I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/18000

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義守大學管理學院管理碩士在職專班

Postgraduate Programs in Management

I-Shou University

碩士論文

音樂治療對頭頸癌病人在門診同步化學治療和放射

線治療期間的焦慮、憂鬱、睡眠障礙和生理指標之成

效研究

Effects of music therapy on anxiety, depression, sleep

disturbance and physiological parameters in head and

neck cancer patients undergoing concurrent

chemotherapy and radiotherapy

指導教授：許玫琪博士

指導教授：顏永杰博士

研究生：陳淑美

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辭謝

這篇論文能夠完成，首先要感謝指導教授-許玫琪教授。感謝教授犧牲用餐時間、下班和睡眠時間，感謝教授為學生在論文指導上所花費的時間與精力，從老師身上學到了對做研究的認真與負責的態度，與做學問精確嚴謹的方法;在論文的修訂上，要特別感謝顏永杰教授提供了寶貴與專業的意見，使得本論文的內容更佳的圓融與充實，同時也給我許多的啟發與收穫；還有感謝高雄長庚醫院給予研究經費補助，還有感謝所有參加研究的研究對象，因為有你們的參與使我的研究可以進行，並完成這本論文；還要特別感謝血液腫瘤科黃泰霖醫師、李劭軒醫師、蘇祐立醫師、邱泰然醫師、陳彥豪醫師、吳佳哲醫師協助研究個案的評估與轉介，淑美在此由衷感謝。因這次是第一次執行研究，過程中遇到了許多的問題與挫折，從問題中一一找出答案和方法，學習到很多事物，有時遇到一些不算太困難的問題，但一直無法勝任的處理好，這時就需要不恥下問，尋求協助與指導，還有謝謝各位朋友與同學的協助、關懷與支持，因此，我要感謝所有協助研究的所有主管（淑惠護理長、怡慧護理長、金蓮護理長、雅菁督導、嫚君督導）、同事（醫研部、教研部、護理部、採購部等各部門在研究過程中有協助和請教的所有同事）、同學（以薰、雅婷）與朋友（妤玲、羿君、松坊、麗婷），不僅樂於幫助我解決各式各樣小問題，也感謝學姊們的傾囊相授及經驗傳承，讓我在對學業及生涯規劃有所困惑之時，有感受溫暖的支持與建議，並讓我可以順利完成此篇研究。最後要感謝我的家人，我的爸爸、媽媽和哥哥 24 小時幫忙照顧我的小孩，讓我可以在工作、收案、研究過程到撰寫可以減輕許多家庭責任，還有先生的幫忙、體諒與支持，讓我能專注在課業與研究，以此論文成果與你們分享。陳淑美謹致於義守大學管理學院碩專班一零四年一月

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摘要

本研究採實驗性研究法，以南部某醫學中心之血液腫瘤科門診病人為收案對象，探討音樂治療對頭頸癌病人在門診同步化療電療期間的焦慮、憂鬱和睡眠障礙之成效。以抽籤方式隨機分派為音樂組及對照組，完成研究之有效樣本共60名，包括30名音樂組及 30名對照組，研究收案期間為2013年10月到2014年8月。音樂組除一般頭頸癌照護外，並給予為期四週的音樂治療，一週一次，總共四次，每次一小時。而對照組僅接受一般癌症照護。研究工具包含人口學特性、疾病特性、音樂偏好調查表、醫院焦慮與憂鬱量表、匹茲堡睡眠品質量表。生理指標包含指溫、心跳、呼吸、收縮壓、舒張壓等。研究資料利用SPSS for window 22版套裝軟體進行描述性統計、卡方檢定、獨立樣本t檢定、配對t檢定、單因子變異數分析、廣義估計方程式。研究結果發現，音樂組病人接受音樂治療後，對病人的焦慮和睡眠障礙分數有下降，但未達統計學上的顯著差異，對病人的憂鬱分數有下降，且達統計學上的顯著差異，在生理指標方面，音樂治療能降低病人的心跳、呼吸、收縮壓、舒縮壓，但未達統計學上的顯著差異，本研究結果，可提供臨床護理人員運用聆聽性音樂治療的方式減緩病人憂鬱之參考，以達到心理健康之護理目標。關鍵詞：頭頸癌、音樂治療、焦慮、憂鬱、睡眠障礙、同步化學治療和放射線治療

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Abstract

This is an experimental study. The subjects were recruited from a department of hematology and oncology of a medical center in southern Taiwan from October 2013 to August 2014. The aims of this study were to evaluate the effects of music therapy in reducing anxiety, depression and sleep disturbance and changes of physiological paramenters of head and neck cancer patients rceiving concurrent chemotherapy and radiotherapy (CCRT). Sixty subjects were recruited. Subjects were randomly assigned to either music group (n=30) or control group (n=30). In the control group, subjects accepted only routine care. The music roup received 4 sections of music therapy during CCRT. Music therapy was carried out for 60-min per session, one day a week for four consecutive weeks. Instruments included Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), the Pittsburgh Sleep Quality Inventory (PSQI) and the music preferences questionnaire. Physiological parameters included finger temperature, pulse, breathing, systolic blood pressure and diastolic blood pressure. Descriptive statistics and inferential statistical analysis were used.

Results showed that anxiety, sleep disturbance, finger temperature, pulse, breathing, systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the music group were improved after music therapy, but were not reached the statistical significance. Depression in the music group was significantly improved. This study suggests that music therapy may be a promising intervention for the improvement of depressive symptoms. However, further research is needed for the investigation of the effects of music therapy.

Keywords: head and neck cancer, music therapy, anxiety, depression, sleep disturbance, concurrent chemotherapy and radiotherapy

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第一章緒論 ... 1

第一節研究背景與動機 ... 1

第二節問題陳述與研究目的 ... 3

第三節研究重要性 ... 4

第二章文獻查證 ... 5

第一節癌症與頭頸癌之介紹 ... 5

第二節癌症病人的焦慮、憂鬱、睡眠障礙 ... 10

第三節音樂治療之介紹 ... 12

第四節音樂治療對癌症病人之成效 ... 15

第三章研究方法 ... 18

第一節研究設計 ... 18

第二節研究場所及對象 ... 19

第三節研究架構 ... 20

第四節研究假說 ... 21

第五節名詞解釋 ... 22

第六節研究工具 ... 25

第七節資料蒐集過程 ... 28

第九節研究倫理考量 ... 31

第四章結果 ... 32

第一節描述性統計 ... 32

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第二節推論性統計分析 ... 40

第五章討論 ... 55

第一節音樂治療之頭頸癌病人於門診同步化療和電療之焦慮成效 .. 55

第二節音樂治療之頭頸癌病人於門診同步化療和電療之憂鬱成效 .. 57

第三節音樂治療之頭頸癌病人於門診同步化療和電療之睡眠障礙成

效 ... 58

第四節音樂治療之頭頸癌病人於門診同步化療和電療之生理指標成

效 ... 59

第六章結論與建議 ... 61

第一節研究結論 ... 61

第二節理論與實務涵義 ... 61

第三節研究限制 ... 63

第四節後續研究建議 ... 64

參考文獻 ... 65

中文部分 ... 65

英文部分 ... 69

附錄 ... 76

附錄

A、病人基本資料 ... 76

附錄

B、疾病特性 ... 77

附錄

C、音樂偏好調查表 ... 78

附錄

D、醫院焦慮與憂鬱量表(HADS) ... 79

附錄

E、匹茲堡睡眠品質量表(PSQI) ... 80

(8)

附錄

F、人體試驗委員會同意書 ... 81

附錄

G、音樂偏好表授權書 ... 83

附錄

H、匹茲堡睡眠品質量表授權書 ... 84

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圖次

圖

3-3

研究架構圖 ... 20

圖

3-7-

2 收案流程圖 ... 30

圖

4-2-2-2-1

焦慮分數隨時間變化趨勢圖 ... 44

圖

4-2-2-2-2

憂鬱分數隨時間變化趨勢圖 ... 45

圖

4-2-2-2-3

睡眠量表分數隨時間變化趨勢圖 ... 46

圖

4-2-2-2-4

指溫隨時間變化趨勢圖 ... 48

圖

4-2-2-2-5

心跳隨時間變化趨勢圖 ... 49

圖

4-2-2-2-6

呼吸隨時間變化趨勢圖 ... 50

圖

4-2-2-2-7

收縮壓隨時間變化趨勢圖 ... 52

圖

4-2-2-2-

8 舒張壓隨時間變化趨勢圖 ... 53

(10)

