接受人工關節置換出院後住院天數與功能狀態和生活品質的相關因素探討; Relationship between Length of Stay and Quality of Life and Functional Status After Total Joint Replacement Patients
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(2) 致. 謝. 終於完成論文，哪種辛苦準備的過程似乎不亞於教學醫院評 鑑。兩年的學習在此總驗收，這段時間要特別感謝一些人對我的 付出與體諒。 首先是我的指導教授戴志展老師，戴老師與我亦師亦友，雖然 在醫院、學校間忙的不可開交，仍然不忘對我諄諄提醒與打氣， 每週也都要抽出時間與我討論論文的進度與內容，對於平時要兼 顧臨床工作與醫院行政的我來說，也真正學到了要好好安排時 間，提早規劃的重要性。雖然因為收案關係使得口試時間無法提 早完成，而且中間還出現小插曲，然而在多方的協助下一切總算 否極泰來順利完成。其中共同指導的采娟老師亦是功不可沒，老 師對於統計的指導與論文修正，使得一年級學的統計學能在實務 上真正運用，生統中心的亦琮不厭其煩的被我催趕著統計數據的 結果與後來的修正數據讓我感受到生統中心的重要與價值，與他 們服務的熱誠。復健部玉娟辛苦且細心的收案與完整紀錄，使得 研究資料得以順利收集完成。我的賢慧妻子明倫在這兩年來給我 的支持與鼓勵，吾兒冠儒、芝愷的體諒才能順利完成。 最後這段準備的時間裡，要感謝洪教授對於英文方面的指正、 亮吟、阿旺與學妹佩瑜、師秀的幫忙與醫院同事們的配合與體諒， 讓我能專心準備論文與口試並順利完成。美好的一仗已打完，感 謝所裡全體老師兩年來的教導，過程雖然辛苦，結果卻是甜美， 這段學習的日子將會永生難忘。. i.
(3) 摘. 要. 人工關節置換術為嚴重退化性髖或膝關節炎的常見且有效的手 術，它可以有效的改善病人的行動失能狀態並節省費用。健保於 86 年 11 月開辦關節置換術論病計酬給付，在節省經費與配合臨床路徑 之下，醫療院所以減少住院日來降低費用支出，而病人出院的條件並 非以病人功能狀態作為考量依據。在以健保實施論病計酬前後做住院 日數與醫療費用的研究顯示，全髖關節與膝關節置換術住院日皆有下 降情形；在討論關節置換術病人，出院後 30 天再住院情形時也發現 人次有增加，在經過迴歸分析後，發現制度實施後的再住院率顯著增 加。DRG 將計劃於未來陸續導入，根據國外的經驗導入後，醫療院 所勢必會更加壓縮住院日。 目前國內並無探討接受關節置換出院後，住院天數與出院時功能 狀況與生活品質的相關評估與追蹤研究。本研究利用以標準化的疾病 專一性功能量表(WOMAC 台灣版)與生活量表(SF-36 台灣版)希望能 探究出住院天數與各項評估指標的相關性，進而希望找出合理的住院 天數以保障手術病人應有的權利並兼顧健保資源的耗用。 研究結果顯示，疾病專一性功能量表於術前出院前與出院後 3 個 月的比較皆有顯著意義(F=68.49, P<0.05)，生活量表各次分量表於術 前與出院後 3 個月的也有顯著意義，僅生活量表的活力狀態(t=0.31, P<0.05)未達統計意義。出院天數與各評估指標與各術前量表間皆無 顯 著 相 關 ， 僅 生 活 次 量 表 的 健 康 認 知 (P= -0.3949) 與 心 理 健 康 (P=0.3287)成負相關。在建立多變項線性迴歸模式時，WOMAC 術前 與出院後差異模式中，發現術前 SF-36 身體組成指標具統計意義 (t=5.49, P<0.0001)(R2=0.52)。在 SF-36 術前、出院後身體組成指標差 異模式中，工作狀態(t=-3.07, P=0.0041)、術前 WOMAC 總分(t=2.29, P=0.0282)兩者具統計上意義(R2=0.3132)。在 SF-36 術前、出院後心理 ii.
