外國人入國工作費用及工資切結書
中、泰文版
หนงสอรบรองคาใชจายและคาจางของแรงงานตางชาต
一、 外國人（ชอแรงงานตางชาต姓名： ，國籍 สญชาต： ，護照號 碼หมายเลขหนงสอเดนทาง： ）確實瞭解來臺工作最長可達三年，惟是否能展 延到三年，係由雇主與外國人就外國人工作表現及業務需要，協議是否展延。來臺工作應 領工資、加班費等如適用勞動基準法，則依該法規定辦理；如不適用則於勞動契約中訂定。
เปนทเขาใจแลววา การเดนทางมาท!างานทไตหวนมระยะเวลาส$งส%ด 3 ป สวนจะตอสญญาปท 3 ไดหรอไมน(นข)(นอย$กบผลงานของแรงงานตางชาตและความประสงค-ของนายจาง โดยผานการ ตก ลงกนระหวางท(งสองฝาย ส!าหรบคาจาง คาท!างานลวงเวลาและรายรบอนๆ จากการท!างานน(น หากเปนกจการทอย$ในขอบขายการบงคบใชของกฎหมายมาตรฐานแรงงาน ใหเปนไป ตาม
กฎหมายก!าหนด หากไมใช ใหเปนไปตามทหนงสอสญญาจางงานระบ%เปนหลก 二、 外國人來臺前在勞工輸出國所發生之全部費用如下：
กอนการเดนทางมาไตหวน แรงงานตางชาตตองเสยคาใชจายท(งหมดดงตอไปน(
（一）仲介費คาบรการจดหางาน：勞工輸出國幣值 เปนเงนจ!านวน 銖 บาท (NT$： _____元 เหรยญไตหวน)。
（二）規費及來臺工作所需費用：
คาธรรมเนยมและคาใชจายทจ!าเปนส!าหรบการเดนทางมาท!างานทไตหวน 項目
รายการ
金額(勞工輸出國幣值) จ!านวนเงน (บาท)
項目 รายการ
金額(勞工輸出國幣值) จ!านวนเงน (บาท)
合 計 รวมท(งหมด
勞工輸出國幣值เปนเงนจ!านวน 銖 บาท (NT$ 元/เหรยญไตหวน)
三、前項費用外國人於來臺前在勞工輸出國已繳納勞工輸出國幣值กอนมาไตหวน แรงงานตาง ชาตไดช!าระเงนตามรายการขางตนแลวเปนเงน 銖 บาท(NT$: 元 เหรยญ
ไตหวน)；不足部分經向 สวนทไมพอไดก$จาก(เจาหน() ( 債權人 ) 借貸含 利息共勞工輸出國幣值รวมเงนตนและดอกเบ(ยคดเปนเงนจ!านวน 銖 บาท(NT$:
元/เหรยญไตหวน)。上開金額經外國人確認無誤，外國人簽名 จานวนเงนขางตนไดรบ
การยนยนจากแรงงานตางชาตแลววาถกตอง แรงงานตางชาตลงช!อไวเป#นหลกฐาน
。
上開來臺工作所發生費用之項目及金額，係依照勞工輸出國規定所填載並經勞工輸出 國查證屬實並驗證：รายการคาใชจายและจานวนเงนทเสยขางตน ไดเข&ยนกฎระเบ&ยบ และ ผานการตรวจสอบและรบรองโดยถกตองจากประเทศผสงออกแรงงาน
日期วนท： 日 วน 月 เดอน 年ป
四、來臺工作有關之借款เงนก$ส!าหรบการมาท!างานทไตหวน【請詳列債權人、項目用途及金額 กร%ณากรอกชอเจาหน( วตถ%ประสงค-และจ!านวนเงน ทก อยางละเอยด 】 ：
項目 รายการ
用途 วตถ%ประสงค-
債權人 เจาหน(
金額(勞工輸出國幣值) เงนจ!านวน(บาท)
合 計 รวมท(งหมด
勞工輸出國幣值เงนจ!านวน 銖 บาท (NT$: 元 เหรยญไตหวน) 償還方式
(務必填寫) วธคนเงนก$(ตองระบ,)
