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填表日期 年 月 日
姓 名 國民身分證統一編號 出 生 年 月 日 民國（前）
年 月 日
通訊地址
連絡電話 指定撥款金融機構之
名稱及帳號
異動資料
姓 名 國民身分證統一編號 出 生 年 月 日 民國（前）
年 月 日
通訊地址
連絡電話 指定撥款金融機構之
名稱及帳號
填 表 人 （簽名及蓋章）
備註：
一、領受人如資料有異動，請填寫本表，逕寄送舊制發放機關變更。
二、領受人資料除姓名、國民身分證統一編號及出生年月日有變更，始須報送銓敘部 變更外，其餘如地址、連絡電話等均無須報銓敘部變更。
附件二
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