表

次

表 2‐1‐1

TNM 系統分期 ...5

表 2‐1‐

2 口腔、口咽及下咽癌 TNM 介紹 ...7

表 3‐

1 研究設計‐生理指標測量 ... 18

表 4‐1‐1

人口學特性變項比較 ... 34

表 4‐1‐2‐1

頭頸癌病人對音樂偏好調查表答題情形 ... 37

表 4‐1‐2‐2

音樂組與對照組音樂偏好量表變項比較 ... 39

表 4‐2‐1‐

1 研究對象之人口學特性和疾病特性對焦慮前測之差異分析 40

表 4‐2‐1‐

2 研究對象之人口學特性和疾病特性對憂鬱前測之差異分析 41

表 4‐2‐1‐

3 研究對象之人口學特性和疾病特性對睡眠障礙前測之差異分

析... 41

表 4‐2‐2‐1

音樂組與對照組在各時間點生理指標之差異性比較 ... 42

表 4‐2‐2‐2‐1

各時間點之焦慮總分描述 ... 44

表 4‐2‐2‐2‐2

不同時間點之焦慮總分長期追蹤分析 ... 44

表 4‐2‐2‐2‐2‐1 各時間點之憂鬱總分描述 ...45

表 4‐2‐2‐2‐2‐2 不同時間點之憂鬱總分長期追蹤分析 ...45

表 4‐2‐2‐2‐3‐1 各時間點之睡眠品質量表總分描述 ... 46

表 4‐2‐2‐2‐4‐1 各時間點之指溫描述 ... 48

表 4‐2‐2‐2‐4‐2 不同時間點之指溫長期追蹤分析 ... 48

表 4‐2‐2‐2‐5‐1 各時間點之心跳描述 ...49

表 4‐2‐2‐2‐5‐2 不同時間點之心跳長期追蹤分析 ...50

表 4‐2‐2‐2‐6‐1 各時間點之呼吸描述 ... 51

表 4‐2‐2‐2‐6‐2 不同時間點之呼吸長期追蹤分析 ... 51

表 4‐2‐2‐2‐7‐1 各時間點之收縮壓描述 ... 52

表 4‐2‐2‐2‐7‐2 不同時間點之收縮壓長期追蹤分析 ... 52

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表 4‐2‐2‐2‐8‐1 各時間點之舒張壓描述 ... 53

表 4‐2‐2‐2‐8‐2 不同時間點之舒張壓長期追蹤分析 ... 54

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第一章

緒論

第一節研究背景與動機

根據2012年世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 統計指出癌症是全球死亡原因的第一名，約佔所有死亡人數的22%（約820萬人口死於癌症），預估到2032年癌症新發病例的人口會高達2200萬人 (WHO, 2014)。在衛生福利部統計資料顯示，從 1982年開始癌症就高居台灣十大死因第一位，2013年癌症仍然是十大死因之首，而且已經蟬聯31年（衛生福利部統計處，2014）。台灣癌症每十萬人口之粗發生率從2003年的 276.68上升到399.06（國民健康署，2014）。隨著醫療技術的進步和科技發達，癌症致死率從1997年起每十萬人144.3降至2013年的130.4;而各項癌症在治療後的五年存活率由 48.26％（92年至96年）上升53.2%（96年至100年）（衛生福利部-台灣癌症登記中心， 2014）。頭頸癌是包含在鼻腔、鼻竇、唇、口腔、唾液腺、咽或喉（王等，2009）。以下頭頸癌之相關數據以口腔癌代表，口腔新增個案數從2005 年的 4380 位增加到 2011 年 6308 位，以粗發生率每十萬人口從 2005 年的 37.8 上升到 63.0;口腔癌症致死率從 1997 年起每十萬人10.27 降至 2013 年的 7.82;在治療後的五年存活率由 51.08％（92 年至 96 年）上升 55.8%（96 年至 100 年）（國民健康署，2014；衛生福利部-台灣癌症登記中心， 2014）。綜合上述可知，頭頸癌症的發生率逐年增加，但致死率下降和存活率上升，代表有愈來愈多癌症病人經過治療後，癌症可治癒，但心理的焦慮、憂鬱和睡眠障礙卻只能靠長期的藥物控制，因此如何降低癌症病人的焦慮、憂鬱和睡眠障礙是醫護人員值得去探討的議題。許多人聽到癌症就聞之色變，一旦被醫師診斷為癌症，病人將受到嚴重的打擊，人生突然被判死刑的感覺，對未來的人生失去信心，癌症不只會引發一連串複雜的生理、病理和心理變化，癌症病人還須接受手術、化學治療、放射線治療等，在接受治療期間不只身體還要承受治療所帶來的疼痛、噁心嘔吐、掉髮、疲倦、和所有不適感，在心理方面承受焦慮、憂鬱、恐慌;口腔癌好發中年，此族群屬生產人口，多半是家庭的主要經

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有相對程度的影響。

近年來醫護人員也積極學習非藥物治療來協助病人改善其焦慮、憂鬱及睡眠障礙等症狀，而目前常用的非藥物治療包含穴位按摩、運動介入、音樂治療等，音樂治療可促進健康、管理壓力、減輕疼痛、表達感情、增強記憶力、改善溝通、促進身體康復 (American Association Music Therapy, AMTA, 2014)。吳與施 (2009) 統計台灣近十年來音樂治療論文中只有1.3%是針對癌症病人的，且原著論文太少僅20%，大多都以文獻回顧居多。所以本研究欲探討音樂治療對癌症病人的成效，增加實證，提供臨床依據。

本研究以系統回顧法搜尋，搜尋結果得知國內外音樂治療非常廣泛的運用在各領域，科別包含精神科（陳等，2010；賴、蘇、林、余、林，2010）、婦產科 (Choi & Park, 2010;Liu, Chang, & Chen, 2010;Yang et al., 2009)、腫瘤科（程，2011；Nguyen, Nilsson, Hellstroem, & Bengtson, 2010）；病人種類包含老人 (Chan, Chan, Mok, & Tse, 2009;Chan, 2011)、失智 (Choi, Lee, Cheong, & Lee, 2009;Guetin, et al., 2009)、腦傷 (Guetin, Soua, Voiriot, Picot, & Herisson, 2009)、、乳癌（Li, Zhou, Yan, Wang, & Zhang, 2012；程，2011）、兒癌 (Nguyen et al, 2010)、、安寧 (Nakayama, Kikuta, & Takeda, 2009)、加護病房 (Min, Jeong, & Heeok, 2012)；情境種類包含手術前 (Bringman, Giesecke, Thorne, & Bringman, 2009) 、化療 (Lin, Hsieh, Hsu, Fetzer, & Hsu, 2011)；成效部分包含焦慮 (Bruscia, Dileo, Shultis, & Denner, 2009;Li et al., 2012;Nguyen et al., 2010)、憂鬱（程，2011；Nakayama et al., 2009）、睡眠 (Loewy, Stewart, Dassler, Telsey, & Homel, 2013;Min et al., 2012)、生理指標 (Chuang, Han, Li, & Young, 2010;Chuang, Han, Li, Song, & Young, 2011; Nguyen et al., 2010)，但針對頭頸癌病人、同步化療及電療期間的焦慮、憂鬱和睡眠障礙的文獻較缺乏，故引發研究者想深入探討音樂治療在頭頸癌病人於門診同步化療和電療時期的焦慮、憂鬱和睡眠障礙，並如何適當的運用音樂治療於頭頸癌病人，有效降低其焦慮、憂鬱和睡眠障礙，進而達到病人心理安適。希望藉由研究結果可提供臨床護理人員實證之依據，適切地將音樂治療運用於臨床。

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第二節問題陳述與研究目的

許多癌症病人，除了手術治療外，同時須接受化學治療或放射線治療，在化學治療及放射線期間除了要忍受疼痛及化學治療和放射線治療所帶來的副作用，如噁心、嘔吐、食慾不振、掉頭髮、疲憊、口腔及皮膚破皮疼痛等（陳等，2012），還有心理的焦慮、憂鬱，擔心治療的成效，因部分化療藥物是健保不給付的，故病人還要擔心治療的經濟費用，擔心家人會被自己拖累，故睡眠障礙也是癌症病人常見的問題之一，有鑑於此，提供音樂治療，研究其療效，期望改善癌症病人治療期間的焦慮、憂鬱和睡眠障礙之問題，期望結果能對未來護理臨床、護理研究和護理教育有所幫助。研究目的如下: 1.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之焦慮改善成效。 2.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之憂鬱改善成效。 3.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之睡眠障礙改善成效。 4.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之指溫改善成效。 5.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之心跳改善成效。 6.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之呼吸改善成效。 7.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之收縮壓改善成效。 8.評估音樂治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之舒縮壓改善成效。

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第三節研究重要性

根據衛生福利部統計惡性腫瘤一直持續位居十大死因之首，是耗用醫療資源的沉重負擔（衛生福利部統計處，2014）。經Brintzenhofe、Levin、Li、Kissane 與 Zabora(2009) 等學者研究發現癌症病人約有18%以上會有焦慮及憂鬱的情況。一般人的憂鬱症的發生率為5-15%，癌症病人則較一般人高，尤其，以癌末病人其發生率為 22%-29%（莊、林、楊、靳與王，2013），而經 Lydiatt、Moran 與 Burke(2009) 研究發現頭頸癌病人發生憂鬱的比例佔的比率為 15~50%，為癌症之首。因此，有國內學者則針對 135 位口腔癌病人以縱貫性方式來探討其焦慮憂鬱狀況，在術前診斷焦慮及憂鬱的病人為分別為 26.96 %及 15.7%；術後確定為焦慮及憂鬱的病人為分別為 27.8 %及 14.8%（闕等，2011）。 Neilson、Pollard、 Boonzaier、Corry 與 Castle(2013) 則針對 101 位頭頸癌病人發現在接受放射線治療後約有20%的病人會出現焦慮，15%的病人出現憂鬱。而憂鬱症狀通常出現在病人在接受治療後的 2~3 週，且約有 7%病人在後續追蹤顯示仍有憂鬱情況 (Leeuw et al., 2009)。

