行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
「以病人為中心的末期照護」之醫學教育-護理系及其他科
系課程(2/2)
計畫類別： 整合型計畫 計畫編號： NSC93-2516-S-002-006- 執行期間： 93 年 08 月 01 日至 94 年 07 月 31 日 執行單位： 國立臺灣大學醫學院護理學系暨研究所 計畫主持人： 胡文郁 共同主持人： 戴玉慈，陳月枝，張媚，邱泰源 計畫參與人員： 郭育吟、林怡芳 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 94 年 11 月 1 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫
■ 成 果 報 告
□期中進度報告
「以病人為中心的末期照護」之醫學教育-護理學系及其他科系課程（2/2）」
Medical education for patient-centered end-of-life care
--- clinical courses for nursing students
計畫類別：□ 個別型計畫
■ 整合型計畫
計畫編號：NSC 93－2516－S－002－013－
執行期間：
93 年 08 月 01 日至
94 年 07 月 31 日
計畫主持人：胡文郁 副教授
共同主持人：張媚 副教授、戴玉慈 教授、陳月枝 教授、邱泰源 副教授
計畫參與人員： 郭育吟及林怡芳 研究助理
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：■精簡報告
□完整報告
執行單位：國立台灣大學醫學院護理學系
中
華
民
國
九十四
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十
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三十一
日
中文摘要
生命末期照顧（end-of-life care）強調以病人為中心，追求倫理且適切的醫療照顧。國內安寧 緩和醫療漸受重視，但在醫學院醫護教育課程中，末期照顧或安寧緩和醫療課程的實施，仍尚未 有系統性地教育與學習成效評量。故本子研究計劃(以病人為中心的末期照護之醫學教育-護理學系 課程)，連續兩年針對醫學院護理學系學生，統籌設計適切完整的末期照顧課程，研究成果如下： 一)推展安寧緩和醫療之教育瓶頸及大學護理院校教師開設末期護理「相關課程」之教學現況 與困境為「末期照護醫學教育專業師資不足（40％）、開課老師的相關臨床經驗不足（50％）或缺 乏指導此類實習的經驗(六成)、課程規劃無統一標準、有四成教師覺得教材缺乏專業及本土化的內 容整合以及學習成效評量困難」。九成以上教師願意照顧癌末病人且願意參與種子教師培訓營，90 ％護理教師認為「選修(2 學分) 再加上實習」最適當。全國教授末期病人照顧課程者，其重要性 (4.52±0.32 分)與需要性(4.51±0.35 分)最高的前四項均為：「給予末期病患舒適的照顧措施」、「執行 末期病患疼痛及常見末期症狀的評估」、「給予病人有關症狀之護理措施」及「體會尊重末期病患 及家屬個別性的重要」。授課方方式建議多採演講（90.5％）、影片教學（90.5％）、小組討論（76.2 ％）以及臨床個案討論（71.4％）等方式進行。 二)我國護理院校護生經常使用含末期照護內容之「護理專科教科書」27 本，其中與末期照顧 相關之內容比例僅佔 3.92%，其中「基礎課程」佔 57.62﹪，「進階課程」佔 42.38﹪。安寧緩和醫 療及末期照顧之「中文專書」六本，著重於進階課程(84.9﹪)。「本土教科書/教材」相當匱乏，兩 者在末期照護的溝通、靈性照顧及倫理部分仍然相當缺乏(比例小於 5﹪)。 三)以 PEAT 評估台大護理學系之護理專業課程，發現與末期相關的課程，於部分專業必修或 必選課程雖有提及，但不夠深入且不完整。依「安寧緩和醫療醫學教育專家暨學者會議」針對大 學部護生應具備之末期照護能力所達成之初步共識，護生接受安寧緩和醫療實習課程之教育介 入，護生對緩和醫療之知識（Z＝-3.961，P<.001）、態度（Z＝-4.345，P<.001）與倫理照顧情境的 認同度(Z＝-1.967, P<0.05)得分有增加且為正向。護生對末期病人照顧之教育需求高，尤其對於「心 理情緒支持的方法」、「與癌末病人溝通的技巧」以及「身體不適症狀處理」的教育需求較高。 四)參考臨床護理人員及護理教師的觀點，進而修訂定大學護理教育末期照顧課程之教育目標 與內容，並進行分級，最後，據此設計「生命末期照顧(end of life)」新課程，或將生命末期照顧 之相關課程內容(溝通、症狀控制、倫理、心理社會及靈性四個領域)分為基礎(A)及進階(B)兩級， 「配合原有的護理教育課程」，再加入生命末期照顧或開設「安寧緩和護理學」選修課程以補原有 課程之不足。以上研究成果期望能瞭解國內末期照顧或安寧緩和醫療之護理教育現況，修正教學 內容、教材及方式，以制訂本土化有系統之末期照顧課程以及有效的教學評量工具，進而培養護 理系學生具備以病人為中心，以人本為導向的末期照顧知識、態度與技能，以提升護生將來於臨 床實務工作中能提供最佳之末期護理照顧品質。 關鍵詞：末期照顧、安寧緩和醫療、護理教育、病人為中心、課程Abstract