(4) 組成指標差異模式中，高血壓(t=2.07, P=0.046)、照顧者(t=-2.43, P=0.0204)兩者具統計上意義(R2=0.2426)。 接受人工關節置換術的病人，其住院天數與術前病人生理特質、 功能與生活品質皆無統計上相關。病人接受關節置換術後，除了生活 品質指標中的活力狀態外，其餘 WOMAC 功能分數與生活品質指 標，在出院後 3 個月皆有明顯改善。在多變項線性規模式中，發現術 前 SF-36 身體組成指標高低會與影響手術前後 WOMAC 的改善程 度。工作狀態、術前 WOMAC 總分會影響出院後 SF-36 身體組成指 標的改善程度；高血壓、有照顧者會影響出院後 SF-36 心理組成指標 的改善程度。. 關鍵字：關節置換術、生活量表、功能量表、住院天數. iii.
(5) Abstract After the Bureau of National Health Insurance has implemented the reimbursement system case payment for THR and TKR since November 1997, the mean length of stay (LOS) for inpatient care has been shortened from 12.4 days to 10.4 days for THA, and 13.5 days to 11.5 days for TKA. DRG (diagnosis-related-group) program is scheduled to be implemented in the near future. Shortening of LOS is a future trend to reduce the medical cost and increase the profit for the total joint arthroplasty surgery. The purpose of this study is to find out the association of the LOS of inpatient care with the quality of life and the functional status in patients after total joint replacement. This is a longitudinal prospective study by using the disease-specific WOMAC-(TW) and SF-36(TW) for the assessment of functional status and quality of life after total joint replacement. We collected 40 patients, selected with a non-probability approach, the convenience sampling. The study duration was from December 1 2007 to April 30 2008. The statistic methods include descriptive statistics to describe the collection data and repeated measure ANOVA to analyses the variances before and after surgery. Multiple regressions were used to examine the correlation between the LOS and the functional status, as well as LOS and the quality of life. Based on the repeated measure ANOVA test, there are significant differences among the scores of WOMAC-TW before operation, before discharge and 3 months after operation. (F=68.49). We also found significant differences in all items of SF-36 subscales except vitality before surgery and that 3 months after surgery (t=0.31). There was a negative correlation between LOS and the physical component summary (PCS) of SF-36(p= -0.395), as well as LOS and the mental component. iv.
(6) summary (MCS) of SF-36(p= -0.329). Result from multi-variable lineal regression model suggest that pre-operation PCS score is a predictor for WOMAC functional outcome scale and retired or not and pre-operation WOMAC score is a predictor for post-operation PCS score. In conclusion, patients received the arthroplasty surgery will improve their functional and quality of life 3 months after operation. No correlation between LOS and patients characters as well as WOMAC and SF-36 score.. Key word: arthroplasty surgery, SF-36 , WOMAC, length of stay. v.
(7) 目錄 第一章 緒論 ..............................................................................................1 第一節 研究背景與動機 .............................................................1 第二節 問題陳述 .........................................................................2 第三節 研究問題 .........................................................................3 第四節 研究目的 .........................................................................3 第二章 文獻探討 ......................................................................................3 第一節 關節置換術與退化性關節炎 .........................................3 第二節 關節置換出院後功能與生活品質 .................................4 第三節 關節置換術實施論病例計酬後產生的影響 .................5 第四節 關節置換出院後影響功能狀態與生活品質的因素 .....6 第三章 研究設計與方法 ..........................................................................7 第一節 研究假設 .........................................................................7 第二節 研究方法 .........................................................................7 第三節 研究架構 .........................................................................9 第四節 研究流程 .......................................................................10 第五節 研究對象與資料來源 ...................................................10 第六節 研究工具 .......................................................................11 第七節 統計分析 .......................................................................17 第四章 結果 ............................................................................................19 第一節 描述性統計 ...................................................................19 第二節 推論性統計 ...................................................................19 第五章 討論 ............................................................................................35 vi.