關於癌症病人的睡眠障礙之程度、Sharma等 (2012)針對3462位癌症病人進行睡眠障礙的評估，發現約有30%的癌症病人有睡眠障礙的問題，並指出睡眠障礙的發生原因，主要與疼痛及情緒有關，另有學者Mystakidou、 parpa、Tsilika、Gennatas 與 Galanos(2009) 針對82位癌症末期病人在睡眠方面，依據匹茲堡睡眠品質量表測得有高達96.34%的病人有睡眠障礙問題。國內研究文獻大多為乳癌及兒癌等，鮮少研究頭頸癌的病人，但頭頸癌病人因術後傷口且合併氣切和鼻胃管的暫時置入，導致身體心像改變，進而產生心理問題，且回顧以往文獻大多以術前、單獨化學治療時或單獨放射線治療時的焦慮、憂鬱，比較少文獻是針對癌症病人同步化學治療和放射線治療時產生的焦慮、憂鬱，而睡眠障礙的部分也以加護病房的居多，較少探討門診病人，故本研究欲探討音樂治療對頭頸癌病人於門診同步化療和電療期間焦慮、憂鬱及睡眠障礙之成效，且從中分析音樂治療對指溫、心跳、呼吸、收縮壓及舒張壓等生理指標之影響，因此，本研究可作為音樂治療對頭頸癌病人於門診同步化療和電療期間焦慮、憂鬱及睡眠障礙之成效實證，更可作為臨床醫護人員提供頭頸癌病人治療計畫指引之一。

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第二章文獻查證

第一節癌症與頭頸癌之介紹

壹、癌症之定義與分期

癌症又稱惡性腫瘤，是人體內一些突變細胞不正常的增生，由於癌細胞繁殖速度相當快，且具有高度侵犯性及轉移性，造成組織器官的病變引發各種不適症狀，最後導致器官功能喪失 (WHO, 2014)。癌症分期主要是以 TNM 系統分期，TNM 分期是由美國癌症聯合委員會 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 和國際癌症控制聯盟 (Union for International Cancer Control, UICC) 發展出來的，是目前最廣為臨床醫師使用，T 是指腫瘤的大小（分成 T0-T4 期），N 指淋巴腺轉移（分成 N0-N3 期），M 指遠處轉移（分成 M0-M1 期）；實質性腫瘤大致上分期為第 0 期：腫瘤侵犯前的變化，第1 期：腫瘤侷限在原發部位，第 2 期：腫瘤侵犯到原發以外的組織，第 3 期：腫瘤轉移到附近淋巴，第 4 期：腫瘤轉移到遠端淋巴腺或遠端組織以上分析見表 2-1-1 （廖張，2011；AJCC, 2014）。表2-1-1TNM 系統分期資料來源: AJCC. (2014). T 描述腫瘤。 TX 原發腫瘤無法評估 T0 無原發腫瘤的證據。 TIS 原位癌（早期癌症還沒有擴散到鄰近的組織）。 T1～ T4 尺寸或原發腫瘤的程度。 N 描述的癌症是否已經到達附近淋巴結。 NX 區域淋巴結無法評估。 N0 無發現淋巴結轉移。 N1-N3 區域淋巴結數量和擴散的程度 M 告知是否有遠處轉移（癌症擴散到身體的其他部分）。 M0 癌症尚未擴散到身體的其他部分。 M1 癌細胞已經擴散到身體遠處部位。

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貳、癌症的發生率與死亡率

根據衛生福利部統計處 (2014) 資料顯示台灣在 2013 年共有 44791 人死於惡性腫瘤，占所有死亡人數的29%，標準化死亡率為每十萬人口 130.4 人；十大死因癌症順序為1.氣管、支氣管和肺癌 25.2%；2.肝和肝內膽管癌 24.2%；3.結腸、直腸和肛門癌 14.9%； 4.女性乳房癌 11.6%；5.口腔癌 8.2%；6.前列腺癌 6.6%；7.胃癌 6.2%；8.胰臟癌 5.2%； 9.食道癌 5.0%；10.子宮頸及部位未明示子宮癌 4.0%（衛生福利部，2012）。國民健康署 (2014) 則統計初次診斷為癌症的人數共有 92,682 人，每 10 萬人口粗發生率為 399.06，每10 萬人口年齡標準化發生率為 295.12。

叁、頭頸癌之介紹

頭頸癌含括的範圍為鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻腔癌、鼻竇癌、唇癌與唾液腺癌等；95%的頭頸癌源自鱗狀細胞上皮，而罹患口腔癌病人有 60%在就診時被診斷為第三或第四期（王等，2009）。因頭頸癌的範圍廣泛，以下大致說明較常見的口腔癌，口腔癌是指發生在口腔內的惡性腫瘤，包括：唇、頰黏膜、上下牙齦、舌頭前三分之二、口底部、臼齒後三角、硬顎等（廖，2010）。口腔癌致病的原因包括：嚼食檳榔、抽菸、喝酒、不良的假牙或牙套等慢性刺激、口腔衛生不良、營養攝取不良，持續的慢性發炎及病毒感染等，而檳榔是台灣地區口腔癌最重要的危險因子（廖，2010； Petti, 2009；Scully & Bagan, 2009），根據統計約 90%的口腔癌病人有嚼食檳榔習慣(王等，2009)。口腔癌臨床表徵包括口腔痛、吞嚥困難、口腔出血、近年體重減輕、口腔潰瘍、頸部淋巴結腫大等。隨著生活習性的不同，罹患頭頸癌的病人大幅增加，罹病人數大幅成長49.1%，年齡層也有逐年下降之趨勢（衛生福利部-台灣癌症登記中心，2014）。根據衛生福利部統計，口腔癌的發生率於1991 年進入國人十大癌症死因之一，更於 1994 年首次超越鼻咽癌，成為頭頸部惡性腫瘤的第一位，且有逐年增加的趨勢，好發於中壯年男性，男女性別盛行率之比率為9:1，為男性癌症死亡率的第四位（衛生福利部，2014），2011 年口腔、口咽及下咽惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的 7.43%，初次診斷為口腔、口咽及下咽惡性腫瘤者共計6,890 人，死因為口腔、口咽及下咽惡性腫瘤者共計 2,463 人，6,890 位口腔、口咽及下咽惡性腫瘤個案中，以鱗狀細胞癌最多（國民健康署，2014）。

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表2-1- 2 口腔、口咽及下咽癌 TNM 介紹腫瘤侵犯深度 (T status) 局部淋巴結癌症轉移情況 (N status) 遠端癌症轉移 (M status) 口腔、口咽及下咽 Tx：原發腫瘤情況不明 T0：無原發腫瘤 Tis：原位癌 T1：原發腫瘤直徑小於 2 公分 T2：原發腫瘤直徑大於 2 公分但小於4 公分 T3：原發腫瘤直徑大於 4 公分 T4：原發腫瘤侵犯到週遭其他組織，例如：顏面皮膚，顏面骨 T4a：原發腫瘤侵犯到週遭其他組織但仍可以手術切除乾淨，如侵犯到上顎竇或顏面皮膚 T4b：原發腫瘤侵犯到週遭其他組織且無法手術切除乾淨，例如侵犯到顱底或內頸動脈 Nx：頸部淋巴結轉移狀況不明或無法評估 N0：沒有頸部淋巴結轉移 N1：在原發腫瘤同側有單一顆轉移的淋巴結且直徑小於3 公分 N2a：在原發腫瘤同側有單一顆轉移的淋巴結且直徑大於 3 公分但小於 6 公分 N2b：在原發腫瘤同側有多顆轉移的淋巴結且直徑小於 6 公分 N2c：在原發腫瘤對側或兩側均有一或多顆轉移的淋巴結且直徑小於 6 公分 N3：有直徑大於 6 公分的轉移的淋巴結 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移資料來源: AJCC. (2014).

