格式一
經費補助申請表
填表日期： 年 月 日 申請廠商名稱：
申請廠商地址：
聯絡人/聯絡電話/電子信箱：
工商登記證號/行業別：
經常僱用勞工數： 人（本國勞工 人；國際移工 人；原住民 人）
申請橡膠製品製造業改善工作環境計畫成果審查：
1.執行改善計畫期程： 年 月 日至 年 月 日 2.總投資額： 元（申請補助款： 元，自籌款： 元）
3.申請款項：□工作場所製程機械設備 項；□整體廠房作業環境之改善 項 4.年度營運是否受嚴重特殊傳染性肺炎 (COVID-19)疫情致影響：□是 □否 影響情形說明：__________________________
申請廠商查檢表：請依本要點第七點規定，用A4格式依序附於申請書後
□經費補助申請表（格式一）
□改善工作環境經費補助計畫書 (格式二)
□切結書（格式三）
□人力增聘承諾書（格式四）
□支出憑證黏存單 (格式六)(需蓋經手人章)
□人員培訓計畫書(格式九)
□附件清冊
※有關格式五、七、八，請於補助申請核定後提送。
※年度營運受嚴重特殊傳染性肺炎 (COVID-19)疫情致影響者，得免檢附格式四。
受委託機構填寫欄位
※收件時間： 年 月 日－收件序號：
※文件審核結果(審核人員： )
□資料齊全，符合本要點資格條件、補助項目
□不符合，理由：通知補件項目 項(詳見檢核表，應於 月 日前完成補正)
※補正收件時間： 年 月 日－補正收件序號：
□資料齊全，符合本要點資格條件、補助項目
□不符合，理由：
※現場勘查結果(會勘人員： )
□符合補助項目
□不符合補助項目，理由：
本署核定補助金額：合計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整（大寫）
格式二
○○○公司
改善工作環境經費補助計畫書
計畫摘要表
公 司 名 稱 通 訊 地 址
公 司 負 責 人 計 畫 聯 絡 人
電 話 ( ) 傳 真 ( )
行 業 別 公 司 統 編
計畫重點措施 項目編號 改善項目
(一)工作場所 製程機械設備 之安全衛生改 善
1.製程機械設備
F- □新設置
□汰 換 F- □新設置
□汰 換 F- □新設置
□汰 換
2 . 控 制 設 備
F- □新設置
□汰 換 F- □新設置
□汰 換 F- □新設置
□汰 換 (二)整體廠房
作業環境之改 善
滑 倒 跌 倒 E- 墜 落 或 飛 落 E-
照 明 E-
量 化 效 益 增 加 本 國 就 業 人
增 加 產 值 千元
新 增 總 投 資 額 千元
員 工 總 調 薪 千元
質 化 效 益
(以150字為限說明輔導改善後公司形象、製程環境與人才培育等成果)
本公司同意執行本計畫，改善勞工安全衛生工作環境，且保證檢附資料 均屬正確。
公司印鑑： 負責人簽章：
壹、公司概況
一、 基本資料 (一)公司名稱：
(二)公司簡介：
(三) 營運狀況：請說明近三年(包含申請年度)公司主要經營之產品項目、銷 售業績等
公司主要 產品項目
民國 年 民國 年 民國 年 產量 銷售額 產量 銷售額 產量 銷售額
○千元 ○千元 ○千元 ○千元 ○千元 ○千元 合 計
(四)僱用勞工現況：
單位：元/人 平均薪資 管理階層 技術人員 行政人員 作業人員 平均 整 廠
新進人員
*管理階層：經理級(或同等職位)以上職務人員
*技術人員：經理級以下各類主管或工程師、研發人員等具有專業技術性質職務類別人員
*行政人員：非現場作業人員(不含各類主管)
*作業人員：現場作業人員(不含各類主管)
(五)職業安全衛生組織架構與說明(請繪製組織架構圖並註明職業安全衛生人員)
二、 計畫背景說明
三、 製程及工作環境說明
(一)製程流程圖(請以 A4大小呈現，並標註申請補助項目編號及實施作業環境監測之位置)
(二)廠房平面圖(請以 A4大小呈現，並標註申請補助項目編號及實施作業環境監測之位置)
