大臺南會展中心營運移轉案 申請須知附件
附件一、申請文件檢核表（A 表）
附件二、申請文件檢核表（B 表）
附件三、申請人及法定代表人印鑑印模單
附件三之（一）、申請人及法定代表人授權使用印章同意書 附件四、申請書
附件五、申請切結書
附件六、法人聯盟及其股份協議書 附件七、法人聯盟授權書
附件八、代理人委任書
附件九、協力廠商合作意願書 附件十、履約保證金保證書
附件十一、履約保證金不可撤銷擔保信用狀 附件十二、權利金標單
附件十三、聲明書
附件十四、公職人員及關係人身分關係揭露表 附件十五之（一）、申請專用套封
附件十五之（二）、資格證明文件專用套封
附件十五之（三）、申請保證金繳交證明文件專用套封
附件十五之（四）、權利金標單專用套封
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件一 申請文件檢核表（A 表）
（請依下列格式及文字另行繕打）文件項目 申請人自行
檢核勾稽
檢核結果
(申請人免填) 備註
1.資格證明文件套封（密封）
2.申請保證金繳交證明文件套封（密封）
3.權利金標單套封（密封）
4.投資計畫書 20 份及光碟 1 份
（裝箱密封）
申請人（單一法人申請人或法人聯盟申請人授權代表組法人）
法人名稱： （印鑑）
法定代表人： （印鑑）
中華民國 年 月 日
備註：
一、單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權代表法人之人 以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本申請文件檢核表（A 表）格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合 格申請人之資格。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件二 申請文件檢核表（B 表）
（請依下列格式及文字另行繕打）審查項目 正本
份數 影本 份數
是否已附 審查結果
是 免 合格 不合格 需補正或補 件，說明 一.申請文件檢核表（A 表） (附件一) 1 □ □
二.申請人及法定代表人印鑑印模單 / 授權使用
印章同意書 - - - -
1.申請人及法定代表人印鑑印模單 (附件三) 若為法人聯盟則提供授權代表法人及其法定 代表人之印鑑印模單 (檢附法人登記之法人 及法定代表人印鑑章證明文件)；如為外國公 司者，被授權代表公司之人得以簽名替代印 鑑章（檢附經公司所在國公證機構及中華民 國駐外單位驗證之授權書）。
1 □ □
2.申請人及法定代表人授權使用印章同意書
(附件三之（一）) 1 □ □
三.資格證明文件 - - - -
1.申請書 (附件四) 1 □ □ 2.申請切結書 (附件五) 1 □ □ 3.法人聯盟及其股份協議書 (附件六)
(非法人聯盟方式申請者免附) 1 □ □
4.法人聯盟授權書 (附件七)
(非法人聯盟方式申請者免附) 1 □ □
5.代理人委任書 (附件八) 1 □ □ 6.協力廠商合作意願書 (附件九)
(無協力廠商者免附) 1 □ □
7.聲明書 (附件十三) 1 □ □ 8.公職人員及關係人身分關係揭露表
(申請人之所屬人員或申請人本人非公職人 員或關係人者免附) (附件十四)
1 9.財務能力證明文件
(1) 民國 107 年至 108 年之財務報告書等相關
資料 1 □ □
(2) 自本案公告日往前起算最近 2 年無退票紀
錄或重大喪失債信情事之證明文件 1 □ □
(3) 證明符合本申請須知第 4.2.2 條所述資格
之相關證明文件 1 □ □
10.登記證照及其他證明文件
申請須知附件
審查項目 正本
份數 影本 份數
是否已附 審查結果
是 免 合格 不合格 需補正或補 件，說明
(1) 本國公司登記證明文件影本 1 □ □
(2) 財團法人或社團法人登記證明文件影本 1 □ □
(3) 外國公司證明文件影本 1 □ □
(4) 證明符合本申請須知第 4.2.3 條所述資格
之證照及相關證明文件 1 □ □
四.申請保證金繳交證明文件 1 □ □
五.權利金標單 (附件十二) 1 □ □ 六.投資計畫書
1.投資計畫書裝訂成冊 20 □ □
2.投資計畫書內容 PDF 檔光碟（含財務計畫
Excel 檔） 1 □ □
用印欄
公司章 法定代表人章
審查結果
廠商資格
本表所稱資格文件係指第 4.2 條之文件。
□ 資格及應附文件均符合規定。
□ 資格及應附文件於澄清後始符合規定。
□ 資格不符，不予評選。
不符理由：
執行機關 審查人員
審 查 日 期 ： 年 月 日
申請人（單一法人申請人或法人聯盟申請人授權代表法人）
法人名稱： （印鑑）
法定代表人： （印鑑）
中華民國 年 月 日
備註：
一、單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權代表公司之人 以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本申請文件檢核表（B 表）格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合 格申請人之資格。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件三 申請人及法定代表人印鑑印模單
申請人（單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人）
法人名稱︰
統一編號︰
法人地址：
法人電話：
法人傳真：
法定代表人：
