高雄市政府社會局青少年服務員切結同意書
一、 本人同意接受青少年服務員，扶助期間同意遵守高雄市政府社會局青少年服務員扶助及管 理要點及切結同意書相關規範，並同意接受用人單位之督導、管理及考核。
二、 本人確實設籍本市且年滿十六歲以上，二十五歲以下，並符合下列資格之一者：
（一）本市列冊之低收入戶或中低收入戶，且具在學學生身分。
（二）經本局評估需扶助之對象。
三、 本人已知工作範圍為：
（一）協助辦理各項行政業務（二）協助資料處理（三）環境清潔維護（四）協助活動辦理
（五）其他臨時性工作。
四、 本人已知扶助期間，經用人單位年度考核成績達乙等以上者，得繼續接受次年度扶助，合 計扶助期間最長以三年為限。三年期滿後，若有特殊原因，經用人單位同意者，得延長至大 學四年級下學期六月三十日止。但若扶助期間喪失本切結同意書第二點規定資格而提出申復 時，得給予三個月緩衝期。但經本局評估確有延長之必要時，得再給予最高三個月緩衝期間 五、 本人已知除經用人單位陳報社會局專案簽准者外，每日工作時數以六小時為原則；超出工
時部分以補休為限。每月工作總日數不得逾二十三日。
六、 本人已知青少年服務員之考核，其評分標準由社會局另定之，成績以一百分為滿分，其評 定等級如下:
（一） 甲等:八十分以上。
（二） 乙等:七十分至七十九分。
（三） 丙等:六十九分以下。
事、病假合計逾六日或曠職達一日者，不得列為甲等。
七、 本人已知扶助津貼依勞動部公告之每小時基本工資計算，每月按實際工作時數覈實發給。
八、 本人已知少服員扶助期間本人與用人單位間為公法救助關係，不適用勞動基準法、就業保險 法、就業服務法及勞退新制等相關規定，並同意由用人單位辦理勞工保險及全民健康保險作 業。
九、 本人已知上班時間應以公事為重，工作時盡力負責，遇疑惑應虛心請教；對長官及同事須 尊重有禮。
十、 本人知悉如有下列情事之ㄧ者，社會局得不經預告終止扶助：
（一）不服管理、監督，經輔導二次仍未改善且情節重大。
（二）工作不力或態度欠佳，經輔導二次仍未改善。
（三）全月曠職累計達三次。
（四）全月遲到、早退累計達六次。
（五）事、病假達全月工作日數二分之一，全年累計達二次。
（六）偷竊、打架、鬧事或其他不當行為致影響工作或機關形象。
（七）年度考核成績未達乙等以上。
（八）其他違反法令、機關內部規範之情事。
十一、 本人已知因故無法到勤，需事先填列請假單，如無法事先填列假單，須即時以電話或他 法告知單位主管或督導人員；無故未到勤者，視為曠職。
十二、 本人已知當本人父母、養父母、繼父母死亡者，准給喪假四日；曾祖父母、祖父母死亡者，
准給喪假三日；兄弟姊妹死亡者，准給喪假二日，扶助津貼照給。
十三、 本人自願終止扶助時，應於十五日前向用人單位提出，並於終止扶助當日前，將保管之事 務完成移交及辦妥離職手續。
十四、 本人已知扶助終止或期滿，依法不得對用人單位請求資遣費。
十五、 本人已知扶助終止或期滿，公法救助關係即告終止，用人單位如未扶助本人，即應辦理本 人勞健保之轉出或退保作業。
十六、 受扶助期間本人願意遵守相關工作及機關內部規範。
十七、 如有違上述事實者，願負一切法律責任。
立書人：
身分證字號：
（※如立書人未滿 20 歲，應由法定代理人同意並及簽名※）
法定代理人：
身分證字號：
中華民國 年 月 日