貳、計畫內容與實施方式
一、 計畫內容與實施方式：(本表單請填寫單一申請項目，不足請自行增列使用)
工作場所製程機械設備之安全衛生改善計畫說明
改善 項目
□新設置□汰換具安全衛生效能之製程機械設備， 設備
□新設置□汰換具安全衛生效能之控制設備， 設備 項目
編號 F- 改善區域 完成時間
年 月 日
1 規 劃 與 說 明
改善原因
改善目標
預期效益 (增加就業人數、增加產值、改善工作環境等)
實施方式
檢附□報價單 □工程設計圖 □輔導建議改善報告 □設備設計書 □操作手冊 □其他：__________
2 量 化 指 標
(1) 依勞工作業環境監測實施辦法規定辦理，結果如下：
監測地點 監測項目
監測結果
(註明單位及監測日期) 容許暴露標準 改善前 改善後
(2)其他
※新設置：指廠中原生產線無該項設備，因製程變更，而購置全新或新購置之設備。
※汰換：指淘汰廠中原生產線之既有設備，另購置全新或新購置具相同生產功能之設備，以維持 或提升其生產效能及安全衛生防護。
工作場所製程機械設備之安全衛生改善計畫說明
改善 項目
□新設置□汰換具安全衛生效能之製程機械設備， 設備
□新設置□汰換具安全衛生效能之控制設備， 設備 項目
編號 F- 改善區域 完成時間
年 月 日
3 現 場 照 片
改善前 (照片上請加
註日期)
說明： 說明：
說明： 說明：
改善後 (照片上請加
註日期)
說明： 說明：
說明： 說明：
整體廠房作業環境之改善計畫說明
改善 項目
□滑倒跌倒預防 □墜落或飛落預防 □照明改善 改善工程名稱：
項目
編號 E- 改善區域 完成時間
年 月 日
1 規 劃 與 說 明
改善原因
改善目標
預期效益 (增加就業人數、增加產值、改善工作環境等)
實施方式
檢附□報價單 □工程設計圖 □輔導建議改善報告 □設備設計書 □操作手冊 □其他：__________
2 量 化 指 標
依職業安全設施規則規定辦理
整體廠房作業環境之改善計畫說明
改善 項目
□滑倒跌倒預防 □墜落或飛落預防 □照明改善 改善工程名稱：
項目
編號 E- 改善區域 完成時間
年 月 日
3 現 場 照 片
改善前 (照片上請加
註日期)
說明： 說明：
說明： 說明：
改善後 (照片上請加
註日期)
說明： 說明：
說明： 說明：
參、計畫執行查核點說明與經費需求
一、 進度及查核點
完成時間（年/月/日） 查核點內容
輔導團隊進廠訪視 輔導團隊進廠第1次輔導 改善前實施作業環境監測 輔導團隊進廠第2次輔導 改善後實施作業環境監測
※查核點應按時間先後與計畫順序依序填寫，查核內容應係具體完成事項且應檢附輔 導團隊訪視表、輔導表影本、作業環境監測報告、危害性化學品清單、職業安全衛生人員
證書影本及報備憑證。
※查核點完成時間應與檢附輔導團隊訪視表、輔導表影本、作業環境監測報告所示一致。
※最後結案日應註明查核工作項目。
二、經費需求總表
金額單位：元
經費項目 政府補助款 公司自籌款 合計
(一)工作場所製程機械設備之 安全衛生改善
(二)整體廠房作業環境之改善 合 計
百 分 比 ％ ％ ％
金額單位：元 項目編號 申請補助項目 單位 數量 單價 總費用
合 計
格式三
切結書
茲聲明以上記載及所附文件均完全屬實，所採取工作 環境改善設備具實質效益，且未曾接受政府機關相同事項 補助，如有虛假或重複申領補助款情事者，願負一切法律 責任，並退還所有補助款項，絕無異議。
申請單位名稱：○○○公司
負責人：○○○
申請日期：中華民國 年 月 日
格式四
橡膠製品製造業改善工作環境計畫人力增聘承諾書
本公司願意配合「輔導高風險、高職災、高違規(3 高) 之事業單位改善安全衛生工作環境，促進國人就業計畫」，
提出「改善工作環境」計畫書，且響應促進就業，於本計 畫輔導團隊進廠第 1 次輔導( 年 月 日)起一年內聘 用新進國人______人，並努力達成具體之承諾。
