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口腔病理科 On-Line KMU Student Bulletin

原文題目 (出處)： A case of tularemia presenting as a dental abscess: case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:e33-e35

原文作者姓名： Umut Tunga,Emre Bodrumlu, Aydan Acikgoz,Gokhan Acikgoz 通訊作者學校： ONDOKUZ MAYIS UNIVERSITY AND GAZI UNIVERSITY 報告者姓名(組別)： Intern K 徐偉倫

報告日期： 96.4.10

內文:

兔熱病Tularemia是由Francisella turarensis細菌引起的，Francisella turarensis 的散佈是由受感染動物咬傷，直接和感染組織以及受污染的土壤接觸，吸入懸浮 空氣中的微生物，以及食用不潔的肉及水所傳染。齧齒類和寵物甚至可經由尿液 糞便傳染，傳遞路徑包括體液(潰瘍液、血液、淋巴液以及口水)，人與人之間傳 遞尚未被證實。

兔熱病症狀包含頸部淋巴腫大和敏感以及臉部疼痛，和由牙齒所產生的 abscess容易混淆。牙醫可能會遇到別處轉診來的評估頸部及臉部的狀況，所以必 須知道如何鑑別診斷兔熱病才行。到目前為止有關鑑別診斷兔熱病的牙科文章相 當缺乏，牙科期刊也沒討論這項疾病。臨床醫師以及衛生局人員必須注意可能帶 菌的水或動物，治療方法也必須注意對病患及醫師產生的病源性。

Case report

ㄧ位51歲女性在2005年4月來到Turkeli公衛局，主訴是發燒三天及臉腫大了 一天，並且有乾咳、暈眩及嘔吐等症狀。

口外檢查是兩側顎下急性淋巴節腫大，淋巴節有壓痛，左側較右側嚴重，表 面有紅腫及溫度上升。口內檢查及panorex只發現口腔衛生差所造成扁桃腺炎及 中度牙齦炎，沒有其他軟組織及牙科方面的發現，此病人部分無牙且未製作補綴 物。MRI在頸部淋巴節有特殊發現，contrast material在此區的分布顯示重要的對 比，軟組織和bone大致是正常的。發生淋巴腫大的部份在兩側sternocleidomastoid chain的側方及後方較值得注意，最大到15mm，使用contrast medium看的更清楚

。

由於病人來自兔熱病流行區域，於是他被轉診至Ondokuzmayis University Faculty of Medicine。確定診斷是藉由haemaglutinin滴定，血清學測試顯示病人受 Francisella turarensis感染，antobody level達到1285mg/UI。這位病人接著被給予靜 脈注射 gentamycin及口服streptomycin and tetracycline，於是滴定量降至1:160，

病人接著門診觀察以及進行進一步診斷。

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Discussion

第 一 份 F. tularensis 感 染 的 報 告 是 在 1911 年 由 McCoy in Tulare County, California發表。分兩種F. tularensis: type A 和 type B。 Tarnvik et al.報告中指出 type A tularensis幾乎全都在North America。Type B較less virulent(和type A比)，且 常出現在歐洲和亞洲。Tularemia最近在Black Sea也有被發現。

Tularemia分成ulceroglandular (佔75% ) 和typhoidal (佔25%)兩種forms，主要 由臨床表徵來分。ulceroglandular tularemia的病人skin或是the mucous membranes 有lesion (包含conjunctiva和oral mucosa)，且lymph nodes大於1 cm。 在經過3至6 天潛伏期後，產生fever, chills, headache, cough,及肌肉痛等症狀。 Luotonen et al.

分析127個tularemia cases並發現oropharyngeal tularemia的 primary lesion發生在 mouth，起因於攝入infected food或contaminated water。

在 1988年前，少數tularemia 在Black Sea region爆發，但是在接下來的十年

，205個case中有85個表現oropharyngeal form及頸部和耳周圍淋巴節腫大，導因 於食用含細菌的食物及水。頸部和耳周圍的淋巴節腫大在85% 病人中表現，這 可能是他們初期症狀或唯一症狀。ㄧ些報告指出，淋巴腫大在50%的病人是唯一 的clinical sign。在這個cases，light fever 及nausea是全身系統唯一不正常的特徵

。

因此，假如病人張口困難並懷疑是dental abscess，且由於淋巴節腫大的位置 且和dental abscess症狀相似 (redness, swelling, sensitivity to palpation, fluctuation, and Trismus等等)，tularemia可能和齒源性感染混淆，尤其是tularemia是weak type 的且無全身系統性特徵時。雖然放射線攝影可以分別腫脹來源，但是受感染病人 不可能都沒有牙齒方面的問題。因此可能用錯誤方式開始治療，導致醫師病人均 受感染威脅。牙醫師必須了解偶而會遇到tularemia case，所以必須在放射檢查無 法下診斷以及症狀無法被抗微生物因子減緩時要特別注意。

對於一些懷疑的病人，enzyme-linked immunoassay是確認tularemia最快速及 sensitive的方法，Culture少用是因為病菌在standard culture media不易培養。

Tularemia的頸部淋巴節腫大可藉由contrast-enhanced axial CT和acute pyogenic abscess做鑑別診斷。

因為F. tularensis是潛在的致病菌，醫師必須特別小心。雖然至少30% 的

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symptom可以在head and neck region看見，但是只有一些醫學相關報告，牙科相 關報告至今仍無。

CONCLUSION

牙醫師必須會診斷tularemia及其他頭頸部感染的一些症狀，治療方式也應被 考慮以免早成病人及醫師病原感染。

題號 題目

1

(A)

(B)

(C)

(D)

答案(A) 出處：contemporary oral microbiology and immunology P151 題號 題目

2

(A)

(B)

(C)

(D)

答案(A) 出處： contemporary oral microbiology and immunology P495

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