。如臍帶壓迫，在急性缺氧和臍帶壓迫的 時候，常造成嚴重胎心率減慢。另外如先天性心臟畸形或是如某些 藥物作用，例如 benzodiazepines。 (三) 胎心率過快(tachycardia) 胎心率過快(tachycardia)定義在胎心率為每分鐘 160 b.p.m.以 上。最常見的原因是因為羊膜腔感染，造成母親發燒因而使胎心率 過快(Gilstrap et al., 1987)。其他可能造成胎心率過快的原因如下: 1.胎動過度或胎兒刺激：如果胎兒在 CTG 執行期間非常活躍， 胎心率可能不會顯示出真正的基線。這應歸類為反應性，但是 可能誤診為胎心搏過度。 2.母親壓力和焦慮：如果母親處於緊張的情況下，或是有高度的 焦慮狀態，會釋放出兒茶酚胺 catecholamines，因而刺激交感 神經系統，造成母親和胎兒的胎心率上升。 3.孕齡：孕齡在 32 週或以下的胎兒可因迷走神經不成熟而表現 5.
(15) 出基線胎心率過速。交感神經系統優勢，造成持續的高胎心率。 4.母親發燒：通常併有母親胎心率過速。母親可在分娩期間發生 與感染無關的發燒，特別是如果使用硬膜上止痛的話，或者如 果分娩為期很久，而出現母親窘迫或阻塞性分娩的徵兆，但是 如果見到的話，也應該是非常罕見的。診斷出胎兒心搏過速的 時候，一定要考慮胎兒感染。 5.慢性缺氧：氧氣張力的慢性變化導致交感活性增加，造成心率 上升。在這種情況下，心搏過速也可能併有變異性降低。 6.胎兒激素：胎兒對壓力狀況，例如氧氣水平減少，可做出反應， 從腎上腺製造激素：腎上腺素和新腎上腺素。它們的作用與交 感神經活性增加相似，也就是心率上升。因此基線胎心率過速 也可以是胎兒缺氧的起始反應。 (四) 胎心的變異性(beat-to-beat variability) 變異性是自主神經系統影響調節心血管功能的重要指標。經由 交感神經與副交感神經彼此對心房結節(sinoatrial node)神經叢的推拉作用，造成心跳-心跳之間的變化，其間的不規則性波動稱為變異 性(Kozuma et al., 1997)。變異性可再區分為短期變異性(short-term variability) ， 代 表 心 跳 與 心 跳 間 的 立 即 變 化 ； 以 及 長 期 變 異 性 (long-term variability)，代表 1 分鐘時間的胎心變化，變異性的正常 可接受的範圍為每分鐘 6 到 25 b.p.m.(Klavan et al., 1977)。胎兒呼吸 動作時將增加胎心變異性(Dawes et al., 1981；Divon et al., 1986)，胎 兒身軀及肢體動作也會增加胎心變異性(Van Geijn et al., 1980)，懷孕 週數增加胎心變異性也有增加，在懷孕 30 週以下，胎兒休息時與活 動時的變異性類似，沒有大差別；超過 30 週以後，胎兒休息時胎心 變 異 性 也 變 小 ， 胎 兒 活 動 時 胎 心 變 異 性 跟 著 變 大 (Pillai & 6.
(16) James,1990) 。 胎 兒 性 別 對 胎 心 變 異 性 則 無 影 響 (Ogueh & Steer, 1998)。臨床上，胎心變異性減少是胎心窘迫發生的一個不佳的預兆 (Paul et al., 1975；Smith et al., 1988；Samueloff et al., 1994；Davidson et al., 1992)。產程中使用某些麻醉藥品時會減少胎心變異性(Hawkins et al., 1997) 這 些 藥 品 包 括 narcotics, barbiturates, phenothiazines, tranquilzers 以及全身麻醉劑(Petrie, 1993)。另外被當作安胎及降血壓 藥物的 MgSO4 也會有減少胎心變異性的作用(Hallak et al., 1999)。 (五)胎心的加速 加速就是胎心率增加 15 b.p.m.或更多，維持至少 15 秒。加速通 常發生在對胎兒運動或子宮收縮做出反應的時候。發生加速的時 候，NST 稱為反應的 reactive。此反應是由於在活動期間、或子宮 收縮期間對臍帶和胎兒軀體壓迫的反應，導致代謝需求增加，導致 交感和副交感神經系統交互作用的結果。這也可以是由於一段胎兒 動作過度的期間。分析 NST 的時候，反應性增加可能誤判為基線胎 心率過速。 (六)胎心早期減速(early deceleration) 早期減速最早於 1958 年由 Hon 所發現，減速的起始是在收縮起 始的時候。心率在子宮收縮的尖峰達到最低點，而且在收縮結束時 已回到基線。減速的幅度是 40 b.p.m.或更少，通常是發生在子宮頸 口開口 4 公分至 7 公分之間，胎心率常下降至 100~110 b.p.m (Freeman et al., 2003)。早期減速是由於收縮期間胎頭受壓所致 (Paul et al., 1964)。壓迫胎頭導致顱內壓升高，於是大腦血流和氧合 減少。大腦化學受體偵測到氧氣張力降低，副交感活性增加，造成 胎心率下降。胎頭壓迫期間，也可能發生對腦內迷走中樞的壓力， 增加副交感活性。這些減速是由於輕度的、暫時的缺氧所致，與胎 7.
(17) 兒結局不良無關。.處置目的是在子宮收縮期間解除胎頭的壓力。通 常只需要改變母親姿勢。 (七) 胎心晚期減速(late deceleration) 晚期減速通常是平滑、逐漸、對稱性的胎心減速，它的開始是 子宮收縮的最高峰時或是更後面的時間點，它的結束常是子宮收縮 結 束 以 後 (American College of Obstertricians and Gynecologists, 1995b)。任何減速的最低點若發生在宮縮尖峰之後 30 秒以上就稱為 晚期減速。晚期減速起因於子宮血流減少從而使子宮收縮期間輸送 的氧氣減少所致。主動脈弓內的化學受體偵測到氧氣張力低，造成 對副交感路徑的刺激和迷走活性增加，導致胎心率下降。發生在收 縮之後的減速要歸因於循環的血液從胎盤到主動脈弓所發費的時 間。兩次收縮之間，胎盤和胎兒之間的氧氣輸送速度足夠，胎心率 基線和變異性正常，表示大腦氧合充分。然而如果胎兒業已窘迫， 那麼收縮期間的氧氣運送量可能不足以維持心肌活性。除了迷走活 性增加以外，還發生直接的心肌抑制。兩次收縮之間氧氣運輪的速 度可能不足以維持充分的氧合，其特徵是變異性減少或消失，最終 則是基線胎心率過慢(Myers et al.,1973)。任何導致胎盤血流減少的狀 況都可能造成晚期減速，例如：胎盤早期剝離、母親低血壓子宮活 性過高。此外，任何母親或懷孕相關性疾病，若是可能造成胎盤病 變，也可造成晚期減速，例如：糖尿病、妊娠高血壓、腎臟病。任 何業已窘迫的胎兒，無論是因為儲存的肝糖缺乏，或是用以運送氧 氣的循環的紅血球減少，也會增加發生晚期減速的危險性。此類促 發狀況的例子是：子宮內生長遲滯、早產 prematurity、恆河猴因子 同種免疫 rhesus、isoimmunisation 、雙胞胎－雙胞胎輸血，晚期減 速一定與顯著的胎兒缺氧相關(Murata et al., 1982)。胎心晚期減速處 8.
