2022/23「内地大学升学资助计划」申请书

申请书 (第 1 页)

2022/23「内地大学升学资助计划」申请书

M1

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注意

申领资助学生／申请人^注(1)必须详实填妥申请书及附表。如有虚报或隐瞒事实，教育局有权取消有关申请的申请资格。

另外，根据《盗窃罪条例》(香港法例第 210 章)，任何人士以欺骗手段取得财产／金钱利益是违法行为，即属犯罪，

一经定罪，可判处监禁十年。申领资助学生／申请人在填写本申请书前，请先细阅2022/23「内地大学升学资助计划」

申请指引(简称「申请指引」)(M3)，并用黑色或蓝色原子笔，以正楷填写。申领资助学生／申请人须把填妥的申请书 及相关文件，邮寄至湾仔邮政局邮箱23448 号教育局（请注明：「内地大学升学资助计划」的申请）。

申请截止日期: 2022 年 9 月 30 日

第一部

1. 学生姓名 (英文)

2. 香港身份证号码

字母 数字 中文姓名 性别 出生日期(日/月/年)

3. 住宅电话号码 香港： 内地：

4. 流动电话号码 香港： 内地：

WhatsApp (如适用)^注(2)： 微信 (WeChat) (如适用)^注(2)：

5. 电邮地址^注(2) (建议提供内地电邮地址)

6. 族裔^注(3) (例如华人、巴基斯坦、尼泊尔)

7. 在港就读及完成高中教育的中 学名称

就读年级﹕中( )至中( ) 毕业年份﹕

(请""一适当方格)

 申领资助学生现正于其中一所指定内地院校^注(4)修读学士学位课程，预计于2022/23 学年将仍然于该院校修读有关课程。

 ^{申领资助学生将于}2022/23 学年首年入读其中一所指定内地院校^注(4)的学士学位课程。

8. 现正修读/获录取之内地高等院 校名称

申请书 (第 2 页) 9. 现正修读/获录取的专业（课程）

名称

2022/23 学年就读年级﹕ 学号(如适用)﹕

入学年份﹕ 预计毕业年份﹕

10. 入读内地院校途径 (请""一适当方格)

内地高校招收香港中学文凭考试学生计划 (前称内地部分高校免试招收香港学生计划) 参与年份﹕ 考生号(如适用)﹕

港澳台侨联招试 院校自主招生

香港副学位毕业生升读华侨大学衔接学位课程试行计划

其他(请注明: __________________________)

11. 申领资助学生通讯地址(英文)

申领资助学生通讯地址(中文)

12. 存入资助款项的银行账户资料（如申请获批） (此银行账户的户口持有人须为申请人^注(1)本人) 户口持有人姓名(英文)

银行名称(英文)

账户号码

(请附上相关证明文件的副本。所需证明文件核对清单可参考申请指引之附表二) 注﹕

(1) 如申领资助学生年满 18 岁或以上，则其本人为「申请人」。如申领资助学生未满 18 岁，则须由其父／母／监护人作「申请人」。

(2) 教育局及其委聘机构会透过电子邮件向申领资助学生发布与转载和「内地大学升学资助计划」相关的资讯。如有需要，亦会透过 WhatsApp 及/或微信发布资讯。

(3) 收集族裔的资料用作统计及研究用途，并不会影响「内地大学升学资助计划」的审核。

(4) 申请资格及指定内地院校名单参见申请指引(M3)或教育局网页(www.edb.gov.hk/musss)。

银行编号

申请书 (第 3 页)

第二部    申请的资助计划   

在内地大学升学资助计划下，合资格的申请人只可在同一学年内，接受「经入息审查资助」或「免入息审查资助」二者其一。如 申请人同时申请两项资助，将会在申请人「经入息审查资助」的申请不获批准的情况下，申请人「免入息审查资助」的申请才获 处理。

请于下列合适方格内加上""号﹕

1.



2.



3.



