2013 中美英文福音夏令營 報名表
編號：姓 名 性 別
正面照片 浮貼處
（請貼照片或列印電 子檔）
身 份 證 字 號 出生年月日
聯 絡 方 式 電話 日：（ ） 夜：（ ） 手機： E-mail：
就 讀 學 校 全銜： 年級：
家 庭 背 景
□清寒 □單親 □孤兒 □原住民 □一般生
用餐 不拘素食通 訊 處 現居地址：
參加次數
没參加過
次
自 傳
參 加 原 因 □增強英文能力 □建立人際關係 □信仰 □體驗夏令營 □其他 家 長 或 聯 絡 人
資 料
姓 名： 關 係： E-mail：
電話日：（ ） 夜：（ ） 手機：
檢 附 資 料 □ 報名表 □ 家長同意書 □ 相關證明文件
資 格 審 核 □ 完成符合 □ 部份符合 □ 未符合 《請勿勾選，單位審核用》
備 註 欄 須自行報到（香山轉運站連接本校停車場有新竹客運、苗栗客運、國光號、豪泰客 運及統聯客運停靠）
*本資料僅作為將來後續辦理保險及相關活動聯繫之用，資料絕不對外公開，請務必詳實填寫。
附註：
《本表可自行影印》 102.03.12 製 報名日期: 即日起至 6 月 10 日（一）截止。錄取通知：6 月 20 日前。(錄取名單 6/21 日公佈在中華大學首頁) 營會費用: 全免。但報名錄取經通知後繳交保証金 300 元，才完成報名程序；學員如期報到全程參加營會，離營時保証金300 元全數退還個人或代為繳交之機構。(現金匯款須自付 30 元手續費)，保証金請直接匯入立 帳郵局：中華大學郵局 郵局代號：700 戶名：中華大學課外組鄭漪芝
報名文件：1) 確實填寫以上報名表。 2)家長同意書。 3) 所屬學校、里長或鄉鎮公所開立之証明(清寒、單親或原住 民背景).
報名郵寄：備妥上述報名文件寄至：中華大學課外活動組，郵地區號：30044 地址：新竹市東香里五福路二段 707 號。
（請務必註明參加 2013 中美英文福音夏令營）若以電子郵件報名，請寄 [email protected]
錄取通知： 一經錄取，中華大學課外活動組會以手機簡訊及發電子錄取通知，並寄送匯款帳號資料，錄取者匯款後 請來電確認，經錄取繳交保証金後，未能如期參與者，恕不退還保証金。
聯絡專線: 中華大學課外組 03-5186157 邱詩卉小姐轉 傳真:03-5374281 轉 6164