(18) 置的目標在於增加子宮血流和通過胎盤到胎兒的氧氣運輪，處置方 式有以下 6 種:(1)改變母親姿勢(2)增加或開始靜脈內輸液(3)給予面 部氧氣(4)停止任何催產素滴注(5)分析胎血的 PH 值(6)當胎心變異性 減少或兩次減速之間發生基線胎心率過速或是胎心率過慢，應快速 為母親準備生產(Gauge & Henderson, 2001)。 (八) 可變性胎心減速(variable deceleration) 在產程中最常見的胎心減速是因為臍帶壓迫的可變性減速 (Melchior & Bernard,1985)。可變性減速的形狀及其與子宮收縮的關 係不定。它們有幅度在 40 b.p.m.或更高的傾向。往往先有加速，再 繼之以減速。可變性減速似乎是子宮收縮期間，暫時性臍帶壓迫、 胎兒和週圍母親組織或胎兒的一部分受壓迫的結果(Hon, 1959； Itskovitz et al., 1983)。子宮變縮期間，靜脈回流阻塞，導致到胎心的 靜脈回流減少。這會造成心輸出減少，於是動脈壓減少。動脈弓內 旳壓力受體受刺激，且交感活性增加導致胎心率增加，以維持血壓。 若有進一步的臍帶壓迫，動脈血流會阻塞，造成胎兒高血壓。動脈 弓內的壓力受體受刺激，此時造成副交感活性增加，導致胎心率降 低，也是為了把血壓維持在正常水平。於是現在發生減速。收縮減 退的話，動脈血流的阻塞就消除，胎兒低血壓復發，直到靜脈回流 正常為止。發生反應性胎心率過速。收縮終止的時候，靜脈血流回 到正常，胎心率回到基線(Ball & Parer, 1992)。可變性減速對胎兒的 效應視宮縮期間發生臍帶阻塞的期間和程度而異。減速為時愈長， 幅度愈大，愈顯示這是胎兒窘迫所致。然而，兩次減速之間的胎心 基線和變異性是胎兒氧合的最佳指標。可變性減速常見於發生任何 形式旳臍帶陷落時，例如：臍繞頸或繞軀體臍帶上有真正的結 (true knot) 臍帶脫垂。解除臍帶壓迫的方法有以下 6 種：(1)改變母親姿 9.
(19) 勢(2)陰道檢查以排除臍帶脫垂(3)停止任何催產素滴注(4)增加靜脈 輸液(5)給予面部氧氣(6)當程度嚴重或是如果兩次之間的變異性降 低，應採取胎兒血液評估其 PH 值(Gauge & Henderson, 2001)。 (九)長期減速(prolonged deceleration) 長期減速是描述胎心率下降從開始到結束持續超過 2 分鐘，但 是未足 10 分鐘(NICHD Research Planning Workshop, 1997)。長期減 速較為複雜且嚴重，常有各項臨床原因如臍帶全部阻塞、臍帶脫垂、 胎盤早期剝離、妊娠毒血症發生痙攣、經由硬膜上導管投與局部麻 醉劑而造成母親低血壓、子宮張力過高、陰道檢查或人工破水之後 發生的事件胎頭直接施壓，造成對腦部內迷走中樞的壓力。胎兒發 生長期減速時死亡率極高，因此處置必須依臨床判斷，迅速執行 (Freeman et al., 2003)。 三、急性胎心窘迫的處置 通常所稱的胎心窘迫均指急性胎心窘迫。主要發生於分娩期。 多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結等) 胎盤早期剝離、子宮收 縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓、休克、中毒等而引起。 胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個重要標誌，胎心率的改變是 急性胎心窘迫最明顯的臨床徵象。胎心率>160/分，尤其是 >180 次/ 分，為胎兒缺氧的初期表現。隨後胎心率減慢，胎心率<120 次/分， 尤其是<100 次/分，為胎兒危險徵候。胎心監視器出現多次晚期減速 (late deceleration)併 0 變異性(zero variability)應診斷為胎心窘迫 (Hornbuckle et al., 2000)。出現頻繁的晚期減速，多為胎盤功能不良。 重度可變速度的出現，多為臍帶血液運行受阻表現，若同時伴有晚 期減速，表示胎兒缺氧 嚴重，情況緊急。 羊膜破裂後，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的 10.
(20) 指標有血 pH<7.20(正常值 7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值 15-30 mmHg)，PCO2 >60mmHg (正常值 35-55mmHg)。發生急性胎心窘 迫，產房醫護人員處理的原則有以下 3 種方式:(1)積極尋找原因並排 除如母親心臟衰竭、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。(2)及早糾正酸 中毒 產婦有嘔吐、腸脹氣、進食少時，可引起脫水、酸中毒、電解 質紊亂，故應靜脈補充 5％碳酸氫鈉。(3)子宮頸尚未完全擴張，胎 兒窘迫情況不嚴重，可吸氧氣請產婦左側臥位，觀察 10 分鐘，若胎 心音變為正常，可繼續觀察。若無顯效，應行剖腹生產手術，從醫 師決策緊急剖腹生產後到開刀房中醫師劃刀開始，最好能在 30 分鐘 內完成(ACOG, 2002)。(4)子宮頸口開全，胎先露部已達坐骨棘平面 以下 3cm 者，吸氧同時應儘快助產，經陰道娩出胎兒(Gauge & Henderson, 2001)。. 11.
(21) 第二節 剖腹生產的簡介 一、剖腹生產的歷史沿革 (一) 最早西元前 762~715 年羅馬王 Numa Pompilius 釐定一條 法令 Lex Regia King’s Law，規定禁止埋葬沒有將胎兒取出的孕婦。 這條法令後來演變為 Lex Cesarea。一直到西元 1958 年 Games Guillimeau 才正式啟用剖腹生產(Cesarean Section)這個名稱，由是沿 用至今。 (二) 西元 1876 年 Eduardo Porro 有鑑於剖腹生產後，因為出血、 感染、腹膜炎等，母親的死亡率幾乎達百分之百。因此主張在剖腹 生產的同時，進行子宮部分切除手術，這樣可以減少出血及感染的 機會，母親的死亡率降低至 50%。這種手術後人稱為 Porro Operation 或稱為剖腹生產子宮切除手術(Cesarean Hysterectomy)(Porro,1876)。 (三) 西元 1882 年 Max Sanger 發展出利用絲線將子宮肌肉層和 腹膜分開縫合，不須將子宮切除而又有效地控制出血量，即有名的 Sanger Cesarean Section 或 稱 子 宮 上 段 剖 腹 產 (Classic Cesarean Section) (Eastman,1932)。 (四) 西元 1909 年 Latzko 首先做腹膜外剖腹生產(Extraperitoneal Cesarean Section)，用以減少腹膜炎感染的機會(Latzko,1909)。 (五) 西元 1912 年 Krong 介紹了腹腔內子宮下段剖腹產手術 (Transperitoneal lower segment cesarean section)，減少了產後的出 血、發炎及腸沾黏機率。這是目前最普遍且較好的剖腹生產方法 (Kronig,1912)。 二、剖腹生產適應症 由於剖腹生產是一種醫療行為，所以在施行之前，必須有適當 的醫學診斷，稱之為「適應症」 ，以證明並支持此項手術之進行。根 12.
(22) 據 Taffel(1987)的 研 究 顯 示 : 剖 腹 生 產 的 主 要 診 斷 包 括 : 前 胎 剖 腹 (repeated cesarean)、產程遲滯(難產)(Failure to progress in labor)、臀 位(胎位不正)(malpresentation)、胎心窘迫(Fetal distress)，而這四種主 要診斷幾乎佔所有剖腹生產的 80%。此外，在台灣地區，健保給付 的剖腹生產診斷還有產程遲滯，胎頭骨盆腔不對稱，破水超過 24 小 時等等，如下列各項： (一) 胎兒窘迫(Acute Fetal distress) (二) 產程進展不良( Failure to progress in active labor) (三) 產前出血 APH (placenta previa, abruptio placenta ) (四) 胎位不正 Malpresentation (including twin with malpresentation) (五) 臍帶脫垂 Cord prolapsed (六) 催生失敗者 Induction failure (七) 生殖道皰疹者 Active genital herpes (八) 前次剖腹產 Previous C/S (九) 先前有子宮手術者 Previous uterine surgery (十) 陰部或陰道尖形濕疣感染 Vulvar and/or vaginal condyloma acuiminata, diffuse (十一) 胎兒先天不正常可治療者 Treatable fetal anomalies ( e.g.gastroschisis , omphalocele , hydrocephaly ) (十二) 子癇前症 Preeclampsia with uncorrectable severe preeclampsia HELLP syndrome with failed induction(6hrs) eclampsia with poor induction progression(6hrs) (十三) 嬰兒體重<1500 公克 Extremely premature fetus<1500gm （限有 NICU 設備者） (十四) 骨盤畸型 Pelvic deformity (sequelae of poliomyelitis or 13.
