桃園市政府 109 年 11 月 26 日府教特字第 1090295681 號函
桃園市 110 學年度國民中學創造能力 資賦優異學生鑑定簡章
主辦單位：桃園市政府教育局
承辦學校：桃園市立經國國民中學
地 址：330 桃園市桃園區經國路 276 號
電 話：03- 3572699 轉611、613
傳 真：03- 3572705
桃園市 110 學年度國民中學資賦優異學生鑑定小組 編印
桃園市 110 學年度國民中學創造能力 資賦優異學生鑑定重要日程表
項次 項目 日期 備註
1 公告簡章 109/11/26(四) 公告於本市教育局、本市資優教 育資源中心及各國中小網站。
2 家長說明會 110/1/13(三) 經國國中
3
初選報名時間 管道一(書面審查) 管道二(測驗方式)
110/2/19(五) -110/2/20(六)
1.親自或委託至經國國中報名。
2.請備齊相關資料。
3.報名時間：8：30 至 16：00。
4 公告書面審查結果 110/2/26(五)
17：00 公告於本市教育局、本市 資優教育資源中心及經國國中網 站，並郵寄書面審查結果通知單。
5 公告初選鑑定考場
位置圖 110/3/5(五) 16：00 公布於經國國中。
6 初選
測驗日期 110/3/7(日) 創造能力評量(1)
7 公告初選通過名單 110/3/15(ㄧ)
17：00 公告於本市教育局、本市 資優教育資源中心及各承辦學校 網站，並寄發初選鑑定結果通知 單。
8 複查初選鑑定結果 110/3/17(三) 9：00 至 12：00 備齊相關資料向經 國國中申請。
9 複選報名時間 110/3/19(五) -110/3/20(六)
1.親自或委託至經國國中報名。
2.【管道一】需經進一步評估者或
【管道二】通過初選學生，請備 齊相關資料。
3.報名時間：8：30 至 16：00。
10
公告複選鑑定考場位置圖 110/3/27(六) 16：00 公布於經國國中。
11
複選測驗日期 110/3/28(日) 創造能力評量(2)
12
公告鑑定結果 110/4/20(二)17：00 公告於本市教育局、本市 資優教育資源中心及經國國中網 站，並寄發鑑定結果通知單。
13
複查鑑定結果 110/4/23(五) 9：00 至 12：00 備齊相關資料向 經國國中申請。14
安置與輔導 110 學年度通過鑑定之學生於公立國民中學 普通班就讀者，於新生報到日至 110 年 4 月 30 日(五)前繳驗鑑定 結果通知單正本予就讀學校，由 學校依既有之資源給予創造能力 資優資源班或桃園市政府教育局 核定之區域性創造能力資優教育
桃園市 110 學年度國民中學 創造能力 資賦優異學生鑑定申請流程圖
非創造能力資 賦優異學生，
無需安置。
公布鑑定通過名單
【管道一】110 年 2 月 26 日(五） 【管道二】110 年 4 月 20 日（二）
通過鑑定之學生於公立國民中學普通班就讀者，於新生報到日至 110 年 4 月 30 日(五)前繳驗鑑定結果通知單正本予就讀學校，由學校依 既有之資源給予創造能力資優資源班或桃園市政府教育局核定之區 域性創造能力資優教育方案等之特殊教育服務。
教育方案等之特殊教育服務。
通過 需經進一
步評估
未通過
【管道一】書面審查
一、報名時間：110 年 2 月 19 日（五）至 2 月 20 日（六）8：30 至 16：00 二、報名地點：經國國中
通過
書面審查結果
公告日期：
110 年 2 月 26(五)
（五）
初選測驗時間：
110 年 3 月 7 日（日）
初選通過名單公告：
110 年 3 月 15 日（一）
【管道二】初選
（創造能力評量 1）
【管道二】複選
（創造能力評量 2）
複選報名時間：110 年 3 月 19 日
（五）至 3 月 20 日（六）8：30 至 16：00
複選報名地點：經國國中。
複選測驗時間：110 年 3 月 28 日（日）
通過
未通過
未通過 戶籍設於本市之 109 學年度公私立國民小學六年級學生，經專家學者、
指導教師、學生家長或學生自我推薦，具有資賦優異特質。
桃園市 110 學年度國民中學創造能力 資賦優異學生鑑定簡章
壹、依據
一、 特殊教育法。
二、 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。
三、 桃園市國民中小學資賦優異學生學習適應輔導要點。
四、 桃園市國民中學資賦優異學生鑑定小組(以下簡稱鑑定小組)會議決議。
貳、目的