End
-of-life care is emphasizing the patient-center and pursue an ethical and appropriate treatment or care. Many countries recognized and proposed that every nurse student should be educated to have the moral responsibility and the knowledge to take care the end-of-life. And the required courses in medical schools should also include the issues about the end-of-life care and palliative care to prepare students to provide patient-center and compassionate nursing care in the future. However, its core curricula and assessment remains ill defined. Hospice and palliative care have developed well in the team work services last decade in Taiwan, hence it will be very helpful to promote the ability of patient-center care through educating the end-of-life care and palliative care.
The findings showed that the clinical practice heighten the knowledge and attitudes for palliative care in student nurses (Z＝-3.527，P<.001；Z＝-1.750, P<0.05). Regarding attitudes for the student nurses towards the ethical dilemmas of artificial hydration and nutrition, in which was not of benefit in terminal patients, had increased in student nurses after clinical practice program. The three leading educational needs were communicative skills, management of physical discomfort and methods of emotional support. The attitudes of palliative care positively correlated with the agreement of ethical issues and educational needs (r=0.63, p<0.01; r=0.53, p<0.05). The average ratio of palliative care related textbook was 3.92% only. These were little content about terminal communication, spiritual care and ethical issues. The teaching goals of palliative nursing were to improve the competence of terminal care of nursing student when they were graduated from university. At least, they could communication with terminal patient and managed the physical-psychological and spiritual suffering. It was established and provided to teachers as references. Then, the goals of nursing education can be achieved comprehensively. Forthcoming results will provide the better end of life care quality in clinical nursing practice.