(8) 第一節 接受關節置換出院後功能狀況與生活品質 ...............35 第二節 住院天數與出院後功能狀況及生活品質的關係 .......36 第三節 影響出院後功能狀況與生活品質的因素 ...................36 第四節 住院天數與各因素的關係 ...........................................37 第五節 多變項線性迴歸模式探討 ...........................................38 第六章 結論 ............................................................................................39 第七章 研究限制 ....................................................................................39 參考文獻 ..................................................................................................40 附錄 ..........................................................................................................48 附錄一 WOMAC 台灣繁體中文版問卷 ..................................48 附錄二 SF-36 台灣版問卷 ........................................................53. vii.
(9) 表目錄 表 4- 1、研究對象之基本資料分佈 ...................................................23 表 4- 2、研究對象疾病特徵分佈 .......................................................24 表 4- 3、WOMAC 與 SF-36 術前、出院前與出院後比較值.........25 表 4- 4、出院前、後 WOMAC 值與各變項關係 .............................26 表 4- 5、手術前 WOMAC 次量表與出院前、出院後與出院前後 差異的相關檢定...........................................................................27 表 4- 6、出院後 SF36 生理組成構面與心理組成構面與各變項關 係 ...................................................................................................28 表 4- 7、住院天數與各變項關係 .......................................................29 表 4- 8、WOMAC 、SF-36 量表與住院天數相關性檢定...............30 表 4- 9、出院後 WOMAC 與 SF36 與術前、出院前的相關性檢定 .......................................................................................................31 表 4- 10、以出院後 WOMAC 為依變項的多變項線性回歸模式 ...32 表 4- 11、以出院後 SF-36 身體組成指標為依變項的多變項線性 回歸模式.......................................................................................32 表 4- 12、以出院後 SF-36 心理組成指標為依變項的多變項線性 回歸模式.......................................................................................32 表 4- 13、以出院後與術前 WOMAC 差異為依變項的多變項線性 回歸模式.......................................................................................33 表 4- 14、以出院後與術前差異 SF-36 身體組成指標為依變項的 多變項線性回歸模式...................................................................33 表 4- 15、以出院後與術前差異 SF-36 心理組成指標為依變項的 多變項線性回歸模式...................................................................34 表 4- 16、以住院天數為依變項的多變項線性回歸模式 .................34 viii.
(10) 圖目錄 圖- 1 研究架構圖.................................................................................9 圖- 2 研究流程圖...............................................................................10 圖- 3. SF-36 健康次量表歸屬(Ware, 1998)......................................14. ix.
(11) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 人工關節置換術為嚴重退化性髖或膝關節炎常見且有效的手術 (Aarons H, 1996; Harris & Sledge, 1990, 1990)，它可以有效的改善病人 的行動失能狀態並節省費用(Laupacis et al., 1993)。然而接受人工關節 置換出院後，病人仍須一段復健適應期才會有較正向的結果，此時間 通常需要 3 個月(Nolde et al., 1989; 林碧珠等, 2000)。健保於 86 年 11 月開辦關節置換術論病例計酬給付，在節省經費並搭配臨床路徑之 下，院方會以盡量減少住院日來達到降低成本的目的(祝道松等, 2004)。因此，出院後病人出院的條件往往並非以其功能狀態作為考 量依據。張佳琪等以健保實施論病計酬前後全髖與全膝關節置換術醫 療利用情形的研究顯示，住院日數皆有下降情形。全髖關節置換術之 住院天數由原本 12.4 天降為 10.4 天；全膝關節置換術之住院天數則 由 13.5 天降為 11.5 天(張佳琪等, 2001)。然而另外的研究卻顯示 30 天內再住院人次由每百人 10.08 人次增為實施後的 11.29 人次約增加 10%，在實施逐步邏輯斯迴歸分析後，發現制度實施後的再住院率的 勝算比仍有顯著增加(OD=1.31，1.34)(簡麗年等, 2003)。Mauerhan D.R 等，於 1993 至 1998 的回朔性研究中發現，經由臨床路徑使得髖關節 置換術病人的住院日由 6.6 日減為 3.9 日的同時，卻發現關節脫位的 發生率由 0.5%增加為 3.9%(P=0.015) (Mauerhan et al., 2003)。有研究 顯示，病人入院時影響生活品質的因素有性別(H. K. Vincent et al., 2006)、宗教信仰、罹病關節數、合併其他疾病等；而影響功能恢復 與併發症發生率的有體脂率(Body mass index)(Chan & Villar, 1996; 1.