公司名稱：
負責人：
簽署日期：中華民國 年 月 日
格式五
領 據
茲領到勞動部職業安全衛生署橡膠製品製造業改善工作環境計畫費用補助 款，計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整（金額數字請大寫）
領款單位：
負責人：
主辦會計：
經手人：
統一編號：
地址：
電話：
撥款帳戶（請填妥下列資料）
存款戶名：
存款 帳號
行庫別 分行別 存款種類 帳號
銀行 分行 存款 註：如有虛報或浮報等情事，願負一切法律責任，除應追繳該部分補助經費外，
如有涉及刑事責任者，依法移送偵辦 中華民國 年 月 日
格式六
支 出 憑 證 黏 存 單
所屬年度：
傳票(付款憑單、轉帳憑單、統一發票)編號： 黏貼單據 張
第
號
工作(或業務)計畫：輔導高風險、高職災、高違規(3高)之事業單位改 善安全衛生工作環境，促進國人就業計畫
金額 用途
範圍
□ 工作場所製程機械設備之安全衛生 改善
□ 整體廠房作業環境之改善 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元
用途 摘要
(項目編碼與申請補助項目)
經辦單位 驗收單位 財產登記
保管單位 主辦會計 負責人 或授權代簽人
（公司大章）
---憑---證---黏---貼---線--- 說明：
1.對不同工作計畫或用途別之原始憑證及發票請勿混合黏貼。
2.單據黏貼時，請另以 A4空白紙張由上而下黏貼整齊，每張發票黏貼不重疊。
3.簽署欄位依職稱大小，「由上而下，由左而右」。
4.標準格式直式（210 * 297）mm。
5.機關依其業務特性及實際需要，有自行設計使用之必要時，得從其規定格 式，惟不得牴觸相關法令規定。
格式七
橡膠製品製造業改善工作環境計畫補助款經費報告表
項目 編號
補助申 請項目
支出費用 職安署 說明
補助
地方政府 補助
其他單位
補助 自籌款 合計
總計
辦理單位：
業務承辦人： 主管：
出納： 會計： 負責人：
---以下※標示欄位由受委託機構填寫---
※受委託機構：
格式八
橡膠製品製造業改善工作環境計畫補助成果報告表
計畫名稱 辦理單位 辦理負責人
計畫實施情形
（含效益、特 色、影響）
綜合檢討與 改進建議
經費
職安署 補助
地方政府 補助
其他單位
補助 自籌款 合計
其他
辦理單位：
業務承辦人： 主管：
出納： 會計： 負責人：
---以下※標示欄位由受委託機構填寫---
※受委託機構：
格式九
橡膠製品製造業改善工作環境計畫人員培訓計畫
培訓課程 講師/授課單位 上課人數 上課時數 職業安全衛生業務主管
職業安全衛生人員
具有危險性之設備操作人 員之安全衛生教育訓練 具有危險性之機械操作人 員之安全衛生教育訓練 有機溶劑作業主管 特定化學物質作業主管 製造、處置或使用危害性 化學品之勞工
其他(依需求填寫)
合計
※以上均為舉例課程，請依職業安全衛生教育訓練規則規定辦理填寫
※請檢附上課證明，如輔導橡膠製品製造業改善安全衛生工作環境計畫訓練課 程證明/結業證書/訓練期滿證明/時數條/講義/簽到表等
※該培訓計畫內容至少含一項當年度本計畫辦理之課程
附件清單
(請用 A4紙張大小為主，並依序檢附，如有需額外補充說明可自行新增)
□ 工廠及公司(或商業)登記證明影本(營業項目需包括橡膠製品製造業)
□ 當年度每期納稅證明影本
□ 本補助計畫訪視表及本署或政府機關其他相關計畫輔導資料影本
□ 職業安全衛生人員證書影本、勞工保險投保證明及報備憑證(依規定免報備者 免報備憑證)
□ 撥款帳戶之存摺封面影本
□ 人力培訓計畫上課證明
□ 當年度勞工保險月末投保人數資料
□ 最近一期勞工保險、就業保險費之繳費證明書
□ 其他：
□作業環境監測報告
□危害性化學品清單