一、 前言
目前各先進國家已認定末期照顧的知識、態度與技能之訓練，為二十一世紀每位醫療人 員所必備，緩和醫療照護中強調的「全人照護」。然而過去十年來在臨床實務上，醫師、護理、 心理、社工及靈性服務等醫療團隊的整合，已有相當的發展，且對病人的照顧已有具體成效； 但尚未完全落實在醫學院的正式教育課程中。緩和醫療照護卻往往是醫學院學生認為困難的領 域[1]，本研究者於腫瘤病房指導學生臨床實習經驗中也發現，護生在臨床實習過程照顧到末期 病人，在協助末期病人面對死亡時，會因對死亡產生恐懼與負向的態度而感到焦慮、害怕，甚 至出現減少與病人接觸的時間或避免和病人談論病情等逃避行為，進而影響其對瀕死病人的照 顧[2]。Elise(1986)研究也指出在學校接受過安寧緩和護理教育課程的護理系學生或畢業生，其 在面對死亡或瀕死患者時，在態度上很少有害怕的趨避行為表現，且有 63﹪的護生選擇了癌 症護理工作，若能結合將過去末期照顧之本土經驗，統籌設計適切且完整的教育課程，讓醫學 院護生在教師的引導下充分討論，並且涵養末期照顧的理念，培養護生以病人為中心的醫療照 顧知識、態度與技能，進而評量醫學院學生對於末期照顧的知識、態度和臨床技能，對改善末 期照顧品質必定大有幫助。由醫學院各醫療專業之基礎及進階教育課程試行逐漸推展到臨床醫 療人員(護理人員)的繼續教育及專科(醫療人員)護理人員的教育訓練，同時培育學校師資，勢 必可在醫學教育中紮根推展。期望護生透過安寧緩和醫療病房實習之教育介入，對護生在知 識、態度與倫理情境與末期的護理照顧有獲益，並且涵養護生轉化其對末期病人之主動積極照 顧理念，由「治癒疾病與延長生命」轉化為「生活品質提升與追求善終」，讓末期病人在離世 前的最後一段日子能「活得更多」，護生自己也因而擁有豐富的成就感及滿足感且達到不畏懼 照顧末期病患的目標，同時也能做為未來護理專業課程內容設計的參考。二、
研究目的
本子計畫預計以兩年來完成下列研究目的： 一、探討我國大學護理院校教師開設末期護理「相關課程」之教學現況與困境 1. 召開安寧緩和醫療之醫學教育專家暨學者會議，討論我國末期照顧教學之現況。 2. 探討全國大學護理院校教師實施末期醫療照顧教學之現況與困境(如：教學內涵的重要 性與需要性，以及教學困境之相關因素）。 二、分析我國護理院校護生經常使用的「護理專科及中文」書籍與末期照顧相關之內容比 例 1. 回顧中文文獻，並收集我國護理院校大學部學生較常使用之「護理專科及中文」書籍， 分析有關「末期照顧」內容，並計算其章節佔該書籍頁數的比例。 2. 配合所建構之護理教育「基礎與進階」課程內涵（溝通、症狀控制、倫理和心理社會 靈性四大主題），進一步分析上述有關「末期照顧」內容於各主題所佔的比例。 三、探討並開設台大護理學系之末期護理之專業教育課程來分析台大醫學院護理學系的與末期護理相關課程內容。 2. 應用以「照顧臨床個案」為基礎的教學模式，進行台大醫學院護理學系-內外科護理學 實習課程，評價護生對安寧緩和醫療知識與態度之成效以及教育需求。 3. 依據國內外推展經驗與文獻回顧，由安寧緩和醫療團隊專家討論，並提出台灣末期照 顧的原則與內涵，於 92 及 93 學年度開設大學部「安寧緩和護理學」之選修課程，並針 對學生的反應與意見，修改課程內容與授課方式。 四、訂定大學護理院校教師開設末期照顧課程之授課內容與安排 1. 舉辦以病人為中心的「安寧緩和醫學教育國際學術研討會暨教師研習會」，說明上述訂 定之課程目標及教學內容分成 A 級(臨床實習前)及 B 級(臨床實習後)，以培育開設相關 末期照顧課程之種子教師。 2. 參考臨床護理人員及護理教師的觀點，進而修訂定大學護理教育末期照顧課程之內容與 分級，並據此提出開設「生命末期照顧(end of life)」課程內容的建議。