分แบงช!าระ งวด 期
每期新臺幣งวดละ 元償還 เหรยญไตหวน
五、外國人確實瞭解以下中華民國相關收費規定【法令如有修正，應依修正後之規定辦理】：
แรงงานตางชาตทราบและเขาใจแลววา คาใชจายหลงเดนทางเขาส$ไตหวนมดงน( 【กรณ&ม&การ แกไขกฎระเบ&ยบ ใหเป#นไปตามกฎระเบ&ยบใหม】
（一）服務費：คาบรการด$แลของบรษทจดหางานไตหวน
1、第一年每月最高為 NT$1,800 元、第二年每月最高為 NT$1,700 元、第三年每月最高為 NT$1,500 元。
ปแรกไมเกนเดอนละ 1800 เหรยญไตหวน ปทสองไมเกนเดอนละ 1700 เหรยญไตหวน ปท สามไมเกนเดอนละ 1500 เหรยญไตหวน
2、 但曾來臺工作二年以上，因聘僱關係終止或聘僱許可期間屆滿回國後再來臺工作，
並受僱於同一雇主之外國人：每月最高均為NT$1,500 元。
กรณผ$ทเคยท!างานในไตหวนสองปข)(นไป เนองจากครบสญญาและกลบมาท!างานรอบท 2 กบ นายจางเดม บรษทจดหางานจะเกบคาบรการด$แลไดไมเกนเดอนละ 1500 เหรยญตลอดอาย%
สญญา
3、 人力仲介公司不得預先收取超過三個月之服務費。
บรษทจดหางานจะเกบคาบรการด$แลไดคร(งละไมเกน 3 เดอน
（二）規費【法令如有修正，依修正後之規定辦理】及其他費用：
คาธรรมเนยมและคาใชจายอนๆ 【กรณ&ม&การแกกฎระเบ&ยบ ใหเป#นไปตามกฎระเบ&ยบ ใหม】
1、健保費 เบ(ยประกนส%ขภาพ：每月 เดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน。
2、勞保費 เบ(ยประกนภยแรงงาน：每月 เดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน(依規定僅漁業 或勞工人數在五人以上之事業單位須強制參加勞保，五人以下及從事家庭類工作者 並未強制參加勞保)。ตามกฎหมายจะบงคบใหล$กเรอประมงหรอกจการตางๆ ทวาจาง แรงงานต(งแต 5 คนข)(นไป ตองเขากองท%นภยแรงงาน กจการทมล$กจางต!ากวา 5 คน (รวม ท(งผ$ชวยงานบานและผ$อน%บาล กฎหมายไมไดบงคบตองเขากองท%นประกนภยฯ)
3、居留證費 คาธรรมเนยมท!าใบถนทอย$：每年 ปละ NT$ 元 เหรยญไตหวน。
4、 所得稅 ภาษเงนได：一課稅年度居留未滿 183 天者 ผ$ทอย$ไมครบ 183 วนในหน)งป ภาษ，每月 หกเดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน；一課稅年度居留滿 183 天者 ผ$ท อย$ครบ 183 วนในหน)งปภาษ，每月 หกเดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน。
(1) 外國人應依所得稅法相關規定繳納所得稅。
แรงงานตางชาตตองเสยภาษเงนไดตามกฎหมายภาษทเกยวของ
(2) 家庭類雇主非屬所得稅法所規定之扣繳義務人，不得替外國人扣繳所得稅款。
กฎหมายภาษไมไดก!าหนดใหนายจางของผ$ชวยงานบานและอน%บาลเปนผ$มหนาทหก ภาษ ณ ทจาย หามมใหนายจางหกภาษเงนไดลวงหนาจากแรงงานตางชาต
