切 結 書
一、本事業因受嚴重特殊傳染性肺炎影響而發生營運困難，茲申請：
□舊有貸款展延
□營運資金(員工薪資及租金)貸款
□振興資金貸款
□振興資金-小額貸款 二、本事業(以下擇一勾選)
□109 年 至 月連續 2 個月之月平均營業額為___________仟元；或
□109 年_____月營業額為____________仟元，
較(以下擇一勾選)
□109 年_____月營業額__________仟元，減少______%。
□108 年下半年之月平均營業額__________仟元，減少______%。
□108 年同期月平均營業額 仟元，減少_______%。
□107 年同期月平均營業額 仟元，減少_______%。
□其他經主管機關認定之期間之營業額減少達 15%。(說明：_____________) 三、本事業檢附佐證資料:
1.營業人銷售額與稅額申報書
2.財務報表(會計師簽證報告報稅報表自編報表)
3.資金往來明細(銀行存摺 對帳單 送貨單發票明細表 其他____________)
4.經濟部委託輔導單位開立證明
5.其他證明文件(說明:_____________________________)
四、本事業聲明依據「經濟部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響發生營運困難事業 資金紓困振興貸款及利息補貼作業要點」規定，提供真實資料且未重複申 請其他同性質之專案利息補貼。
五、本事業承諾於營運資金貸款利息補貼期間，不得對員工實施減班休息、減薪 或裁員等減損員工權益之行為，亦不得解散、歇業或有其他主管機關公告之 情事；並於利息補貼期間按月提供承貸金融機構其員工投保名冊及實際薪資 撥款清冊等。
六、本事業承諾，主管機關得偕同信保基金、經理銀行或承貸銀行隨時派員前往 瞭解貸款運用情形，本事業不得規避、妨礙或拒絕。
七、本事業若有不實情事，願承擔所有法律責任，並繳回已領取之優惠。
此致 金融機構:
申請事業：
負 責 人：
(請蓋大小章)
中華民國 年 月 日 附件