三、 文獻探討
根據 Gates 等人[3]的初探性研究提出，醫學系和護理學系學生認為和瀕死病患談論死亡的 這個概念，以及和這些患者進行一般性的互動有困難。照顧末期病人的緩和醫療照護確實是項 艱鉅的任務，病人及其家屬受到許多身心靈上的困擾，醫療人員更應該同理病人和家屬的困 境，並主動積極的尋求團隊工作同仁協助解決問題，提供其支持、指引和持續性正向的希望。 因此，末期照顧教育的內涵應包括：死亡及瀕死學，安寧療護，疼痛及各種症狀控制，哀傷輔 導及支持溝通和持續性照顧等領域。護理教育也應回應世界潮流，配合社會變遷，採用人性化 的教育模式，使學習者能獲得末期照顧之專業知識，應積極將其列入醫學院的正式教育和醫護 人員的繼續教育課程[4-7]。 護理是以關懷照顧(caring)為導向的專業，許多護理學者專家指出護理目標旨在提供富人 性化的關懷照顧，以協助受照顧者促進健康、恢復健康與緩解痛苦，因此，「人性化關懷與照 顧」成為護理界的共識與核心主張，也是護理知識發展、護理實務要求以及護理教育內涵的導 向[8-10]。安寧緩和醫療是一種以人性化關懷照顧為導向的末期醫療照顧模式，其理念與內涵乃 期望能藉由照護者對「生活價值」、「生命」與「死亡」的正確認知與正向態度，來協助末期患 者在生命末期階段能得到關懷與支持。因此，護理教育也應該回應世界潮流，配合社會變遷， 採用人性化的教育模式，使學習者能獲得末期照顧之專業知識，應積極將其列入醫學院的正式 教育和醫護人員的繼續教育課程[11-14]。護理是一門實務的科學，護理實務對於護生知識、態度、 情意以及技能的養成教育過程，甚至在護生進入職場的社會化過程中扮演著重要的一環[15]； 故在強調以臨床實習經驗為導向的護理實務，教育護生實際參與安寧緩和醫療照護之經驗，以 及面對死亡的課題，更凸顯其必要性與重要性。 就國外而言，與安寧緩和醫療內容相關的教學大多分散在精神科、行為科學、倫理學或 人類學等課程中，且多數為選修課程，鮮少與相關課程或臨床經驗相結合；教學內容集中於知 識方面，態度和技能方面則比較缺乏；教學方式主要採取演講方式，較不重視角色模式(role model)與臨床實習的重要性，因而學生與病人接觸機會較少或甚至沒有，導致學生缺乏個人反 思(personal reflection)的機會；許多文獻記載，教育訓練可以改變人的某些觀念態度[16]。反觀 國內，雖然安寧緩和醫療照護逐漸受到肯定，但在各醫學院校大多數仍歸屬於其他課程的一小 部分，鮮少獨立開課，即使獨立開課，大多數也為選修，更晃論學生至臨床實習[17]。 國內目前探討有關護理教育的研究大多著重於課室教學，探討臨床教學策略於培養護生末 期照顧能力與態度之研究仍付之闕如[18]，從事護理教育工作者應以實際的個案所面臨的生理、心理社會和靈性等衝擊，來設計成適切且完整的課程，讓醫學院護生在教師的引導下充分 討論，並且涵養末期照顧的理念，培養護生以病人為中心的醫療照顧知識、態度與技能，同時 培育學校師資，讓末期照顧能在醫學教育中紮根。
四、
研究方法
