桃園市政府 104 年 9 月 23 日府教特字第 1040251250 號函
桃園市 104 學年度國民中學學術性向 數理資優學生鑑定簡章
承辦單位：桃園市立福豐國民中學
地 址：330 桃園市桃園區延平路 326 號 聯絡電話：03-3669547 轉 610、612、616 傳真電話：03-3758362
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定委員會 編印
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定重要日程表
流程 說明 承辦
單位
執行 日程
1.國中教師或家長 觀察及推薦
1.申請管道一鑑定流程 : 經專家學者、指導教師、
學生家長或學生自我推薦具備數理資賦優異特質 之七年級學生，檢具「特殊需求學生特質檢核表」
由原校特推會推薦報名參加初選鑑定，初選通過 者得申請複選鑑定。
2.申請管道二鑑定流程:各國中具備數理表現優異 事蹟之七年級學生 (審查標準請參閱附件二之內 容說明)，檢具「特殊需求學生特質檢核表」及相 關數理表現優異資料由原校特推會推薦報名參加 書面審查。
就讀 國中
即日起
～
10/26(一)2.申請鑑定、初選 報名
（管道一、管道二）
由各國中檢附報名學生之鑑定申請資料審核表、相 關表件、報名費及團體報名表(含電子檔)等資料，
至各鑑定學校申請報名。
各鑑定 學校
10/27(二)
～
10/28(三) 3.管道二審查結果公告 書面審查通過名單公告於教育局及各校網站。 各鑑定
學校 11/09(一) 4.管道二未通過者 【管道二】審查結果未通過者領取初選鑑定證。 各鑑定
學校
11/16(一) 前 5.初選：
學術性向測驗 學術性向測驗。 各鑑定
學校 11/28(六) 6.寄發初選測驗
結果通知單
寄發性向測驗結果。
公告初選通過名單於教育局及各校網站。
各鑑定
學校 12/09(三) 7.初選結果複查 憑初選結果通知單及成績複查申請表向原申請鑑定
學校申請複查。
各鑑定 學校
12/11(五) 及 12/14(一) 8.複選報名
【管道一】通過初選學生或【管道二】需經進一步 評估者，須報名參加複選（報名地點：福豐國中、
中壢國中）。
福豐國中 中壢國中
12/21(一) 及 12/22(二) 9.複選：
實作評量 實作評量。 福豐國中
中壢國中 01/09(六) 10.鑑定結果公告 經本市數理資優鑑定委員會會議研判通過之名單於
教育局及各校網站。
福豐國中
中壢國中 01/14(四) 11.複選結果複查 憑複選結果通知單及成績複查申請表，向鑑定學校
(福豐國中、中壢國中）申請複查。
福豐國中 中壢國中
01/18(一) 及 01/19(二)
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定簡章
壹、依據
一、 特殊教育法。
二、 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
三、 桃園市國民中小學身心障礙資賦優異教育實施計畫。
四、 桃園市國民中學學術性向數理資優學生鑑定委員會(以下簡稱數理資優鑑定委員會) 會議決議。
貳、目的
一、發掘數理資賦優異學生，提供接受適性教育之機會。
二、引導各校發展資賦優異教育，提升本市資賦優異教育品質。
三、推廣資賦優異教育活動，以發展資賦優異學生潛能。
四、發揮學校群組夥伴關係，共享資優教育資源。
參、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府。
二、指導單位：國立新竹教育大學、臺北市立大學、國立臺灣師範大學。
三、承辦單位：桃園市立福豐國民中學。
四、協辦單位：平興國中、大園國中、草漯國中、石門國中、楊光國中小、中壢國中。
肆、申請資格
本市公私立國民中學七年級學生，經專家學者、指導教師、學生家長或學生自我推薦，
具有數理資賦優異特質，且通過就讀學校特殊教育推行委員會（以下簡稱特推會）推薦 者。
伍、申請流程（請參閱附件一）
一、【管道一】採初選、複選二階段進行
（一）初選
1.經專家學者、指導教師、學生家長的觀察或學生自我推薦具有數理資賦優異特質者，
填寫「特殊需求學生特質檢核表」(附件六)，送就讀學校特推會於 104 年 10 月 26 日（星期一）前完成推薦（由校內教師推薦者，檢核表請放入信封後彌封）。 2.各校推薦人數以不超過全校七年級學生 15％為原則；各校對於身心障礙或社經文化
地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察與積極發掘，並提供必要之協助。
3.以學校為單位團體申請，不受理家長之個別申請。
4.報名方式：
（1）報名時間：104 年 10 月 27 日（星期二）至 10 月 28 日（星期三）
9：00～16：00（逾期不受理）。
（2）報名地點（不可跨區報名）：
分區辦理 鑑定報名學校 地點 地 址 電 話 桃園區、龜山區、