一、發掘具創造能力資賦優異學生，提供接受適性教育之機會。
二、引導各校發展資賦優異教育，提升本市資賦優異教育品質。
三、推廣資賦優異教育活動，以發展資賦優異學生潛能。
四、發揮學校群組夥伴關係，共享資優教育資源。
参、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府教育局。
二、承辦單位：經國國中。
肆、申請資格
一、戶籍設於桃園市之 109 學年度公、私立國民小學六年級學生。
二、具有創造能力資賦優異特質（如：敏覺、流暢、變通、獨創、精密、想像、挑戰、好 奇、冒險等），經專家學者、指導教師、學生家長長期觀察(觀察期間至少一學期)或學 生自我推薦者。
伍、鑑定原則、流程及方式
一、鑑定原則：採多元評量及多階段鑑定方式。
二、鑑定流程：依桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定申請流程辦理。
三、鑑定方式：
(一)【管道一：書面審查】
(二)【管道二：測驗方式】採初選、複選二階段進行 申 請 資 格 審查結果
公告日期 說 明 符合「身心障礙
及資賦優異學生 鑑定辦法」第 18 條第 2 項第 2 款 規定標準者。
110 年 2 月 26 日
(星期五)
1.由鑑定小組參照書面審查標準說明(附件一-1)審議。
2.書面審查結果說明：
(1)書面審查通過者，進入綜合研判。
(2)書面審查需進一步評估者，可直接申請複選鑑定。
(3)書面審查未通過者，仍可參加管道二初選鑑定。
3.檢附之表現優異具體佐證事蹟資料不全者，請於報名繳 件截止日前備齊資料至收件地點補正，逾時不予受理。
初選測驗時間及測驗項目 複選測驗時間及測驗項目 110 年 3 月 7 日（星期日）
創造能力評量(1)
110 年 3 月 28 日（星期日）
創造能力評量(2)
陸、申請鑑定事宜
一、管道一：書面審查
(一)適用對象：符合申請資格且於近三年內參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際 性或全國性創造發明競賽表現特別優異，獲前三等獎項者(詳如附件一-1)。
(二)報名方式
1.報名時間：110 年 2 月 19 日(星期五)至 110 年 2 月 20 日(星期六)8：30 至 16：00，逾時不予受理。請親自或委託至經國國中現場報名，恕不接受通訊報 名。
2.報名地點：桃園市立經國國民中學輔導室(桃園市桃園區經國路 276 號)。
(三)繳驗相關申請文件
1.「書面審查競賽表現優異佐證資料表」（如附件一-2）。
2.「初選報名表」（如附件二），請貼妥最近 3 個月內脫帽正面半身 2 吋照片 (不可剪貼生活照片代替)，以及相關佐證文件（以 A4 規格影印，正本核驗畢 發還，影本留存，若無前述相關佐證文件則免附）。
3.「創造能力優異特殊需求學生特質檢核表」（如附件三）。
4.初選鑑定證(附件四)，請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張，須與
「初選報名表」的照片相同。
5.「特殊試場服務需求申請表」（如附件七），因身心狀況需申請特殊試場服務，
於報名時繳交，無需求者免附。
6.報名費用：報名管道一者需同時報名管道二初選，每人繳交新臺幣 1,400 元整 (含管道一新臺幣 600 元整，管道二初選 800 元整)，低收入戶中低收入戶子女免 繳報名費，但應檢附區公所核發有效期間之低收入戶或中低收入戶證明影本(非 清寒證明)及戶口名簿影本。由鑑定小組進行書面審查，通過者直接錄取，無須再 參加管道二 (測驗方式)鑑定並可退回測驗費用新臺幣 800 元整。未通過者仍可 循管道二(測驗方式)鑑定，無須重新申請。
7.檢附資料經查證後若有不實者，逕予取消書面審查資格。
(四)書面審查方式說明
1.相關資料送鑑定小組，依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，進行審 查。
2.申請鑑定審查通過者，送鑑定小組綜合研判。
(五)書面審查結果公告時間：110 年 2 月 26 日（星期五）17：00，於桃園市政府教 育局、本市資優教育資源中心及經國國中網站公告，並以書面個別通知學生。
(六)書面審查結果
1.通過者，進入綜合研判。
2.需經進一步評估者：可憑「審查結果通知」，向承辦學校報名參加【管道二】
複選鑑定；報名日期程序同【管道二】複選報名。