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肆、頭頸癌之治療方式

一、手術治療

手術切除為頭頸癌最有效的治療方式（廖，2010）。在腫瘤範圍及病人狀況許可下，手術治療已被證實可延長病人的存活率，為目前治療首選。但如果腫瘤範圍或病人狀況無法手術，僅接受化學或放射線治療的病人，其存活期約6 個月，據且文獻指出接受手術、化學或放射線治療的病人，仍有高度的復發率（張、林、花、蔡，2012）。在 2011 年口腔、口咽及下咽惡性腫瘤個案接受治療之情形，以手術治療者最多，佔66.49%（國民健康署，2014）。而李等 (2010) 於 2004 年 7 月到 2009 年 2 月收集該院 289 位頭頸癌病人，研究顯示頭頸癌第一、二期的病人以外科手術 (25%) 和放射線治療 (26.3%) 為主。

二、同步化學治療合併放射線治療

同步化學治療合併放射線治療 (concomitant chemo-radio-therapy, CCRT) 顧名思義就是化學治療 (Chemotherapy Therapy, CT) 和放射線治療 (Radiation Therapy, RT) 同時進行（胡，2013）。李等 (2010) 指出口腔癌和鼻咽癌的治療以 CCRT 為主，喉癌則以放射線治療佔較高。而頭頸癌（鼻咽癌除外）的治療方式常見為手術治療、手術治療合併放射治療、手術治療合併化學治療以及手術治療合併同步化學放射治療（王等，2009）。

三、化學治療

化學治療是使用具有細胞毒性的化學藥物來殺死癌細胞，其作用機轉包含作用在 DNA、抗代謝、抑制有絲分裂等，化學治療包含誘導性（手術前，讓腫瘤變小，縮小手術範圍）、預防性（預防癌細胞再復發）、合併放射線療法（加強其療效）、救援性（控制復發的癌症）、姑息性（減輕癌細胞帶來的疼痛和呼吸困難等不適症狀）（廖張，2011）。然而化療藥物同時也會造成正常細胞傷害，並常伴隨著強烈的副作用，產生的副作用包括噁心、嘔吐、味覺及嗅覺改變、疲倦、口乾、掉髮、手腳末稍刺麻、失眠等，甚至是週邊神經病變等副作用，其症狀以及嚴重程度也會因化學藥物的成分、劑量、治療時間、頻率及病人體質有所差異而有所不同（林，2010）。

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四、放射線治療

放射線治療對於頭頸癌病人之治療，一般而言，每天一次，每週5天，每次1.8至2.0 GY，持續6-8週（王等，2009）。National Comprehensive Cancer Network, NCCN (2009) 指出放射線治療劑量之因素取決於：腫瘤的大小和部位、腫瘤細胞型態、頸部淋巴結的大小、腫瘤所處器官對放射線治療的忍受度等。江與林 (2010) 研究指出頭頸癌術後病人在接受放射線治療期間，不適感會隨著時間而增加，治療第一、二、三週，分別以「疼痛」、「口乾」、「胃口差」與「心裡難過」症狀困擾為最高，療程達到治療第四週開始，會出現「睡眠混亂」為主，其他症狀則由強度轉為中度至重度。

五、標靶藥物

標靶治療是以藥物阻斷變異基因所形成的增生訊息，阻止癌細胞的分化、增生、擴散，也能阻止血管新生，使癌細胞死亡，因標靶藥物可針對癌細胞而不破壞正常細胞，就像標靶般的專攻癌細胞，並殺死或控制癌症胞，故稱標靶治療（王等，2009；謝，2010）。依其作用機轉，可分為四大類，蛋白-酪胺酸激接受器抑制劑、血管新生抑制劑、蛋白質體抑制劑、免疫治療的機轉（林，2010；廖張，2011）。目前應用於頭頸部鱗狀細胞癌治療的標靶治療，主要為阻斷表皮細胞生長因子接受器 (EGFR) 的單株抗體：爾必得舒 (Erbitux) 和阻斷接受器後訊息傳遞者的小分子酪氨酸激酶抑制劑：艾瑞莎 (Iressa)、得舒緩 (Traceva)（王等，2009）。通常標靶治療為指腫瘤受到抑制，暫時控制不再生長，但停藥後因抑制生長的因素祛除，導致腫瘤再復發，因此在使用標靶藥物前須考量此因素，而除了標靶藥物外，另外可使用Erbitux、Iressa及Traceval等藥物，此類藥物有50% 的疾病控制率，疾病無惡化時間約2.5個月（謝，2010）。最後，必須根據腫瘤特性找到適合的治療方式。

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第二節癌症病人的焦慮、憂鬱、睡眠障礙

壹、焦慮、憂鬱、睡眠障礙之介紹

焦慮是一種常見的負面情緒，其表現形式有不明原因的緊張不安、焦慮煩燥、肌肉緊張、出汗、心悸、呼吸急促等（石等，2011）。憂鬱(Depressive)是一種複雜的情緒，指個人經驗沮喪、失落、無助、哀傷及低自尊等情緒表現，且內心常感覺到有不好的事情即將發生，在心理上會處於悲傷、頹廢、消沉，在行為上會出現退縮和負面的言語表達（胡等，2013）。憂鬱在癌症病人中是最常見的，一般認為約有四分之一的癌症病人符合憂鬱的診斷，但臨床上，癌症病人的憂鬱常被忽略，研究顯示癌症病人的憂鬱症狀若沒治療可能會引起更嚴重的身體症狀及影響生活品質（莊等，2013）。癌症病人的疼痛、疲倦及較嚴重的身體症狀，跟憂鬱有關聯(Browm & Kroenke, 2009)。根據精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 對睡眠障礙的診斷標準主要為 1.主訴睡眠時間不足或品質不良，包含入睡困難、難以持續睡眠容易醒來、清晨醒來覺得無力或還想睡；2. 影響社交、工作、學習；3 症狀一周三次；4 症狀持續三個月 (American Psychiatric Association, 2013)。

貳、導致癌症病人焦慮、憂鬱、睡眠障礙之相關因素

癌症病人的憂鬱與焦慮心理困擾風險為一般族群的兩倍 (Hinz et al., 2010)。而在治療過程中，焦慮及憂鬱常被解釋為罹癌後的正常心理反應，也可能因醫護人員只專注於疾病治療與照護，而忽略病人情緒狀態，病人因長期情緒低落，進而影響癌症的治療與復原 (Weinberger, Roth, & Nelson, 2009)。若憂鬱情形為疾病直接造成、治療的副作用、侵入性手術造成身體心像改變，及心理社會因素，如無業、缺乏支持等 (Li et al., 2011)。口腔癌好發於四、五十歲中年男性（林、莊，2013）。艾瑞克森的心理發展社會理論主張四、五十歲男性的發展任務是生產階段，為家中主要決策及經濟提供者，角色功能上需擔負照顧妻兒及父母的責任（李等，2010）。此時期的心理會產生許多壓力、焦慮、缺乏自信、對未來充滿無力感等問題（林、莊，2013）。因隨著疾病的進展和疾病所伴隨的失落與失去控制感，逐漸成為依賴者，加上男性多掩飾及壓抑個人的情緒、較

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少向他人傾訴或尋求協助 (Akechi et al., 2012)。針對男性頭頸癌病人必須更關心和評估其心靈層面，適時給予心理支持。因在治療過程中，影響睡眠的因素會不斷出現，且引發因素與持續因素不斷交互作用，使得睡眠障礙越趨嚴重（林，2010），因此，在面對病人的心理及睡眠問題時，必須主動採取即時且有效的治療（石等，2011)，以改善病人心理及睡眠情形。因臨床症狀或治療和手術之影響，病人在身體上會有許多的困擾與不適，如張口、說話、咀嚼、吞嚥困難、口乾、牙齒問題、疤痕組織攣縮、身體虛弱（林、莊，2013）。然而，病人不僅要面對癌症對生命的威脅，還要面對術後造成日常生活功能及顏面外觀缺陷之身體心像改變等問題（黃、王，2009）。

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第三節音樂治療之介紹

壹、音樂治療的定義

音樂療法是指利用音樂以解決個人的身體，情感，認知和社會並建立健康，透過音樂介入治療促進溝通、促進身體康復和促進運動、提高動力、提供情感支持 (AMTA, 2014)。加拿大音樂治療協會 (Canadian Association For Music Therapy, CAMT) 於 2014 年指出音樂有著非語言的、有創意、結構和情感特質，可促進和恢復心理，身體，情感和精神健康 (CAMT, 2014)。而音樂治療的特色就是採用節奏與聲音為主要治療要素，能有效處理人類心理或是行為問題（鄭、陳，2009）。

貳、音樂治療的理論

一、音樂治療影響焦慮、憂鬱的理論

以神經影像學探討聆聽喜好或熟悉音樂引發愉悅感的機轉，發現當音樂的訊息傳入脊髓背角後，會經由脊髓網狀路徑，傳至網狀致活系統 (reticular activating system, RAS) 、邊緣系統 (limbic system)，這些活化的系統又與調節自主神經系統，以及對愉悅情緒的生理反應有關，使個體的情緒受到安撫，改善負向心理感受，進而減緩焦慮不安(Cook, 1986; Beck, 1991; Menon & Levitin, 2005)。

二、音樂治療影響睡眠的理論

音樂經由網狀致活系統傳送，引發腦下垂體釋放腦內啡 (endorphin)，可阻礙神經傳導路徑，可影響心臟血管、呼吸、肌肉、骨骼、神經及代謝系統的功能，進而改善失眠 (Cook, 1981；Cook, 1986)。人體是由許多振動系統所構成，例如心臟的跳動、腸胃的蠕動、腦波的波動等，而音樂也是一種振動，當個體聽到音樂後，身體和器官會產生共振現象，而產生規則協調的 α 腦波，，波動頻率在 8-13 赫茲，是一個人由原本緊張狀態，慢慢轉為平靜，想要入睡的情況，所發出的電波，此時個體身心放鬆、心境寧靜，有助於產生創造力與增強記憶力 (Levin, 1998；汪，2002)。