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、單一法人申請人應提出申請人及其法定代表人印鑑印模單，並檢附法人登記之法人及法定代表 人印鑑章之證明文件。法人聯盟申請人則提出授權代表法人及其法定代表人印鑑印模單，並檢 附法人登記之法人及法定代表人印鑑章之證明文件。前述印鑑印模單應與法人登記（變更）表 之印鑑章相符。
二、單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權人人以簽名替 代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書，並於上開申請 人印鑑章欄上簽名以為簽名樣單。
（申請人印鑑章） （法定代表人印鑑章）
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件三之（一） 申請人及法定代表人授權使用印章同意書
申請人 （單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人） ，為申請參加「大 臺南會展中心營運移轉案」之甄審，謹授權於各相關文件使用以下法人及其法定代表人 印章。申請人同意凡蓋有以下法人及其法定代表人印章之文件，均為申請人所出具，其 效力等同於蓋用申請人法人登記（變更）表上之印鑑章。
此致
經濟部國際貿易局
授權使用之申請人印章暨法定代表人印章：
(授權使用申請人印章) (授權使用法定代表人印章)
中華民國 年 月 日
備註：單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，此表免填。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局 大臺南會展中心營運移轉案
附件四 申請書
（請依下列格式及文字另行繕打）受文者：經濟部國際貿易局
主 旨：為申請參與「大臺南會展中心營運移轉案」（以下簡稱「本案」）之甄審，檢送 本申請書及相關文件如說明，請 查照。
說 明：
一、依據經濟部國際貿易局（以下簡稱「執行機關」）民國○年○月○日公告之「大 臺南會展中心營運移轉案申請須知」（以下簡稱「申請須知」）及相關規定辦理，
並同意申請參與「大臺南會展中心營運移轉案」之甄審，未來並將以 （載明未 來與執行機關簽訂本案契約之民間機構為單一法人、法人聯盟新成立之新設法人 或原單一法人） 與執行機關簽訂本案契約。
二、本申請人已詳讀申請須知之內容，茲同意並承諾遵守申請須知內所規定之全部事 項，並履行申請須知所載之事項及義務。
三、本申請人茲確認，為審查本申請人之資格，執行機關、「大臺南會展中心營運移 轉案甄審會」或其授權之代理人有權查證本申請人所提之申請文件、投資計畫書 等一切相關資料文件。
四、本申請人同意對申請須知之疑義，以執行機關解釋為準，對申請須知之誤解或因 誤解造成之權利損失，概由本申請人自行負責。
五、除申請須知另有規定外，本申請人同意對本申請書不以任何理由撤回（銷）、解 除、補正、補件或為其他變更行為。
申請人（以單一法人方式申請時）
法人名稱︰ （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
申請須知附件
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
代理人： （印鑑）
身分證字號：（代理人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址：（代理人為外國人者為在臺居住地址）
電話︰
傳真：
申請人（以法人聯盟方式申請時）
授權代表法人
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
法人聯盟申請人一般成員
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
代理人： （印鑑）
身分證字號：（代理人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址：（代理人為外國人者為在臺居住地址）
電話︰
傳真：
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
中華民國 年 月 日
備註：
一、單一法人申請人或法人聯盟申請人之各組成員為外國公司者，得由其被授權代表公司之人以簽 名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本表內法人聯盟申請人各組成員欄位如不敷使用，請自行重製。
三、本申請書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請人之資格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件五 申請切結書
（請依下列格式及文字另行繕打）具結人 （單一法人申請人或法人聯盟申請人各組成員名稱） 茲依據經濟部國際貿 易局（以下簡稱「執行機關」）民國○年○月○日公告之「大臺南會展中心營運移轉案 申請須知」（以下簡稱「申請須知」）及相關規定，申請參與「大臺南會展中心營運移 轉案」之甄審，未來並將以 （載明未來與執行機關簽訂本案契約之民間機構為單一法 人、法人聯盟新成立之新設法人或原單一法人） 與執行機關簽訂本案契約。除願遵守 各項作業之規定，依規定完成各項手續外，並承諾下列事項：
一、具結人所提送書表文件之記載事項均屬事實，如有虛偽，其所發生之任何糾紛及 後果，概由具結人自行負責。
二、具結人所提送之證明文件如非中文時，具結人依申請須知規定所提出之中譯本文 件，均與該證明文件正本相符且屬實無誤，如有虛偽，其所發生之任何糾紛及後 果，概由具結人自行負責。