根據上述研究目的，分述研究方法如下： 一) 探討我國大學護理院校教師開設末期護理「相關課程」之教學現況與困境 針對全省護理院校，共 36 所，並依邱式等（民 92）國科會研究計畫成果報中及網 路查詢有開設安寧緩和醫療之相關授課教師，郵寄研究者自行設計之「末期醫療照顧之 教學困境」問卷調查，共發出 61 份，回收 48 份，回收率為 78.7％。 二、分析我國護理院校護生經常使用的「護理專科及中文」書籍與末期照顧相關之內容比 例 針對國內 11 家醫護相關出版書局所出版之我國護理院校大學部學生必修/選修課程 較常使用之「護理專科以及中文」書籍進行檢視，檢視關鍵詞則以【臨終護理、臨終照 顧】or 【安寧療護、安寧照護、安寧照顧、安寧與緩和療護、末期疾病照護】or【死 亡、瀕死】。共尋得 6 本「末期照護專書」，27 本含有末期照護相關內容之「護理相關 必修/選修專業」書籍，分析並計算其中有關「末期照顧」的內容於各章節佔該書籍頁 數的比例。 三、探討並開設台大護理學系之末期護理之專業教育課程 共 34 位大三護生，回收率 100%，使用美國紐約醫學院 Meekin 等設計的緩和醫療 評估工具(Palliative Education Assessment Tool；簡稱 PEAT)，檢視台大醫學院護理學系 92 學年度之所有必修與選修課程大綱、教學指引及詳細課程表，應用以「末期病人為 中心」之臨床個案照顧為基礎的教學模式，針對台大醫學院護理學系 34 位大三護生於 內外科護理學實習課程進行安寧緩和醫療教學，採雙組前後測準實驗設計，於護生臨床 實習開始介入前及實習結束後，分別予以施測，以評值護生在臨床實習前、後，對安寧 緩和醫療之知識、態度、倫理情境認同度的差異以及末期護理教育需求。於 92 及 93 學年度台大護理學系開設大學部「安寧緩和護理學」之選修課程(二學分)，針對學生的 反應與意見，修改課程內容與授課方式。 四、訂定大學護理院校教師開設「末期照顧」課程，並之授課訂定大學部安寧緩和醫療教 育課程目標與內容 針對參與「國際學術交流暨種子教師研習營」會議之全國曾經開設安寧緩和醫療之 相關授課教師，使用「末期照顧之課程教學目標分級（大學）」問卷，採取會議發言及 開放式郵寄問卷法，共回收 65 份問卷(護理教師 30 份、臨床護理人員 35 份)。 參考臨 床護理人員及護理教師的觀點，進而修訂大學護理教育末期照顧課程之內容與分級，並 據此提出開設「生命末期照顧(end of life)」課程內容的建議。五、
結果（含結論建議）
一) 我國推展安寧緩和醫療之教育瓶頸及大學護理院校教師開設末期護理「相關課程」之教學 現況與困境 1.推展「安寧緩和醫療之醫學教育」的瓶頸 召開「安寧緩和醫療之醫學教育專家暨學者」會議，結果發現推展末期醫學教育的幾 個問題如下：A)末期照護醫學教育專業師資不足：國內安寧療護專業師資之養成教育架構 尚未完整，且無一定之資格認證或標準化，授課教師大多未具有末期照護之臨床經驗，講 述純以理論為主；此外，各校在末期照護醫學教育課程需整合心理、輔導、諮商及靈性輔 導等的專業人員的師資有限。B)課程規劃無統一標準：各學校對安寧照顧課程內容彼此差 異頗大，無統一標準，在緩和醫療概念上有差異，對學生畢業後於臨床就業時，醫療團隊 間的溝通及互動可能會有不良影響。礙於實習場所的限制及授課時數不足，課程無法涵蓋 身心靈及社會所有層面的議題，且每個主題說明不夠深入，目前各校課程設計多元化，有 些利用錄影帶、影片、或案例討論，或安排校外教學、參觀安寧病房或實習等，但均無標 準的課程範例供參考，亟需達到共識。C)教材缺乏專業及本土化的內容整合：目前大部分 採用國外的教科書當教材，缺乏本土化教材與案例，例如：期刊論文、教科書、相關簡潔 可傳達意念的影片、錄影帶等，個案匯集之教案也尚待加強。D)學習成效評量困難：醫學 教育評量仍多以筆試測驗為主，缺少一致性的個別化評量工具。