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臺中市立善水國民中小學

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Academic year: 2022

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臺中市立善水國民中小學109學年度第2學期第1次 代理(課)教師甄選簡章(一次公告分次招考)

壹、依據:

一、高級中等以下學校兼任代課及代理教師聘任辦法。

二、臺中市國民中小學及公立幼兒園兼任代課及代理教師聘任補充規定。

貳、組織:成立「臺中市立善水國民中小學109學年度第2學期代理(課)教師〈聯合〉甄選委 員會」(以下簡稱本委員會)辦理本項甄選事宜。

參、甄選名額:2名

甄選類別 甄選名額 缺額性質 聘期(註) 備註

國小普通班 2 代理教師(實缺)

依教育局核定起迄日 期(110年2月11日至 110年7月7日或代理原

因消失為止)

擇優備取若干名 (視需要擔任導師 或協助行政業務;

本校因學生住宿,

視教師專長須協助 夜間課程授課。

肆、簡章及報名表件

一、110年1月26日(星期二)至110年2月5日(星期一)止,逕至臺中市立善水國民中小學 (http://www.ssjhs.tc.edu.tw)、臺中市政府教育局(http://www.tc.edu.tw/)下載。本次 甄選簡章為一次公告分次招考,各階段依序分別招考甄選,倘前次招考甄選未通過 或無人報名或甄選未足額,續辦下階段招考。如缺額補滿,則不再進行下階段招 考。各階段甄選結果相關事宜,皆公告於本校及臺中市政府教育局網站。

二、請下載報名表,填寫後E-mail 至 m591268@gmail.com 信箱報名,信件標題請寫

「代理(課)教師甄選報名--國小普通班+姓名」 (僅限網路報名,電子報名表務必含照 片)

伍、報名資格 一、基本條件

(一)具中華民國國籍且身心健康、品德操守良好者。

(二)無教師法第14條各款規定或教育人員任用條例第31條各款及第33條之情事者 (如附錄說明)。

(三)留職停薪中之教師不得報考。

二、資格條件

報考人員除應具備前述基本條件外,依招考次別須具備「高級中等以下學校兼任 代課及代理教師聘任辦法」第3條規定資格條件:

第1次招考 具有各該教育階段、科(類)合格教師證書資格且尚在有效期間者。

第2次招考

具備下列資格之一者:

(一)具第1次招考資格者。

(二)具有修畢師資職前教育課程,取得修畢證明書者。

(2)

第3次招考

具備下列資格之一者:

(一)具第1次招考資格者。

(二)具第2次招考資格者。

(三)大學以上畢業者。

第4次招考

具備下列資格之一者:

(一)具第1次招考資格者。

(二)具第2次招考資格者。

(三)大學以上畢業者。

三、本校自106學年度成立,為招收家庭失能學生為主(安置中輟生或適應不良學生),招 收國小高年級與國中生,提供住宿並供餐。

陸、報名日期

一、第1次招考: 110年2月1日(星期一)12:00前(逾時恕不受理,採網路報名)。

二、第2次招考: 110年2月2日(星期二)17:00前(逾時恕不受理,採網路報名)。

三、第3次招考: 110年2月3日(星期三)17:00前(逾時恕不受理,採網路報名)。

四、第4次招考: 110年2月4日(星期四)17:00前(逾時恕不受理,採網路報名)。

柒、甄選報到方式

攜帶相關證件親自辦理(請於招考日上午8時30分至9時20分至本校2樓教務處報到並作 資格審查,資格審查合格後,請等候通知參加試教及口試。)通訊報名者不予受理。

捌、甄選報到地點

臺中市立善水國民中小學(地址:435 臺中市梧棲區梧南路50號)

聯絡電話:04-26396160#710(教務處) 玖、甄選報到手續

一、填寫代理(代課)教師甄選報名表。

二、繳驗身分證、畢業證書、各該科合格教師證書、退伍令(以上繳驗正本並請檢附影本 1份)、切結書及查閱性侵害加害人登記檔案同意書。

三、繳交本人最近6個月脫帽半身照2張(1張請先自行黏貼於報名表)。

四、凡持國外學歷報考者,所持之學歷須係教育部認可之學歷證明(如係外文證明,應 出具中文譯本),始得依規受理報名。

備註:所需證件不全者不予受理(未帶正本者,視同證件不全),報名時間截止後不 接受補件。

五、曾任教師因故離職者,應繳驗離職原因證明文件。

六、報名費:免費。

七、應考人健康關懷表

拾、甄選方式及分數比率

一、試教:成績佔50%,試教時間10分鐘,計時員於8分鐘時按一短鈴。免備教案,另教 材、教具自備。

科別 試教版本 單元

國小普通班 109學年度第二學期康軒 (數學科)