三、具結人所提送之投資計畫書各項內容及構想之智慧財產權無償授權執行機關，執 行機關有權因營運管理「大臺南會展中心營運移轉案」（以下簡稱「本案」）業 務需要，使用或轉授權他人使用該等資料內容及構想之權利。
四、具結人茲聲明並保證所提出申請文件之內容及前項授權，無侵犯第三人智慧財產 權或其他專有權利之情事。執行機關若因具結人提供之資料而涉及任何侵害第三 人權利之訴訟、仲裁或其他爭議解決程序時，具結人應自費於該等程序中為執行 機關辯護，並負擔執行機關因訴訟、仲裁或其他爭議處理結果所生一切費用及所 負賠償責任，或因執行機關與第三人達成和解所需支付之賠償費用。若執行機關 因此類爭訟事件延滯本案之推動，具結人應負完全責任，並賠償執行機關因此所 受之損害。
以上切結事項，如未確遵辦理，願依規定負完全之責任，特立此切結書為憑。
此致
經濟部國際貿易局
具結人（單一法人申請人或法人聯盟申請人各組成員）
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
法人名稱︰ （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、單一法人申請人或法人聯盟申請人之各組成員為外國公司者，得由其被授權代表公司之人以簽 名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本申請切結書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請人之資 格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件六 法人聯盟及其股份協議書
（請依下列格式及文字另行繕打）立協議書人 （法人聯盟申請人全體組成員名稱） 共同組成 （法人聯盟申請人名稱）
（以下簡稱「本法人聯盟」），為共同合作申請參與經濟部國際貿易局（以下簡稱「執 行機關」）「大臺南會展中心營運移轉案」（以下簡稱「本案」）之甄審，茲願意於本 法人聯盟獲選為本案最優申請人後，籌組新設法人，辦理後續籌辦、營運、管理等相關 工作，共同協議之內容如下：
一、各立協議書人之義務：
（請依實際協議內容填載，但須至少包括各立協議書人應認足之新設法人股份數）
二、各立協議書人之權利：
（請依實際協議內容填載）
三、本協議書內容之變更：
立協議書人茲同意本協議書之內容如有變更（包括但不限於本法人聯盟成員之變 更、或本法人聯盟成員有破產或其他重要情事，致無法繼續共同參與本案者），
應經執行機關同意，否則本法人聯盟即喪失申請人之資格。
四、本協議書之有效期間：
本協議書自簽訂日起生效，持續迄至下列任一情事發生日，本協議書即日終止：
1. 執行機關通知本法人聯盟，本法人聯盟非本案最優申請人，亦非本案次 優申請人之日，或
2. 法人聯盟與執行機關簽訂本案契約之日止。
立協議書人（法人聯盟申請人各組成員）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在台居住地址）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、本協議書應由法人聯盟全體成員共同簽訂。
二、本協議書表內法人聯盟成員欄位如不敷使用，請自行製作填載。
三、本協議書所列項目，為「大臺南會展中心營運移轉案申請須知」所規定之必要記載項目，請依 規定覈實議定。
四、法人聯盟如有其他協議，請覈實填載。
五、本協議書應經法院或民間公證人認證，如單一法人申請人或法人聯盟申請人之各組成員為外國 公司者，得由其被授權代表公司之人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中 華民國駐外單位驗證之授權書。
六、除備註四外，本法人聯盟及其股份協議書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否 則不具獲選為合格申請人之資格
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件七 法人聯盟授權書
（請依下列格式及文字另行繕打）一、 （法人聯盟申請人各組成員名稱），係依中華民國法律籌組設立且現仍合法存 續之法人，設址於 ， 為 申 請 參 與 經 濟部國際貿易局（以下簡稱「執行機關」）「大臺南會展中心營運移轉案」（以 下簡稱「本案」）之甄審，特指定 （授權代表法人名稱） 為本申請案之全 權代表人，其就本申請案代表 （法人聯盟申請人名稱） （以下簡稱「本法 人聯盟」）處理本案各階段申請、甄審及與本案有關之一切事宜。
二、本法人聯盟授權書之授權事項，非經事先書面通知執行機關者，不得以其變更事 項或代理權之限制對抗執行機關。
三、本授權書自簽發之日生效。
授權人（法人聯盟各組成員）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
被授權人
授權代表法人： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、法人聯盟之所有組成員應分別各自填寫授權書，並指定同一授權代表法人。
二、簽立本授權書應加蓋法人及法定代表人印鑑章，如為外國公司者，得由其被授權代表公司之人 以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
三、授權人與被授權人於經濟部公司登記之代表人同一時，公司負責人應依民法第 106 條、公司法 第 59、108、115 及 223 條之規定行之。