(23) traffic accident, etc.) (十五) 胎兒過重>4000 公克 Fetal macrosomia (>4000gm EBW) (十六) 胎頭骨盆不對稱 Cephalopelvic disproportion (CPD) (十七) 阻塞性生產，如子宮肌瘤或卵巢腫塊 Obstructive labor (e.g. myoma, ovarian tumor) (十八) 主要內科併發症 Major medical complications. 三、剖腹生產的危險性 (一) 母親的危險性 就母親的死亡率而言，剖腹生產開刀的原因比手術本身影響更 大。前置胎盤、內出血型的胎盤早期剝離、糖尿病、心臟病等就是 明顯的例子。在十八世紀末期，母親的死亡率是 75%，十九世紀初 葉，則降到 10%，以目前的技術改進，設備完善，母親的死亡率仍 是陰道生產死亡率的 9 倍，大約是十萬分之 18.2(Hall & Bewley, 1999)。 常見的剖腹產合併症包括出血、休克、感染及血栓症(Burrows et al., 2004)。其他的合併症尚有膀胱損傷及輸尿管損傷等。由於子宮 下段剖腹產手術已經被公認為目前最好的方法之一，子宮傷口被腹 膜完全掩蓋之後，發炎機會減少，骨盆腔沾黏及腸阻塞發生的機率 極低。另外，在往後的懷孕及生產時，子宮疤痕破裂的發生也很少 見。 (二) 胎兒的危險性 首次剖腹生產由於母親及胎兒的合併症而使嬰兒死亡率 (Perinatal mortality)提高到 11%。再次剖腹生產的嬰兒死亡率，由於 大多是選擇性而降到 3%。總括來說，剖腹生產的嬰兒死亡率約是因. 14.
(24) 到生產的 3 倍左右。剖腹產胎兒要面對的還有麻醉藥和缺氧的問 題，因此呼吸道的合併症也較常見，尤其是在早產及糖尿病孕婦的 嬰兒，透明膜肺疾病(Hyaline membrane disease)更加常見。. 15.
(25) 第三節 Apgar score 簡介 Apgar score 是婦產科小兒科用來對新生兒健康狀態評估最常 用的工具，胎兒出生第一分鐘及第五分鐘各評估一次並紀錄分數。 有 5 個分項分別為心跳(Heart rate)，呼吸(Resp effort)，肌肉張力 (Muscle tone)，刺激反射(Reflex irritability)，以及皮膚膚色(Skin color)。各分項依據標準各有 0 分、1 分、2 分可紀錄，再將 5 個分 項分數加總即為 Apgar score 分數。例如 Apgar score 8 Æ 9 即是第 一分鐘 8 分，第五分鐘 9 分。 表 2-1 Apgar score 列表 Sign. 0 point. 1 point. 2 point. Heart rate. absent. < 100. > 100. Resp effort. absent. Slow, irregular. Good, crying. Mulse tone. flaccid. Some flexion of ext. Active motion. Reflex irritability. No response. Grimace. Vigorous cry. color. Blue, pale. Body pink, ext blue. Completely pink. 資料來源:Apgar, 1953 心跳大於每分鐘 100 下則有 2 分，小於每分鐘 100 下即為 1 分， 若是測量不到心跳則為 0 分。胎兒若是正常良好的 crying，呼吸項 目則為 2 分。若是呼吸緩慢不規則，給 1 分。若是無自主性呼吸則 為 0 分。胎兒手腳正常舞動，肌肉張力給 2 分。若是只有些許彎曲， 則給 1 分。若是四肢鬆癱無力，則給 0 分。對胎兒臉部刺激，若是 誇張哭泣則為 2 分。若是只有鬼臉般牽動則為 1 分。若是無反應， 則為 0 分。胎兒膚色紅嫩，給 2 分。若是身軀紅嫩而四肢末端有暗 藍，則給 1 分。若是膚色蒼白，四肢暗藍則給 0 分。. 16.
(26) 第一分鐘 Apgar score 分數反應胎兒立即急救的需要性，而第五 分鐘 Apgar score 分數，尤其是這兩個分數的變化則是該急救努力的 效能評估指標，更可以做新生兒預後的參考(Apgar et al., 1958)。7 分或 7 分以上新生兒 28 天死亡率大約是五千分之一，3 分或 3 分以 下死亡率趨近於四分之一(Casey et al., 2001)。. 17.
(27) 第四節 台灣新生兒及孕產婦死亡率及死亡數現況 首先闡述各相關定義： 一、周產期死亡率： Perinatal Mortality 定義:每年每 1000 個總出生數中死產和第一週死亡者的總數。 二、新生兒死亡率： 定義:每年每 1000 個活產中在出生後 28 天內死亡的嬰兒數。 三、孕產婦死亡率：Maternal Mortality 定義:每年每 100,000 生產數，母親死亡數目。 表 2-2 中華民國新生兒死亡率 台灣新生兒死亡率(每1000個)/年. 12.61 14.00. 12.00. 10.00. 8.00. 3.32. 6.00. 4.00. 2.00. 7. 西元2001. 西元2000. 西元1999. 西元1998. 西元1997. 西元1996. 西元1995. 西元1994. 西元1993. 西元1992. 西元1991. 西元1990. 西元1989. 西元1988. 西元1987. 西元1986. 西元1985. 西元1984. 西元1983. 西元1982. 西元1981. 西元1980. 西元1979. 西元1978. 西元1977. 西元1976. 西元1975. 西元1974. 西元1973. 西元1972. 西元1971. 西元1970. 西元1969. 西元1968. 西元1967. 西元1966. 西元1965. 西元1964. 西元1963. 西元1962. 0.00. 資料來源:衛生署, 2004. 根據衛生署 2004 年公布資料，中華民國西元 1962 年新生兒死 亡率為千分之 12.61 人，經過全國醫護人員的努力，醫療水準逐年 提升，新生兒死亡率逐年下降，至西元 2000 年全國的新生兒死亡率 18.
(28) 降至千分之 3.32 人。. 表 2-3 中華民國產婦死亡率. 資料來源:衛生署, 2004 根據衛生署 2004 年公布資料，中華民國西元 1962 年產婦死亡 總人數為 372 人，合產婦死亡率為十萬分之 87.85。經過全國醫護人 員共同努力，醫療水準逐年提升，至西元 2000 年產婦死亡人數為 18 人，合死亡率為十萬分之 6.91 人。以上是台灣自西元 1962 年到 2000 年間胎兒周產期死亡率及孕產婦死亡率的統計。台灣因醫療的 進步，胎兒週產期死亡率及孕產婦死亡率均呈逐步下降趨勢。 世界各國間之週產期死亡率統計差異很大(E. Malcolm Symonds & Ian M. Symonds, 2000)。例如在 1995 年發生率最高的國家是索馬 利亞的千分之 120，而最低的是日本的千分之 5。. 19.
(29) 表 2-4 世界各國新生兒死亡率統計. 國家. 比率/1000 個出生. 索馬利亞. 120. 莫三比克. 105. 孟加拉. 85. 尼泊爾. 75. 中國. 45. 希臘. 15. 英國. 10. 美國. 10. 德國. 5. 瑞典. 5. 日本 5 資料來源:E. Malcolm Symonds & Ian M. Symonds, 2000. 20.