八德區 福豐國中 輔導室 桃園區延平路 326 號 03-3669547 轉 616 大園區、蘆竹區 大園國中 輔導室 大園區中華路 298 號 03-3862029 轉 61 新屋區、觀音區 草漯國中 輔導室 觀音區草新里四維路 73 號 03-4830146 轉 610
龍潭區、大溪區、
復興區 石門國中 輔導室 龍潭區十一份文化路 137 號 03-4713610 轉 610、
611
平鎮區、中壢區 平興國中 輔導室 平鎮區環南路 300 號 03-4918239 轉 610 楊梅區 楊光國中小 輔導室 楊梅區瑞溪路一段 88 號 03-4827987 轉 630
（3）請各校承辦人繳交「團體報名表」（如附件三），將每位學生資料檢核彙整後，
填寫「申請資料審核表」（如附件四-1）並依所載之項目次序排列裝訂，以校為單 位派員至上述各分區鑑定學校報名，恕不受理通訊報名。
（4）繳驗相關資料如下：
A.「鑑定報名表及推薦表」（如附件五），請貼妥照片，及相關佐證文件（以 A4 規格影印，加蓋與正本相符及承辦人印章，正本核驗後發還，影本留存，若 無前述相關佐證文件則免附）。
B.「特殊需求學生特質檢核表」（如附件六）。
C.「特殊考場服務需求申請表」（相關檢附資料詳如附件七），因身心狀況需申 請特殊考場服務，於報名時繳交。
D.「初選鑑定證」（如附件八），請貼妥照片。
E.「標準信封一個」，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。
(5)各校承辦人於送件時需一併將「團體報名表」電子檔繳交鑑定學校。
(6)繳交申請鑑定費，每人新台幣 500 元整，請以校為單位繳費（恕不收現金）
A.開立公庫支票受款人為「桃園市立福豐國民中學」。
B.或電匯台灣銀行桃園分行(銀行代號 0040266)，戶名：桃園市立福豐國民中 學保管金專戶，帳號：026038096258（請列印轉存單，匯費由報名學校自行
支應）。
C.低收入戶子女免繳申請鑑定費，但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本（非 清寒證明）及戶口名簿影本，請於「團體報名表」備註欄註明。
(7)領取「初選鑑定證」，完成初選報名手續。
5.初選：
6.初選通過標準：參加初選者，由「數理資優鑑定委員會」依學術性向測驗成績，參 酌「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」訂定初選通過標準。
7.初選結果公告：104 年 12 月 9 日(星期三)17：00 前公布於桃園市政府教育局及各 校網站，並以書面個別通知學生。
（二）複選：通過初選者。
1.複選報名：
（1）複選報名時間：104 年 12 月 21 日（星期一）至 12 月 22 日（星期二）
9：00～16：00（逾期不受理）。
（2）受理報名地點（不可跨區報名）：
福豐國中:桃園區、龜山區及八德區各國中。
中壢國中:其他區各國中。
（3）請各校承辦人繳交「團體報名表」（如附件三），並將每位學生報名資料檢核彙 整後，以校為單位派員至福豐國中或中壢國中辦理報名，恕不受理通訊報名。
A.「複選報名表」（如附件九）。
B.「複選鑑定證」（如附件十），貼妥照片。
測驗時間 初選地點 類別 評 量 項 目 104 年 11 月 28 日（星期六） 分別於各分區
鑑定學校舉行
學術性向 測驗
數學、自然學術性向測驗
（自備 2B 鉛筆、橡皮擦）
C.繳驗「初選結果通知單」（需為初選通過者）或「書面審查通知單」。
D.「標準信封一個」，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。
（4）各校承辦人於送件時需一併將「團體報名表」電子檔繳交鑑定學校。
（5）繳交申請鑑定費，每人新台幣 1500 元整，請以校為單位繳費（恕不收現金）
A.開立公庫支票受款人為「桃園市立福豐國民中學」。
B.或電匯台灣銀行桃園分行(銀行代號 0040266)，戶名：桃園市立福豐國民中 學保管金專戶，帳號：026038096258（請列印轉存單，匯費由報名學校自行
支應）。
C.低收入戶子女免繳申請鑑定費，但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本（非 清寒證明）及戶口名簿影本，請於「團體報名表」備註欄註明。
（6）領取「複選鑑定證」，完成複選報名手續。
2.複選：
3.複選通過標準：參加複選者，併同初選學術性向測驗及實作評量成績、觀察推薦表 及相關申請資格證明資料，送「數理資優鑑定委員會」，依據「身心障礙及資賦優 異學生鑑定辦法」，進行綜合研判。
4.複選結果公告：105 年 1 月 14 日(星期四)17：00 前公布於桃園市政府教育局及各校 網站，並以書面個別通知學生。
二、【管道二】採書面審查方式進行 (一) 適用對象：
符合申請資格且於 101 年 10 月 22 日至 104 年 10 月 21 日期間具備下列條件之一（詳 如附件二）且經校內特推會推薦者：