高年級自選

二、口試:成績佔50%,口試時間8分鐘,計時員於7分鐘時按一短鈴。口試內容以個人

(3)

教學專業知能、班級經營等教師應具備之能力為主要範圍。

三、甄選成績同分時,以試教成績高低順序錄取,成績皆相同時,則以抽籤決定之。

四、總成績未達70分者不予錄取。

拾壹、甄選日期

一、第1次招考:110年2月2日(星期二)上午9時30分起。

(請於9時前至教務處報到)。

二、第2次招考:110年2月3日(星期三)上午9時30分起。

(請於9時前至教務處報到)。

三、第3次招考:110年2月4日(星期四)上午9時30分起。

(請於9時前至教務處報到)。

四、第4次招考:110年2月5日(星期五)上午9時30分起。

(請於9時前至教務處報到)。

拾貳、甄選地點

地點 臺中市立善水國民中小學

起訖時間 上午9時30分~結束 上午9時30分~結束

甄選項目 口試 試教

備註

1.各試場配置圖於當天公布於甄選地點,請於報到後至現場察看。

2.口試及試教經試務人員唱名3次未到場者,以棄權論,該項成績以零分計 算。

3.請考生攜帶國民身分證、准考證以備查驗,未攜帶者不得參加甄選。

4.行動電話及其他電子通訊器材一律關機並不准攜入考場。

拾參、錄取、成績複查及放榜 一、錄取:

甄選成績未達70分者,不予錄取。報考人員依報考甄選類別達錄取標準者,依成績 高低擇優錄取,總成績相同時,依試教成績高低順序錄取,成績皆相同時,則以 抽籤決定之,並經本校教師評審委員會審查通過後由校長聘用。

正額錄取人員未報到時由備取人員依序遞補,備取人員候用資格以補足當次缺額為 限。必要時,甄選委員會得視甄選成績由甄選委員會議決減少錄取名額。

二、放榜

第1次招考 110年2月2日(星期二)下午2時前放榜 第2次招考 110年2月3日(星期三)下午2時前放榜 第3次招考 110年2月4日(星期四)下午2時前放榜 第4次招考 110年2月5日(星期五)下午2時前放榜

放榜名單公告於臺中市立善水國民中小學(http://www.ssjhs.tc.edu.tw)、及臺中市政 府教育局(http://www.tc.edu.tw/)。報考人員可自行上網查看或打電話或親自到校 查詢甄選結果,不得以未接獲錄取通知為由延後報到,並請依榜示事項辦理。如 因個人疏忽造成權益受損,不得異議。

三、成績複查

第1次招考 110年2月3日(星期三)上午8時至9時。

第2次招考 110年2月4日(星期四)上午8時至9時。

第3次招考 110年2月5日(星期五)上午8時至9時。

第4次招考 110年2月8日(星期一)上午8時至9時。

請憑准考證及身分證親自以書面向本校提出申請,逾期不受理,本校於接獲申

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請後隨即查核,並以書面告知複查結果。

拾肆、附則

一、經錄取人員應依本校錄取公告之報到時間攜帶學、經歷及相關證件正本至本校接 受教師評審委員會審查,完成資格審查程序(須親自辦理,不得委託),逾時未接 受審查或審查未通過者,取消甄選錄取資格,當事人不得異議。

二、經各校教師評審委員會審查通過後,錄取人員之聘書應於各校規定之期限內繳回

「應聘書」,候用人員於接到聘任通知後3日內應繳回「應聘書」應聘﹔未依規定 期限應聘者,視同棄權。

三、代理教師經甄選錄取,須配合學校行政需求與安排。

四、經甄試錄取之代理教師,若發現資格不符,或證件有偽造、變造情事,或到職後 無法辦理核薪者,均應無條件自到職日起自動解職,應考人不得要求任何補償及 異議,若涉及刑責,由應考人自行負責。