如选择项目1，请填写第三和第四部﹔

如选择项目2，请填写第五部﹔

如选择项目3，则请填写第三、第四和第五部

(如申领资助学生未满 18 岁须同时填写第四部)。

第三部 申领资助学生的家庭有否同时递交 2022/23 学年的学生资助计划综合申请

申领资助学生的家庭有否同时向在职家庭及学生资助事务处辖下的学生资助处(学资处)递交 2022/23 学年的学生资助计划综 合申请(不论是否获悉申请结果)?^注(5)(6)

(请""一适当方格)

 有，学资处就相关的综合申请编配的申请档案编号(如能提供): ________________________________________________

 没有

注﹕

(5) 如申领资助学生的家庭已同时向学资处递交 2022/23 学年的学生资助计划综合申请，教育局会根据申领资助学生的家庭在有关申请的资 格评估结果，考虑申请人是否符合资格申请2022/23「内地大学升学资助计划」，以及可获得的资助金额。此类申请人只需将已填妥的申 请书(M1)，连同申请指引(M3)附表二内列明必须提供的证明文件副本一并递交教育局，毋须填写及递交入息审查评估表格(M2)。

(6) 如申领资助学生的家庭未有向学资处递交 2022/23 学年的学生资助计划综合申请，申请人须填妥申请书(M1)及入息审查评估表格(M2)，

并夹附所须证明文件副本一并递交，以便学资处进行入息审查。

第四部 申领资助学生的父／母／监护人资料

(适用于(i)申请「经入息审查资助」申请人，即已选择第二部的项目 1 或 3；及 (ii)「免入息审查资助」而学生未满 18 岁)

1. 英文姓名 2. 中文姓名

3. 与申领资助学生的关系

4. 联络电话号码 香港： 内地(如适用)：

5. 申领资助学生年龄是否未满 18 岁，并由本部所述人士作「申请人」^注(1)及为第一部所述的银行账户持有人?

( 请""一适当方格)  是  不是

申请书 (第 4 页)

第六部 声明

本人／我们已阅读及完全明白2022/23「内地大学升学资助计划」申请指引(申请指引)(M3)的内容。本人／我们完全明白及同意上 述文件所载有关本人／我们的申请安排。本人／我们承诺及保证，遵从申请指引所有条文和香港特别行政区（香港特区）政府不 时对上述条文作出的修改，以及香港特区政府不时作出的其他规定及指示。本人／我们特此声明：

适用于所有申请人

1. 申请书及所有附件(如适用)内填报的资料及本人／我们提交的证明文件及或陈述均属真实、完整和准确。

2. 本人／我们明白及同意教育局／学资处／教育局委聘机构会根据申请书内所填报的资料，评定本人／我们的申请资格。

3. 本人／我们已阅读及同意教育局、学资处及教育局委聘机构根据个人资料收集声明(附件一)及申请指引第 5 段处理及使用 申请书及所有附件内本人／家庭成员（即申领资助学生的父、母或监护人、祖父母、外祖父母及同住未婚兄／弟／姐／妹 (如适用)）的个人资料。

4. 申领资助学生同意及承诺如在修读有关内地大学课程期间，在修业期内出现以下情况，教育局有权不予支付／扣减／限制 申请人于该年领取资助款项，以及在教育局的要求下和指定时限内将全部／部份／多付的资助款项归还香港特区政府：(a) 中途休学、退学或被就读院校终止学籍；(b) 转读非指定的内地院校^注(4)；(c) 不再拥有香港居留权或香港入境权；(d)不再 符合入息审查规定的资助资格或幅度(「经入息审查资助」适用)；或(e) 未能符合资助计划的其他获批条件。在任何一项的 前述情况下，教育局保留是否继续资助有关学生的最终决定权。

5. 本人／我们明白在此项申请中如有虚报、隐瞒事实、提供错误或误导的资料或故意阻挠教育局／学资处／教育局委聘机构 进行查证，教育局有权复核本人／我们的申请资格及取消本人／我们的申请资格，并保留采取法律追究的权利，以及要求 退还全部获发的资助款项予香港特区政府。教育局甚或会将事件转交香港警方跟进。根据《盗窃罪条例》(香港法例第 210 章)，任何人士以欺骗手段取得财产／金钱利益是违法行为，即属犯罪，一经定罪，可判处监禁十年。

6. 本人／我们在此声明本人接受此计划之申请，并明了及接纳申请书内之声明及申请指引所载各款条款及条件。

7. 本人／我们同意，如本人／我们或教育局／学资处／教育局委聘机构对申请书或申请指引有任何争议，教育局／学资处／

教育局委聘机构的决定将会是最终决定，并对本人／我们有约束力。

适用于申请「经入息审查资助」

8. 本人／我们亦明白及同意教育局就本人／我们此项申请向学资处查证本人／本家庭的 2022/23 学年学生资助计划综合申 请的评估结果，及／或委托学资处就本人／我们此项申请进行入息审查，并会将申请的所有资料交学资处作入息审查。除 此申请内提供的资料，学资处或会参照本人／本家庭任何成员申请学资处其他资助计划所递交的资料(如适用)，来评定本 人／本家庭的经济需要，以及评估资助资格和幅度，并向教育局提交评估报告。