1.參加政府機關或學術研究機構舉辦國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
2.參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推 薦。
3.獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體 資料。
（二）請就讀學校特推會於 104 年 10 月 26 日（星期一）前完成推薦。
（三）報名方式：
1.報名時間：104 年 10 月 27 日（星期二）至 10 月 28 日（星期三）
9：00～16：00（逾期不受理）。
2.報名地點：各分區初選鑑定學校（不可跨區報名）。
3.請各校承辦人繳交「團體報名表」（如附件三），將每位學生資料檢核彙整後，填 寫「申請資料審核表」（如附件四-2）並依所載之項目次序排列裝訂，以校為單位 派員至各分區鑑定學校團體報名，恕不受理通訊報名。
4.繳驗相關資料如下：
（1）「鑑定報名表及推薦表」（如附件五），請浮貼 2 張照片，需檢附相關佐證文件
（以 A4 規格影印，加蓋與正本相符及承辦人章，影本留存，正本請各校核驗 完畢發還）。
（2）「特殊需求學生特質檢核表」（如附件六）。
（3）「特殊考場服務需求申請表」（相關檢附資料詳如附件七），因身心狀況需申請 特殊考場服務，於報名時繳交。
測驗時間 複選
地點 類別 評 量 項 目 105 年 1 月 9 日（星期六） 福豐國中
中壢國中 實作評量 數學、自然實作評量
（自備藍、黑筆及修正帶）
（4）「標準信封一個」，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。
5.各校承辦人於送件時需一併將「團體報名表」電子檔繳交鑑定學校。
6.繳交申請鑑定費，每人新台幣 500 元整，請以校為單位繳費（恕不收現金）。
（1）開立公庫支票受款人為「桃園市立福豐國民中學」。
（2）或電匯台灣銀行桃園分行(銀行代號 0040266)，戶名：桃園市立福豐國民中 學保管金專戶，帳號：026038096258（請列印轉存單，匯費由報名學校自行
支應）。
（3）低收入戶子女免繳申請鑑定費，但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本（非 清寒證明）及戶口名簿影本，請於「團體報名表」備註欄註明。
7.檢附資料經查證後若有不實者，逕予取消書面審查資格。
（四）書面審查方式說明：
1.相關資料送「數理資優鑑定委員會」，依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，
進行審查。
2.申請鑑定審查通過者，送「數理資優鑑定委員會」綜合研判。
（五）書面審查結果公告時間：104 年 11 月 9 日（星期一）17：00 前公布於桃園市政 府教育局及各校網站，並以書面個別通知學生。
（六）書面審查結果：
1.通過。
2.需經進一步評估：可憑「審查結果通知」，向原就讀學校報名參加【管道一】複選 鑑定；報名日期程序同【管道一】複選報名。
3.未通過：可參加【管道一】之初選鑑定，請學校於 104 年 11 月 16 日（星期一）
前派員至鑑定報名學校領取「初選鑑定證」，直接參加【管道一】之初選鑑定。
三、 注意事項
（一） 相關表件應以正楷詳細填寫，字跡端正，以免因辨識困難而影響權益。
（二） 申請者所填繳之相關表件經完成報名手續後，不得更改。
（三） 報名手續一經完成，不得以任何理由要求退費（經費依會計程序處理）。
（四） 若有特殊考場服務需求者需先由就讀學校特推會審查後，提請本市「數理資優 鑑定委員會」審核（服務項目之提供，以不影響整體考試公平性為原則）。
陸、成績複查
一、初選結果複查：考生對測驗結果若有疑問時，請於 104 年 12 月 11 日（星期五）及 12 月 14 日（星期一）9：00～12：00，憑「初選結果通知單」或「初選鑑定證」
及「成績複查申請表」（如附件十一）、複查費 100 元、標準信封一個（寫明收件 學生姓名、地址及郵遞區號，免貼郵票）向原申請鑑定報名學校申請複查，逾時 不予受理。
二、複選結果複查：考生對測驗結果若有疑問時，請於 105 年 1 月 18 日（星期一）及 1 月 19 日（星期二）9：00～12：00，憑「複選結果通知單」或「複選鑑定證」及
「成績複查申請表」（如附件十一）、複查費 100 元、標準信封一個（寫明收件學 生姓名、地址及郵遞區號，免貼郵票），向南、北區鑑定學校申請複查，逾時不予 受理。
三、注意事項：測驗結果複查僅限對分數核計之複核，並以壹次為限，不得要求影印及 重閱，家長於成績複查時不得要求告知閱卷委員姓名或其他有關資料。
柒、通過鑑定學生服務
通過鑑定之學生仍於原國民中學普通班就讀，由原校依既有之資源提供數理資優資 源班或資優教育方案之特殊教育服務。
捌、附則
一、依測驗倫理規範，家長或學生不得要求公布測驗工具、答案、施測人員資料，以確 保測驗工具之客觀性及保密原則。