3.未通過：可參加【管道二】之初選鑑定，請於 110 年 3 月 4 日（星期四）至 3 月 5 日（星期五）至經國國中領取「初選鑑定證」，直接參加【管道二】之初 選鑑定。
二、管道二：測驗方式【採初選、複選二階段進行】
(一)初選測驗：適用申請管道二之學生或書面審查未通過者。
1.觀察、推薦
(1)經專家學者、指導教師、學生家長的觀察或學生自我推薦，具有創造能力 資賦優異特質者，填寫「初選報名表」(附件二)及「創造能力優異特殊需 求學生特質檢核表」(附件三)，並檢附相關佐證文件影本，以資佐證(以 A4 規格影印，正本核驗後發還)。
(2)各校對於身心障礙或社經文化地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察與 積極發掘，並提供必要之協助。
2.初選報名事項
(1)報名繳件時間：110 年 2 月 19 日（星期五）至 2 月 20 日（星期六）8：30 至 16：00，逾時不予受理。請親自或委託至經國國中現場報名，恕不接受 通訊報名。
(2)報名地點：桃園市立經國國民中學輔導室(桃園市桃園區經國路 276 號)。
3.繳驗相關申請文件
(1)初選報名表(附件二)，請貼妥最近 3 個月內脫帽正面半身 2 吋照片(不可剪 貼生活照片代替)，以及相關佐證文件（以 A4 規格影印，正本核驗完畢發 還，影本留存，若無前述相關佐證文件則免附）。
(2)「創造能力優異特殊需求學生特質檢核表」（如附件三）。
(3)初選鑑定證(附件四)，請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張，須 與「初選報名表」的照片相同。
(4)特殊鑑定場服務需求申請表(附件七)，因身心狀況需申請特殊鑑定場服務 需求者，於申請時繳交。
(5)繳交初選報名費，每人新臺幣800 元整。低或中低收入戶子女免繳報名費，
但應檢附區公所核發有效期間之低或中低收入戶證明影本（非清寒證明）及 戶口名簿影本。
(6)戶口名簿正本、影本：就讀桃園市以外國小者繳交，正本驗畢後歸還。
4.資料不齊全者，應於送件期限內補送資料完成報名手續後，申請學生方得參加 鑑定，逾送件期限未完成資料補件及報名手續者，承辦單位概不受理。
5.領取「初選鑑定證」，完成初選報名手續。
6.初選結果公告：110 年 3 月 15 日（星期一）17：00，於桃園市政府教育局、本 市資優教育資源中心及經國國中網站公告，就讀本市國民小學學生之初選結果 通知單由原就讀國小轉發；設籍本市就讀外縣市國民小學之學生初選結果郵寄 至通訊地址。
(二)複選測驗：適用通過管道二初選者或經書面審查須進一步接受複選評估者。
1.複選報名事項
(1)報名繳件時間：110 年 3 月 19 日（星期五）至 3 月 20 日（星期六）8：30 至 16：00，逾時不予受理。請親自或委託至至經國國中現場報名，恕不接 受通訊報名。
(2)報名地點：桃園市立經國國民中學輔導室(桃園市桃園區經國路 276 號)。
2.請依序檢附下列報名資料
(1)複選報名表(附件五)，請貼妥最近 3 個月內脫帽正面半身 2 吋照片(不可剪 貼生活照片代替)，以及相關佐證文件（以 A4 規格影印，正本核驗完畢發 還，影本留存，若無前述相關佐證文件則免附）。
(2)複選鑑定證(附件六)，請貼妥最近 3 個月內脫帽正面半身 2 吋照片(鑑定證 與報名表須和初選鑑定證相同之照片)。
(3)繳驗「初選結果通知單」（需為初選通過者）或「書面審查通知單」。
(4)繳交複選報名費，每人新臺幣 1,200 元整。低或中低收入戶子女免繳報名 費，但應檢附區公所核發有效期間之低或中低收入戶證明影本（非清寒證 明）及戶口名簿影本。
3.領取「複選鑑定證」，完成複選報名手續。
4.複選結果公告：110 年 4 月 20 日（星期二）17：00，於桃園市政府教育局、本 市資優教育資源中心及經國國中網站公告，就讀本市國民小學學生之複選結果
通知單由原就讀國小轉發；設籍本市就讀外縣市國民小學之學生複選結果郵寄 至通訊地址。
三、注意事項
（一）相關表件應以正楷詳細填寫，字跡端正，以免因辨識困難而影響權益。
（二）申請者所填繳之相關表件經完成報名手續後，不得更改。
（三）報名手續一經完成，不得以任何理由要求退費（經費依會計程序處理）。 （四）若有特殊鑑定場服務需求者需先由就讀學校特殊教育推行委員會審查後，提請
鑑定小組審核。
柒、【管道二：測驗方式】測驗時間、地點
一、初選測驗