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三、音樂治療影響指溫、心跳的理論

輕柔的音樂，可減少腎上腺髓質分泌兒茶酚胺(catecholamine)，進而降低體溫，可改善偏頭痛、肌肉緊張(Cook, 1986；Beck, 1991；Lane, 1992)。

四、音樂治療影響呼吸的理論

輕柔的音樂，可減少腎上腺髓質分泌兒茶酚胺，進而降低呼吸速率(Beck, 1991； Cook, 1986；Lane, 1992)。音樂經由網狀致活系統傳送，引發腦下垂體釋放腦內啡，可阻礙神經傳導路徑，可影響心臟血管、呼吸、肌肉、骨骼系統的功能，進而改善呼吸速率與降低肌肉緊張，減少疼痛訊息之傳遞與疼痛的知覺 (Cook, 1981；Cook, 1986)。

五、音樂治療影響血壓的理論

音樂經由網狀致活系統傳送，引發腦下垂體釋放腦內啡，可阻礙神經傳導路徑，可影響心臟血管、肌肉及代謝系統的功能，進而改善血壓 (Cook, 1981；Cook, 1986)。輕柔的音樂，可減少腎上腺髓質分泌兒茶酚胺，進而降低血壓與中風的危險 (Beck, 1991； Cook, 1986；Lane, 1992)。

叁、音樂治療的運用原則

音樂治療前，須先了解病人過去運用音樂的經驗，包含喜歡的音樂類型（國語、台語、英語等）、使用的設備（手提式收音機、耳機等）及是否會演奏樂器，依據病人的需求選擇出可行的音樂治療，包含多久一次音樂治療、每次進行音樂治療的時間等，若希望病人放鬆減輕焦慮和壓力，則適合選擇慢節奏、低音調和柔和的音樂，同時要告知病人音樂治療過程中需專注音樂旋律才能提升療效（竇，2014）。音樂治療過程中，最好有一個單獨的房間以防外界干擾，否則盡量保持環境安靜，為了使病人專注於音樂的旋律中，對於不是單人房的病人建議使用耳機，才能達到療效（竇，2014）。

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肆、音樂治療對焦慮、憂鬱與睡眠障礙之成效

林 (2010) 藉由莫札特的第 13 號小夜曲或巴哈的第 3 號管弦樂探討對 56 位精神科被約束保護病人之情緒與生理指標成效，以隨機實驗性設計，結果顯示聽音樂可有效降低或穩定呼吸、心跳和血壓，且皆達顯著差異。陳等 (2010) 音樂治療師對早期精神分裂病人給予不同音樂類型選擇，依個人喜好進行音樂與樂器的互動，結果顯示音樂組和對照組其焦慮和恢復力都有下降，但無統計學上顯著差異。趙、何與邢 (2010) 運用音樂治療於產婦，結果顯示確實可降低焦慮程度，且達統計學上顯著差異，但呼吸、心跳、血壓、血氧濃度都無顯著差異。Choi & Park(2010)、 Liu 等 (2010) 及 Yang 等 (2009) 等人研究指出運用音樂治療於初產婦，結果顯示確實可以改善焦慮。Chan 等 (2009) 研究指出運用音樂治療於老人的憂鬱和生理指標方面，結果顯示介入組除了憂鬱情形較控制組減輕，在呼吸率、心跳率、舒張壓的部分，也有顯著的下降，顯示音樂治療除改善心理健康層面也可改善生理健康。Guetin 等 (2009) 及運用音樂治療於阿茲海默氏症病人和主要照顧者其研究結果顯示可有效降低焦慮、憂鬱及心理症狀。Choi 等 (2009) 運用音樂治療於失智症病人，其研究結果顯示可有效降低焦慮、憂鬱及心理症狀，進而提升生活品質。 Guetin、Soua、Voiriot、Picot 與 Herisson (2009) 對腦傷病人做音樂介入，研究結果顯示焦慮、憂鬱有顯著及持續降低的效果。Bringman 等 (2009) 研究發現對術前病人提供古典音樂、輕柔音樂或鋼琴演奏，可有效降低焦慮感。胡、林、林、韓 (2013) 運用音樂治療於心肌梗塞病人，研究結果顯示音樂確實能降低心跳、呼吸、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和焦慮程度。陳等 (2009) 研究發現對年輕族群提供單純的木魚聲和鋼琴音樂都有效降低心跳，木魚聲加鋼琴音樂可縮短入睡時間。 Min 等 (2012) 音樂介入於心臟加護病房的冠狀動脈氣球擴張的病人，結果顯示可成功誘導病人入睡，並達顯著差異。Chan(2011) 探討音樂介入對老人睡眠品質之成效，樣本數 42 人，採隨機實驗性研究，以匹茲堡睡眠品質量表前後測，結果顯示確實可改善睡眠但無達到統計學上顯著差異。Su 等 (2013) 探討音樂治療對內科加護病房的病人睡眠之成效，樣本數 55 人，採隨機實驗性研究，結果顯示確實可改善睡眠總時數和睡眠效率，但無達到統計學上顯著差異。Loewy 等 (2013) 針對 272 位早產兒給予搖籃曲

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之介入，探討其進食情況、生命徵象和睡眠成效，結果顯示睡眠模式有達顯著差異。綜合上述文獻，音樂輔助療法被證實可減輕病人焦慮、疼痛以及改善睡眠障礙等成效，亦可降低呼吸、心跳及血壓等生理反應，但音樂的臨床療效受很多因素的影響，如：研究的設計、統計的方法、音樂的選擇及音樂的療程等，而到目前為止，實施的方法、療程以及頻率時間等均無一定的定論，因此在進行音樂療法時，應視進行的目的、對象，選擇個案熟悉及接受的音樂，如此才能獲得最大效益。

第四節音樂治療對癌症病人之成效

壹、音樂治療對癌症病人焦慮之成效

Li 等 (2012) 研究中探討音樂治療對需執行根除手術的乳癌病人之焦慮成效，採隨機實驗設計研究，研究對象為需執行根除手術的女性乳癌病人，音樂組 60 人，對照組 60 人，T1 為根除手術的前一天，T2 為術後前一天，T3 為第二次住院來化療時，T4 為第三次住院化療時，前測顯示有 75%病人處於焦慮狀態。結果顯示音樂組在 T2、T3、 T4 都達統計學上的顯著差異，故音樂治療可減少焦慮指數。Bruscia 等 (2009) 將音樂介入措施提供給癌症病人，可減少緊張或焦慮，並提供情緒的支持。Nguyen 等 (2010) 研究兒童癌症病人執行腰椎穿刺時給予音樂治療，探討其疼痛和焦慮之成效，研究採隨機實驗設計，研究對象為40 位血癌兒童，20 位音樂組，20 位控制組，音樂組在執行腰椎穿刺過程全程音樂治療，對照組則無音樂治療，音樂組在執行腰椎穿刺前 (T1)、後 (T3) 焦慮指數有改善，並達到統計學上顯著差異，故音樂治療可有效改善焦慮。Lin 等 (2011) 研究目的是證實音樂治療和放鬆治療在癌症病人化療前中後的焦慮狀態和生理表現之成效採實驗設計研究，研究對象為 96 位需要化療之病人，藉由隨機方式分三組，第一組音樂治療組接受一小時的的音樂治療，第二組口頭鬆弛 30 分鐘的制導放鬆，第三組對照組接受常規治療，結果顯示，音樂治療在焦慮方面有達到顯著差異，故音樂治療對化療病人的焦慮有顯著改善。音樂治療在安寧療護的環境中是很有潛力的緩解壓力和焦慮，音樂治療，有助於提升晚期癌症病人的生活品質 (Nakayama et al., 2009)。Francesca 等 (2013) 樣本數音樂組 31 人、對照組 31 人，於乳癌病人化療過程中給予單次 2.5 小時音樂介入，用1-10 分視覺尺度量表分析也是有改善焦慮但未達顯著。

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貳、音樂治療對癌症病人憂鬱之成效

Nakayama 等 (2009) 研究將音樂治療用在臨終病人上，音樂治療前後利用唾液皮質醇濃度、物理檢測器和情緒量表來確定臨終關懷設置音樂治療的有效性，研究對象為安寧病房病人10 位，音樂治療 40 分鐘，包含鋼琴、長笛、沙球小工具等，研究結果憂鬱指數都下降。Wang、Chen 與 Jiang (2011) 將音樂介入於晚期肺癌病人，採用焦慮自評量表、憂鬱自評量表，結果音樂均能顯著改善病人的憂鬱狀況。任、周、劉與郭 (2010) 探討音樂治療對乳腺癌病人化療期憂鬱的影響。方法隨機分為音樂組和對照組，每組各 34 人，對照組接受常規的治療和護理，干預組在接受常規治療和護理的基礎上，接受為期9 週的音樂治療，實驗前後分別使用憂鬱自評量表對兩組病人的憂鬱情緒進行評價，結果憂鬱程度有改善並達顯著差異。