(3) 外國人可自行或委任自然人代理申報所得稅；另外國人得以在臺之國內帳戶或 國庫支票辦理退稅。
แรงงานตางชาตสามารถยนแบบแสดงรายการเสยภาษเงนไดดวยตนเองหรอมอบหมาย ใหบ%คคลอนยนแทน นอกจากน(แรงงานตางชาตสามารถท!าเรองคนเงนภาษโดยผาน บญชธนาคารในไตหวนหรอเชคธนาคารชาต
5、職工福利金 เงนสวสดการพนกงาน：每月 เดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน
（外國人適用職工福利金條例者填列ส!าหรบแรงงานตางชาตทเขาขายใชพระราชบญญต เงนสวสดการพนกงาน）。
六、外國人已充分瞭解來臺前與雇主協議約定如下：
แรงงานตางชาตทราบและเขาใจอยางถองแทแลววา กอนมาไตหวนไดเจรจาตกลงกบนายจาง ดงน(
1、每月約定工資為 คาจางเดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน。
2、膳宿費 คาอาหารและทพก：每月 เดอนละ NT$ 元 เหรยญไตหวน。
3、外國人受招募來臺機票費 คาตJวเครองบนเทยวมาไตหวน：รบผดชอบโดย 由□雇主 นายจาง□外國人負擔 แรงงานตางชาต，NT$ 元 เหรยญไตหวน；外國人期滿返國 機票費คาตJวเครองบนเมอท!างานครบสญญา：รบผดชอบโดย 由□雇主 นายจาง□外國人 負擔แรงงานตางชาต， NT$ ___ 元 เหรยญไตหวน。
七、切結者簽署如下：
ผทาหนงสอรบรองลงนามดงน&/
1、對於本切結書，本人確認無誤。ขอรบรอง วาหนงสอรบรองน&/ถกตองท,กประการ 外國人簽名แรงงานตางชาตลงนาม：
護照號碼หมายเลขหนงสอเดนทาง(務必填寫
2、對於本切結書第五點至第六點內容，本人 充分知悉並瞭解除法令規定外，不得自外 國人薪資中扣留任何費用。
สาหรบรายละเอ&ยดตามขอท&! 6 ถ3ง
ตองระบ,)：
日期วนท： 日 วน 月 เดอน 年 ป
7 ของ หนงสอรบรองน&/ ขาพเจาทราบและ เขาใจ อยางถองแทแลววา หามมใหหกคา ใชจาย ใดๆ จากเงนคาจางของแรงงาน ตางชาต
เวนแตท&!กฎหมายกาหนด 中華民國雇主นายจางไตหวน：
( 簽章 ลงนาม )
負責人或代表人簽章ผ$รบผดชอบตามกฎหมาย ลงนาม：
日期วนท： 日 วน 月 เดอน 年 ป 3、對於本切結書第二點至第四點內容，本公
司充分知悉並切結遵守收費規定。
สาหรบรายละเอ&ยดขอท&! 2 ถ3ง 4 ของ หนงสอรบรองน&/ บรษทฯ ทราบและเขาใจ อยางถองแทแลววา จะปฏบตตาม กฎ ระเบ&ยบการเก#บเงนโดยเครงครด
認可編號หมายเลขรบรอง：
外國人力仲介公司ชอบรษทจดหาไทย(英文 ภาษาองกฤษ)：
負責人或代表人簽章ผ$รบผดชอบตามกฎหมาย ลงนาม：
日期วนท： 日 วน 月 เดอน 年 ป
4、對於本切結書第四點至第五點內容，本公 司充分知悉並切結遵守收費規定。
สาหรบรายละเอ&ยดขอท&! 4 ถ3ง 5 ของ หนงสอรบรองน&/ บรษทฯ ทราบและเขาใจ อยางถองแทแลววา จะปฏบตตาม กฎ ระเบ&ยบการเก#บเงนโดยเครงครด 許可證號หมายเลขใบอน%ญาต：