四、本法人聯盟授權書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請 人之資格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件八 代理人委任書
（請依下列格式及文字另行繕打）一、 （單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人名稱） （以下簡稱「本 法人」），係依中華民國法律籌組設立且現仍合法存續之法人，設址於
，為申請參與經濟部國際貿易局（以 下簡稱「執行機關」）「大臺南會展中心營運移轉案」（以下簡稱「本案」）之 甄審，特指定 為本申請案之全權代理人，其就本申 請案有代表本法人處理以下各項事務之權限：
1.代理遞送申請書及相關文件。
2.代理收受、簽發各項通知文件。
3.代理收受執行機關返還之保證金。
4.其他委任事項。
二、本委任書之委任事項，非經事先書面通知執行機關者，不得以其變更事項或代理 權之限制對抗執行機關。
三、本委任書自簽發之日生效。
委任人（單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人名稱）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
被委任人
代理人： （印鑑）
身份證字號：
戶籍地址：
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
電話：
傳真︰
中華民國 年 月 日
備註：
一、簽立本委任書如為本國法人者，應加蓋法人及法定代表人印鑑；如為外國公司者，得由其被授 權代表公司之人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證 之授權書。
二、本代理人委任書內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請人之資格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件九 協力廠商合作意願書
（請依下列格式及文字另行繕打）本法人（本人）願意於 貴法人（或法人聯盟）獲選為「大臺南會展中心營運移轉案」
之最優申請人後，接受貴法人（或法人聯盟）之委託，作為貴法人（或法人聯盟）之協 力廠商，主要負責__________________________________之工作，特立此書。
此致__________________________________________________法人（或法人聯盟）
立意願書人
法人名稱（姓名）： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、本意願書應經法院或民間公證人認證，如為外國公司者，得由其被授權代表公司之人以簽名替 代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本協力廠商合作意願書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格 申請人之資格。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件十 履約保證金保證書
（請依下列格式及文字另行繕打）一、立履約保證金保証書人 （以下簡稱本行），
設址於 ，茲因 （民間機構名稱）
（以下簡稱被保證人）於民國 年 月 日與經濟部國際貿易局
（以下簡稱執行機關）簽訂「大臺南會展中心營運移轉案投資契約」（以下簡稱本案 契約），依本案契約之約定，被保證人於簽訂本案契約前，應向以下簡稱執行機關繳 納履約保證金新臺幣 1,000 萬元整。該履約保證金經本行同意出具此保證金保證書 為其擔保，以保證被保證人確實履行本案契約義務。
二、本保證書為本行與執行機關之獨立債務，本行保證在本保證書有效期限及保證金額 之範圍內，於接獲執行機關要求本行履行履約保證責任時，本行承諾放棄先訴抗辯 權，且不經任何協調或爭訟之程序，應即將執行機關所主張之保證金額如數給付執 行機關，本行絕不提出任何異議，亦決不以任何理由推諉拖延。
三、本行承諾絕不因任何原因對執行機關逕行行使抵銷權。
四、本保證書有效期限為自本保證書簽發之日起至民國 年 月 日止，或至執 行機關通知本行解除保證責任之日止（以期限先發生者為準）。
五、被保證人及本行均不得以任何理由撤銷、解除或終止本保證書。
六、本保證書由本行 （簽署人姓名）全權代表
（銀行名稱）簽署，並加蓋本行印信後生效。
七、本保證書正本 1 式 2 份及副本 1 份，正本由執行機關及本行各執 1 份，副本 1 份由 被保證人存執。
保證銀行： （加蓋金融機構印信）
負責人（或代表人）
(職銜) (姓名) (簽章) 地址：
電話：
中華民國 年 月 日
備註：本履約保證金保證書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請人 之資格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件十一 履約保證金不可撤銷擔保信用狀
（請依下列格式及文字另行繕打）
開狀銀行： 銀行 開狀銀行地址：
開狀日期：
玆循右列申請人之請求開發本信用狀，本信 用狀規定如有未盡事宜，適用國際商會所訂
「信用狀統一慣例與實務」第 600 號 2007 年版之規定。
信用狀號碼： 通知銀行編號：
日期：
申請人（民間機構）：
地址：
通知銀行： 金額：新臺幣 元整 受益人：經濟部國際貿易局
地址：10066 臺北市中正區湖口街 1 號
於中華民國境內銀行提示文件之有效期限：