(30) 第五節 緊急剖腹產時間鏈簡介 一、緊急剖腹產時間鏈之組成 產房中產婦待產時，產婦在規則子宮收縮下，產程逐步進展， 最終大部分都能經陰道自然產下胎兒。少部分則發生胎心窘迫事 件，產科醫師必須緊施行急剖腹生產手術，以圖安全救出胎兒。從 發生胎心窘迫開始，到胎兒娩出為止，這段時間包括數個較為關鍵 的事件點，例如醫師決策緊施行急剖腹產手術時間點、將病人送入 開刀房時間點、麻醉醫師麻醉開始時間點、產科醫師開始劃刀時間 點、胎兒娩出時間點等，共同組成胎心窘迫緊急剖腹產時間鏈。 二、胎心窘迫認定困難 如前述胎心窘迫的定義在醫學上由於太廣泛及模糊，無法在臨 床情境做精確地描述。由於胎心窘迫的胎心型態解釋有太多的不確 定情形，因此婦產科醫師常以該胎心型態為可靠的(reassuring) 或是 不可靠的(nonreassuring)來評估是否為胎心窘迫。 根據胎心型態評估胎心窘迫常是無法精確的以及是具爭議的， 各專家之間的意見常有不一致(Parer,1997)。甚至各專家於經過一段 時間後，檢視自己以前的評估診斷也常有不一致的情形 (Keith,1995；Murphy et al., 2003) 三、時間鏈對胎心窘迫緊急剖腹產結果之影響 面臨急性胎心窘迫時，施行緊急剖腹生產手術當然是越快越 好，任何時間的拖延，對胎兒的救治都是不恰當的。美國婦產科學 會建議從醫師決策施行剖腹產手術到醫師劃刀開始的時間距最好能 在 30 分鐘內達成(ACOG, 2002)。不過此建議並不必是臨床決策的標 準，因為有將近百分之七十的緊急剖腹產手術無法達到此 30 分鐘標 準(Bloom et al., 2001)。甚至有些統計發現未達 30 分鐘之內的標準， 21.
(31) 並無產生負面的胎兒預後結果(Schauberger et al., 1995；Chauhan et al., 1997；MacKenzie & Cooke, 2002)。此時間距超過 75 分鐘後，才 有明顯的勝算比趨向於不佳的胎兒預後(Thomas, 2004)。. 22.
(32) 第三章 研究方法 第一節 研究假設 一、DD Time (Distress-to-Delivery Time) 一般而言，產婦待產時發生胎心窘迫，醫師決定剖腹生產來搶 救胎兒，將產婦送至開刀房，然後施行麻醉，再行使剖腹生產手術 將胎兒救出的過程，是為 DD Time 時間鏈，如圖 3-1 所示。此時間 鏈可再細分成數個時段，分別為胎心窘迫至醫師決策時間距、醫師 決策至產婦送至開刀房時間距、產婦送至開刀房至麻醉開始時間 距、麻醉開始至醫師劃刀開始時間距、醫師劃刀開始至胎兒娩出時 間距共 5 段時間距。. b. a. c. d. e. 圖 3-1 DD Time 鏈. 23.
(33) 當致命性的胎兒窘迫發生後，越快把胎兒從母親的子宮內救 出，胎兒的健康狀況越好，胎兒的存活率越高。但是需要多快？從 來沒有人界定過。假設有一個臨界時間點存在，在此時間點內把胎 兒救出，胎兒第一分鐘的 Apgar score 分數較高，有較好的健康狀 況，有較高的生存機率。在超過此關鍵時間點之後，才把胎兒救出， 胎兒的第一分鐘 Apgar score 分數較低，甚至是 3 分或是 3 分以下， 胎兒的健康狀況越差，死亡率也大增。 因此胎心窘迫至胎兒娩出的時間距(Distress-to-Delivery Time)即 具有重要臨床意義，值得研究討論。首先 DD Time 對胎兒存活率是 否有統計學上的顯著，各醫院、各產房是否可以此 DD Time 作為 品質改進的指標，當作進步的參考標準。 二、研究假設. 10 Apgar Score DDTime 關鍵 時間點. 3. Baby expired. 0 DD Time (單位 分鐘). ? min. 2008/6/21. 9. 圖 3-2 DD Ttime 與 Apgar Score 關係曲線圖 (一) 在嚴重胎兒窘迫時，執行緊急剖腹生產的 DDTime 越短時， 胎兒的預後( Apgar Score )越好 24.
(34) (二) 假設有一關鍵 DD Time 時間點，超過此時間點胎兒預後將急 速變差。本研究假設此 DD Time30mins(ACOG,2002)。. 25.
(35) 第二節 研究概念. DD Time. DTIT. DDI. 圖 3-3 研究概念 本研究統計急性胎心窘迫發生到施行緊急剖腹生產將胎兒娩出 之間的時間距長短與胎兒娩出時的健康狀況好壞彼此的交互關係。 該時間距越長，胎兒娩出時的健康狀況是否越差?或越好?或是無相 互關聯?(如圖 3-3)。本研究更將各分段時間距與胎兒出生時的健康狀 況好壞做統計分析，希望能找出有統計意義的時間距，做為臨床上 據以改善的參考。 本研究也參考國外研究，將時間鏈的各分段時間距做重新組 合，如醫師決策至醫師劃刀時間距 DTIT(Decision to Incision Time) 以 及 醫 師 決 策 至 胎 兒 娩 出 時 間 距 DDI(Decision to Delivery Interval)。同樣地，也統計分析此二時間距長短對於胎兒娩出健康狀 況的影響，並比較國內外資料的異同。. 26.
(36) 第三節 研究架構. 圖 3-4 研究架構 相對於依變項(Dependent Variable) 的胎兒預後，經過緊急剖腹 生產介入後，自變項(Independent Variable)可分為胎心窘迫-胎兒娩出 時間距(DD Time)，胎兒因素如胎兒週數(Fetal Gestational week)、胎 兒體重(Fetal Weight)，母親的共病 Comorbility，也就是母親是否有 妊娠糖尿病、子癲前症、外傷車禍、以及其他內科疾病等，另外醫 院因素如產房醫師數、小兒科醫師數、麻醉科醫師數、產房護理人 員數、是否有小兒加護病房等，經由統計分析各自變項的顯著性。. 27.
(37) 第四節 研究對象與資料來源 一、研究對象 本研究對象為在待產中發生急性胎心窘迫，需要施行剖腹生產之 產婦及胎兒。 二、研究資料來源 本研究資料來源為自 2000 年 1 月 1 日起至 2008 年 4 月 30 日止； 北部地區兩家區域級教學醫院，中部一家醫學中心級教學醫院及南 部一家區域級教學醫院在待產中發生急性胎心窘迫，需要施行剖腹 生產者之產婦為收案對象。產房作業流程依產房標準如附件一，胎 心窘迫處理流程如附件二。本研究採回溯性方式之病歷資料研究， 病歷審查方式依附件三格式內容登錄。. 28.
(38) 第五節 研究變項操作型定義 依據研究目的與研究架構，將本研究之各種分析資料變項的詳 細內容與定義詳列如下: 表 3-1 變項操作型定義 變項名稱. 操作型定義. 變項屬性. 產婦基本資料 產婦年齡. ≦20 歲、21 歲~25 歲、26 歲~30 歲、≧31 歲. 序位. 產婦身高. ≦150 公分以下、151~155 公分、 156~160 公分、161~165 公分、≧166 公分. 序位. 產婦生產時體重. ≦50 公斤以下、51~60 公斤、61~70 公斤、71~80 公斤、≧81 公斤. 序位. 懷孕週數. ≦25 週以下、26 週~30 週、31 週 ~35 週、36 週~40 週、≧41 週. 序位. 是否為初次生產. 否、是. 名義. 是否有流產經驗. 否、是. 名義. 產婦國籍. 台灣、大陸、越南、菲律賓、日本. 名義. 產婦疾病史 早期破水. 否、是. 名義. 先兆性流產. 否、是. 名義. 早產. 否、是. 名義 29.
(39) 胎兒生長遲滯. 否、是. 名義. 妊娠毒血症. 否、是. 名義. 妊娠糖尿症. 否、是. 名義. 羊水過少. 否、是. 名義. 羊水過多. 否、是. 名義. 陰道炎. 否、是. 名義. 緊急剖腹生產基本資料 Apgar Score. 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、 10 分. 等距. 全身麻醉. 否、是. 名義. 胎兒性別. 女、男. 名義. 胎兒體重. ≦1500 公克 以下、1501~2000 公 克、 2001~3000 公克、 3001~4000 公克、 ≧4001 公克. 序位. 胎便染色. 否、是. 名義 醫院背景. 產科主治醫師人數. 樣本醫院實際產科主治醫師人數. 等距. 小兒科主治醫師人數. 樣本醫院實際小兒科主治醫師人 數. 等距. 麻醉科主治醫師人數. 樣本醫院實際麻醉科醫師人數. 等距. 產房護理人數 (不含護理長). 樣本醫院實際產房護理人員人數. 等距. 30.
