臺 中 榮 民 總 醫 院
醫療器材進用前或設備驗收前試用申請表
收件編號：
申 請 日 期 年 月 日 申請單位
試 用 原 因 □新增品項進用前 □新購設備驗收前 □租賃設備驗收前
品 名 規 格 製造廠/國別
英文：
中文：
試 用 品 項
醫療器材
許可證 分級/分類 第 等級/分類：
試用人員 試
用 方
式 試用地點
試用期間 年 月 日至
年 月 日止 試用數量 注
意 事 項
一、申請單位應依上述所列之試用人員、地點、期間與數量進行試用。
二、申請單位應對試用器材妥善保管，如於手術室內使用，應向手術室庫房登錄所用醫療器材。
三、如有發現不良反應，應立即停止試用，並向衛生福利部「不良反應通報系統」進行通報。
四、完成試用後，需檢附「醫療器材試用報告表」以憑辦理後續程序。
廠 商 聲 明 事 項
一、本廠商確認前述試用器材已經我國衛生主管機關規定完成查驗登記，並領有上市許可證明。
二、本廠商提供試用器材之相關文件，如有造假不實，願負相關法律責任。
三、本廠商願「無償提供」試用單位所需足量之試用器材。
四、本廠商不得要求知悉使用試用器材患者之個人資料及其試用過程、結果等資訊。(如：試用 者、生化數據…等)。
五、本廠商提供之試用器材，如在試用過程中造成患者醫療傷害或造成臺中榮民總醫院之損失，
應負所有損害賠償之責任。
申 請 廠 商(請蓋公司章) 廠
商 資 料
公司名稱：
統一編號：
地址：
連絡人：
連絡電話：
本公司同意上述試用規定與聲明 事項，此致 臺中榮民總醫院
年 月 日 申 請 單 位 承 辦 單 位 (補 給 室) 批 示
申請試用品項符合本院試用資 格，擬同意進行試用。
105 年 5 月 23 日修訂