至民國 年 月 日止 本信用狀係為擔保 （申請人） 就信用狀受益人（經濟部國 際貿易局）所辦理之「大臺南會展中心營運移轉案」之執行所須繳納之履約保證金。
上開受益人在不超過上開金額範圍內，依下列條件提示單證洽兌，本行保證立即給付。
一、付款人： 銀行 。 二、付款方式：於接獲申請書後立即支付或見票即付。
三、金額：不逾本信用狀金額。
四、應檢附之單證如下：
1. 付款申請書乙份 2. 匯票
上項單證應載明本信用狀之日期、號碼及本案名稱。
特別指示：
1. 與本信用狀有關之費用，由申請人負擔。
2. 受益人得請求分批付款。
備註：
1. 上述文件須於有效期限內向中華民國境內任一銀行辦理提示請求讓購、託收或付款。上 述單據與本信用狀規定相符時，本行保證無條件立即付款予匯票之簽發人、背書人或善 意持有人。
2. 本信用狀之開狀銀行如非在中華民國設立登記之銀行，應經由中華民國設立登記且在境 內營業之銀行保兌。
銀行 有權簽章人簽章：
備註：履約保證金不可撤銷擔保信用狀格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為 合格申請人之資格。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件十二 權利金標單
（請依下列格式及文字另行繕打）本申請人 （單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人名稱） 已審閱「大臺南 會展中心營運移轉案申請須知」（以下簡稱申請須知）及相關規定，願提出固定權利金詳 如表一所列。
表一 各年固定權利金（單位：新臺幣元，當年幣值，未含加值型營業稅及其他費用）
正式營運年 第 1 年 第 2 年 第 3 年 當年基準固定權利金 2,500,000 元 2,500,000 元 2,500,000 元
固定權利金 ○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元 正式營運年 第 4 年 第 5 年 第 6 年 當年基準固定權利金 2,500,000 元 2,500,000 元 10,000,000 元
固定權利金 ○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元 正式營運年 第 7 年 第 8 年 第 9 年 當年基準固定權利金 10,000,000 元 10,000,000 元 10,000,000 元
固定權利金 ○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元 正式營運年 第 10 年 第 11 年 第 12 年 當年基準固定權利金 10,000,000 元 15,000,000 元 15,000,000 元
固定權利金 ○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元 正式營運年 第 13 年 第 14 年 第 15 年 當年基準固定權利金 15,000,000 元 15,000,000 元 15,000,000 元
固定權利金 ○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
○億○仟○佰○拾○萬○
仟○佰○拾○元
各年度固定權利金之折現總額 新臺幣 元整 申請人（單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人）
法人名稱： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法定代表人： （印鑑）
申請須知附件
身分證字號︰（法定代表人為外國人者免填）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、本標單需依申請須知第 3.3.2.1 條規定填寫。
二、本標單空白、加註其他條件、固定權利金低於基準固定權利金者，不具獲選為最優申請人或次 優申請人之資格。
三、本標單不得塗改，漏寫或書寫其他文字符號，各數字必須以大寫國字（零、壹、貳、參、肆、
伍、陸、柒、捌、玖、拾）填寫否則即不具獲選為最優申請人或次優申請人之資格。
四、本標單之固定權利金經決標後訂入「大臺南會展中心營運移轉案投資契約」內。
五、簽立本標單如為外國公司者，得由其被授權代表人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國 公證機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
六、各年度固定權利金之折現總額請以年折現率 3%計算至民國 110 年 1 月，折現總額若空白、計 算錯誤，應以執行機關計算之結果為準。
七、第 1 年及第 15 年之固定權利金請仍以整年度金額填具，未來實際繳付金額將依該年度實際應 收日期天數比例調整(契約第 5.2.3.2 條)。
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件十三 聲明書
（請依下列格式及文字另行繕打）立聲明書人 ，為參與經濟部國際貿易局（以下簡稱執行機關）主辦之
「大臺南會展中心營運移轉案」（以下簡稱本計畫）之申請，茲聲明並承諾於立協議書 人（或本合作聯盟）獲選為本案最優申請人後，簽訂本案契約以前，就(籌組民間機 構)、簽訂及履行本案契約等事項，依法取得經目的事業主管機關及╱或其他機關一切 必要之同意╱許可。
立聲明書人
法人名稱（姓名）： （印鑑）
統一編號︰
法人地址：
法人電話︰
法人傳真：
法定代表人： （印鑑）
身分證字號︰（法定代表人為外國人者填外國護照號碼）