五、錄取分發任用後如發現有教育人員任用條例第31條、33條或教師法第14條第1項 各款之情事者,依有關法令規定處理。

六、經甄選錄取者,應繳交公立或教學醫院體格檢查表(含最近三個月內胸部 X 光透 視);如體檢不合格或患有傳染病防治條例相關規定或其他妨害教學之傳染病或 未繳交公立或教學醫院體格檢查合格表者,均予以註銷錄取資格。

拾伍、申訴專線04-26396160分機750(人事室)或04-26396160分機710(教務處) 拾陸、本簡章未盡事宜,悉依相關法令規定及本委員會決議辦理。

拾柒、本甄選簡章經教師遴選委員會通過後實施,修正時亦同。

拾捌、如遇颱風天等天然災害,經臺中市政府發布停止上班時則延後辦理甄選,確定時間另 行於臺中市立善水國民中小學(http://www.ssjhs.tc.edu.tw)、及臺中市政府教育局 (http://www.tc.edu.tw/)最新消息區公告。

【附錄一】教師法(節錄)

第13條 教師除有第14條至第16條、第18條、第19條、第21條及第22條情形之一者外,不得 解聘、不續聘或停聘。

第14條 教師有下列各款情形之一者,應予解聘,且終身不得聘任為教師:

一、動員戡亂時期終止後,犯內亂、外患罪,經有罪判決確定。

二、服公務,因貪污行為經有罪判決確定。

三、犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪,經有罪判決確定。

四、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵害行為屬 實。

五、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸 凌行為,有解聘及終身不得聘任為教師之必要。

六、受兒童及少年性剝削防制條例規定處罰,或受性騷擾防治法第二十條或第二十 五條規定處罰,經學校性別平等教育委員會確認,有解聘及終身不得聘任為教 師之必要。

七、經各級社政主管機關依兒童及少年福利與權益保障法第九十七條規定處罰,並 經學校教師評審委員會確認,有解聘及終身不得聘任為教師之必要。

八、知悉服務學校發生疑似校園性侵害事件,未依性別平等教育法規定通報,致再 度發生校園性侵害事件;或偽造、變造、湮滅或隱匿他人所犯校園性侵害事件 之證據,經學校或有關機關查證屬實。

九、偽造、變造或湮滅他人所犯校園毒品危害事件之證據,經學校或有關機關查證 屬實。

十、體罰或霸凌學生,造成其身心嚴重侵害。

(5)

十一、行為違反相關法規,經學校或有關機關查證屬實,有解聘及終身不得聘任為 教師之必要。

教師有前項第一款至第三款規定情形之一者,免經教師評審委員會審議,並免報主 管機關核准,予以解聘,不受大學法第二十條第一項及專科學校法第二十七條第一 項規定之限制。

教師有第一項第四款至第六款規定情形之一者,免經教師評審委員會審議,由學校 逕報主管機關核准後,予以解聘,不受大學法第二十條第一項及專科學校法第二十 七條第一項規定之限制。

教師有第一項第七款或第十款規定情形之一者,應經教師評審委員會委員三分之二 以上出席及出席委員二分之一以上之審議通過,並報主管機關核准後,予以解聘;

有第八款、第九款或第十一款規定情形之一者,應經教師評審委員會委員三分之二 以上出席及出席委員三分之二以上之審議通過,並報主管機關核准後,予以解聘。

第15條 教師有下列各款情形之一者,應予解聘,且應議決一年至四年不得聘任為教師:

一、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸 凌行為,有解聘之必要。

二、受兒童及少年性剝削防制條例規定處罰,或受性騷擾防治法第二十條或第二十 五條規定處罰,經學校性別平等教育委員會確認,有解聘之必要。

三、體罰或霸凌學生,造成其身心侵害,有解聘之必要。

四、經各級社政主管機關依兒童及少年福利與權益保障法第九十七條規定處罰,並 經學校教師評審委員會確認,有解聘之必要。

五、行為違反相關法規,經學校或有關機關查證屬實,有解聘之必要。

教師有前項第一款或第二款規定情形之一者,應經教師評審委員會委員二分之一以 上出席及出席委員二分之一以上之審議通過,並報主管機關核准後,予以解聘。

教師有第一項第三款或第四款規定情形之一者,應經教師評審委員會委員三分之二 以上出席及出席委員二分之一以上之審議通過,並報主管機關核准後,予以解聘;