二、在鑑定過程中，如發生任何爭議事項，由本市「數理資優鑑定委員會」審議。
三、本簡章公告於桃園市政府教育局網站「教育局重要訊息公告」
（http://www.tyc.edu.tw/boe/main.php），請各校自行上網下載。
四、本簡章如有未盡事宜，由本市數理資優鑑定委員會決議辦理。
玖、本簡章經桃園市政府核定後實施，修正時亦同。
【附件一】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定申請流程圖
未通過
1 月 14 日（四）公布通過鑑定名單
通過學生由原校提供市府核定之數理資優資源班或資 優教育方案服務
通過
通過
未通過
需經進一 步評估
公告【管道二】書面資料審查結果 日期：11 月 9 日(一)
送桃園市數理資優鑑定委員會綜合研判及安置服務
本市公私立國民中學七年級學生，經專家學者、指導教師、學生家長或學 生自我推薦具有數理資賦優異特質，經原校特推會推薦之學生
報名時間：10 月 27 日（二）～28 日（三）
報名地點：各分區鑑定學校
【管道一】初選（學術性向測驗）
初選日期：11 月 28 日(六) 通過名單公告：12 月 9 日（三）
【管道一】複選
（實作評量）
報名時間：12 月 21 日(一)～22 日(二) 複選測驗日期：1 月 9 日(六)
【管道二】書面資料審查
通過
【附件二】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定
【管道二】書面審查標準說明
(教育部 102 年 9 月 2 日臺教學（四）字第 1020125519B 號修正「身心障礙及資賦優異學生 鑑定辦法」部分條文）
依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 16 條，第二、三、四款規定標準如下：
第 16 條（略）
一、（略）
二、參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別 優異，獲前三等獎項。
三、參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
四、 獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
補充說明：
1. 政府機關：係指教育或文化建設主管行政機關。
2. 學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之 學術研究機構。
3. 獲前三等獎項：應為近三年（101 年 10 月 22 日至 104 年 10 月 21 日）所獲得前三名 之成績或其他可清楚辨知為前三名之名次者；若為等第次序，則依特優、優等、甲 等各等第人數排序結果決定前三名。
4. 有關學科係指數理科之表現。
5. 獨立研究應以個人所從事之研究為原則，若為兩人以上合作之研究，需提出申請者 之研究內容及分工比例表（如下表，含指導老師及共同參與之人員簽名確認）。 6. 若有疑義，則由本市數理資優鑑定委員會認定之。
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定
【管道二】書面審查研究貢獻說明表
研究名稱 作者姓名 具體工作項目
個人貢獻度
% % %
共同參與人員 指導教師姓名
指導教師簽名
【附件三】 【管道一、二共用，報名時需分別列印】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定初、複選團體報名表
本格式為範本，請另下載團體報名表的 Excel 檔
註:管道二學生請於備註欄填管道二，若有特殊身分如 低收入戶 、 特殊考場服務需求、文化不利者請註明；請各 校承辦人依實際七年級學生數之 15%提出申請 (不得因資源班而重複計算)。
全校七年級學生總人數： 人
承辦人： 單位主管： 校長：
聯絡電話：
編 號
學校名稱
鑑定證編號
(免填) 姓名 身分證字號
(全碼) 班別 座號 聯絡電話 備註 鄉鎮 (註)
市 校名
1
低收入戶 特殊考場服務需求
文化不利 管道一 管道二
申請總人數 人 鑑定費總金額 元
【附件四-1】【管道一】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定申請資料審核表
◎編 號： （由鑑定學校填寫）
◎學生姓名： ◎就讀學校：
項
次 資料內容
審核（本欄由審查人員勾選）
備註 校內初審 收件單位複審
1 報名表及鑑定推薦表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片
2 特殊需求學生特質檢核表 □具備 □未具備 □具備 □未具備
3 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附
4 初選鑑定證 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片