9. 本人／我们亦获申请书及所有附件内列出的其他家庭成员授权同意，并特此代表他们同意教育局、学资处及教育局委聘机 构可根据申请指引第5 段处理及使用他们在此申请所提供的个人资料。

10. 本人／我们同意及代表本人／我们的其他家庭成员同意教育局、学资处及教育局委聘机构根据申请指引第 5 段向有关人 士及机构查核及透露本人／我们在此申请书及所有附件内填报本人／我们及其他家庭成员的个人资料。有关人士及机构包 括申领资助学生的父母／监护人及其他家庭成员目前或前任雇主、学校、各政府部门如社会福利署（社署）和税务局等。

11. 本申请书、补充表格（如有）和证明文件内的资料，以及本人／我们就是项申请提供的所有其他资料和作出的陈述，均真 实、完整和准确。本人／我们明白及同意 (i) 教育局／学资处会根据本人／我们提供的一切资料，评估本人／我们家庭的 资助资格及幅度；(ii) 教育局／学资处可通过家访、随机抽查及其他所需的行动等，核实本人／我们的申请，查证与本人

／我们申请有关的资料是否真实、完整和准确。本人将充分合作，并促使家庭成员与教育局／学资处职员充分合作；以及 (iii) 教育局／学资处会根据核实结果，调整本人／我们的资助幅度和资助额。如有失实陈述、隐瞒事实、提供误导或虚假 资料，或故意阻挠教育局／学资处职员核实资料的情况，教育局／学资处可取消已发出的资格证明书、撤回申请结果通知 书、要求本人／我们全数退还已获发的资助，以及可能提出检控。本人／我们承诺会在教育局／学资处的要求下，立即把 在教育局／学资处管理的所有学生资助或贷款计划下获多付的资助全数退还香港特区政府，不论多付资助的原因为何。本

第五部    其他资料 

(适用于申请「免入息审查资助」，即已选择第二部的项目 2 或 3) 

「免入息审查资助」的申请人请于下列合适方格内加上""号﹕

 香港中学文凭试考获「3322」的成绩 (请提供成绩)

中文: 英文: 数学: 通识教育:

 通过「香港副学位毕业生升读华侨大学衔接学位课程试行计划」升读华侨大学

 经「内地高校招收香港中学文凭考试学生计划」下的「校长推荐计划」入读内地院校 (请提供成绩) 中文: 英文: 数学: 通识教育:

申请书 (第 5 页)

人／我们亦同意，倘若本人／我们在教育局／学资处管理的所有学生资助或贷款计划下或就该等计划获多付资助或有到期 偿还予政府的欠款，教育局／学资处可从本人／我们在该等计划下应获发的资助中，扣除多付的资助或到期偿还的欠款，

以作抵销。

12. 本人／我们同意教育局／学资处及其获授权机构（包括但不限于社署等有关的政府决策局／部门、教育局／学资处的代理 人、有关的学校／院校等）根据申请指引第 5 段处理本人／我们的申请，使用在本申请书及补充表格（如有）内向教育局

／学资处提供的个人资料，以及向有关人士及机构查证及披露本人／我们提供的资料。

13. 本人／我们获本申请书内列出的所有家庭成员授权，特此代表他们同意教育局／学资处及其获授权机构根据申请指引第 5 段查阅该等家庭成员的个人资料，以及向有关人士及机构查证及披露该等家庭成员向教育局／学资处提供的个人资料。本 人／我们同意教育局／学资处与社署进行资料核对程序，以处理申请及发放其他学生资助，当中可能包括向本人／我们追 讨多付的资助（如适用）。

本声明须受香港特区法律管限，并须按照香港特区法律解释。本人／我们及香港特区政府须不可撤销地接受香港特区法院的专 属司法管辖。本人／我们已细阅本声明的条文，并完全明白本人／我们在本声明下的义务及责任。

申领资助学生

申领资助学生的 父／母／监护人*

申领资助学生的

父／母／监护人*的配偶

姓名：

姓名：

姓名：

签署：

签署：

签署：

日期：

日期：

日期：

(*请删去不适用的选项)

 填妥申请书后，必须签署，否则申请将不会受理。

 如申领资助学生已年满18岁，则视为「申请人」。如申领资助学生未满18岁，则须由其父／母／监护人作「申请人」。

 如申领资助学生已年满18岁，并只申请「免入息审查资助」，则无须提供父／母／监护人及其配偶的签署。

申请书 (第 6 页)

