一、宗旨：為獎勵在學癲癇朋友，能不畏懼疾病的困擾、努力完成學業，特設此項獎、助學金。
二、獎學金申請對象：目前就讀國小、國中、高中/職、五專、大學或研究所且持續治療中之癲癇 朋友(不含進修、推廣教育之學生) 。
三、助學金申請對象：就讀於小學且家境清寒之癲癇朋友。
四、獎、助學金名額暨金額：
1. 獎學金對象共 50 名，以下為各組別名額與獎金 (1) 國小組 15 名，每名新台幣貳仟元。
(2) 中學組（含國中、高中/職）30 名，每名新台幣叁仟元。
(3) 大學以上 5 名，每名新台幣伍仟元。
2. 助學金對象共 6 名，每名新台幣伍仟元（僅限就讀國小學生申請）。
五、主辦單位：社團法人台灣癲癇之友協會∕信東生技股份有限公司 六、申請資格：
1. 申請者需附 103 學年度全年學業成績單；申請獎學金者學業平均須達 70 分以上。
2. 申請助學金者應檢具鄉鎮市區公所開具低收入戶證明（非里長所出具之清寒證明）。
小學生若兩者皆符合，僅能擇一申請。
3. 未領有軍公教子女教育補助費者。
4. 新生申請者：
(1) 國中新生請檢附小學六年級全學年成績單。
(2) 高中/職、五專新生請檢附國中三年級全學年成績單。
(3) 大學/大專新生請檢附高中/職三年級全學年成績單。
(4) 研究所新生請檢附大學最後一學年成績單。
5. 曾連續兩屆得獎之大專學生，恕不再受理。請將機會讓給其他申請者。
6. 獎、助學金受獎同學須親自出席 105 年 1 月 23 日之會員大會（或由受委託人代表出 席）接受公開表揚；受獎人（或受委託人）未能出席會員大會者視同放棄，本會將 不再予以補發，唯領獎受委託人以受託二人為限。
7. 本會補助受獎同學車馬費（台北市、新北市除外，其他縣市以自強號來回票計算）。
國中以下得獎者補助1 名陪同者車馬費，受委託者恕不補助。
七、申請時間：即日起至104 年 10 月 5 日止，截止日期以郵戳為憑，逾期不再收件。
資料備妥後，請寄至「10549 台北市敦化北路 155 巷 66 弄 41 號地下室 社 團法人台灣癲癇之友協會 收」。
八、申請資料：以下資料，除第8 項外缺一不可，不再另行通知補件。
1. 獎、助學金申請表：請班導師務必填寫推薦內容，並且簽名。(表格 1) 2. 在學證明書：註冊後之學生證影本亦可。
3. 成績單：包括學業成績（若用影本，應加蓋教務處印章）。
4. 自我記錄的癲癇日誌：自行記錄的日誌內容可包括發作日期、發作型態、發作次數、服 藥狀況、腦波檢查結果或藥物血中濃度數據等資料。（請勿影印醫院病歷資料。）
5. 醫師證明表：非診斷證明書!若無法提出證明，不予受理。(表格 2) 6. 申請學生自傳表(特教班的學生可由法定代理人或導師代筆)。(表格 3) 7. 申請表最下方的申請人必須由學生本人或法定代理人代簽。
8. 申請時請檢附各地方病友團體推薦函，或參加地方社團活動證明（可加分）。
9. 申請國小助學金者，請檢附鄉鎮市區公所開具低收入戶證明。
九、評審辦法：審查時間須2~3 個月，經審核通過者由本會個別通知，並於本會網站 http://www.epilepsyorg.org.tw/公告。
十、附則：本辦法如有未盡之事宜得隨時修訂之。
社團法人台灣癲癇之友協會
104 學年度「信東生技癲癇之友獎、助學金」
申請表
申請編號： 申請種類： □ 獎學金 □助學金
學生姓名 性 別
身份證字號 出生年月日
家長姓名 聯絡電話
地 址
就讀學校 班 級
導師姓名 就診醫院
班導師推薦：
分數/等級： 5 分/優、 4 分/良、 3 分/平、 2 分/差、 1 分/劣
評分項目 疾病接受 人際關係 情緒控制 學習態度 積極進取 導師評分
班導師簽名：
請檢附以下資料：
1. □ 信東生技癲癇之友獎、助學金申請表，含班導師推薦。（表格 1）
2. □ 在校證明書（或註冊後之學生證影本）。
3. □ 學校正式成績單：包含學業成績（若用影本，應加蓋教務處印章）。
4. □ 自我記錄的癲癇日誌（請勿影印醫院病歷資料）
5. □ 醫師證明表：若無法提供證明，不予受理。（表格 2）
6. □ 申請學生自傳表。（表格 3）
7. □ 地方病友團體推薦函、或參加地方病友團體活動記錄（可加分）
8. □ 申請國小助學金者，請檢附鄉鎮市區公所開具低收入戶證明。
申請人簽名：
中華民國104 年 月 日社團法人台灣癲癇之友協會
104 學年度「信東生技癲癇之友獎、助學金」
醫師證明表
說明：評分方式分以下五個等級勾選
分數/等級： 5 分/優、 4 分/良、 3 分/平、 2 分/差、 1 分/劣
申請人：
評 分 項 目 分 數 備 註
1.對癲癇的認識程度 □5 □4 □3 □2 □1
2.與醫護人員的治療配合度
（規律服藥與定期就醫） □5 □4 □3 □2 □1
3.對癲癇所引起困擾的克服度 □5 □4 □3 □2 □1
4.對癲癇的接受程度 □5 □4 □3 □2 □1
5.參與癲癇病友活動 □5 □4 □3 □2 □1
就診醫院：
主治醫師簽章：
中