有第五款規定情形者,應經教師評審委員會委員三分之二以上出席及出席委員三分 之二以上之審議通過,並報主管機關核准後,予以解聘。

第16條 教師聘任後,有下列各款情形之一者,應經教師評審委員會審議通過,並報主管機 關核准後,予以解聘或不續聘;其情節以資遣為宜者,應依第二十七條規定辦理:

一、教學不力或不能勝任工作有具體事實。

二、違反聘約情節重大。

教師有前項各款規定情形之一者,應經教師評審委員會委員三分之二以上出席及出 席委員三分之二以上之審議通過。但高級中等以下學校教師有前項第一款情形,學 校向主管機關申請教師專業審查會調查屬實,應經教師評審委員會委員二分之一以 上出席及出席委員二分之一以上之審議通過。

第18條 教師行為違反相關法規,經學校或有關機關查證屬實,未達解聘之程度,而有停聘 之必要者,得審酌案件情節,經教師評審委員會委員三分之二以上出席及出席委員 三分之二以上之審議通過,議決停聘六個月至三年,並報主管機關核准後,予以終 局停聘。

前項停聘期間,不得申請退休、資遣或在學校任教。

第19條 有下列各款情形之一者,不得聘任為教師;已聘任者,應予以解聘:

一、有第十四條第一項各款情形之一。

(6)

二、有第十五條第一項各款情形之一,於該議決一年至四年期間。

有前條第一項情形者,於該停聘六個月至三年期間,其他學校不得聘任其為教師;

已聘任者,應予以解聘。

前二項已聘任之教師屬依第二十條第一項規定通報有案者,免經教師評審委員會審 議,並免報主管機關核准,予以解聘,不受大學法第二十條第一項及專科學校法第 二十七條第一項規定之限制;非屬依第二十條第一項規定通報有案者,應依第十四 條或第十五條規定予以解聘。

本法中華民國一百零二年六月二十七日修正之條文施行前,因行為不檢有損師道,

經有關機關查證屬實而解聘或不續聘之教師,除屬性侵害行為;性騷擾、性霸凌行 為、行為違反相關法令且情節重大;體罰或霸凌學生造成其身心嚴重侵害者外,於 解聘或不續聘生效日起算逾四年者,得聘任為教師。

第21條 教師有下列各款情形之一者,當然暫時予以停聘:

一、依刑事訴訟程序被通緝或羈押。

二、依刑事確定判決,受褫奪公權之宣告。

三、依刑事確定判決,受徒刑之宣告,在監所執行中。

第22條 教師涉有下列各款情形之一者,服務學校應於知悉之日起一個月內經教師評審委員 會審議通過後,免報主管機關核准,暫時予以停聘六個月以下,並靜候調查;必要 時,得經教師評審委員會審議通過後,延長停聘期間二次,每次不得逾三個月。經 調查屬實者,於報主管機關後,至主管機關核准及學校解聘前,應予停聘,免經教 師評審委員會審議:

一、第十四條第一項第四款至第六款情形。

二、第十五條第一項第一款或第二款情形。

教師涉有下列各款情形之一,服務學校認為有先行停聘進行調查之必要者,應經教 師評審委員會審議通過,免報主管機關核准,暫時予以停聘三個月以下;必要時得 經教師評審委員會審議通過後,延長停聘期間一次,且不得逾三個月。經調查屬實 者,於報主管機關後,至主管機關核准及學校解聘前,得經教師評審委員會審議通 過後,予以停聘:

一、第十四條第一項第七款至第十一款情形。

二、第十五條第一項第三款至第五款情形。

前二項情形應經教師評審委員會委員二分之一以上出席及出席委員二分之一以上之 審議通過。

【附錄二】教育人員任用條例(節錄)

第31條 具有下列情事之一者,不得為教育人員;其已任用者,應報請主管教育行政機關核 准後,予以解聘或免職:

一、曾犯內亂、外患罪,經有罪判決確定或通緝有案尚未結案。

二、曾服公務,因貪污瀆職經有罪判決確定或通緝有案尚未結案。

三、曾犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪,經有罪判決確定。

四、依法停止任用,或受休職處分尚未期滿,或因案停止職務,其原因尚 未消滅。

五、褫奪公權尚未復權。

六、受監護或輔助宣告尚未撤銷。

七、經合格醫師證明有精神病尚未痊癒。

(7)