5 低收入戶證明文件（含戶口名簿影
本） □具備 □未具備 □具備 □未具備 免繳報名費用 6 標準信封 □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥收件人相關資料
7 報名費 500 元 □具備 □未具備 □具備 □未具備
審查結果 □全部具備 □全部具備
□未完全，退件
審查人員簽章
就讀學校承辦人簽章 鑑定學校簽章
※ 注意事項：每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整，報名時請將繳交資料依「項目次序」整 理排好，以迴紋針或長尾夾固定。
【附件四-2】【管道二】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定申請資料審核表
◎編 號： （由鑑定學校填寫）
◎學生姓名： ◎就讀學校：
項
次 資料內容
審核（本欄由審查人員勾選）
備註 校內初審 收件單位複審
1 報名表及鑑定推薦表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請浮貼 2 張相 片
2 特殊需求學生特質檢核表 □具備 □未具備 □具備 □未具備
3 數理表現優異具體事蹟資料
（共 項） □具備 □未具備 □具備 □未具備
4 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附
5 低收入戶證明文件（含戶口名簿影
本） □具備 □未具備 □具備 □未具備 免繳報名費用 6 標準信封 □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥收件人相關資料
7 報名費 500 元 □具備 □未具備 □具備 □未具備
審查結果 □全部具備 □全部具備
□未完全，退件
審查人員簽章
就讀學校承辦人簽章 鑑定學校簽章
※ 注意事項：每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整，報名時請將繳交資料依「項目次序」整 理排好，以迴紋針或長尾夾固定。
【附件五】 【管道一、二共用】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定報名表
編號： 號﹙
請勿填寫﹚
姓名 性別 男
女
﹙貼照片處﹚
注意
1.報名表與鑑定證請用 相同之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽 半身正面相片。
出生
年月日 年 月 日 身分證字號 就讀
學校 班級 七年級 班
戶籍 地址
通訊 地址
同戶籍地址
聯絡
電話 公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：
家長或監護人
簽章 關係
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定推薦表
學生
姓名 就讀班級
鑑 定 方 式 參加測驗【管道一】 書面審查【管道二】
數理 學習史
具 體 事 蹟
獲獎日期 獲獎項目 名次等第 主辦單位
年 月 年 月 年 月 年 月
本生推薦相關資料經本校 年 月 日特教推行委員會審查通過
就讀學 校承辦 人
簽章
教 務 主 任 或 輔 導 主 任
簽章 校 長 簽章
【附件六】 【管道一、二共用】
特殊需求學生特質檢核表
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
學生姓名 性別 身分證
字號
就讀學校
（校名全銜）
曾接受資優教育服務：(可複選)
□資優（資源）班
□縮短修業年限
□其他資優類服務：
具有身心障礙或社經文化殊異情形：
□身心障礙：
□社經文化地位不利：
推薦人 觀察時間 □6 個月以下 □6 個月～1 年□1 年～2 年
□2 年以上 二、數理優異能力觀察量表
（※可由教師、學生家長或學生自我勾選。高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項）
觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自動花時間
鑽研。 □ □ □ □ □
2. 常主動詢問周遭與數理有關的問題。 □ □ □ □ □ 3. 對數理學科領悟力強，學習速度快。 □ □ □ □ □ 4. 數字概念良好，計算能力優異。 □ □ □ □ □ 5. 抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。 □ □ □ □ □ 6. 能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。 □ □ □ □ □ 7. 能用多元方式解題，思考靈活。 □ □ □ □ □ 8. 分析的能力強，邏輯推理能力優異。 □ □ □ □ □ 9. 願意嘗試超乎年齡水準的數理題目。 □ □ □ □ □ 10. 參與數理學科競賽表現優異。 □ □ □ □ □