(12) Gillespie & Porteous, 2007; Sadr Azodi et al., 2006)、吸菸(Sadr Azodi et al., 2006)、年齡(Sadr Azodi et al., 2006)、疼痛程度(Aarons H, 1996; Brander et al., 2003) ； 手 出 院 後 則 為 性 別 (Holtzman et al., 2002; Kennedy et al., 2002)、職業、經濟情形三變項。關節置換出院後，短 期內除了原有的行動能力降低尚未恢復外，加上了日常生活照顧的能 力減少，反而使得病人原本可以獨立生活的能力喪失(Jones et al., 2005)。 國內的研究顯示，出院後的生活品質約於半年後才開始有較正向 的滿意(林碧珠等, 2000)。邱亨嘉等收集單一醫學中心接受全人工髖 關節置換術的病人(Chiu et al., 2001)與綜合 3 家醫學中心的 200 位病 人(邱亨嘉等, 2001)，研究其術前與出院後 6 個月的身體功能與生活 品質中發現，二者都達到顯著的改善。芬蘭學者的研究顯示，全膝關 節置換術的病人於出院後的生活品質低於同年齡的一般人(Rissanen et al., 1995)。DRG 將於未來陸續導入，計劃將會完全取代目前的支付 制度，根據外國的經驗顯示，導入後醫療院所勢必更加壓縮住院日。 Vincent HK.等提到該院於實施 DRG 後，關節置換出院後的病人，其 急性住院天數由 9.4 天降為 4.2 天，然而轉入復健部門的人卻由原本 的 10%升為 38%(H. K. Vincent et al., 2006)。國內目前獨居老人日漸增 多，家庭支持系統薄弱，而關節置換術又是老人的重要手術之一，病 人在接受手出院後的住院天數並未以病人的功能狀況來評估，以致因 為行動不便影響出院後的功能恢復。目前國內並無探討病人接受置換 出院後住院天數與出院後功能狀況與生活品質的評估與追蹤研究。. 第二節 問題陳述 在總額給付實施後，病人接受關節置換術的住院天數已縮短(張佳. 2.
(13) 琪等, 2001)，未來在推動 DRG 制度之下，醫院爲勢必更加壓縮住院 天數，國外經驗已證實此事實(Mauerhan et al., 2003; H. K. Vincent et al., 2006)，然而病人是否會因為縮短住院日而導致出院後功能與生活 品質的下降呢?是否單純的住院日減少會影響或者是合併其他因素後 會有影響呢?或在一定的住院天數下並不影響；甚至是對出院後的功 能與生活品質完全無影響，都是本文所要探討的問題。. 第三節 研究問題 問題一：住院日的長短是否會影響日後的功能狀態與生活品 質？ 問題二：住院日的長短與病人哪些因素相關？. 第四節 研究目的 一 瞭解出院後 3 個月的功能狀態與生活品質狀況。 二 瞭解出院後功能狀態、生活品質程度與住院天數的關係。 三 探討影響出院後功能狀態、生活品質的因素。. 第二章. 文獻探討. 第一節 關節置換術與退化性關節炎 退化性關節炎是指可動關節的一種原發性非炎性病變，它的特點 是關節間軟骨因退化造成的不平衡，典型的病理變化是軟骨脫離或破 壞。它是老人最常發生的病變也是世界上最常見的關節病變 (Dequeker J, 1998)。治療方面分為非手術性治療與手術性治療。其中 非手術性療法依 2000 年美國風濕病醫學會提出的治療準則，提到非 藥物治療包含病人衛教、減重、有氧運動、護膝與輔助器具等 3.
