桃園市110年度自學進修國民中學畢業程度學力鑑定考試報名表
年 月 日填 姓 名 性別 出 生
年月日 年 月 日 籍貫 省 縣市 通訊處
□□□ 護照英
文姓名
(若未填寫，逕以漢語拼音 轉換，不得異議)貼 相 片 處 黏貼相片前請以鉛 筆於背面書寫姓名 相
關 學 歷
學 校 名 稱 肄 業 修業起訖年月 年 月至
年 月止 備
註
考 試 地 點 聯 絡 電 話 住宅：
行動：
下表為身心障礙考生應考服務項目 （請依實際需求勾選，申請者請繳驗身心障礙證明正本）
類 別 程度別
試 題
(請通知命題製卷縣市) □放大試題 □點字試題
試 場 安 排 □試場安排在1樓或設有電梯之試場 □以電腦作答
□延長每節考試時間二十分鐘 其他特殊需求
請 自 備 輔 具
（經檢查後使用）
□檯燈 □放大鏡 □擴視機 □點字機 □助聽器
□醫療器材 □盲用電腦 □其他：＿＿＿＿＿＿
以下欄位由審查單位填寫，報考人請勿填寫 相 關 考 試 及 格 科 目 年 度
國文 數學 英語 社會 自然與 生活科技
審查 結果
符合報考資格第 款
（初審人簽章）
複核 意見
（複審人簽章）
填 發 准考證
證號：
（填發人簽章）
考試節次 1 2 3 4 5 出席者打「○」，缺席者 打 「 × 」， 遲 到 者 打
「△」 。 出缺席紀錄
【請翻背面，相關證明文件黏貼表】
桃園市110年度 自學進修國民中學畢業程度學力鑑定考試證明文件黏貼表 請將國民身分證或中華民國居留證或中華民國護照正反面影本貼於下方欄位
正面影本 背面影本
請將身心障礙證明正反面影本貼於下方欄位
正面影本 背面影本
申請免考及格科目者，請將歷年各縣市政府發給之科目及格證明書交由學校 人員查驗並複印影本，檢附於後。
※報名注意事項
1、 報名表及准考證各欄須用藍或黑墨水原子筆或簽字筆或鋼筆填寫端正，不得遺漏 及潦草。
2、 「姓名」、「籍貫」、「出生」等欄，應以戶籍登記為準。
3、 「護照英文姓名」若未填寫，逕以漢語拼音轉換，不得異議。
4、 雙線下「審查」各欄報考人不得填寫。
5、 與報考資格及申請免考科目有關之證件應檢附正、影本各1份（正本驗畢發還）。
6、 身心障礙考生應考服務項目僅持有身心障礙證明者才能申請，並需檢附身心障礙 證明正反面影本。
7、 親自或委託報名（需附委託書）皆可，逾期不受理。
8、 請攜帶二吋相片4張（背面需書寫姓名、出生年月日）。
桃 園 市 110 年 度 自 學 進 修
學 力 鑑 定 考 試
國民中學畢業程度准考
證
准考證號：
姓 名：
出 生： 年 月 日
考試地點：桃園市立桃園國民中學 考試日期：110年3月14日
………
桃園市110年度自學進修國民中小學(含身心障礙國民)畢業程度學力鑑定考試試場規則
1.考生必須攜帶身分證及准考證準時入場，對號入座，並將准考證放置桌面左上角。准考證須妥為保 存，如有毀損或遺失，考生應於考試當日攜帶與報 名時同式相片和身分證件，向考場辦公室申請補 發。
2. 每節考試正式開始後15分鐘起，遲到者不得入場。
若強行入場，該科不予計分。
3.每節考試正式開始後30分鐘內，考生不得提早離 場。若強行離場不服糾正者，該科不予計分。
4.文具自備，必要時可用透明墊板，不得有圖形、文 字印刷於其上，每節考試正式開始後不得在場內向 他人借用文具或擅自離座，不聽制止者，扣該科分 數3分。
5.非應試用品如教科書、參考書、補習班文宣品、計 算紙等，以及電子辭典、計算機、行動電話、呼叫 器、鬧鐘，及收音機、MP3、MP4 等多媒體播放器材 及穿戴式裝置，一律不准隨身放置。若不慎攜入試 場，於考試開始前，須放置於試場前後方地板上；
電子產品須先關機或拔掉電池。若未依規定放置，
無論是否發出聲響，經發現者，扣該科分數3分。
6.考生應考時不得飲食(飲用開水除外，但請用能密封 之 容 器裝 載 ，擺 放於 桌下 ) 、 抽 煙、 嚼食 口 香糖 等。若因生病等特殊原因，迫切需要在考試時服用 藥物者，須於考前持相關證明經監考人員同意，若 違反規定經發現者，扣該科分數1分。
7.試場內嚴禁移動調換座位、談話或左顧右盼等行 為。若取得或提供他人答案，作弊事實明確者，或 相互作弊事實明確者，該科不予計分。
8.試卷不得弄濕、裁割或汙損，亦不得蓋章，故意損 壞試卷者，該科不予計分。
9.考試完畢後必須將試卷送交監考人員，然後離場。
攜出試卷經查證屬實者，該科不予計分。
10.考生可攜帶三角板、直尺、圓規；但不得攜帶量角 器或附量角器功能之文具。
11.答案須用藍、黑色原子筆作答，修正時可塗消或使 用修正液（帶），書寫不清以致無法清晰呈現作答結 果者，其責任由考生自負，不得提出異議。
12.如遇警報、地震，應遵照監考人員指示，迅速疏散 避難。
13.考試結束鈴（鐘）響畢，監考人員宣布考試結束，
不論答畢與否應即停止作答，交卷離場。交卷後強 行修改答案，或逾時作答，不聽制止者，扣該科分 數6分。
14.有關違反測驗規則處理方式，遵照「110年度自學 進修國民中小學(含身心障礙國民)畢業程度學力鑑 定考試違反試場規則處理方式」辦理。
15.本違反試場規則處理方式所列扣減成績規定，均以 扣減該科成績至0分為限。
16.違規情形明確影響考試公平、應考人權益之事項，
應由監考人員予以詳實記載，提請本府教育局討 論並處理；其他未列而有影響考試公平、應考人 權益之事項，應由監考人員予以詳實記載，提請 本試務委員會討論，依其情節予以適當處理。
17.因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情，應考人應配合中央 流行疫情指揮中心最新防疫措施；如經勸導仍不 配合者，禁止進入試場，並以「缺考」論處。