叁、音樂治療對癌症病人睡眠障礙之成效

Wang 等 (2011) 將音樂介入於 75 位晚期肺癌病人，採用焦慮自評量表、憂鬱自評量表、生命質量核心量表評價病人的生活質量，結果發現音樂能改善病人的失眠狀況。許等 (2010) 將音樂治療和放鬆治療同時進行於子宮頸癌病人，採匹茲堡睡眠量表評估，結果發現睡眠達顯著差異；陳等 (2009) 音樂介入於年輕族群的睡眠的影響，發現其入睡時間達顯著改善。然而、Lai 等 (2011)將音樂運用於癌症病人的主要照顧者上，其睡眠障礙無顯著差異；Chan(2011) 探討音樂介入對老人睡眠品質之成效，結果顯示確實可改善睡眠但無達到統計學上顯著差異。

肆、音樂治療對癌症病人生理指標之成效

Nguyen等 (2010) 研究兒童癌症病人執行腰椎穿刺時給予音樂治療，探討生理指標（心跳、呼吸、血氧濃度、舒張壓、收縮壓）之成效，研究採隨機實驗設計，研究對象為40位血癌兒童，20位音樂組，20位控制組，音樂組在執行腰椎穿刺過程全程音樂治療，對照組則無音樂治療，音樂組在執行腰中穿刺過程中 (T2) 其心跳、呼吸也有降低，並達統計學上的顯著差異，音樂組在執行腰中穿刺後 (T3) 呼吸有降低，並達統計學上的顯著差異，故音樂治療可穩定呼吸心跳。金與趙 (2011) 探討音樂療法對肝癌經導管動脈化療栓塞術病人的生理指標程度的影響，實驗組和對照組各52人，給予的音樂是大海

(28)

遐想、高山悟語、小溪吟誦和草原冥想等都是無歌詞偏向大自然音樂，音樂治療前教導深呼吸、放鬆肌肉和冥想;音樂的拍子較緩和和固定(60下/每分鐘)。chen等 (2009)探討音樂介入於年輕族群的心跳影響，音樂組和音樂加木魚組音樂的為固定每分鐘60拍，時間是從晚上到早上受試者自行醒來為止，每位受試者每天聽音樂時間皆大於六小時，且連續三天晚上，其中年輕族群的心跳達顯著改善。Chuang等 (2010) 探討音樂治療對癌症存活者的主觀感覺和生理心率變異分析 (Heart Rate Variability, HRV) 的影響，研究對象為23位癌症存活病人，需接受手術治療或化學治療後6個月還存活者，給予2小時的音樂治療，使用生理監測器測量成效，在心跳、高頻範圍功率 (High Frequency, HF)、低頻範圍功率 (Low Frequency, LF)、低、高頻功率的比值 (LF/HF ritio)、總功率 (Total Power, TP)都達到統計學上顯著差異，在疲勞、放鬆都達到統計學上顯著差異，故音樂治療可有效改善疲勞、增加放鬆感。Chuang等 (2011) 探討長期的音樂治療是否可改善乳腺癌病人因蔥環類藥物導致的心臟自主神經功能障礙，研究對象為使用蔥環類藥物治療乳腺癌之病人，音樂治療療程總共8週，每次兩小時，T1第一次音樂治療前；T2第四次音樂治療後；T3第8次音樂治療後；T4完成音樂治療後4週使用心電圖檢測心臟功能，結果顯示其心電圖上兩個R波間隔時間 (RR Intervals, RR)、正常竇性心搏間期之標準差 (Standard deviation of normal to normal, SDNN)、正常心跳間期差值平方和的均方根 (The square root of the mean of the sum of the squares of differ ences between adjacent NN

intervals, R-MSSD)、HF、LF等數值顯著增加且達到統計學上顯著差異，故音樂治療可改善乳腺癌病人因蔥環類藥物導致的心臟自主神經功能障礙。經由以上文獻探討，可對癌症和頭頸癌有基本的了解和癌症病人的焦慮、憂鬱和睡眠障礙之程度，也可瞭解到音樂治療對一般族群和癌症病人的焦慮、憂鬱、睡眠障礙和生理指標的成效，且以上文獻查證可了解到不管在焦慮、憂鬱、睡眠障礙和生理指標部分經由音樂治療後成效皆不同，故本研究仍有存在之必要性。

(29)

第三章研究方法

第一節研究設計

本研究採實驗性研究法 (experimental research method)，研究目的在於探討音樂治療對頭頸癌病人在門診同步化療和電療期間的焦慮、憂鬱及睡眠障礙之成效。採雙組前、後測量設計，收案期間為2013 年 10 月到 2014 年 8 月，音樂組接受音樂治療，一週一次，療程為4 次，每次治療時間 60 分鐘；對照組不接受音樂治療，只接受一般的電療化療標準流程。以結構式問卷評估及收集在第一次治療前 (T1)、治療第四次給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 之介入成效。利用問卷自填、疾病特性主治醫師協助填寫及研究者測量生命徵象等方式收集資料，問卷內容包含病人基本資料、疾病特性、音樂偏好調查表、醫院焦慮憂鬱量表及匹茲堡睡眠品質量表，生理指標中包含指溫、心跳、呼吸、收縮壓、舒張壓，生理指標測量時間如 (表 3-1)。從中分析在音樂治療介入過程中其治療歷程對頭頸癌病人焦慮、憂鬱、睡眠品質及生理指標之變化。表3- 1 研究設計-生理指標測量 T1 T2 T3 音樂治療療程第一次第二次第三次第四次基礎第 30 分鐘第 60 分鐘基礎第 30 分鐘第 60 分鐘基礎第 30 分鐘第 60 分鐘基礎第 30 分鐘第 60 分鐘基礎第 30 分鐘第 60 分鐘基礎第 30 分鐘第 60 分鐘 P x x x x x x x x x x x x x x x x x x C x x x x x x x x x x x x x x x x x x 註1:x 為測量生命徵象的時機，音樂組和對照組的時機相同，可比對單次音樂介入對病患生命徵象的影響，並比較 30 分鐘和 60 分鐘的音樂介入對病人生命徵象的影響是否不同。註2：P 為音樂組；C 為對照組。

(30)

第二節研究場所及對象

本研究對象取自南部某醫學中心選擇頭頸癌病人為樣本，收案樣本數為 60 人，病人主要以血液腫瘤科門診，經醫師診斷為頭頸癌且需於門診同步電療化療之病人，且符合以下條件者為收案條件：

一、收案條件

（一）年滿20 歲以上。（二）可用國台語溝通。（三）醫院憂鬱焦慮量表中焦慮和憂鬱分數皆大於等於8 分。（四）匹茲堡睡眠品質量表大於5 分。（五）意識清楚有意願參與本研究，並簽署研究同意書。

二、排除條件

（一）認知功能異常。（二）智能不足或老人癡呆。（三）疾病嚴重程度而無法參與本研究者。

(31)

第三節研究架構

圖3-3- 1 研究架構圖人口學特性性別、職業、教育、居住型態、婚姻、宗教、收入音樂治療疾病特性診斷、罹癌期別、是否手術、是否轉移、轉移部位、化療藥物和劑量音樂偏好調查表醫院焦慮憂慮量表匹茲堡睡眠品質量表生理指標指溫心跳呼吸收縮壓舒張壓

(32)

第四節研究假說

根據研究動機和重要性訂定下列研究假說: 1.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間所產生的「焦慮」，音樂組的和對照組有顯著差異。 2.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間所產生的「憂鬱」，音樂組和對照組有顯著差異。 3.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間所產生的「睡眠障礙」，音樂組和對照組有顯著差異。 4.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間的「指溫」，音樂組和對照組有顯著差異。 5.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間的「心跳」，音樂組和對照組有顯著差異。 6.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間的「呼吸」，音樂組和對照組有顯著差異。 7.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間的「收縮壓」，音樂組和對照組有顯著差異。 8.頭頸癌病人接受同步化學治療和放射線治療期間的「舒張壓」，音樂組和對照組有顯著差異。

(33)

第五節名詞解釋

壹、音樂治療 (Music Therapy)

一、概念性定義

美國音樂治療協會 (American Music Therapy Association, AMTA) 定義音樂療法是在音樂中使用的治療關係，以解決個人的生理，情感，認知和社會需要建立健康的職業 (AMTA, 2014)。

二、操作性定義

本研究的音樂治療是採用黃 (2000) 所發展出來的音樂偏好調查表來讓病人自行選擇自己喜歡的音樂，其中包含12種音樂類型，國語流行歌曲、國語老歌、台語流行歌曲、台語老歌、日本流行歌曲、日本老歌、西洋流行歌曲、西洋老歌、歌仔戲、宗教音樂、古典音樂、輕音樂，之後一間化療空間有八張床，可同時容納八人，每人一台MP3和耳塞式耳機，音樂治療時間為60分鐘，測量時間如表3-1-2。MP3：採用Transcend品牌之 MP300型號，MP300經濟部商檢局BSMI認證， R33193，台灣製造，產品特色包含MP3、 WMA、WAV，音樂格簡單人性化的操作介面，內建鋰電池，可連續撥放音樂15小時，容量4GB，尺寸 68.6mm x 26.4mm x 9.6mm，重量15公克，安規認證CE、FCC、BSMI，訊噪比90db，內附原廠台灣製耳塞式耳機，保固兩年。避免干擾因素有衛教對照組的研究對象在整個音樂治療的期間勿自行聆聽音樂，包含在家裡的時候。音樂治療療程總共四次，一週一次，一次60分鐘，於每次音樂治療前，先讓臨床護理人員執行給予化學治療藥物之注射，待臨床護理人員前藥施打完後並開始使用cisplantin後再開始音樂治療，避免臨床護理人員給予前藥時會一直干擾音樂治療的過程，cisplantin開始後告知研究對象採平躺放鬆姿勢，並休息五分鐘後先測量指溫、心跳和血壓，測量完生理指標之基礎後，開始開啟mp3，請研究對象調整適合的音量，接著開始計算音樂治療時間，30分鐘後給予再次測量生理指標並記錄，60分鐘後給予再次測量生理指標並記錄，且結束此次音樂治療，收回mp3；接著第二週到第四週的音樂治療同上述程序。

