Admission note:
1. 切勿抄襲前次住院病歷
2. General data應詳細，尤其在職業部分應描述細節 (例如: 軍人應描述軍種、
級職、工作性職；商人應描述類別、服務性質、活動範圍)；地址的部分應註 記真正住所之區域，而非戶籍地。
3. Chief complaint應簡短明確，其中應包括主要症狀及時間。例如 productive cough for 3 days. 或 Fever with chills for 5 days.切勿包涵動詞或主詞。較差的例 子如: He has productive cough for 3 days. 亦勿描述過長，較差的例子如: Fever with chillness and productive cough、dysuria、dyspnea and general soreness for 2 days.
4. Present illness建議直接書寫本次住院相關史，過去病史應註記在下一段的 past history. 應秉持 LQQOPERA 的方法，由主訴開始衍申。其中症狀順序、是 否合併、如何改善…皆應詳細註記。由於本科病人大部分由急診入院，故急 診檢驗值、歷程、及用藥等，可記錄在最後一段，但切勿過度著墨。另外，
本科較特殊的部分為，(1) 事出必有因，應詳問致病危險因子，例如: 因衛生 習慣不佳而導致 UTI；香港腳常抓破皮而導致反覆性蜂窩組織炎…。 (2) Travel、Occupation、Cluster、Contact，即 TOCC。分開舉例，如：(T)2 週前曾 至台東露營、(O)職業為農夫(苗栗摩天嶺，茂谷柑，最近施糞肥)、(C)幼稚園 有許多人具有相同症狀、(C)最近摸野狗。
5. Past history除記錄長年疾病外，應同時註記病齡、追蹤醫院、平時使用藥物、
控制效果、是否接受過手術或其他治療。例如: Type 2 DM, for 10 years, follow in CMHU META OPD, with insulin N7/R3 20/10 u 30 BBF/30BD, HbA1C 9.5 mg/dl (2011-12) , with nephropathy and retinopathy. 又如: Congestive heart failure, 10 years, VGHTC CV OPD, Lasix 40 mg po bid , aldactone 50 mg po bid, LVEF 17%
(2011-6) s/p CRT (2011-7)
6. Personal history, drug history , allergy history等可參考 ehis 系統，但應再次確認 後再記錄。例如: allergy to penicillin, skin rash 又如 allergy to Cefazolin,
anaphylactic shock。
7. Review of system，應註記非本次發生之長期問題。
8. Physical examination，切勿忽略 vital signs。並應檢示病人全身後，詳加記錄。
容易忽略的部分包括男性的肛門指診，耳鼻口檢查，心音等等。
9. Laboratory data，應拮取與本次住院相關之資料。在影像部分，應描述發現，
並印出後手寫標示病灶位置。
10. Impression應寫本次住院之 active problem，並按照嚴重度依序書寫。切勿寫 不明確之名詞，如 HCAP HAP 等等籠統的診斷。Plan 的部分，亦應按處理重 要性排序後書寫。例如: pneumonia, RUL, favor aspiration, pathogen to be determined; plan: (1) empirical Penicillin 3 MU iv q6h (2) sputum Gram stain and bacterial culture (3) NG implantation for feeding (4) Chest care