資料來源：引自郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（民 92）「特殊需求學生特質檢核表」。國立台灣師範大學特殊教育中心。
三、國中階段數理表現與具體事蹟（※由推薦人以簡明文字描述填寫）
推薦人簽名：___________________（簽名）
推薦人身分： □專家學者□指導教師(推薦表請放入信封後彌封) □家長 □ 學生本人
【附件七】 【管道一、二共用，本表需由就讀學校核章完成提出申請】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定 特殊考場服務需求申請表
學生姓名 性 別 男 女
就讀學校 （校名全銜）
身心障礙學生需 檢附資料 (兩者均附)
個別化教育計畫(IEP)中與需求相關資料影本
鑑輔會安置建議書
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙證明(手冊)正反面影本 或
鑑輔會證明影本 或
醫療診斷證明影本 (浮 貼)
◎特殊需求項目：請學生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形
提早入場 □提早五分鐘進入鑑定場準備 放大試題 □供放大為 A3 紙之影印試題
需要鑑定場準備之輔具 □檯燈 □放大鏡 □擴視機
□其他（請說明）： 其他特殊需求
（請詳填）
學生親自簽名：
監護人代簽： ，（原因說明）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
本生以上特殊需求相關資料經本校 年 月 日特教推行委員會審查通過 就 讀 學 校
承辦人 簽章
輔 導 主 任 或 教 務 主 任
簽章 校 長 簽章
審查單位審定結果及核章：
【附件八】 【管道一】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定【初選鑑定證】
就讀學校
鑑定證號碼： 號﹙
請勿填寫﹚
姓 名 測驗日期 104 年 11 月 28 日 (星期六)
貼照片處
注意
1.報名表與鑑定證請用相同 之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽半身 正面相片。
測驗地點 國中 進場時間 09：20 ~ 09：30 測驗時間 9：30 ~ 至測驗結束
依現場鐘聲為準
測驗科目 學術性向測驗
監試人員簽章 注意：1. 報名時請填寫黑框線內之內容。
2. 考生必須攜帶鑑定證應考，並以 2B 鉛筆作答，橡皮擦自備。
3. 考試時請將此證放在課桌左上角。
4. 開放查看考場時間：11 月 28 日上午 9 時。
5. 預估測驗約需 1 小時 40 分鐘（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
6. 考生請穿著校服並遵守鑑定試場規則。
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定試場規則
1.測驗時，學生應於進場時間（09：20～09：30）進入鑑定場（陪試人員不得陪同進入試場）。
測驗開始鐘響後逾 20 分鐘即不得入場，測驗時間結束始得出場，違者該科不予計分。
2.學生應按照編號入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，
應即舉手請監試人員處理，否則該科不予計分。
3.測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。
4.學生除應用文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品﹙如行動電話、PDA、計 算機、電子辭典、量角器等﹚入場，違者該科不予計分。
5.學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
6.學生需在答案紙內作答，並學生需在答案紙內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文 字及符號。
7.學生不得有交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事，違者依情節之輕重，
予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分。
8.測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，違者該科不予計分。
9.學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案卡一併繳回，