戶籍地址︰（法定代表人為外國人者為在臺居住地址）
中華民國 年 月 日
備註：
一、如為外國公司者，得由其被授權代表公司之人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證 機構及中華民國駐外單位驗證之授權書。
二、本聲明書格式及文字內容不得刪除、修改、加註其他條件，否則不具獲選為合格申請人之資格。
申請須知附件
經濟部國際貿易局
大臺南會展中心營運移轉案
附件十四 公職人員及關係人身分關係揭露表
【A.事前揭露】：本表由公職人員或關係人填寫
※公職人員利益衝突迴避法第14條所稱公職人員或關係人為本案申請人之所屬人員或申請人本人者，
請填寫此表。非屬公職人員或關係人者，免填此表。
表 1：
具公職人員或其關係人身份者：
□公職人員
（勾選此項者，無需填寫表 2）姓名： 服務機關團體： 職稱：
□公職人員之關係人
（勾選此項者，請繼續填寫表 2）表 2：
公職人員：
姓名： 服務機關團體： 職稱：
關係人 關係人（屬自然人者）：姓名
關係人（屬營利事業、非營利之法人或非法人團體）：
名稱 統一編號 代表人或管理人姓名
關係人與公職人員間係第 3 條第 1 項各款之關係
□第 1 款 公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第 2 款 公職人員之二親等以內親屬 稱謂：
□第 3 款 公職人員或其配偶信託財產之受託人 受託人名稱：
□第 4 款
（請填寫 abc 欄位）
a.請勾選關係人係屬下列何 者：
□營利事業
□非營利法人
□非法人團體
b.請勾選係以下何者擔任職務：
□公職人員本人
□公職人員之配偶或共同生活之家 屬。姓名：
□公職人員二親等以內親屬。
親屬稱謂： (填寫親屬稱 謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、
連襟、妯娌)
姓名：
c.請勾選擔任職務名稱：
□負責人
□董事
□獨立董事
□監察人
□經理人
□相類似職務：
□第 5 款 經公職人員進用之機要人員 機要人員之服務機關： 職稱：
□第 6 款 各級民意代表之助理 助理之服務機關： 職稱：
大臺南會展中心營運移轉案 申請須知
填表人簽名或蓋章：
（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責 人」蓋章）
備註：
填表日期： 年 月 日 此致機關：
※填表說明：
1.請先填寫表 1，選擇填表人為公職人員或關係人。
2.填表人係公職人員者，無須填表 2；填表人為公職人員之關係人者，則須填寫表 2。
3.表 2 請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第 3 條第 1 項各款之關係。
4.有其他記載事項請填於備註。
5.填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。
※相關法條：
公職人員利益衝突迴避法 第 2 條
本法所稱公職人員，其範圍如下：
一、總統、副總統。
二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。
三、政務人員。
四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。
五、各級民意機關之民意代表。
六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。
七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。
八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。
九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。
十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。
十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管 理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。
十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。
依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。
第 3 條
本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：
一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。
二、公職人員之二親等以內親屬。
三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。
四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、
非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。
五、經公職人員進用之機要人員。
六、各級民意代表之助理。
前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。
第 14 條
公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易 行為。但有下列情形之一者，不在此限：