附页

香港身份证副本／回邮地址

(A) 请把申请书内的家庭成员的香港身份证副本贴在本页及后续页适当的空格内

(

如没有香港身份证的人士，请夹附其他有关的身份证明文件副本，如香港出世纸、回港证、签证身 份书、单程证、中华人民共和国居民身份证等。

申领资助学生

香港身份证副本 *

所有申领资助学生

申领资助学生的父亲

香港身份证副本

适用于﹝i﹞申请「经入息审查资助」或

﹝ii﹞「免入息审查资助」而学生未满 18 岁

申领资助学生 申领资助学生的父亲

申领资助学生的母亲

香港身份证副本

适用于﹝i﹞申请「经入息审查资助」或

﹝ii﹞「免入息审查资助」而学生未满 18 岁

申领资助学生的监护人

(如适用)

香港身份证副本

适用于﹝i﹞申请「经入息审查资助」或

﹝ii﹞「免入息审查资助」而学生未满 18 岁

申领资助学生的母亲 申领资助学生的监护人

*请注意，如申领资助学生持单程证来港，并未拥有香港居留权或香港入境权，必须同时附上单 程证副本。

申请书 (第 7 页)

附页 (B) 其他家庭成员的香港身份证副本(如适用)

家庭成员

香港身份证副本

适用于申请「经入息审查资助」

家庭成员

香港身份证副本

适用于申请「经入息审查资助」

家庭成员 家庭成员

家庭成员

香港身份证副本

适用于申请「经入息审查资助」

家庭成员

香港身份证副本

适用于申请「经入息审查资助」

家庭成员 家庭成员

(C) 如申请人希望获发「接获申请通知书」，请在以下部分提供回邮地址

姓名：____________________ 姓名：____________________ 姓名：____________________

地址：___________________

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地址：___________________

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地址：___________________

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附件一

2022/23「内地大学升学资助计划」申请表格 个人资料收集声明

收 集 个 人 资 料 的 目 的

1. 你 在 本 表 格 提 供 的 个 人 资 料 ， 会 供 教 育 局 用 于 以 下 一 项 或 多 项 用 途 ：

(a) 处理、核实、审核资格及查证各项津贴的申请；

(b) 就 上 文 (a) 项 所 述 申 请 的 处 理 、 核 实 、 审 核 资 格 及 查 证 ， 将 个 人 资 料 与 政 府 相 关 政 策 局 ／ 部 门 或 指 定 内 地 院 校 资 料 库 进 行 核 对 ；

(c) 将 个 人 资 料 与 教 育 局 资 料 库 进行 核 对 ， 以 核 实 ／ 更 新 教 育 局 的 记 录 ； 以 及

(d) 编制统计资料、研究及政府刊物。

2. 你 必 须 按 本 表 格 的 要 求 及 于 本 局 处 理 本 表 格 的 过 程 中 提 供 个 人 资 料 。 假 如 你 没 有 提 供 该 等 个 人 资 料 ， 本 局 可 能 无 法 办 理 或 继 续 处 理 有 关 申 请 。

可 获 转 移 资 料 者

3. 你 提 供 的 个 人 资 料 会 供 教 育 局人 员 取 阅 。 除 此 之 外 ， 本 局 亦 可 能 会 向 下 列 各 方 或 在 下 述 情 况 转 移 或 披 露 该 等 个 人 资 料 ：

(a) 政 府 其 他 政 策 局 及 部 门 ， 包 括 学 生 资 助 处 及 社 会 褔 利 署 ， 以 用 于 上 文 第1段所述的用途；

(b) 与本表格相关的学校，以用于上文第1段所述的用途；

(c) 受 聘 于 教 育 局 以 提 供 服 务 或 意 见 的 人 员 、 代 理 人 、 服 务 供 货 商 或 机 构 ， 包 括 教 育 局 委 聘 机 构 及 指 定 内 地 院 校 ， 以 用 于 上 文 第 1段所述的用途；

(d) 你曾就披露个人资料给予订明同意；以及

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(e) 根据适用于香港的法例或法庭命令 授权或规定披露个人资料。

查 阅 个 人 资 料

4. 你 有 权 要 求 查 阅 及 更 正 教 育 局所 持 有 关 于 你 的 个 人 资 料 。 如 需 查 阅 或 更 正 个 人 资 料 ， 请 以 书 面 向 以 下 人 士 提 出 ： 湾 仔 邮 政 局 邮 政 信 箱 23448 号 教 育 局 高 等 教 育 分 部 ( 湾 仔 办 事 处 ) 或 电 邮 至 musss@edb.gov.hk。