107年 臺中榮民總醫院暑期學生志願服務報名表 報名序號： －
編號：43□□□ 以下資料請報名者務必親自填寫完整、注意字跡清晰 107年 月 日填表姓 名 性 別 □男
□女 出生年月日 年 月 日
請 繳 交 一吋大頭照*3
1 張貼牢 2 張浮貼
出生地 血 型 身分證字號
學 歷 現在是 學校 科系所 年級學生 英 文 姓 名 為製作英文時數證明，請用英文大寫書寫
姓：
名：
通訊欄 及 同意欄
地址：□□□ _____________________________________________________________________
電 話：（ ） ；學生本人行動電話：
E-mail：
我參加中榮志工服務，願遵守中榮規定及服務倫理。 報名者親自簽名：
監 護 人 同 意 欄
監護人姓名： 關 係： ( □本院員工請打，單位： 分機： ) 監護人身分證字號： 電話： 行動電話：
茲同意子弟參加中榮志工服務，並督促遵照規定及服務倫理。 監護人親自簽名：
家 庭 資 料
稱 謂 姓 名 年 齡 職 業 稱 謂 姓 名 年 齡 職 業
健康狀況 □良好 □有，疾病症狀(請說明)：
志工經驗 □領有志願服務紀錄冊
□無 □有，其他機構，名稱：___________________________
報名前請檢核
【紅色粗框線內由工作人員填寫，報名同學勿填】
請報名同學與家長再次檢視準 備之資料，如果資料準備或填 寫不完整，恕不受理報名：
□詳細閱讀招募簡章。
□完整且字跡清晰地填寫報名 表，並完成報名者及監護人 簽名。
□備妥三張1吋大頭照。
□備妥學生證。
□「個人資料使用同意及保密 切結書」報名者簽名。
□一人限報一名、一個梯次。
梯次 日 期 服務組別 梯次-服務據點 一 7 月 02 日(一)至 7 月 06 日(五) □服務台組
□門診組
□急診組
□圖書服務組
□門廳接待組
□奉茶服務組
□行政服務組
□假日服務組
【工作人員填寫】
二 7 月 09 日(一)至 7 月 13 日(五)
梯 次：三 7 月 16 日(一)至 7 月 20 日(五) 四 7 月 23 日(一)至 7 月 27 日(五)
五 8 月 27 日(一)至 8 月 31 日(五)
據點序號：六 7 月 1 日至 9 月 2 日每週日上午
106.03.14 修訂
臺中榮民總醫院個人資料使用同意及保密切結書
一、 個人資料蒐集、處理、使用
同意醫院於志願服務相關目的、醫療、照護服務或特定目的（如備 註）下，醫院得蒐集、處理或使用本人提供與志願服務工作隊之個人資 料。
本人己經仔細閱讀過本文件，經詢答之後，已充分暸解內容並同意遵守 本同意書。日後有反對意見可提出申請停止利用。
二、 保密切結
本人於臺中榮民總醫院擔任志願服務工作，對於因服務需要所知悉 (如：病患資料)、持有之機密資料、程式及其檔案、媒體(如：聲音、
影片檔)等，絶對保守機密，不得對外渲洩，如有違誤願負法律上責任
，離隊後亦同。
立同意書人： (簽名） 身分證字號：
地 址：
服務組別： 編號：
中華民國 年 月 日 備註：
「個人資料保護法之特定目的及個人資料類別」代號 特定目的項目 代號 識別類
012 公衛或傳染病防治 C001 辨識個人者：地址…
031 全民健康保險、勞工保險、農民保險、
國民年金保險及其他社會保險
C003 政府資料中之辨識者：ID C011 個人描述：Age、性別 058 社會服務或社會工作 C012 身體描述：身高、體重
063 非公務機關依法定義務所進行個人資料 之搜集處理及利用
C013 習慣：抽菸、喝酒
C021 家庭情形：結婚有無、配偶姓名…
064 保健醫療服務 C022 婚姻之歷史：前次婚姻或同居人姓名…
084 捐供血服務 C034 旅行及其他遷徙細節：過去之遷徙、旅行細節…
108 救護車服務 C038 職業
156 衛生行政 C040 意外或其他事故及有關情形
159 學術研究 C111 健康紀錄：醫療報告、診斷…
182 其他資詢與顧問服務 C131 書面文件之檢索