(一)時間：110 年 3 月 7 日(星期日) 9：20 進場。
(二)地點：桃園市立經國國民中學 (桃園市桃園區經國路 276 號)。
二、複選測驗
(一)時間：110 年 3 月 28 日(星期日) 9：20 進場。
(二)地點：桃園市立經國國民中學 (桃園市桃園區經國路 276 號)。
捌、通過標準
由鑑定小組參酌創造能力評量(1)成績、創造能力評量(2)成績及特殊需求學生特質檢核 表等相關申請資格資料，依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」，進行綜合研判。
玖、測驗結果複查
一、初選結果複查：學生對測驗結果若有疑問時，請於 110 年 3 月 17 日（星期三）9：
00～12：00，憑「初選鑑定結果通知單」或「初選鑑定證」及「成績複查申請表」
（如附件八）、複查費新臺幣 100 元整，向經國國中申請複查，逾時不予受理。
二、複選結果複查：學生對測驗結果若有疑問時，請於 110 年 4 月 23 日（星期五）9：
00～11：00，憑「複選鑑定結果通知單」或「複選鑑定證」及「成績複查申請表」
（如附件八）、複查費新臺幣 100 元整，向經國國中申請複查，逾時不予受理。
三、注意事項：測驗結果複查僅限對分數核計之複核，並以壹次為限，不得要求影印及 重閱，家長於成績複查時不得要求告知閱卷委員姓名或其他有關資料。
拾、安置與輔導
通過鑑定之學生於公立國民中學普通班就讀者，於新生報到日至 110 年 4 月 30 日(星期五) 前繳驗鑑定結果通知單正本予就讀學校，由學校依既有之資源給予創造能力資優資源班 或桃園市政府教育局核定之區域性創造能力資優教育方案等之特殊教育服務。
拾壹、附則
一、依測驗倫理規範，家長或學生不得要求公布測驗工具、答案、施測人員資料，以確 保測驗工具與鑑定過程之客觀性及保密原則。
二、學生應據實切結個人健康狀況並於下列時間傳真或親自繳交健康聲明切結書(附件 九)，確認其非屬中央流行疫情指揮中心公告之「具感染風險民眾追蹤管理機制」中 居家隔離、居家檢疫及自主健康管理被限制不得外出者，違反者提鑑定小組綜合研判 是否取消其通過資格。
(一)參加初選鑑定者繳交時間:110年2月22日(星期一)至110年3月4日(星期四)下午 4時前。
(二)參加複選鑑定者繳交時間: 110年3月15日(星期一)至3月25日(星期四)下午4時 前。
(三)繳交地點:經國國中。
三、在鑑定過程中，如發生任何爭議事項，由鑑定小組審議。
四、本簡章公告於桃園市政府教育局網站（https://www.tyc.edu.tw）、本市資優教育資 源中心網站及經國國中網站，請自行上網下載使用。
五、本簡章如有未盡事宜，依鑑定小組決議辦理。
拾貳、本簡章經桃園市政府核定後實施，修正時亦同。
【附件一-1】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定
【管道一】書面審查標準說明
【管道一】書面審查標準依據教育部 102 年 9 月 2 日修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑 定辦法」第 18 條第 2 項第 2 款規定辦理。
一、參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性創造發明競賽表現特別優 異，獲前三等獎項。(依據本款申請書面審查者，填寫附件一-2)。
(一)政府機關：係指教育或文化建設主管行政機關。
(二)學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及依學術研究機構設立辦法所 設立之學術研究機構。
(三)獲前三等獎項：應為近三年（107 年 2 月 19 日至 110 年 2 月 18 日）所獲得 前三名之成績或其他可清楚辨知為前三名之名次者；若為等第次序，則依特 優、優等、甲等各等第人數排序結果決定前三名。
(四)創造發明競賽係指科學或科技類創造發明之表現。
(五)創造發明競賽應以個人參與為原則，若為兩人(含)以上合作之競賽作品，需 提出申請者之作品內容及分工比例表（如附件一-2，含指導老師及共同參與 之人員簽名確認）。
二、若有疑義，則由鑑定小組認定之。
【附件一-2】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定
【管道一】書面審查競賽表現優異佐證資料表