(40) 平均每月生產嬰兒數. 樣本醫院實際生產嬰兒人數. 等距. 胎心窘迫時間鏈 發生胎心窘迫至醫師 決策之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 醫師決策至產婦到開 刀房之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 產婦到開刀房至麻醉 開始之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 麻醉開始至醫師劃刀 之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 醫師劃刀至胎兒出生 之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 醫師決策至醫師下刀 之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 發生胎心窘迫到醫師 劃刀之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 發生胎心窘迫到胎兒 出生之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 醫師決策至胎兒出生 之時間距. 實際時間(分鐘). 連續. 31.
(41) 第六節 統計分析方法 一、描述性分析 本研究依照產婦背景之結構、胎兒救出後健康狀況、緊急剖腹 生產、胎心窘迫時間鏈、以及醫院背景等方面統計其次數、百分比 及平均數和標準差，以暸解產婦產前之狀況、疾病史及胎兒救出後 之狀況以及發生急性胎心窘迫時至胎兒出生間的相關時間鏈和產婦 生產醫院之背景等。 二、雙變項分析 (一) 以獨立樣本 T 檢定及卡方檢定(χ2-test)檢定各自變項 DD Time ， 懷 孕 週 數 (Fetal gestational week) ， 胎 兒 體 重 (Fetal weight)，母親共病 Mother comorbility，醫院設備(Hospital facility)等對依變項胎兒健康狀況 是否有統計上的顯著。 (二) 以 Kaplan-Meier method 畫出 DD Time 對胎兒預後相關曲線， 找出關鍵時間點。 三、羅吉斯迴歸分析 本研究將利用羅吉斯迴歸分析，以胎兒第一分鐘的 Apgar Score 分成兩組當作依變項。第一組包括 0 分、1 分、2 分及 3 分，是為低 分組。第二組包括 4 分～10 分，是為高分組。 再依據雙變項分析結果，挑選 P 值小於 0.25 者，將其置入多变 量羅吉斯回歸分析(Multiple Logistic Regression Analysis)模式中，以 羅吉斯迴歸分析探討影響急性胎心窘迫之胎兒救出後狀況之顯著因 素。. 32.
(42) 第四章 研究結果 第一節 描述性統計分析 一、發生急性胎心窘迫產婦背景結構分析 本研究共收集 349 位個案發生急性胎心窘迫之產婦，其年齡、 身高、生產時體重、生產時懷孕週數、胎次、流產經驗、國籍、各 項疾病史、胎兒性別、胎兒體重、胎兒 Apgar Score 第一分鐘分數及 胎便染色狀況等結構分析如下。 如表 4-1 所示，產婦的平均年齡為 33.2 歲，最小年齡為 18 歲， 最大年齡為 52 歲。20 歲以下佔總數的 0.9%；21~25 歲者佔總數的 4.9%；26~30 歲者總數的 25.6%；31 歲以上者佔總數的 68.7%。 產婦的平均身高為 158.7 公分，最矮者為 137 公分，最高者為 175 公分。150 公分以下者佔總數的 14.6%；151~155 公分之間者佔 總數的 18.1%；156~160 公分之間者佔總數的 36.7%；161~165 公分 之間者佔總數的 21.8%；165 公分以上者佔總數的 8.9%。 產婦生產時體重平均為 68.1 公斤，最輕者是 44 公斤，最重者 是 123 公斤。50 公斤以下者佔總數的 9.7%；51~60 公斤之間者佔總 數的 21.2%；61~70 公斤之間者佔總數的 37.5%；71~80 公斤之間者 佔總數的 22.1%；81 公斤以上者佔總數的 9.5%。 產婦生產時懷孕週數平均為 36.2 週，最少者為 23 週，最多者 為 41 週。25 週以下者佔總數的 3.2%；26~30 週之間者佔總數的 10.9%；31~35 週之間者佔總數的 21.2%，36~40 週之間者佔總數的 58.7%；40 週以上佔總數的 6.0%。 產婦為初產婦者有 142 位，佔總數的 41.0%；為經產婦者有 204 位，佔總數的 59.0%。無流產經驗者有 239 位，佔總數的 69.1%；有 33.
(43) 流產經驗者共 107 位，佔總數的 30.9%。產婦的國籍為台灣者佔總 數的 95.4%；大陸籍者佔總數的 2.3%；其他外籍佔總數的 2.3%。 產婦有早期破水者佔總數的 12.4%；無早期破水者佔總數的 87.6%。而在懷孕前三個月有先兆性流產經驗者佔總數的 13.5%；無 先兆性流產經驗者佔總數的 86.5%。產婦在懷孕滿 4 個月後有早發 性子宮收縮流產現象者佔總數的 28.1%；而無早發性子宮收縮流產 現象者佔總數的 71.9%。產婦在產前檢查時發現胎兒生長遲滯者佔 總數的 9.2%，無發現胎兒生長遲滯者佔總數的 90.8%。產婦在產前 檢查時有子癲前症者(pre-eclampsia) 佔總數的 12.3%，而無子癲前症 者佔總數的 87.7%。產婦在產前檢查時發現懷孕性糖尿病者佔總數 的 2.6%，而無懷孕性糖尿病者佔總數的 97.4%。在 349 位個案中產 婦 在 產 前 檢 查 時 發 現 羊 水 過 少 (oligohydramions) 者 佔 總 數 的 4.6%，發現羊水過多者 (polyhydramions) 佔總數的 0.3%，而羊水量 正常者佔總數的 95.1%。產婦在產前檢查時發現陰道炎者佔總數的 4.0%，而無陰道炎經驗者佔總數的 96.0%。 產婦之胎兒性別為女嬰者佔總數的 47.0%；性別為男嬰者佔總 數的 53.0%。平均胎兒體重為 2468.4 公克，體重最輕者為 532 公克， 體重最重者為 4760 公克。胎兒體重在 1500 公克以下者佔總數的 19.8%；在 1501~2000 公克者佔總數的 10.0%；在 2001~3000 公克者， 佔總數的 37.3%；3001~4000 公克者佔總數的 31.8%；在 4001 公克 以上者佔總數的 1.2%。 在胎兒 Apgar Score 第一分鐘值部份，胎兒之健康狀況 Apgar Score 分數在 0~3 分者有 60 位，佔總數的 17.2%，分數在 4 分以上 者有 289 位，佔總數的 82.8%。胎兒第一分鐘 Apgar Score 分數平均 為 6.6 分，標準差為 2.7 分，最小值為 0 分，最大值為 9 分。而在胎. 34.
(44) 兒 Apgar Score 第五分鐘值部分，胎兒之 Apgar Score 第五分鐘分數 之平均為 8.0 分，標準差為 2.6，最小分數為 0 分，最大分數為 10 分。 產婦生產時有胎便染色者佔總數的 3.4%；沒有胎便染色者佔總 數的 96.6%。剖腹產手術時採插管全身麻醉共有 114 位，佔總數的 32.7%，其他脊椎麻醉或脊髓外麻醉共有 235 位，佔總數的 67.3%。 二、發生急性胎心窘迫產婦時間鏈結構分析 如表 4-2 所示，在 349 位個案中產婦發生胎心窘迫(Fetal Distress) 到醫師決策剖腹生產時間距平均為 11.6 分鐘，最短者為 0 分鐘，最 長者為 416 分鐘。醫師決策剖腹生產到產婦被送進開刀房時間距平 均為 21.1 分鐘，最短者為 0 分鐘，最長者為 620 分鐘。產婦被送進 開刀房到麻醉醫師開始麻醉時間距平均為 9.1 分鐘，最短者為 0 分 鐘，最長者為 55 分鐘。產婦開始麻醉到醫師劃刀時間距平均為 12.1 分鐘，最短者為 0 分鐘，最長者為 46 分鐘。醫師劃刀到胎兒娩出時 間距平均為 7.0 分鐘，短者為 1 分鐘，最長者為 44 分鐘。 從胎兒發生胎心窘迫到胎兒娩出時間距平均為 60.8 分鐘，最短 者為 8 分鐘，最長者為 644 分鐘。發生胎心窘迫到醫師劃刀時間距 平均為 53.9，最短者為 5 分鐘，最長者為 638 分鐘。醫師決策剖腹 生產到醫師劃刀時間距平均為 42.3 分鐘，最短為 4 分鐘，最長為 635 分鐘。醫師決策剖腹生產到胎兒娩出時間距平均為 49.2，最短者為 6 分鐘，最長者為 643 分鐘。. 35.