(34)

貳、焦慮 (Anxiety)

一、概念性定義

根據精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 對焦慮的診斷標準為過度焦慮或擔心至少六個月；個人認為難以控制這樣的擔憂狀態；過度焦慮憂慮或其他身體症狀影響生活和工作；需排除因藥物導致的焦慮；以下六個症狀有三個或三個以上:煩躁不安情，緒過度興奮、容易疲倦、注意力不集中或腦袋一片空白、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙 (American Psychiatric Association, 2013)。

二

、

操作性定義

本研究的焦慮是採用英國Zigmond 與 Snaith (1983) 設計的焦慮與憂鬱自我評量，7 題關於焦慮及7題關於憂鬱，單數題是焦慮的部分，雙數題是憂鬱的部分，共有14題，交錯方式排列，每題為0-3分之計分量表，總分為0-21分，分數越高表示憂鬱與焦慮越高 (Zigmond & Snaith, 1983)。而台灣Chen、Chang 與 Keh (2000) 將其量表發展成中文版，且認定大於或等於8分表示有焦慮或憂慮的情緒問題。故本研究焦慮是指病人經由醫院焦慮憂鬱量表評分後，焦慮指數≧8分。

叁

、

憂鬱 (Depression)

一、概念性定義

根據精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 對重鬱症的診斷標準為以下症狀在兩週內包含五個或五個以上，幾乎一整天覺得心情難過或沒有希望、想哭、對所有事物都失去興趣、明顯的體重減輕、失眠或一整天嗜睡、幾乎一整天精神躁動或遲鈍、幾乎一整天疲勞或沒動力、幾乎一整天都覺得無價值感或有不適當的內疚感、幾乎一整天無法集中精神思考、經常想到死亡或有自殺念頭；這些症狀影響到社交和工作；這些症狀需排除生理或藥物的影響 (American Psychiatric Association, 2013)。WHO (2014) 定義憂鬱是一種常見的精神疾病，其特點是悲傷，對事物失去興趣，內疚或低自我價值，睡眠不安或食慾不振，疲勞感和注意力不集中的感受。

(35)

二、操作性定義

本研究的憂鬱是指病人經由上述醫院焦慮憂鬱量表評分後，憂鬱指數≧8 分。

肆、睡眠障礙 (Sleep Disturbance)

一、概念性定義

根據精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 對睡眠障礙的診斷標準為主訴睡眠時間不足或品質不良，包含入睡困難、難以持續睡眠容易醒來；清晨醒來覺得無力或還想睡；影響社交、工作、學習；症狀一周三次；持續三個月 (American Psychiatric Association, 2013)。

二、操作性定義

本研究是指Buysse、Reynolds、Monk、Berman 與 Kupferz (1989) 設計匹茲堡睡眠品質量表，讓病人回憶過去一個月的睡眠情況，內容包含七大構面:睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠困擾、安眠藥的使用、日間功能失調。根據上述七大概念又分別為 19 題自評問題，並以平均分數 5 分來區分睡眠品質，若七大構面總分大於5 分判定睡眠品質不良 (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupferz, 1989)。本研究睡眠障礙是指病人經由匹茲堡睡眠品質評分後睡眠品質分數大於五分。

(36)

第六節研究工具

本研究之研究問卷內容包含人口學特性、疾病特性、音樂偏好調查表、醫院焦慮與憂鬱量表、匹茲堡睡眠品質量表等；生理指標包含:指溫、心跳、呼吸、收縮壓、舒張壓等，分別說明如下:

壹、問卷

人口學特性: 化學治療病人之年齡、性別、職業、教育、居住特性、婚姻、宗教、收入等八項背景變項。疾病特性:診斷、確診時間、罹癌期別、是否轉移、轉移部位、是否手術、化學藥物及劑量及電療情況等七項，為了保護病人填寫此部分導致不良情緒發生，且並非每一位病人對自己罹癌程度都很了解，故此部分由主治醫師協助填寫。音樂偏好調查表:本研究採用黃 (2000) 所發展出來的，內容共18題，並經徵求作者同意後引用，原問卷每題以0-10分表示，0分代表不喜歡，10分表示非常喜歡；內容包含國語流行歌曲、國語老歌、台語流行歌曲、台語老歌、日本流行歌曲、日本老歌、西洋流行歌曲、西洋老歌、歌仔戲、國劇、宗教音樂、古典音樂、輕音樂等13類音樂類型的喜好程度。徵求作者同意後請音樂治療方面專家進行部分小修改，扣除國劇，存留12 類音樂類型，並以7分量表評分，1分是非常不喜歡，2分是很不喜歡，3分是不喜歡，4 分是沒意見，5分是喜歡，6分是很喜歡，7分是非常喜歡。主要沒有總分高低差別，只有單題越高分越喜歡，而是方便音樂治療前讓病人選曲自己喜歡的音樂類型。

醫院焦慮與憂鬱量表 (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 是由英國 Smith與Zigmond (1983) 設計，用於評量不同疾病之住院與門診病人焦慮與憂鬱等心理情緒問題自我評量，量表採四分法計算，7題關於焦慮及7題關於憂鬱，單數題是關於焦慮，雙數題是關於憂鬱，共有14題，交錯方式排列，焦慮和憂鬱分開算分，每題為0-3 分之計分量表，總分為0-21分，分數越高表示焦慮或憂鬱越高，0-7分代表正常，8-10為疑似焦慮或憂鬱個案，11-14分為焦慮或憂鬱個案，15-21分為重度焦慮或憂鬱個案，原始醫院焦慮憂鬱量表重複測量之t值分別為.17和.59(P>0.05) (Zigmond & Snaith, 1983)，而台灣Chen、Chang 與 Keh (2000) 將其量表發展成中文版，並用此量表測量90位癌症病

(37)

分表示有焦慮或憂慮的情緒問題。此量表曾用於接受肝動脈栓塞術前肝癌病人之睡眠品質、憂鬱與生活品質間之關係，其憂鬱的Cronbach’s α值為.72 （黃、林，2009）。此量表已多次使用在國內各研究中，其內在一致性其Cronbach’s α值都大於.70，故使用此量表進行本研究。匹茲堡睡眠品質量表:此量表是由Buysse等 (1989) 年設計，因題數簡短容易回答，故已廣泛用於臨床不同族群的睡眠品質。問卷總共19題自評問題讓病人回憶過去一個月的睡眠情況，19題各項以Rating四分計法，範圍0-3分，再由19題自評問題經轉換公式成 7大構面，7大構面包含睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠困擾、安眠藥的使用、日間功能失調，轉換後以上7大構面每題為0-3分，總分為0-21分，並以平均分數5分來區分睡眠品質，大於等於5分判定睡眠品質障礙，且分數愈高睡眠品質越差，原始量表的Cronbach’s α值為.83（周、姚、楊、朱與趙，2009；黃與林，2009）。此量表曾用於北台灣地區社區老年人的睡眠品質預測因子，當時的Cronbach’s α值為.70(Chiu & Ai, 2012)；曾用於接受肝動脈栓塞術前肝癌病人之睡眠品質、憂鬱與生活品質間之關係，其睡眠品質Cronbach’s α值為.72（黃、林，2009）；曾用改善養護機構老人之睡眠品質狀態，其量表Cronbach’s α值為.76(chen et al., 2010)；此量表已多次使用在國內各研究中，其內在一致性其Cronbach’s α 值都大於.70，故使用此量表進行本研究。

貳、生理指標

指溫是採用DBA Stress Market Inc，型號S911液晶數位溫度計，此液晶數位溫度計是研究級溫度感應器，主要可監測身體溫度和室內溫度度精度 + /-1.80 F，顯示華氏或攝氏溫度每 2 秒更新一次，本研究之指溫器有廠商每個月定期檢測和校正。心跳、收縮壓和舒張壓是採用R o s s m a x 手臂式血壓計測量，機型 M G 1 5 0 F ，本研究使用之血壓計與院內之血壓計每個月進行比對，其誤差值在±5mmHg，血壓計廠牌為JOWON，型號是FT-500R，顯示模式為LED顯示幕，測量範圍為30-300mmHg，脈衝為30-200beats/分鐘，精度在壓力部分為±2毫米汞柱或3%；在脈衝是±5%，分辨力是1mmHg，加壓方法為直流電動機，袖口是軟帶式，加壓時間約10秒，測量時間約33秒，血壓計每個月都進行檢測和校正。