因緩和醫療範圍廣且各專 業規範各異，尤其專業技術之評估及教學後學生態度的改變很難用其它課程的評量工具來 衡量。 2.全國大學護理院校教師實施末期醫療照顧教學之現況與困境 A) 末期醫療照顧教學之現況：本調查研究共發出問卷 61 份，回收 48 份，回收率為 78.7％。48 名教師平均年齡為 40.95±8.8 歲，教育程度多為碩士（75.0％）；學術專長以服 務於內外科單位最多（81.2％），多數皆接受過末期照顧訓練（83.3％），多數傾向獨立開設 「末期病人照顧」之相關課程（77.1％），且認為授課方式應該要包括參觀或見習（68.8％）、 實習（58.3％）。九成以上教師願意照顧癌末病人且願意參與種子教師培訓營，課後學習成 效的評估則多採用心得感想（90.2％）和筆試（73.2％）兩種方式。 四成教師表示不易尋找到與安寧緩和醫療相關之實習場所，而讓四成的教師們在開設 課程意願調查中選擇以「課堂講授配合參觀」的授課方式，教師認為開設末期醫療照顧課 程之教育困境為缺乏末期醫療照顧的師資（40％）、開課老師的相關臨床經驗不足（50％）， 六成表示缺乏指導此類實習的經驗。教學教材方面，也有四成教師覺得缺乏本土教科書及 相關教學影片，三分之一教師苦無末期病人的實例報告可用。教師對末期病人照顧的教學 內容重要性總平均得分為 4.52±0.32 分，需要性總平均得分為 4.51±0.35 分，重要性與需要 性最高的前四項均為：「給予末期病患舒適的照顧措施」、「執行末期病患疼痛及常見末期症 狀的評估」、「給予病人有關症狀之護理措施」及「體會尊重末期病患及家屬個別性的重要」。 授課方方式建議多採演講（90.5％）、影片教學（90.5％）、小組討論（76.2％）以及臨床個 案討論（71.4％）等方式進行。因此，解決方案包括：研究所成立安寧緩和醫療之教育課 程；或請臨床專家授課；教師能到安寧病房見實習、或參加「安寧療護相關課程」之在職教育。課程時數方面則需與其他的課程整合，或是增加開課時數，目前臨床評量有 OSCE （Objective Structured Clinical Examination）可供參考，急需建立末期醫療照顧課程內容大 綱、相關教材及學習評值，日後學生在臨床上的表現也必須持續觀察評量其態度的改變。 二)我國護理院校護生常使用的「護理專科及中文」書籍與末期照顧相關之內容比例 目前國內出版護理專業相關書籍中，共有 27 本非專書部分仍含有末期照護相關內容 以「其他」護理專業書籍所佔比例最高（6.12﹪），含末期照護相關內容佔之總平均值為 3.92%。含末期照護內容之護理相關書籍中，「基礎課程」佔 57.62﹪，「進階課程」佔 42.38 ﹪。在專科書籍方面，共有六本，153 章，著重於進階課程(84.9﹪) ，關於基礎課程及進 階課程的概論部分著墨最多（69.59﹪），其次為倫理部分（17.39﹪），最後為心理社會靈 性部分（13.04﹪），其中並無提及基礎課程的「溝通及症狀控制(15.1﹪)」。在護理相關書 籍及專書中，在末期照護溝通及倫理部分比例都小於 5﹪，可知現今護理相關末期照護書 籍對於末期照護的溝通及倫理方面仍然相當缺乏。 三)台大護理學系之末期護理專業教育課程之評估與教育介入成效 1.末期護理教育課程內容評估 使用 PEAT 來分析台大醫學院護理學系所有課程僅大體解剖後之遺體捐贈者的感恩追 思會稍有相關外，均無末期醫療相關課程或內容，專業課程中護理學導論、人類發展學、 基本護理學有提及末期照顧內容，內外科護理學及兒科護理學提及較多外，護理專業問題 研討是專案題目內容較不固定；護理行政暨實習以及綜合臨床實習，學生有一至二位有機 會至安寧緩和病房實習；其餘產科護理學、精神科護理學、社區護理學、課程皆未提及。 