八、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵 害行為屬實。

九、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷 擾或性霸凌行為,且情節重大。

十、知悉服務學校發生疑似校園性侵害事件,未依性別平等教育法規定通 報,致再度發生校園性侵害事件;或偽造、變造、湮滅或隱匿他人所 犯校園性侵害事件之證據,經有關機關查證屬實。

十一、偽造、變造或湮滅他人所犯校園毒品危害事件之證據,經有關機關 查證屬實。

十二、體罰或霸凌學生,造成其身心嚴重侵害。

十三、行為違反相關法令,經有關機關查證屬實。

教育人員有前項第十三款規定之情事,除情節重大者及教師應依教師法第 十四條規定辦理外,其餘經議決解聘或免職者,應併審酌案件情節,議決 一年至四年不得聘任為教育人員,並報主管教育行政機關核定。

第一項教育人員為校長時,應由主管教育行政機關予以解聘,其涉及第八 款或第九款之行為,應由主管機關之性別平等教育委員會或依法組成之相 關委員會調查之。

被告為教育人員之性侵害刑事案件,其主管教育行政機關或所屬學校得於 偵查或審判中,聲請司法機關提供案件相關資訊,並通知其偵查、裁判結 果。但其妨害偵查不公開、足以妨害另案之偵查、違反法定保密義務,或 有害被告訴訟防禦權之行使者,不在此限。

為避免聘任之教育人員有第一項第一款至第十二款及第二項規定之情事,

各主管機關及各級學校應依規定辦理通報、資訊之蒐集及查詢;其通報、

資訊之蒐集、查詢及其他應遵行事項之辦法,由教育部定之。

本條例中華民國一百零三年一月三日修正之條文施行前,因行為不檢有損 師道,經有關機關查證屬實而解聘或免職之教育人員,除屬性侵害行為;

性騷擾、性霸凌行為、行為違反相關法令,且情節重大;體罰或霸凌學生 造成其身心嚴重侵害者外,於解聘或免職生效日起算逾四年者,得聘任為

教育人員。

第33條 有痼疾不能任事,或曾服公務交代未清者,不得任用為教育人員。已屆應即退休 年

齡者,不得任用為專任教育人員。

【附錄三】高級中等以下學校兼任代課及代理教師聘任辦法(節錄)

第3條 中小學聘任兼任教師,應由校長就具有各該教育階段、科(類)合格教師 證書者聘任之。

中小學藝術才能班因課程安排需要聘任兼任教師,得由校長就校外具藝術 專長者聘任之,不受前項規定資格之限制。

中小學聘任三個月以上之代課、代理教師,應依下列資格順序公開甄選,

經教師評審委員會審查通過後,由校長聘任之:

一、具有各該教育階段、科(類)合格教師證書者。

二、無前款人員報名或前款人員經甄選未通過者,得為具有修畢師資職前

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教育課程,取得修畢證明書者。

三、無前款人員報名或前款人員經甄選未通過者,得為具有大學以上畢業者。

前項甄選作業辦理完竣,應檢附甄選簡章、錄取名單及相關會議紀錄報各

該主管教育行政機關備查。但經各該主管教育行政機關核准免報者,不在此限。

中小學聘任未滿三個月之代課或代理教師,得免經公開甄選及教師評審委員會審查 程序,由校長就符合第三項規定資格者聘任之。

第11條 兼任、代課及代理教師在聘約有效期間內,有本法第十四條第一項第一款至第九款 及第十一款情形之一,經查證屬實,其聘期未滿三個月者,由校長予以解聘之;其 聘期在三個月以上者,應經學校教師評審委員會依高級以下學校教師評審委員會設 置辦法第七條規定審議通過,由學校報主管教育行政機關核准後,予以解聘。

兼任、代課及代理教師在聘約存續中,有本法第十四條第一項第十款情形者,其調 查不因聘約屆滿而終止;其停聘、解聘,準用本法第十四條第四項規定辦理。

前項經停聘之教師,於停聘期間不得支領任何待遇;其經調查無性侵害及性騷擾事 實者,得申請補發該停聘期間應領之鐘點費或本薪。

兼任、代課及代理教師有本法第十四條第一項第一款至第八款、第十款及第十一款 情形之一者,學校除依第一項及第二項規定辦理外,並應向主管教育行政機關辦理 通報。

【附錄四】性別平等教育法(節錄)