(38)

整個測量生理指標的步驟在前測 (T1) 當研究對象來門診報到後，請研究對象坐在椅子上休息五分鐘，接著開始測量指溫，指溫測量完用上述血壓計測量心跳、收縮壓和舒張壓，而在測量血壓過程時研究者實際計算一分鐘之呼吸次數，數值測量後再正確的紀錄，於研究對象來門診報到後30分鐘和後60分鐘一樣讓研究對象坐在椅子上休息五分鐘，之後再開始上述步驟測量和記錄數值；在後測1(T2) 的基礎先請病人平躺休息五分鐘，之後才開始按照上述步驟測量指溫、心跳、收縮壓、舒張壓、呼吸等，在音樂治療開始後的30分鐘和音樂治療開始後的60分鐘不用休息直接測量，因音樂治療過程病人須平躺於病床上；於後測2(T3) 同前測 (T1) 之步驟。在測量指溫的步驟為 (1) 拿出指溫器並打開開關，(2) 將指溫器的感應端用3M透氣膠帶貼在研究對象的食指，(3) 約2秒就會顯示指溫，等待10秒鐘左右讓指溫數值確定無再跳動起伏則記錄該次指溫數值；在測量心跳、收縮壓、舒張壓的步驟為 (1) 拿出血壓計並開啟電源，(2) 請研究對象手伸出來平放在桌上或床面上，(3) 將壓脈帶綁至右手上臂，(4) 按下開始測量鍵，(5) 測量結束後將數值紀錄；在測量呼吸步驟為上述按下開始測量血壓的同時，目測研究對象胸腹部的起伏，數一分鐘呼吸次數。

(39)

第七節資料蒐集過程

進行資料收集前，先經過醫院人體試驗委員會、醫學研究部和護理部的審核，並取得院方同意後進行施測。經血液腫瘤科醫師確診病人為此研究適合對象，由醫師告知研究目的和流程，病人有意願參加此研究再轉介，病人經醫師轉介後研究者會再次說明研究目的和流程，取得病人同意後，先填寫醫院憂鬱焦慮量和匹茲堡睡眠品質量表，醫院憂鬱焦慮量表大於等於8分且匹茲堡睡眠品質量表大於5分，才可收案。收案前需正確填寫完研究同意書，再填寫問卷，問卷採不記名方式，保護病人隱私，用抽籤方式隨機分派為音樂組及對照組，若研究對象不了解問卷內容，研究者會適時提供說明，若研究對象不識字或視覺障礙，研究者會逐字唸出問卷內容，由研究對象回答，並依據研究對象回答內容，據實填寫，預計每人花費25-30分鐘填寫問卷，以音樂偏好調查表了解病人對音樂的喜好，再花30 分鐘讓病人選擇音樂，每首歌先撥放1分鐘讓病人聆聽後選擇是否加入自己專屬的mp3 中，而音樂撥放的音量由病人自行控制，建議60-80分貝，因避免環境干擾，故將接受音樂治療的個案安排在同一間化療注射室，每人使用耳塞式耳機，避免互相干擾。本研究總共有63位簽屬研究同意書，每位病人確定已經收案後開始進行抽籤分組，抽籤的結果總共有31位音樂組，32位為對照組，但其中一位音樂組因本身疾病原因改為住院治療，而退出此研究，其中一位對照組病人在第二週時車禍死亡，故退出此研究，另外一位對照組在進行完第一週的治療後拒絕了本研究，故完成研究之有效樣本共60 名，包括30名音樂組及30名對照組。

(40)

圖3-7- 1 收案流程圖對照組:流失 2 位，剩餘 30 位前測(T1) 選取喜歡的音樂第4 週給予後測1(T2) 第六週後測2(T3) 分析結果 4 週音樂治療第4 週音樂治療結束後給予後測1(T2) 音樂治療後兩週兩組給予後測2(T3) 醫院焦慮憂鬱量表≧8 分且匹茲堡睡眠量表>5 分徵求病人同意填寫研究同意書抽籤，隨機分派音樂組對照組前測(T1) 醫師評估後轉介適合研究對象說明研究目的流程後，確立病人意願音樂組:流失 1 位，剩餘 30 位

(41)

第八節資料處理與分析

將本研究所收的有效問卷利用 spss for windows22 版套裝軟體進行資料建檔與分析。為了驗證本研究的假設，採用以下統計分法。

壹、描述性統計

音樂組與對照組人口學特性、疾病特性、音樂偏好調查表等變項，進行次數分配、百分比、平均數、標準差，以了解受試者在各個變項上的平均表現差異等。

貳、推論性統計

以卡方分配檢定音樂組與對照組病人人口學特性之類別變項:年齡、性別、職業、教育、居住型態、婚姻、宗教、收入、診斷、罹癌期別、是否接受手術治療、轉移、轉移部位、化學藥物及劑量等。焦慮、憂鬱和睡眠障礙前測分數之相關因子分析比較的變項有三類以上，先進行變異數同質性的檢定，若檢定結果同質，則使用變異數分析 (ANOVA) 搭配雪費 (scheffe) 事後比較法來分析；如變異數檢定結果爲不同質，則以 Robust NOVA(Welch test) 搭配 Games-Howell 事後比較法來進分析。另外，如果欲比較的變項僅有兩類，則採用t 檢定來分析。以廣義估計方程式 (Generalized Estimating Equstion, GEE) 從橫斷面和縱貫性分析，不同時間點治療前 (T1)、治療四次後給予後測 1 (T2) 及後測 2 (T3) 音樂組和對照組在焦慮、憂鬱、睡眠品質、指溫、心跳、呼吸、收縮壓及舒張壓之差異性比較和改變趨勢比較，作為音樂治療介入之成效分析。

(42)

第九節研究倫理考量

基於保護病人及倫理考量，本研究已通過人體試驗委員會 (Institutional Review Board, IRB)，詳細倫理考量及問卷取得之過程敘述如下:

壹、保護病人權益

在收案前先取得病人同意，並向病人說明研究目的、研究計畫、內容及流程，詳細告知受試者參與此研究的風險、受試者權力，包括如果受試者不願意再進行研究，在任何時間點都可隨時中止研究，不會影響原本化療和電療的權益。所有研究資料都採不記名方式處理，對所收集的資料絕對保密，僅提供此次學術研究使用，並填寫同意書。

貳、研究工具

基於智慧財產權及對量表作者的尊重，研究中所採用的量表都經由作者或所屬單位同意並取得授權書。

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第四章結果

第一節描述性統計

研究共收案音樂組和對照組各 30 人，依照研究目的、研究問題及研究假設，針對個案第一次治療前 (T1)、第四次治療後 (T2) 、治療後隔兩週 (T3) 進行量表的統計分析，結果顯示兩組個案皆屬於常態性分佈，其統計結果依研究目的分別陳述如下。

壹、研究對象之基本屬性

如4-1-1 所示，本研究對象 (N=60) 之基本屬性以描述性統計進行分析。年齡主要分布56-65 歲有 23 人 (38.3%)，其次是 36-45 歲有 16 人 (26.7%)，第三是 46-55 歲有 14 人 (23.3%)；性別主要是男性 59 人 (98.3%)，對照組有一位女性 (1.7%)；工作方面有 30 人 (50%) 無工作，其次是其他行業 14 人 (23.3%)，第三是工人有 10 人 (16.7%)；教育程度主要是高中職有23 人 (38.3%)，其次是國中 18 人 (30%)，第三是國小 17 人 (28.3%)，僅有一人不識字 (1.7%)，一人大學 (1.7%)；居住型態有 54 人 (90%) 與家人同住，6 人 (10%) 是獨居；婚姻主要是已婚有 46 人 (76.7%)，其次是未婚 6 人 (10%)，第三是離婚5 人 (8.3%)，僅三人喪偶 (5%)；宗教方面，主要是道教有 36 人 (60%)，其次是佛教14 人 (23.3%)，第三是無曾教信仰 8 人 (13.3%)，僅兩人基督教 (3.3%)；收入主要有42 人 (70%) 無收入，僅 18 人 (30%) 有收入；診斷主要是咽癌有 18 人 (30%)，其次是口腔癌13 人 (2.7%)，第三是鼻咽癌有 9 人 (15%)；罹癌期別主要是第四期有 44 人 (73.3%)，其次是第三期 11 人 (18.3%)，第三是第二期 4 人 (6.7%)；是否接受手術方面，主要是有38 人 (63.3%)，沒有手術治療，其次是 22 人 (36.7%) 有手術治療；轉移方面，主要是有53 人 (88.3%) 無轉移，其次是 7 人 (11.7%) 有轉移；轉移部位主要是無轉移有53 人 (88.3%)，其次是淋巴轉移 5 人 (8.3%)，第三是 1 人 (1.7%) 肺臟轉移， 1 人 (1.7%) 局部頸部皮膚轉移；化學藥物主要是有 59 人 (98.3%) 使用 cisplantin 化療藥物，其次僅有一人 (1.7%) 使用 cisplantin+5fu 化療藥物。

I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/18000

義守大學管理學院管理碩士在職專班

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