不得攜出鑑定場。並嚴格遵守測驗倫理之規範。
【附件九】 【管道一、二共用】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定複選報名表
編號： 號﹙
請勿填寫﹚
姓名 性別 男
女
﹙貼照片處﹚
注意
1.報名表與鑑定證請用 相同之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽 半身正面相片。
出生
年月日 年 月 日 身分證字號 就讀
學校 班級 七年級 班
戶籍 地址
通訊 地址
同戶籍地址
報名條件 (請勾選)
□【管道一】初選通過者
□【管道二】需進一步評估者
繳交 資料
複選（本）報名表（貼妥照片）
初選結果通知單（或管道二審查結果通知）
複選鑑定證（貼妥照片）
低收入戶證明文件（免繳報名費用）
報名費 1500 元
標準信封一個，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票 聯絡
電話 公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：
家長或監護人
簽章 關係
就讀學校 承辦人核章
【附件十】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定【複選鑑定證】
就讀學校
鑑定證號碼： 號﹙
請勿填寫﹚
姓 名 測驗日期 105 年 1 月 9 日 (星期六)
貼照片處
注意
1.報名表與鑑定證請用相同 之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽半身 正面相片。
測驗地點 國中 進場時間 07：50～08：00
測驗時間 依現場鐘聲為準
測驗科目 數學、自然實作評量
監試人員簽章
注意：1. 報名時請填寫黑框線內之內容。
2. 考生必須攜帶鑑定證應考，請自備文具用品。
3. 考試時請將此證放在課桌左上角。
4. 預估測驗約需四個小時（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
5. 考生請穿著校服並遵守鑑定試場規則。
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定試場規則
1.測驗時，學生應於進場時間（07：50～08：00）進入鑑定場（陪試人員不得陪同進入試場）。
測驗開始鐘響後逾 20 分鐘即不得入場，測驗時間結束始得出場，違者該科不予計分。
2.學生應按照編號入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，
應即舉手請監試人員處理，否則該科不予計分。
3.測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。
4.學生除應用文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品﹙如行動電話、PDA、計 算機、電子辭典、量角器等﹚入場，違者該科不予計分。
5.學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
6.學生需在答案紙內作答，並學生需在答案紙內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文 字及符號。
7.學生不得有交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事，違者依情節之輕重，
予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分。
8.測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，違者該科不予計分。
9.學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案卷一併繳回，
不得攜出鑑定場。並嚴格遵守測驗倫理之規範。
【附件十一】【管道一、二】
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定成績複查申請表
收件編號： 申請日期： 年 月 日
學生姓名 鑑定證
號碼 聯絡電話
（ ） 手機：聯絡地址
就讀學校承辦人 學校傳真
申請複查科目
(複查項目請
)初選 複選
□學術性向測驗 □實作評量
原登記成績 申請人簽名
檢附鑑定結果通知書 或鑑定證(影本)
正本驗畢發還
繳複查費 (100 元)
限時掛號 回郵信封
---請---勿---撕---開--- 桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定成績複查回覆表 收件編號：
學生姓名 鑑定證
號碼 申請複查科目
初選 複選
□學術性向測驗 □實作評量
複查成績結果 備註
桃園市 104 學年度國民中學學術性向數理資優學生鑑定委員會