第27條 學校或主管機關應建立校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件及加害人之檔案資料。

前項加害人轉至其他學校就讀或服務時,主管機關及原就讀或服務之學校應於知 悉

後一個月內,通報加害人現就讀或服務之學校。

接獲前項通報之學校,應對加害人實施必要之追蹤輔導,非有正當理由,並不得 公

布加害人之姓名或其他足以識別其身分之資料。

學校任用教育人員或進用其他專職、兼職人員前,應依性侵害犯罪防治法之規 定,

查閱其有無性侵害之犯罪紀錄,或曾經主管機關或學校性別平等教育委員會調查 有

性侵害、性騷擾或性霸凌行為屬實並經該管主管機關核准解聘或不續聘者。

(9)

臺中市立善水國民中小學109學年度第2學期

第 次代理代課教師甄選報名表(一次公告分次招考)

【表格自行下載使用,列印時請以A4紙張列印】

甄選科別:

國中部

國小部

招考次別 □第一次招考 □第二次招考 □第三次招考 □第四次招考

准考證號碼:

姓名 出生年月日 年 月 日

照 片 現職

機關學校 身分證字號

服役

情形 □免役 □役畢 □服役中 電話 TEL: 手機:

地址

學 歷

學 校 名 稱 系 科 組 別 起 迄 年 月

大 學 年 月至 年 月

研究所 年 月至 年 月

應 繳 驗 證 件

類 別 證 書 字 號 發 證 日 期 發 證 機 關 備註

□國中/小合格教師證書

□其他

經 歷

曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月 曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月

(10)

填表人簽章: 填表日期: 110年 月 日

(11)

切 結 書

立切結書人 報名臺中市立善水國民中小學109學年度 代理代課教師甄選,如有下列事項發生時,本人同意無條件放棄錄取 資格。

一、

無法於規定時間內至本校人事室報到,辦理應聘手續者。

二、

資料有不實等情事者。

三、

經發現有教師法第14條及教育人員任用條例第31條各款及33條 情事之一者。

此 致

臺中市立善水國民中小學

立切結書人:

(簽名)

身分證字號:

通訊處:

電話:

中 華 民 國 年 月 日

(12)

查閱性侵害犯罪加害人登記檔案同意書

本人( , 年 月 日生,國 民身分證統一編號: )為應徵臺中市立 善水國民中小學代理代課教師所需,同意 貴校申請查閱本人 有無性侵害犯罪登記檔案資料。

此致

臺中市立善水國民中小學

立同意書人: (簽名)

國民身分證 統 一 編 號

中 華 民 國 年 月 日

(13)

臺中市立善水國民中小學109學年度第2學期代理教師甄選 應考人健康關懷表

請應考人填寫本表,並於進入本校報名時交由工作人員查驗,共同為防疫工作及大眾健康把 關!

氺提醒您:

1.如有呼吸道症狀,應儘速就醫後在家休養,避免參加甄選,並配戴口罩。當口罩沾到口鼻分 泌物時,應將已污染之口罩内摺丟進垃圾桶,並立即更換口罩。

2.打噴嚏時,應用面紙或手帕遮住口鼻,若無面紙或手帕時,可用衣袖代替。

3.於電梯等密閉空間中,儘量避免交談。

4.手部接觸到呼吸道分泌物時,請立即使用肥皂及清水澈底洗淨雙手。

應考人姓名:_______________

一、請問您於甄選當日是否為各級衛生主管機關認定應接受居家隔離、居家檢 疫、集中隔離、集中檢疫期間?

□是,說明:

□否

二、請問您於甄選當日是否為各級衛生主管機關認定應自主健康管理期間?

□是,說明:

□否

三、近期身體是否有以下情形(可複選)?

□發燒(額溫

37.5°C或耳溫

38°C)

□呼吸道症狀(如:咳漱、流鼻水、打噴嚏、喉嚨痛、喉嚨乾癢或呼吸急 促。)

□失去味覺

□失去嗅覺

□腹瀉

□肌肉痠痛或四肢無力

□頭痛或極度疲倦感

□其他身體不適:_______________

□無

※本表請翔實填寫,如有填寫不實,罰責自負。

應考人請簽名:_________________

填寫日期:110年______月_____日

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