一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。
二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。
三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其 補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。
四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。
五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。
六、一定金額以下之補助及交易。
申請須知附件
公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，
應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開 之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。
前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。
第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。
第 18 條
違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：
一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。
三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。
四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。
前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。
違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。
附件十五之（一）、申請專用套封
地址：10066 臺北市中正區湖口街 1 號 經濟部國際貿易局秘書室總收發 案名：大臺南會展中心營運移轉案
申 請 專 用 套 封
說明：
一、 申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋或容器，依序置入申請應備文件（申請文件檢核表、資格證明文件、申請保證 金繳交證明文件、權利金標單、投資計畫書及其電子檔案光碟乙份)後，將信封袋或容器密封，於本套封加蓋單一法人申請人或法 人聯盟申請人之授權代表法人及其法定代表人印鑑章，以利作業。
二、 單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請 人及法定代表人印鑑印模單」之簽名相符。
三、 本套封應依申請文件檢核表（A 表）規定順序裝入所有文件。
申 請 人 : （印鑑）
法 定 代 表 人 : （印鑑）
地 址 :
代 理 人 :
電 話 :
附件十五之（二）、資格證明文件專用套封 案名：大臺南會展中心營運移轉案
資 格 證 明 文 件 專 用 套 封
說明：
一、 本套封僅限裝入資格證明文件【申請文件檢核表（B 表）之「二、印鑑印模單/授權使用印章同意書」及「三、資格證明文件」】。
二、 申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋或容器，置入資格證明文件後密封，並於本套封加蓋單一法人申請人或法人聯 盟申請人之授權代表法人及其法定代表人印鑑章，以利作業。
三、 單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請 人及法定代表人印鑑印模單」之簽名相符。
四、 上方各欄不得空白。
申 請 人 名 稱 : （印鑑）
法 定 代 表 人 : （印鑑）
地 址 :
代 理 人 :
電 話 :
附件十五之（三）、申請保證金繳交證明文件專用套封 案名：大臺南會展中心營運移轉案
申 請 保 證 金 繳 交 證 明 文 件 專 用 套 封
說明：
一、 本套封僅限裝入申請保證金繳交證明文件。
二、 申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋，置入申請保證金繳交證明文件後密封，並於本套封加蓋單一法人申請人或法 人聯盟申請人之授權代表法人及其法定代表人印鑑章，以利作業。
三、 單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請 人及法定代表人印鑑印模單」之簽名相符。
四、 上方各欄不得空白。
申 請 人 名 稱 : （印鑑）
法 定 代 表 人 : （印鑑）
地 址 :
代 理 人 :
電 話 :
附件十五之（四）、權利金標單專用套封 案名：大臺南會展中心營運移轉案
權 利 金 標 單 專 用 套 封
說明：
一、本套封僅限裝入權利金標單。
二、申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋，置入權利金標單後彌封，並於本套封加蓋單一法人申請人或法人聯盟申請人之 授權代表法人及其法定代表人印鑑章，以利作業。
三、 單一法人申請人或法人聯盟申請人之授權代表法人為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請人 及法定代表人印鑑印模單」之簽名相符。
四、 上方各欄不得空白。