整體而言，在台大醫學院護理學系課程中，大部分學生實際接觸安寧緩和醫療與親身體驗 的機會有限，除專業選修課「安寧緩和護理學」及少數有機會於內外科護理學至安寧緩和 醫療病房實習的學生外，餘大部分課程較無法整體、有系統且深入地介紹或提供末期照顧 相關課程，並接受充分地末期照顧與緩和醫療相關訓練。 2.大三護生接受「安寧緩和醫療」臨床實習之教育介入成效 應用以「照顧臨床個案」為基礎的教學模式，「安寧緩和醫療」臨床實習之教育介入 對護生對安寧緩和醫療認知、態度、倫理情境認同度以及教育需求的影響，簡述如下：34 名護生，平均年齡為 21.4±1.6 歲。絕大多數(91.2%)護生無照顧過癌末病人的經驗，絕大 多數護生(85.3%)有接觸過安寧療護相關訊息。整體而言，護生於實習前，對安寧緩和醫 療照顧知識的總平均答對率為 66.3%，護生實習結束後的平均總答對率為 78.0%，有增高 之趨勢。以魏氏符號等級考驗（Wilcoxon Signed Ranks test；簡稱 W-S 檢定），針對護生 對安寧緩和醫療知識、態度與末期照護倫理情境的認同度做前後測總平均等級之差異，達 統計上顯著差異水準（Z＝-4.451，P<.001；Z＝-4.091，P<.001；Z＝-3.961，P<.001；Z＝ -4.345，P<.001；Z＝-1.967, P<0.05）。總而言之，在實施「安寧緩和醫療教育」之後，護 生對於安寧療護的知識、態度、技能及認同度，都有顯著的增加。對安寧緩和醫療的教育 需求：護生對安寧緩和醫療的教育需求總平均得分為 4.24±0.63 分，各題平均值均大於 4
分以上，表示護生對末期病人照顧之教育需求高，尤其對於「心理情緒支持的方法」、「與 癌末病人溝通的技巧」以及「身體不適症狀處理」的教育需求較高。 四)訂定大學課程開設「安寧緩和護理學」之教育目標、課程內容及評值方式 1.安寧緩和醫學教育國際學術研討會暨教師研習會 有 30 位「護理教師」及 35 位「臨床護理人員」參與「國際學術交流暨種子教師研習 營」會議，請其依末期照顧教育需求，用上述 AB 級的分法，去探討其在課程分級上的看 法及一致性。結果發現：「溝通」部分，「臨床護理人員或護理教師」與「自訂分級」間的 一致性約為 81.8％及 75.8%，而「護理教師與臨床護理人員」間的一致性高（94.0％）。僅 「病情告知」部分，護理教師(58.6％)將之歸於基礎課程，而臨床護理人員(40.0％)將之歸 於基礎課程。「症狀控制」方面：結果顯示，在「臨床護理人員與護理教師、自訂分級」的 一致性皆為 91.7％，而「自訂分級與護理教師」的一致性為 83.3％。在「了解隨著病情的 持續進展臨床上的治療、藥物使用需要再評估的觀念」的分級上，護理教師(63.3％)比臨床 護理人員(45.7％)更認為藥理的概念應屬於基礎課程；在「認同病人和家屬應在身體狀況變 差時，即開始死亡準備」與「盡量減少使用不必要的侵入性醫療處置來執行末期照顧」兩 項，教師與臨床護理人員皆認為在基礎課程就能培養此態度，實則不然，此進入臨床才能 真正體驗。「倫理」方面，「臨床護理人員與護理老師」間的一致性為 100％，而「自訂分 級與護理教師、臨床護理人員」間的一致性卻只有 54.5％。究其原因，護理教師與臨床護 理人員全數認為這些知識都可以在基礎課程教授。整體而言，在倫理部分的課程分級，在 態度與技能方面三者的一致性皆為 100％，僅在知識部分分級上有差異。