中華民國私立就業服務機構ชอบรษทจดหา งานไตหวน：
負責人或代表人簽章ผ$รบผดชอบตามกฎหมาย ลงนาม：
日期วนท： 日 วน 月 เดอน 年 ป 備註หมายเหต%：
1.本切結書經驗證及簽署後至少備置 3 份正本，1 份依據雇主聘僱外國人許可及管理辦法規 定由雇主保存，1 份送交中華民國地方主管機關辦理入國 3 日內通報用，1 份由外國人留 存查核。
หนงสอรบรองฉบบน( เมอผานการรบรองและลงนามแลวตองจดท!าตนฉบบอยางนอย 3 ช%ด โดยให นายจางเกบไว 1 ช%ด สงพรอมกบหนงสอรายงานตว เมอแรงงานตางชาตเขามาไตหวนภายใน 3 วน ตอหนวยงานแรงงานทองถน 1 ช%ด ตามระเบยบการอน%ญาตและการบรหารแรงงานตางชาต อก 1 ช%ดใหแรงงานตางชาตเกบไวเปนหลกฐาน
*2.本切結書約定切結事項不得為不利益於外國人之變更。
ขอก!าหนดในหนงสอรบรองฉบบน( หามมการแกไขขอความใดๆ อนจะขดตอผลประโยชน-ของแรงงาน ตางชาต
*3.中華民國私立就業服務機構不得接受債權人委託在臺代為收取第 4 點外國人來臺工作有關 之借款，違者依中華民國就業服務法第40 條第 5 款規定以收取規定標準以外費用論處。外 國人來臺工作有關之借款應由本切結書所載之債權人收取，且收取之金額應與本切結書記 載之金額相符。
หามบรษทจดหางานไตหวนรบมอบอ!านาจเปนตวแทนเจาหน( เพอเกบเงนก$ตามในขอท 4 จาก แรงงาน ตางชาตทมาท!างานในไตหวน ผ$ฝาฝนจะลงโทษตามกฎหมายการจางงานมาตรา 40 ขอท 5 ฐานเกบ เงนนอกเหนอจากก!าหนด เงนก$ของแรงงานตางชาตทมาท!างานในไตหวนใหเจาหน(ทระบ%ใน หนงสอ รบรองน(เปนผ$ด!าเนนการเกบเอง และจ!านวนเงนทเกบตองตรงตามทระบ%ในหนงสอรบรองฉบบน(
*4.中華民國私立就業服務機構未受雇主或外國人委託辦理而收取第 5 點所列費用、經委託辦 理收取費用後未代為繳付、或收取超過上開依規定應繳付費用，依中華民國就業服務法第
40 條第 5 款規定以收取規定標準以外費用論處。
บรษทจดหางานไตหวนเรยกรบเงนตามในขอท 5 โดยไมไดรบการมอบหมายจากนายจางหรอ แรงงานตางชาต หรอไดรบมอบหมายรบเงนไปแลวแตไมไดน!าไปช!าระหรอเรยกรบเงนเกนกวาอตรา ก!าหนด จะถ$กลงโทษตามกฎหมายการจางงานมาตรา 40 ขอท 5 ฐานเรยกรบเงนเกนกวาก!าหนด 5.外國人與雇主每月約定工資如有所調整，健保費、勞保費、所得稅及職工福利金之金額，應
依調整後每月約定工資按相關規定重新核算。
หากมการเปลยนแปลงคาจางรายเดอนตามทตกลงกนโดยนายจางกบแรงงานตางชาต หลงการปรบ คาจางใหมจะตองค!านวณอตราเบ(ยประกนส%ขภาพ เบ(ยประกนภยแรงงาน ภาษเงนไดและเงนกองท%น สวสดการแรงงานของสถานประกอบการ ตามระเบยบกฎหมายทเกยวของ
6.雇主依勞動契約給付外國人工資時，應記入工資給付方式及外國人應負擔之全民健康保險 費、勞工保險費、所得稅或合意約定膳宿費之項目及金額，又雇主除外國人應負擔之項目及 金額外，應全額以現金直接給付外國人工資，但以其他方式給付者，應提供相關證明文件 交予外國人收存，並自行保存一份。