(14) ("Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines," 2000)。藥物治療仍以非類 固醇抗消炎藥(Non Steroid Anti-Inflammation Drug)為主，但要注意腸 胃道併發症。另外，關節腔內注射與外用藥物也是可使用的方式之 ㄧ。當病人的疼痛影響其日常生活並對藥物治療失敗時，轉介手術安 排關節置換是解決疼痛與改善生活品質的另一項選擇(Dieppe et al., 1999; Rissanen et al., 1995)，同時也是一項符合經濟的選擇(Rasanen et al., 2007)。. 第二節 關節置換出院後功能與生活品質 國外學者 Brander BA，在平均年齡 66 歲的 116 名病人的研究中， 提到膝關節炎病人的疼痛在實行置換術後的 3 個月內約有 50%的患 者可緩解，其餘患者皆於 3 個月後才緩解，其中有 1%的病人其疼痛 甚至持續 1 年(Brander et al., 2003)；而 Jone CA 在 504 位病人的研究 中，顯示約有 15-30%的病人出院後的疼痛與功能改善並不理想(Jones et al., 2000)。芬蘭學者比較 120 名接受髖關節置換術與 63 名接受膝 關節置換術的病人；其平均年齡為 64-85 歲，比較其出院後 2 年與 5 年的生理功能與生活品質與一般同年齡層老人的差異，發現出院後 2-5 年除了心肺功能外，在生理的功能上都有改善；但生活品質僅與 一般同年齡層的老人相似並未有明顯改善，顯示出院後生活品質有一 定程度的降低(Rissanen et al., 1995)。Birdsall et al 在對 119 名高於 80 歲的單側膝關節置換出院後病人的研究顯示，分別於出院後 3 個月與 12 個月利用 NHP(Nottingham Health Profile)∗評估其與術前生活品質 ∗. 是一種包含生理、心理、社會的問卷，次面向分別為疼痛、情緒反應、睡眠、身體活動、 活力與社會隔離狀態。 4.
(15) 的比較發現，在疼痛、睡眠、情緒反應、生理活動等面向在 3 個月時 就有明顯改善；對於疼痛與睡眠的分數持續保持到 12 個月。然而在 3 個月時病人的社會隔離部份並未因為接受手術而改善(Birdsall et al., 1999)。 國內學者，以 AIMS-2∗作為研究工具收集 80 位全髖與膝關節的 病人；平均年齡為 60.7 歲，比較病人手術前後 6 周、3 個月、6 個月 生活品質的差異；結果顯示，出院後 6 周內病人的移動程度、自我照 顧能力、家事處理能力、社交活動皆較術前嚴重(林碧珠等, 2000, 2000)。蔡富棉等在探討病人接受髖關節置換出院後，接受日常活動 衛教的研究中，發現在出院後 5 天與 14 天，實驗組在日常生活功能 程度上皆較對照組好且達統計學上意義(蔡富棉等, 2002)。邱亨嘉等 收集單一醫學中心 46 名接受全人工髖關節置換術的病人(Chiu et al., 2000)與綜合 3 家醫學中心的 200 位病人(邱亨嘉等, 2001)，研究其術 前與出院後 6 個月的身體功能與生活品質中，發現二者都達到顯著的 改善。其中 SF-36 中以身體限制(RP)與情緒限制(RE)的改善最為顯著。. 第三節 關節置換術實施論病例計酬後產生的影響 醫院爲因應關節置換術論病例計酬與未來實施 DRG 後降低成本 的 需 求 ， 縮 短 住 院 日 是 必 然 的 手 段 。 FitzGerald 等 學 者 在 研 究 MEDPAR(Medicare and Medicaid Services Medicare Provider Analysis and Review)檔案中發現，實施 DRG 會使得住院日持續降低，相對的 也使得出院後 PAC(post acute care)的使用持續上升。結論中也認為持 續的降低住院天數實際上是提早將照顧轉嫁至 PAC 而已，實際上總 耗損的經費並未降低(FitzGerald et al., 2007)。簡麗年等研究論病例計. ∗. 關節衝擊量表 5.