「心理、社會與靈 性」方面：整體而言，「臨床護理人員與護理教師」間的一致性平均數為 94.8％，再來「自 訂分級與臨床護理人員、護理教師」一致性差不多，平均數分別為 80.2％及 78.2％。心理、 社會與靈性部分的課程分級，「護理教師與臨床護理人員」間的一致率最高為 96.6％，而「自 訂分級與臨床護理人員」間一致性為 82.8％。「自訂與護理教師」在心理、社會靈性這個部 分的一致性比其他三個層面高。 2.大學部護生「生命末期護理」課程之建議 本研究連續二年透過「教師研習會」、教師及學生的調查研究以及實際開課實施成效評 值結果，訂定出培養大學部護生末期護理能力及符合此能力之教育課程分級。根據課程內 容分級，可以設計出幾套課程方案，各學校可依其需求而彈性運用。A)配合原有課程再加 入末期照護相關的課程內容(以臺大護理學系的課程為例)：於四上開設「安寧緩和護理學」 教授尚未提及的末期照護議題及內容，但若是選修課程，並非每位護生都能夠得到足夠、 完整且連貫性的末期照護知識。B)同上述情形，但「安寧緩和護理學」改為必修課程，學 生雖然得到完整的末期照護相關知識，在課程的編排上，仍無法解決「基礎及進階」課程 混合教授，除了技能部分的實習不足，課程也顯得繁雜缺乏漸進性。C)配合課程改革，將 末期照護相關內容依 AB 級置入基楚礎及進階課程中，此舉可讓課程更加有層次感及連慣 性，學生可以在低年級時接觸基礎的內容，提升學生對末期照護相關的基本知識、態度及 技能，並在高年級有實習及臨床經驗後再接觸進階內容，並透過實習的過程演練在課堂中 所修得到的技能；此外，此方案也可讓學生學習到完整性、連貫性及一致性的末期照護相
關知識，因將末期照護相關課程加入護理系必修課程中，也可以避免有學生無法修課的遺 憾。最後，設計出符合大學教育程度之生命末期課程(End of Life Care)。
生命末期護理 ( End-of Life Care)為大學部護生必修 2 學分課程，課程概述為：協 助護生能瞭解末期醫療照顧處置原則以及安寧緩和醫療的理念與內涵，透過曾經照顧 過的疾病末期個案實例，在家庭、社會與文化脈絡以及倫理思維下，瞭解並分析疾病 末期病人身心靈及社會的整體性痛苦與護理照顧需求，從實際參與健康醫療團隊工作 中，體認護理人員於末期醫療照顧團隊中之專業角色與功能，提供末期病人全人、全 家（家屬的哀傷輔導）及全程之適切性護理措施，期望學生能提升末期病人生活品質 以達善終。課程目標是：從安寧緩和醫療觀點，使學生能夠：1）瞭解末期病人常見 的身體痛苦症狀與醫護處置原則；2）體察並尊重疾病末期病人及家屬心理情緒與靈 性之護理照顧需求與個別性；3）理解同理心與生命回顧之技巧於末期病人之溝通；4） 認識我國社會文化中各宗教之生死觀及喪葬習俗；5）知道並分析臨床最常面臨之生 命末期醫療倫理困境；6）瞭解安寧緩和醫療各專業人員的專長以及醫療團隊照顧的 重要性；7）體認安寧緩和醫療也可以是生命末期患者的另一種醫療選擇。評值方式 採：筆試、參與團體討論、案例分析報告或作業及上課出席情形，另請學生於「綜合 臨床實習(一)暑習」期間，於實習病房就所照顧或接觸到的「各種疾病末期病人」或 「家屬」，以行為過程記錄的方式，寫下您與末期病人或家屬的互動溝通實錄一篇， 主題內容可以是「談末期病情、哀傷反應、痛苦症狀處理、死亡恐懼或家屬的身心負 荷……等」。並寫下照顧或溝通過程中所遭遇到的困難。
六、 參考文獻
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