เมอนายจางจายคาจางแกแรงงานตางชาตตามสญญาจาง จะตองระบ%ในใบรายการเงนเดอนถ)งวธจาย รายการและจ!านวนเงนทแรงงานจะตองเปนผ$รบผดชอบเอง อาท เบ(ยประกนส%ขภาพ เบ(ยประกนภย แรงงาน ภาษเงนได ตลอดจนคาอาหารและทพกตามทตกลงกน อน)ง นอกเหนอจากรายการและ จ!านวนเงนทแรงงานตางชาตรบผดชอบแลว คาจางทพ)งไดรบตองจายเปนเงนสดโดยตรงแกแรงงาน ตางชาต หากจายโดยวธอน จะตองมหลกฐานทเกยวของมอบใหแรงงานตางชาตเกบไว สวนนายจาง ควรเกบไวเอง 1 ช%ด
7.外國人力仲介公司或中華民國私立就業服務機構向外國人收取相關就業服務費用，應提供 收據，違者將依法論處。
เมอบรษทจดหางานไทยหรอบรษทจดหางานไตหวนเรยกรบเงนทเกยวของกบคาบรการจดหางาน จากแรงงานตางชาต จะตองออกใบเสรจให ผ$ใดฝาฝนจะถ$กด!าเนนคดตามกฎหมาย
8.外國人如經轉換雇主，則需與新雇主及中華民國私立就業服務機構重新簽署切結書，惟切 結書中涉及外國人來臺前所發生之全部費用及借款部分無須填寫，如外國人於新雇主接續 聘僱前尚未繳清國外借款者，原切結書所載債權債務關係仍繼續有效。
เมอแรงงานตางชาตมการโอนยายนายจางใหม จะตองลงนามในหนงสอรบรองกบนายจางใหมและ บรษทจดหางานไตหวน สวนทเกยวกบคาใชจายและเงนก$ทเกดข)(นกอนมาไตหวนไมตองระบ%ใน หนงสอรบรอง กรณทแรงงานตางชาตโอนยายไปท!างานกบนายจางรายใหมแลว แตหน(สนกอนการ เดนทางมาท!างานทไตหวนยงช!าระไมหมด พนธะเงนก$ทระบ%ในหนงสอรบรองฉบบแรกยงคงมผลใช บงคบตอไป
9.如外國人力仲介公司或中華民國私立就業服務機構有未依規定收取費用或雇主有未依契約 給付薪資等情事，外國人得向中華民國行政院勞工委員會提出檢舉，該會受理檢舉後，會 予以保密，並保護外國人在台之工作權益。檢舉專線：
外籍勞工24 小時諮詢保護專線：1955
桃園外籍勞工機場服務站：03-3989002 高雄外籍勞工機場服務站：07-8036804 กรณบรษทจดหาไทยหรอบรษทจดหางานไตหวนเรยกรบเงนโดยไมปฏบตตามขอก!าหนด หรอ นายจางไมจายคาจางตามสญญาจางเปนตน แรงงานตางชาตสามารถรองเรยนตอคณะกรรมการการ แรงงานได ขอม$ลผ$รองเรยนจะถ$กปดเปนความลบ ท(งน(เพอค%มครองสทธการท!างานในไตหวนของ แรงงานตางชาต สายดวนรบการรองท%กข-มดงน(
สายดวนเพอขอค!าปร)กษาและการค%มครองตลอด 24 ชม.: 1955 หนวยบรการแรงงานตางชาตทสนามบนเถาหยวน：03-3989002 หนวยบรการแรงงานตางชาตทสนามบนเกาสง：07-8036804
10.本切結書如有偽造或填寫不實者，依中華民國相關法令接受處分。
การปลอมแปลงหรอกรอกขอม$ลเทจในหนงสอรบรองฉบบน( จะถ$กด!าเนนคดตามกฎหมาย
