利害關係人申請公職人員迴避申請書（範 例）
申 請 人
法 人 或 團 體 名 稱 事 業 統 一 編 號
管 理 人 或 代 表 人
姓 名
出 生 年 月 日 身 分 證 明 文 件 字 號 聯 絡 地 址
聯 絡 電 話
被 申 請 迴 避 公 職 人 員
姓 名 服 務 機 關
應 迴 避 事 項 及 理 由
利 害 關 係 之 所 在 受 理 申 請 之 機 關 團 體 申 請 日 期
申請人： （簽名或蓋章）
法人或團體使用
利害關係人申請公職人員迴避申請書（範 例）
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