(45) 第二節 雙變項統計分析 將 349 位個案生產時胎兒第一分鐘的 Apgar Score 分成兩組。 第一組包括 0 分、1 分、2 分及 3 分，是為低分組。第二組包括 4 分、 5 分、6 分、7 分、8 分、9 分、10 分，是為高分組。在產科學上第 一組的胎兒狀況是不佳的，通常預後是不好的；第二組分數較高的 胎兒狀況通常較好，預後也較好。將各項資料與此二組做雙變項分 析，探討如下: 一、依產婦背景結構分析 如表 4-4 所示各產婦的年齡、身高、生產時體重、國籍做分析 並無統計上的顯著，表示發生胎心窘迫時，做剖腹生產緊急救治胎 兒的結果好壞，與產婦本身的年齡、身高、生產時體重與國籍並無 相關影響。 就產婦年齡分析，20 歲以下共有 3 位，胎兒在低分組的佔 33.3%，胎兒在高分組的佔 66.7%；21 歲~25 歲共有 17 位，胎兒在 低分組的 23.5%，胎兒在高分組的佔 76.5%；26~30 歲共有 89 位， 胎兒在低分組的佔 20.2%，胎兒在高分組的佔 79.8%；31 歲以上共 有 239 位，胎兒在低分組的佔 15.1%，胎兒在高分組的佔 84.9%。雙 變項分析結果 p 值為 0.498，產婦年齡不同對於胎兒狀況分組的影 響，並無統計上的顯著。 就產婦身高分析，在 150 公分以下共有 51 位，胎兒在低分組的 佔 23.5%，胎兒在高分組的佔 76.5%；在 151 公分~155 公分之間的 有 63 位，胎兒在低分組的佔 14.3%，胎兒在高分組的佔 85.7%；身 高在 156~160 公分之間的有 128 位，胎兒在低分組的佔 16.4%，胎 兒在高分組的佔 83.6%；身高在 161~165 公分之間共有 76 位，胎兒 36.
(46) 在低分組的佔 13.2%，胎兒在高分組的佔 86.8%；身高在 165 公分以 上者共有 31 位，胎兒在低分組的佔 25.8%，胎兒在高分組的佔 74.2%。經 t-test 檢定結果 p 值>0.05，產婦身高不同對於胎兒狀況分 組的影響，也無統計上的顯著。 就產婦生產時體重分析，在 50 公斤以下者共有 34 位，胎兒在 低分組的佔 32.4%，胎兒在高分組的佔 67.7%；在 51~60 公斤之間的 有 74 位，胎兒在低分組的佔 23.0%，胎兒在高分組的佔 77.0%；在 61~70 公斤之間的共有 131 位，胎兒在低分組的佔 12.2%，胎兒在高 分組的佔 87.8%；在 71~80 公斤之間的共有 77 位，胎兒在低分組的， 佔 14.3%，胎兒在高分組的佔 85.7%；在 81 公斤以上者總共有 33 位，胎兒在低分組的佔 15.2%，胎兒在高分組的佔 84.9%。經 t-test 檢定結果 p 值為<0.05，產婦生產時體重變化對於胎兒健康狀況分組 的影響，具統計上的顯著。 就產婦懷孕週數分析，週數在 25 週以下者共有 11 位，胎兒在 低分組的佔 72.7%，胎兒在高分組的佔 27.3%；在 26~30 週之間共有 38 位，胎兒在低分組的佔 42.1%，胎兒在高分組的佔 57.9%；在 31~35 週之間者共有 74 位，胎兒在低分組的佔 31.1%，胎兒在高分組的佔 68.9%；在 36~40 週之間者共有 205 位，胎兒在低分組的佔 6.3%， 胎兒在高分組的佔 93.7%；在 40 週以上者共有 21 位，胎兒在低分 組者的佔 0%，胎兒在高分組的佔 100%。經 t-test 檢定結果 p 值 <0.05，產婦懷孕週數的不同，對於胎兒狀況分組的影響，具有統計 上的顯著。 就產婦生產次數分析，產婦為初產婦者共有 142 位，胎兒在低 分組的佔 23.2%，胎兒在高分組的佔 76.8%；產婦為經產婦者有 204 位，胎兒在低分組的佔 13.2%，胎兒在高分組的佔 86.8%。經卡方檢. 37.
(47) 定結果 p 值<0.05，產婦是否為初產婦，對於胎兒狀況分組的影響， 具有統計上的顯著。 就產婦之流產經驗分析，產婦無流產經驗者共有 239 位，胎兒 在低分組的佔 15.1%，在高分組的佔 84.9%；產婦有流產經驗者共 107 位，在低分組的佔 22.4%，在高分組的佔 77.6%。經卡方檢定結 果 p 值<0.05。產婦是否有流產經驗，對於胎兒狀況分組的影響，在 統計上並無顯著現象。 就產婦之國籍分析，為台灣籍的產婦共有 333 位，胎兒在低分 組的佔 17.1%，胎兒在高分組的佔 82.9%；大陸籍的共有 8 位，胎兒 在低分組的佔 25%，胎兒在高分組的佔 75%；越南籍的共有 5 位， 胎兒在低分組的佔 20%，胎兒在高分組的佔 80%；菲律賓籍的共有 1 位，胎兒並無低分組，佔 0%，胎兒在高分組的有 1 位，佔 100%， 日本籍的有 2 位，胎兒在低分組的有 0 位，胎兒在高分組的有 2 位， 佔 100%。經卡方檢定及 Fisher’s Exact Test 矯正其 p 值>0.05，產婦 國籍不同，對於胎兒狀況分組的影響並無統計上的顯著。 二、依產婦產前檢查及病史分析 就先兆性流產史(Threatened abortion)分析，無先兆性流產史者 共 305 位，胎兒在低分組佔 16.4%，胎兒在高分組佔 83.6%，經卡方 檢定結果 p 值>0.05，產婦是否有先兆性流產史，對於胎兒狀況分組 的影響，並無統計上的顯著。 就早產史(Premature labor)分析，無早產史者共 302 位，胎兒在 低分組佔 17.6%，胎兒在高分組佔 82.5%；有早產史經驗者共 47 位， 胎兒在低分組佔 14.9%，胎兒在高分組佔 85.1%。經卡方檢定結果 p 值>0.05，產婦是否有早產經驗，對於胎兒狀況分組的影響，並無統 計上的顯著。 38.
(48) 就胎兒生長遲滯(IUGR)分析，產婦產檢無生長遲滯病史者共 251 位，胎兒在低分組佔 16.3%，胎兒在高分組佔 83.7%；而有生長 遲滯病史者有 98 位，胎兒在低分組佔 19.4%，胎兒在高分組佔 80.6%。經卡方檢定結果 p 值>0.05，產婦是否有胎兒生長遲滯病史， 對於胎兒狀況分組的影響，並無統計上的顯著。 就妊娠毒血症病史(preeclampsia)分析，產婦產前檢查無妊娠毒 血症病史者共 317 位，胎兒在低分組佔 15.8%，胎兒在高分組佔 84.2%；有妊娠毒血症病史者共 32 位，胎兒在低分組佔 31.3%，胎 兒在高分組佔 68.8%。經卡方檢定結果 p 值<0.05，產婦是否有妊娠 毒血症病史對於胎兒狀況分組的影響，具有統計上的顯著。蓋因妊 娠毒血症不僅母親具有高血壓、全身浮腫、蛋白尿等症狀，其症狀 肇因於各血管內外滲透壓不平衡及易有各細小血管破裂；不僅母親 生理狀況不良，胎兒亦因母親胎盤組織構造惡化、臍帶血管血液供 應不良從而致使胎兒健康狀況不良的後果。 就產婦妊娠糖尿症病史(gestational DM)分析，產婦產前檢查無 妊娠糖尿症病史者共 306 位，胎兒在低分組佔 16.3%，胎兒在高分 組佔 83.7%；有妊娠糖尿症病史者共 43 位，胎兒在低分組佔 23.2%， 胎兒在高分組佔 76.7%。經卡方檢定結果 p 值>0.05，產婦是否有妊 娠糖尿病史對於胎兒狀況分組的影響，並無統計上的顯著。 就產婦羊水過少(oligohydramions)分析，產婦產前檢查無羊水過 少病史者共 340 位，胎兒在低分組佔 17.4%，胎兒在高分組佔 82.7%； 產婦產前檢查有羊水過少病史者共 9 位，胎兒在低分組佔 11.1%， 胎兒在高分組佔 88.9%。經卡方檢定結果 p 值>0.05，產婦是否有羊 水過少病史對於胎兒分組的影響，並無統計上的顯著。 就產婦羊水過多(polyhydramions)分析，產婦產前檢查無羊水過. 39.