【※本表適用依據 P.9 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 18 條第 2 項第 2 款規定申請 者填寫】。
申請類別：創造能力資優 學生
姓名 就讀國小 班級座號 六年 班 號
鑑 定 方 式
【管道一】書面審查-依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 18 條 第 2 項第 2 款「參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性 創造發明競賽表現特別優異，獲前三等獎項」。
學習史
具
體
事
蹟
獲獎日期 獲獎項目 名次等第 主辦單位
年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 競 賽 名 稱 創 造 發 明 作 品 名 稱
作 者 基 本 資 料 第一作者 第二作者 第三作者 第四作者 第五作者 作 者 姓 名
具 體 工 作 項 目
個 人 貢 獻 度 % % % % %
共同參與人員簽名 指 導 教 師 姓 名 指 導 教 師 簽 名
※請依序檢附獲獎之獎狀或相關資料影本，本表可自行繕打增列列印。
【附件二】【管道一、二共用】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定初選報名表
編號： 號﹙請勿填寫﹚
姓名 性別 男
女
﹙貼照片處﹚
注意
1.報名表與鑑定證請用 相同之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽 半身正面相片。
出生
年月日 年 月 日 身分證字號 就讀
國小
桃園市 (縣市)
國小
班級座號 六年_____班_____號
戶籍
地址 (郵遞區號)
通訊 地址
同戶籍地址
另列如右：(郵遞區號)
申請人(學生) 簽章
家長或監護人 簽章
聯絡電話
公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：
與學生關係
繳交資料
1、初選（本）報名表（貼妥照片）
[附件二]
2、創造能力優異特殊需求學生特質檢核表
[P.12 附件三]
3、初選鑑定證（貼妥照片）
[P.13 附件四]
4、報名費(管道一(含管道二)新臺幣 1,400 元，管道二新臺幣 800 元) 5、有效期間之低收入戶或中低收入戶證明文件影本及戶口名簿影本（免繳
報名費用適用）
6、特殊鑑定場服務需求申請表
[P.16 附件七]
7
、管道一繳交：書面審查競賽表現優異佐證資料表[P.10 附件一
-2]
8、戶口名簿正本、影本(非就讀本市國小者繳交，正本驗畢後歸還)※以上資料請依序排列，以利申請作業，無則免附。
申請審核程序
報名資格審核 繳交報名費 核發鑑定證
審 查 人 核 章
承 辦 人 核 章
承 辦 人 核 章
【附件三】【管道一、二共用】
創造能力優異特殊需求學生特質檢核表
一、學生基本資料 填表： 年 月 日
學生姓名 性別 身分證
字號
就讀國小 __________ 國小
曾接受資優教育服務：(可複選)
□資優班類別：
□縮短修業年限
□其他資優類服務：
具有身心障礙或社經文化地位不利情形：
□身心障礙： □社經文化地位不利：
二、創造能力優異能力觀察量表（※經專家學者、指導教師、家長及學生自我觀察。高低依次 為 5 至 1，請勾選適當選項）
觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 經常參與富有冒險性、探索性及挑戰性的遊戲或活動。 □ □ □ □ □ 2. 好奇心強，喜歡發掘問題、追根究底經常詢問：『為什麼？』 □ □ □ □ □ 3. 善於變通，能以創新的方式解決問題。 □ □ □ □ □ 4. 想像力豐富，經常思考改善周圍事物的途徑。 □ □ □ □ □ 5. 思維流暢，主意和點子很多，是他人眼中的『智多星』。 □ □ □ □ □ 6. 能夠容忍紊亂，並發現事物間的新關係。 □ □ □ □ □ 7. 為人風趣反應機敏，常能在人際互動中表現幽默感。 □ □ □ □ □ 8. 不拘泥於常規，有自己獨特的想法與見解，不怕與眾不同。 □ □ □ □ □ 9. 批評富有建設性，不受權威意見侷限。 □ □ □ □ □ 10. 參與創造發明相關競賽表現優異。 □ □ □ □ □
