※高雄市私立老人福利機構變更負責人應檢附相關資料
自我 檢視
主管機關 審查
項 目 載 明 細 目
設立床數 49 床以下
機構類型 （一）高雄市私立○○老人安養中心
（二）高雄市私立○○老人長期照顧中心（長期照護型）
（三）高雄市私立○○老人長期照顧中心（養護型）
（四）高雄市私立○○老人長期照顧中心（失智照顧型）
一、申請書 機構名稱及地址、負責 ( 代表 ) 人姓名、戶籍地址等基本資 料；另申請時請檢附無受褫奪公權、破產、受監護宣告或受 輔助宣告之切結書或證明文件 ( 良民證 ) 。
1.機構名稱及地址 2.業務性質及規模
3.負責人姓名、戶籍地址及履歷等資料，並檢附負責人身分 證正反影本、戶籍謄本影本、畢業證書影本。
二、設立計畫書 含機構業務與業務規模（含機構名稱、建築地址、設置業務 性質、設立規模、基地面積、樓地板面積）、經費來源、服 務項目、收費基準、服務契約及預定營運日期、入出機構規 定
三、預算書 載明預估營運後年度收入及支出概算
四、組織架構及人員編制 含主管及工作人員人數、進用資格、條件、項目及福利、行 政管理等事項，申請設立許可時應附工作人員名冊。
1.主任（畢業證書影本、居家服務員成長訓練結業證書或照 顧服務員訓練結業證書影本、社會福利機構服務證明、體 檢表影本）
2.護理人員（畢業證書影本、護理師或護士證書影本、體檢 表影本）
3.服務人員（照顧服務員訓練結業證書或照顧服務員職類技 術士證影本、體檢表影本）
4.廚師（丙級中餐烹調技術證正反影本、含Ｘ光胸腔及Ａ型 Ｂ型肝炎體檢表影本）
五、建築物位置圖、平面圖 及其概況
含建築物使用執照影本、建築物室內裝修合格證書（舊建 物）、建築物竣工圖或用途變更平面圖（蓋有本府建設處審 核章）及消防安全設備圖說，建築物應以五百分之一比例 圖，並以平方公尺註明樓層、各隔間面積、用途說明及總面 積
六、土地及建物使用權利證 明文件
含土地及建物登記(簿)謄本。土地或建築物所有權非屬申請 人所有者，應檢附經公證之期間十五年租賃契約或使用同意 書，並不得有有效期間屆滿前得任意終止約定。檢附土地使
用同意書者，應檢附辦理相同期間之地上權設定登記證明文 件。私立小型老人福利機構為五年。
七、財產清冊 若申請法人附設機構，應併附最新變更登記法人財產清冊
八、履行營運擔保能力證明 核准設立總床數*每床每月平均收費金額
九、投保公共意外責任保險 之保險單影本
許可設立規模為收容老人一百人以下者：
（1）每一個人身體傷亡：新臺幣二百萬元。
（2）每一事故身體傷亡：新臺幣二千萬元。
（3）每一事故財產損失：新臺幣二百萬元。
（4）保險期間總保險金額：新臺幣三千四百萬元。
十、切結書 變更前後之負責人簽立切結書，確認雙方皆同意辦理負責人 變更等情事。
高雄市私立老人福利機構變更負責人 變更登記申請書
機構 核准立案 立案日期： 年 月 日
名稱 日期、文 號
文號：
設立 地址
電 話
變
更
負
責 人
／
代 表 人
姓
名 （蓋章）行動電話
出生
日期 民國 年 月 日 身分證統 一編號
戶籍 地址
通訊 地址
最高
學歷 最近半年
相片黏貼處 經
歷
原機構 類別及 業務規
模
□長期照顧機構（長期照護型） 床
□長期照顧機構（養護型） 床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)
□長期照顧機構（失智照顧型） 床
□安養機構 床
□以上另附設 型 床，合計總床數 床
□日間照顧 人
申請事 由
□變更負責人 □縮減業務規模
□附設 區
□遷移 □復業
□停業 □歇業 □證書記載事項變更
預訂變
更日期 中華民國 年 月 日 變更後
地址
（未變更免填）
變更後 機構類 別及業 務規模
□長期照顧機構（長期照護型） 床
□長期照顧機構（養護型） 床(含鼻胃管、導尿管護理服務需求 床)
□長期照顧機構（失智照顧型） 床
□安養機構 床
□以上另附設 型 床，合計總床數 床
□日間照顧 人
房舍概 況
1.原核准之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺），附設 區之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺）。
2.變更後之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺），附設 區之總樓地板面積 平方公尺（床數 床）、寢室共 間（面積 平方公尺）。
人員配 置
1.原核准主任 人、護理人員 人、服務人員 人。
2.變更後主任 人、護理人員 人、服務人員 人（含附設 ＿＿＿
區之護理人員 人、服務人員 人）。
證書變
更事項 （請說明）
應備文 件（已
附者請 打
「」）
□ 老人福利機構設立許可及管理辦法第 5 條第 1 項所定各款文件。
□ 本申請書
□ 平面圖（應明確標示各寢室面積及床數，且須符合老人福利機構設立 標準或私立老人福利機構設立許可及管理辦法之規定）。
□建築物使用執照（含土地及建物登記謄本、使用權利證明文件）。
□履行營運擔保能力證明。
□工作人員名冊（請依不同服務項目之機構類型分別造具工作人員名冊，
且人員資格應符合「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」之規 定）。
□現有住民名冊。
□新舊負責人簽名之切結書(確認雙方皆同意辦理負責人變更)
□其他
原負責人： （簽名及蓋章）
新負責人： （簽名及蓋章）
申請日期： 年 月 日