(49) 多病史者共 333 位，胎兒在低分組佔 17.7%，胎兒在高分組佔 82.3%； 有羊水過多病史者共 16 位，胎兒在低分組佔 6.3%，胎兒在高分組 佔 93.8%。經卡方檢定結果 p 值>0.05，產婦產前檢查是否有羊水過 多病史，對於胎兒狀況分組的影響，並無統計上的顯著。 就產婦陰道炎(vaginitis)分析，產婦產前檢查無陰道炎病史者共 348 位，胎兒在低分組佔 17.2%，胎兒在高分組佔 82.8%；產婦產前 檢查有陰道炎病史者共 1 位，胎兒在低分組有 0 位，胎兒在高分組 有 1 位，佔 100%。經卡方檢定及 Fisher’s Exact Test 矯正其 p 值>0.05， 產婦產前檢查是否有陰道炎病史，對於胎兒狀況分組的影響，並無 統計上的顯著。 三、依緊急剖腹生產及胎兒基本資料分析 就產婦緊急剖腹生產時是否施行全身麻醉分析，產婦未施行全 身麻醉，而是脊椎麻醉或是脊髓外麻醉者共 235 位，胎兒在低分組 佔 8.1%，胎兒在高分組佔 91.9%；產婦施行插管全身麻醉者共 114 位，胎兒在低分組佔 36.0%，胎兒在高分組佔 64.0%。經卡方檢定結 果 p 值<0.05，產婦是否施行插管全身麻醉，對於胎兒狀況分組的影 響，具有統計上的顯著。 就胎兒性別分析，胎兒為女性者共 163 位，狀況在低分組佔 17.8%，狀況在高分組佔 82.2%；胎兒為男性者共 184 位，狀況在低 分組佔 15.8%，狀況在高分組佔 84.2%。經卡方檢定結果 p 值>0.05， 胎兒性別對於胎兒狀況分組的影響，並無統計上的顯著。 就胎兒體重分析，胎兒體重在 1500 公克以下者共 69 位，狀況 在低分組佔 42.0%，狀況在高分組佔 58.0%；在 1501~2000 公克之間 者共 35 位，狀況在低分組佔 22.9%，狀況在高分組佔 77.1%；在 2001~3000 公克之間者共 130 位，狀況在低分組佔 13.1%，狀況在高. 40.
(50) 分組佔 86.9%；在 3001~4000 公克之間者共 111 位，狀況在低分組 佔 4.5%，狀況在高分組佔 95.5%；在 4001 公克以上者共 4 位，狀況 在低分組的佔 25.0%，狀況在高分組的佔 75%。經 t-test 檢定結果 p 值<0.05，胎兒體重對胎兒狀況分組的影響，具有統計上的顯著。 就剖腹生產時是否發現羊水胎便染色分析，羊水沒有胎便染色 者共 337 位，胎兒狀況在低分組佔 15.7%，胎兒狀況在高分組佔 84.3%；羊水有胎便染色者共 12 位，胎兒狀況在低分組佔 58.3%， 胎兒狀況在高分組佔 41.7%。經卡方檢定結果 p 值<0.05，羊水是否 有胎便染色對胎兒狀況分組的影響，具有統計上的顯著。 四、依胎心窘迫時間鏈分析 就發生胎心窘迫至醫師決策之時間距分析，349 位產婦中有 60 位此時間距平均為 42.5 分鐘，胎兒狀況坐落在低分組內；有 289 位 此時間距平均為 5.2 分鐘，胎兒狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定 結果 p 值<0.05，發生胎心窘迫至醫師決策之時間距長短對胎兒狀況 分組的影響，有統計上的顯著相關。 就醫師決策至產婦到開刀房之時間距分析，有 60 位此時間距平 均為 41.0 分鐘，胎兒狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均 為 17.0 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值<0.05，從醫師決策至產婦到開刀房之時間距長短對胎兒產後狀況 分組的影響，有統計上的顯著相關。 就產婦到開刀房至麻醉開始之時間距分析，有 60 位此時間距平 均為 9.0 分鐘，胎兒產後狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距 平均為 9.1 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值>0.05，從產婦到開刀房至麻醉開始之時間距長短對胎兒產後狀 況分組的影響，並無統計上的顯著相關。 41.
(51) 就麻醉至醫師下刀之時間距分析，有 60 位此時間距平均為 7.8 分鐘，胎兒狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均為 12.9 分 鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值<0.05， 從麻醉至醫師下刀之時間距長短對胎兒產後狀況分組的影響，有統 計上的顯著相關。 就醫師下刀至胎兒出生之時間距分析，有 60 位此時間距平均為 7.0 分鐘，胎兒產後狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均為 6.9 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。而經 t-test 檢定其結果 p 值>0.05，從醫師下刀至胎兒出生之時間距長短在本研究中對胎兒產 後狀況分組的影響，並無統計上的顯著相關。 就醫師決策至醫師下刀之時間距分析，60 位此時間距平均為 57.7 分鐘，胎兒產後狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均 為 39.0 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值>0.05，從醫師決策至醫師下刀之時間距長短在本篇研究中對胎兒 產後狀況分組的影響，並無統計上的顯著相關。 就胎心窘迫到醫師下刀之時間距分析，有 60 位此時間距平均為 100.3 分鐘，胎兒產後狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均 為 44.2 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值<0.05，從胎心窘迫至醫師下刀之時間距長短在本篇研究中對胎兒 產後狀況分組的影響，具有統計上的顯著相關。 就胎心窘迫至胎兒出生之時間距分析，有 60 位此時間距平均為 107.2 分鐘，胎兒產後狀況坐落在低分組內；有 289 位此時間距平均 為 51.2 分鐘，胎兒產後狀況坐落在高分組內。經 t-test 檢定結果 p 值<0.05，從胎心窘迫至胎兒出生之時間距長短在本篇研究中對產後 胎兒狀況分組的影響，具有統計上的顯著相關。. 42.
(52) 就醫師決策至胎兒出生之時間距分析，有 60 位此時間距平均為 64.8 分鐘，胎兒產後狀況分組坐落在低分組內；有 289 位此時間距 平均為 46.0 分鐘，胎兒產後狀況分組坐落在高分組內。經 t-test 檢 定 p 值>0.05，從醫師決策至胎兒出生之時間距長短在本研究中對產 後胎兒狀況分組的影響，沒有統計上的顯著相關。 五、依醫院背景分析 就醫院產科醫師人數分析，胎兒產後狀況分組為低分組的醫師 人數平均為 5.6 位，為高分組的醫師人數平均為 5.67 位，經 t-test 檢定 p 值>0.05，不具統計上的顯著差異。 就醫院小兒科主治醫師人數分析，胎兒產後狀況分組為低分組 的小兒科醫師人數平均為 10.9 位，高分組的小兒科醫師人數平均為 11.8 位，經 t-test 檢定 p 值>0.05，不具統計上的顯著差異。 就醫院麻醉科主治醫師人數分析，胎兒產後狀況分組為低分組 的麻醉科醫師人數為平均 8.4 位，高分組的麻醉科醫師人數平均為 9 位，經 t-test 檢定 p 值>0.05，也不具統計上的顯著差異。 就醫院產房護理人數分析，胎兒產後狀況分組為低分組的護理 人數平均為 19.8 位，高分組的產房護理人員平均為 19.6 位，經 t-test 檢定 p 值>0.05，也不具統計上的顯著差異。 就醫院平均每月生產嬰兒人數分析，胎兒產後狀況分組為低分 組的每月平均生產數為 153.7 位，高分組的每月平均生產數為 164.5 位，經 t-test 檢定 p 值>0.05，也不具統計上的顯著差異。 本研究中各醫院之產科醫師數、小兒科醫師數、麻醉科醫師數、 產房護理人員數以及生產月平均人數在雙變項分析中都無顯著差 異。產科醫師對產婦是責任制度，每位產婦待產時都有負責的產科 醫師照顧，本研究中四所醫院的水準大致相當，不因產科醫師數不. 43.