資料改自：特殊需求學生特質檢核表，郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（2003），台北市：國立台灣師 範大學特殊教育中心。
三、國小階段創造能力表現與具體事蹟（※由推薦人以簡明文字於下表描述填寫）
推薦人簽名：___________________（簽名）
推薦人身分：□專家學者，服務單位 □指導教師 □家長 □ 學生本人 觀察時間：□6 個月以下 □6 個月～1 年 □1 年～2 年 □2 年以上
【附件四】【管道一】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定【初選鑑定證】
就讀
國小
鑑定證號碼： 號﹙
請勿填寫﹚
姓 名 測驗日期 110 年 3 月 7 日 (星期日)
貼照片處
注意
1. 鑑定證與報名表請用相同 之相片。
2. 請貼妥最近 3 個月內二吋 脫帽半身正面相片。
測驗地點 經 國 國 中
進場時間 09：20 ~ 09：30 測驗時間 09：30 ~11：30 測驗科目 創造能力評量(1) 監試人員簽章
注意：1.報名時請填寫粗黑框線內之內容。
2.學生必須攜帶鑑定證應考，測驗時請將此證放在課桌左上角。
3.應考以 2B 鉛筆作答，橡皮擦自備。
4.測驗時間預估約需 2 小時（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
5.學生應遵守鑑定場規則，實際測驗情形，請學生於測驗時仔細聆聽監試人員說明。
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定場規則
1.測驗時，學生應於進場時間進入鑑定場（陪試人員不得陪同進入鑑定場）。測驗正式開始後不得入場，測驗時間 結束始得出場，違者不予計分。
2.學生應按照鑑定證號碼入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，應立即舉手請監 試人員處理，否則該科不予計分。
3.測驗時應攜帶鑑定證，以便查驗。
4.學生除應試用文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品及非應試用品入場。若不慎攜入鑑定場，於 測驗開始前，須放置於鑑定場前後方；且電子產品須先關機或拔掉電池。若隨身放置，無論是否使用或發出聲響，
經監試人員發現者，以違規處置。非應試用品之規範如下:具有傳輸、通訊、錄影、照相、計算功能或發出聲響 之用品，如行動電話、穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧型手環等）、計算機、電子辭典、多媒體播放器材（如：
MP3、MP4 等）、時鐘、鬧鐘、電子鐘、呼叫器、收音機等。有關電子錶部分，學生僅能攜帶手錶為計時工具，電 子錶應解除響鈴功能。
5.學生應考時不得飲食、嚼食口香糖等。若因生病等特殊原因，迫切需要在測驗時飲水或服用藥物，須於測驗前持 相關證明經監試人員同意，在監試人員協助下飲用或服用。
6.學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
7.學生需在答案紙內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號，違者該科扣分或不予計分。
8.學生不得有先行翻閱題本、交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事。
9.測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，經制止不從者，該科視情節輕重扣分或不予計分。
10.學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案紙一併繳回，不得攜出試場，並 嚴格遵守測驗倫理之規範。
11.學生因病、因故(如廁等)須暫時離座者，須經監試人員同意及陪同下，始准離座。學生經治療或處理後，如測 驗尚未結束時，仍可繼續測驗，但不得請求延長時間或補測。
12.若違反上述規則，提交本市鑑定小組依情節之輕重，予以扣分、不計分或取消鑑定資格處分。
13.如遇因故停電導致照明設備無法使用時，無論復電與否均以受影響時間延長測驗時間，但至多以二十分鐘 為限。
【附件五】【管道一、二共用】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定複選報名表 編號： 號﹙
請勿填寫﹚
姓名 性別 男
女
﹙貼照片處﹚
注意
1.報名表與鑑定證請用 相同之相片。
2.請貼妥最近二吋脫帽 半身正面相片。
出生
年月日 年 月 日 身分證字號 就讀
國小
桃園市 (縣市)
國小
班級座號 六年_____班_____號
戶籍
地址 (郵遞區號)
通訊 地址
同戶籍地址
另列如右：(郵遞區號)
報 名 條 件 (請勾選)
□【管道一】需進一步評估者
□【管道二】初選通過者
繳 交 資 料
1、複選（本）報名表（貼妥照片）
[
附件五]
2、初選結果通知單（或管道一書面審查結果通知單）
3、複選鑑定證（貼妥照片）
[P.15
附件六]
4、報名費新臺幣 1,200 元5、有效期間之低或中低收入戶證明文件及戶口名簿影本（免繳報名費用適用）
※以上資料請依序排列，以利申請作業，無則免附。
申請人(學生) 簽章
家長或監護人 簽章
聯絡電話
公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：
與學生關係
申請審核程序
報名資格審核 繳交報名費 核發鑑定證
審 查 人 核 章
承 辦 人 核 章
承 辦 人 核 章
【附件六】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定【複選鑑定證】
國小
就讀學校
鑑定證號碼： 號﹙
請勿填寫﹚
姓 名 測驗日期 110 年 3 月 28 日 (星期日)
貼照片處
注意
1. 鑑定證與報名表請用與初 選相同之相片。
2. 請貼妥最近 3 個月內二吋 脫帽半身正面相片。
測驗地點 經 國 國 中 進場時間 09：20 ~ 09：30 測驗時間 09：30 ~11：30 測驗科目 創造能力評量(2) 監試人員簽章
注意：1.報名時請填寫粗黑框線內之內容。
2.學生必須攜帶鑑定證應考，測驗時請將此證放在課桌左上角。
3.應考請自備 2B 鉛筆、藍(黑)筆、橡皮擦及修正帶。
4.測驗時間預估約需 2 小時（統一結束離場），實際結束時間依施測情況調整。
5.學生應遵守鑑定場規則，實際測驗情形，請學生於測驗時仔細聆聽監試人員說明。
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生試場規則
1.測驗時，學生應於進場時間進入鑑定場（陪試人員不得陪同進入鑑定場）。測驗正式開始後不得入場，測驗時間 結束始得出場，違者不予計分。
2.學生應按照鑑定證號碼入座，在開始作答前應先檢查鑑定證及桌面之號碼是否相同，如有不同，應立即舉手請 監試人員處理，否則該科不予計分。
3.測驗時應攜帶鑑定證，以便查驗。
4.學生除應試用文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品及非應試用品入場。若不慎攜入鑑定場，
於測驗開始前，須放置於鑑定場前後方；且電子產品須先關機或拔掉電池。若隨身放置，無論是否使用或發出 聲響，經監試人員發現者，以違規處置。非應試用品之規範如下:具有傳輸、通訊、錄影、照相、計算功能或發 出聲響之用品，如行動電話、穿戴式裝置（如：智慧型手錶、智慧型手環等）、計算機、電子辭典、多媒體播放 器材（如：MP3、MP4 等）、時鐘、鬧鐘、電子鐘、呼叫器、收音機等。有關電子錶部分，學生僅能攜帶手錶為 計時工具，電子錶應解除響鈴功能。
5.學生應考時不得飲食、嚼食口香糖等。若因生病等特殊原因，迫切需要在測驗時飲水或服用藥物，須於測驗前 持相關證明經監試人員同意，在監試人員協助下飲用或服用。
6.學生除因測驗題目印刷不清得舉手發問外，其他概不得發問。
7.學生需在答案紙內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號，違者該科扣分或不予計分。
8.學生不得有先行翻閱題本、交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事。
9.測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，經制止不從者，該科視情節輕重扣分或不予計分。
10.學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案紙一併繳回，不得攜出試場，
並嚴格遵守測驗倫理之規範。
11.學生因病、因故(如廁等)須暫時離座者，須經監試人員同意及陪同下，始准離座。學生經治療或處理後，如測 驗尚未結束時，仍可繼續測驗，但不得請求延長時間或補測。