(53) 同，影響胎兒狀況分組。小兒科醫師對出生胎兒是值班責任制度， 本研究四所醫院的小兒科醫師水準也大致相當，不因小兒科醫師數 目不同而影響胎兒的狀況分組。開刀房麻醉科醫師數目在本研究中 對胎兒狀況分組也是無統計上的顯著差異。產房護理人員數目在本 研究中也同樣結果，不因護理人員數目不同而影響胎兒狀況分組。 換言之，各醫院在人員、設備對胎兒狀況之影響結果並無太大的差 距。. 44.
(54) 第三節 Kaplan-Meier Method 分析 本研究將胎兒第一分鐘 Apgar Score 分數分為 0~3 分及 4~10 分 二組，以 0~3 分低分組為對照組，針對發生胎心窘迫至胎兒出生之 時間距與此二組做 Kaplan-Meier 分析。如表 4-6 所示，當時間距在 39 分鐘(95% C.I. 37~41)時，將有 75%的胎兒救出後趨向狀況較好的 高分組。當時間距在 56 分鐘(95% C.I. 54~60)時，將有 50%的胎兒救 出後趨向狀況較好的高分組。也就是說本研究所謂的剖腹生產救治 的黃金時間即為 56 分鐘，當發生胎心窘迫時在 56 分鐘內施行緊急 剖腹生產，救出胎兒，將有一半以上的機會得到良好的結局。當時 間距在 72 分鐘(95% C.I. 69~79)時，只剩下 25%的胎兒救出後趨向狀 況較好的高分組。 本研究設立另一個模組，針對醫師決策至胎兒出生之時間距與 此二組做 Kaplan-Meier 分析。如表 4-7 所示，當時間距在 35 分鐘 (95% C.I. 32~38)時，將有 75%胎兒救出後趨向狀況較好的高分組。 當時間距在 48 分鐘(95% C.I. 45~51)時，將有 50%的胎兒救出後趨向 狀況較好的高分組。也就是說當發生胎心窘迫時，從醫師決策算起， 在 48 分鐘內施行緊急剖腹生產，救出胎兒，將有一半以上的機會得 到良好的結局。當時間距在 65 分鐘(95% C.I. 60~66)時，只剩下 25% 的胎兒救出後趨向狀況較好的高分組。 本研究再設立另一個模組，針對醫師決策至醫師劃刀之時間距 與此二組做 Kaplan-Meier 分析。如表 4-8 所示，當時間距在 28 分鐘 (95% C.I. 25~30)時，將有 75%胎兒救出後趨向狀況較好的高分組。 當時間距在 40 分鐘(95% C.I. 36~44)時，將有 50%的胎兒救出後趨向 狀況較好的高分組。也就是說當發生胎心窘迫時，從醫師決策算起， 在 40 分鐘內醫師劃刀施行緊急剖腹生產，將有一半以上的機會得到 45.
(55) 良好的結局。當時間距在 56 分鐘(95% C.I. 53~60)時，只剩下 25%的 胎兒救出後趨向狀況較好的高分組。. 46.
(56) 第四節 羅吉斯迴歸分析 為了解影響胎心窘迫胎兒出生狀況之因素，本研究以胎兒出生 第一分鐘之 Apgar Score 分數為依變項進行羅吉斯迴歸分析。本研究 將 Apgar Score 分為 0~3 分及 4~10 分二組，以低分組為對照組。利 用卡方檢定(chi-square test)及 t-test 分析挑選出 p-value 小於 0.25 之 變項，包含：產婦身高、產婦體重、懷孕週數、產婦是否為初產婦、 產婦是否有流產經驗、是否有早產(premature labor history) 、產檢是 否有胎兒生長遲滯(IUGR history)、剖腹生產是否行使全身麻醉、胎 兒出生時的體重、是否有胎便染色、發生胎心窘迫至醫師決策之時 間距、醫師決策至產婦到開刀房之時間距、麻醉開始至醫師下刀時 間距以及醫院產房護理人員數等變項為自變項，將其放入羅吉斯迴 歸模式中，以羅吉斯分析探討影響胎心窘迫之胎兒出生其健康狀況 之因素。 排除各項遺漏值後，共計 349 位產婦進入迴歸分析中，由迴歸 模式(表 4-9 Model A)發現懷孕週數、胎兒生長遲緩狀況、產婦麻醉 方式、胎便染色情形、發生胎心窘迫至醫師決策之時間、醫師決策 至產婦到開刀房之時間以及麻醉開始至醫師劃刀之時間與胎兒出生 狀況有顯著相關。 控制其他相關因素下，懷孕週數與胎兒健康狀況呈現顯著正相 關，勝算比為 1.67 (95% C.I. 1.26 ~ 2.22)；懷孕週數每增加一週，胎 兒趨向高分組的機率是趨向低分組的 1.67 倍。胎兒無生長遲滯者相 較於有生長遲滯者，胎兒高分組相對於低分組的勝算比為 5.51 (95% C.I. 1.28 ~ 23.69)；無生長遲滯者趨向高分組的機率是有生長遲滯者 的 5.51 倍。剖腹生產時行使全身麻醉變項，以半身麻醉相較於全身 麻醉，胎兒高分組相對於低分組的勝算比為 4.00 (95%C.I. 1.29 ~ 47.
(57) 12.37)；半身麻醉者趨向高分組的機率是全身麻醉者的 4.00 倍。無 胎便染色相較於有胎便染色，胎兒高分組相對於低分組的勝算比為 7.05 (95%C.I. 1.32 ~ 37.77)；無胎便染色者趨向高分組的機率是有胎 便染色者的 7.05 倍。發生胎心窘迫至醫師決策之時間距變化，胎兒 高分組相對於低分組的勝算比為 0.93 (95% C.I. 0.90 ~ 0.95)；該時間 距每增加一分鐘趨向高分組的機率是前一分鐘的 0.93 倍。醫師決策 至產婦到開刀房之時間距變化，胎兒高分組相對於低分組的勝算比 為 0.97 (95%C.I. 0.94 ~ 0.99)；該時間距每增加一分鐘趨向高分組的 機率是前一分鐘的 0.97 倍。麻醉開始至醫師劃刀之時間距變化，胎 兒高分組相對於低分組的勝算比為 1.08 (95% C.I. 1.00 ~ 1.17)；該時 間距每增加一分鐘趨向高分組的機率是前一分鐘的 1.08 倍。 若是將時間鏈之發生胎心窘迫至醫師決策之時間距、醫師決策 至產婦到開刀房之時間距、麻醉開始至醫師劃刀之時間距等三變 項，改以發生胎心窘迫至胎兒出生時間距變項置入模組。迴歸分析 結果(表 4-9 Model B)發現懷孕週數、胎兒生長遲緩狀況、產婦麻醉 方式、胎便染色情形以及發生胎心窘迫至胎兒出生時間有顯著相關。 控制相關變項後，懷孕週數變化，胎兒高分組相對於低分組的 勝算比為 1.43 (95% C.I. 1.13 ~ 1.82)；懷孕週數每增加一週，胎兒趨 向高分組的機率是趨向低分組的 1.43 倍。胎兒無生長遲滯者相較於 有生長遲滯者，胎兒高分組相對於低分組的勝算比為 4.65 (95%C.I. 1.29 ~ 16.73)；無生長遲滯者趨向高分組的機率是有生長遲滯者的 4.65 倍。剖腹生產時行使全身麻醉變項，以半身麻醉相較於全身麻 醉，胎兒高分組相對於低分組的勝算比為 9.17 (95%C.I. 3.39 ~ 24.83)；半身麻醉者趨向高分組的機率是全身麻醉者的 9.17 倍。胎 便染色變項，無胎便染色相較於有胎便染色，胎兒高分組相對於低. 48.
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