12.若違反上述規則，提交本市鑑定小組依情節之輕重，予以扣分、不計分或取消鑑定資格處分。
13.如遇因故停電導致照明設備無法使用時，無論復電與否均以受影響時間延長測驗時間，但至多以二十分鐘 為限。
【附件七】【管道一、二共用，本表需由就讀學校核章完成提出申請】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定 特殊鑑定場服務需求申請表
學生姓名 性 別 男 女
就讀國小 （校名全銜）
身心障礙學生需 檢附資料 (兩者均附)
個別化教育計畫(IEP)中與需求相關資料影本
鑑輔會安置建議書
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙證明正反面影本 或
鑑輔會鑑定安置證明（公文）影本 或
醫療診斷證明影本 (浮 貼)
◎特殊需求項目：請學生依需求勾選申請項目 申請服務項目（請依學生需求勾選）
申 請 服 務 項 目
鑑定場服務
□提早入場 □獨立鑑定場 □畸零鑑定場
□延長作答時間（休息時間相對減少）
□行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之鑑定場應試
輔具服務
（准予自備）
□擴視機（以學生自備為原則） □放大鏡（以學生自備為原則）
□點字機（以學生自備為原則 □檯燈（以學生自備為原則）
□調頻輔具（以學生自備為原則） □特殊桌椅（以學生自備為原則）
□盲用電腦及印表機（以學生自備為原則）
□其他（請說明）
試題（卷）
調整服務
□放大試卷□其他（請說明）作答方式 調整服務
□放大答案卡（卷）
□代謄答案卡（卷）
其他
（請說明）學生親自簽名：
監護人代簽： ，（原因說明）
(無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
就讀國小承
辦人 簽章
輔 導 主 任 或 教 務 主 任
簽章 校長 簽章
審查單位審定結果及核章：
【附件八】【管道一、二共用】
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定複查申請表
收件編號： 申請日期： 年 月 日
學生姓名 鑑定證
號碼
聯絡電話
（ ）
手機： 聯絡地址
申請複查科目
(複查項目請
)初選 複選
□創造能力評量(1) □創造能力評量(2) 原登記成績
申請人簽名
檢附鑑定結果通知書 或鑑定證(影本)
正本驗畢發還
繳複查費 (100 元)
---請---勿---撕---開---
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定成績複查回覆表
收件編號：
學生姓名 鑑定證
號碼 申請複查科目
初選 複選
□創造能力評量(1) □創造能力評量(2) 複查成績結果
備註
桃園市 110 學年度國民中學資賦優異學生鑑定小組
【附件九】
健康聲明切結書
鑑定證號碼：___________
(學生應據實切結個人健康狀況，並於下列時間傳真或親自繳交本表至經國國中) 階
段 本表繳交時間 繳交地點 學校地址 聯絡電話 傳真 初
選
110 年 2 月 22 日(一)至 3 月 4 日(四)16:00 前
經國國中 桃園市桃園區 經國路 276 號
03- 3572699
#611、613
03-3572705 複
選
110 年 3 月 15 日(一)至 3 月 25 日(四)16:00 前
學生 參加桃園市110學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑 定(請自行勾選參加鑑定日期):
□初選鑑定:110年3月7日(星期日)
□複選鑑定:110年3月28日(星期日)
確定於測驗當日前14日未曾前往中央流行疫情指揮中心公告之地區旅遊，亦非符 合「具感染風險民眾追蹤管理機制」中「居家隔離」或「居家檢疫」或「自主健 康管理通報採檢個案者」未滿14日而有發燒或咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀或腹瀉 之情形，倘有不實，願自負相關法律責任，因應疫情注意事項請務必參閱下頁說 明。
此致
桃園市110學年度國民中學資賦優異學生鑑定小組
學生： （務必簽名）
監護人： （務必簽名）
監護人電話：
中 華 民 國 年 月 日
桃園市 110 學年度國民中學創造能力資賦優異學生鑑定場應試防疫注意事項