(16) 酬實施前後接受關節置換術的病人於 30 天內的再住院率，發現其住 院率較高也突顯因為要減少住院日而減少住院復健次數所引起的照 護品質降低(簡麗年等, 2003)。張佳琪等，研究健保實施論件計酬後 關節置換術病人的醫療利用情形發現，住院天數由全髖關節置換術的 12.4 天降為 10.4 天；全膝關節置換術也自 13.5 天降為 11.5 天可見其 對於住院天數的下降有影響(張佳琪等, 2001)。在進行髖關節置換手 術的研究中，實施臨床路徑的醫院其住院日有降低的現象且達統計學 上意義(祝道松等, 2004)。 國外於 medicare 中有關縮短住院日政策(SSTP)∗在骨科手術的影 響報告中，也提到此政策對於出院後急性照顧的影響，其縮短急性病 房的住院日卻使得病人提早進入 PAC∗(FitzGerald et al., 2007)。 Vincent H.K.的研究報告顯示，住院日由 9.4 日降為 4.2 日，結果導致 出院病人轉入復健病房的比例由 10%升至 38%(H. K. Vincent et al., 2006)。Mauerhan D.R.研究全髖關節置換術的臨床路徑，發現住院日 由 6.6 天 降 為 3.9 天 時 ， 其 關 節 脫 位 發 生 率 卻 由 0.5% 升 高 至 3.9%(Mauerhan et al., 2003)。. 第四節 關節置換出院後影響功能狀態與生活品質的因素 Lingard 等，於 860 位接受膝關節置換術病人的跨國研究中，利 用 WOMAC 與 SF-36 作為評估工具，分別收集出院後一年與兩年的 數據發現，病人於術前有明顯功能障礙、嚴重疼痛、心理健康或併有 其他合併疾病者，其於出院後一年或二年的癒後較差(Lingard et al., 2004)。Roush 和 Selman 發現女性病人接受人工關節後，日常功能恢 復較佳(Roush, 1985)。Pettine 等在 91 位大於 80 歲的老人與 87 位 64 ∗ ∗. SSTP: Short Stay Transfer Policy PAC: post acute care 6.
(17) 到 67 歲的老人接受髖關節置換手出院後，比較的研究發現，年齡較 大者其出院後發生合併症機率較高、功能恢復較差(Pettine et al., 1991)。袁光霞等調查發現年紀較輕者、教育程度較高、有獨立薪資 者，在接受人工髖關節置換出院後病人的健康狀況較佳(袁光霞, 1993)。 根據以上文獻探討得知，目前關節置換術因為論病例計酬支付制 度的實施已使得醫療院所為減低成本而減短住院日數，雖有臨床路 徑的規劃與運作，但因沒有統一以實証醫學精神建立的標準流程， 以至發生出院後病人生活功能或生活品質比術前更加低落的現象， 甚至增加其併發症或是轉入復健病房住院的情形。另外也發現人工 關節置換出院後，功能狀況與生活品質和個人基本屬性與疾病特性 有關。未來實施 DRG 勢必會使的住院日數更加壓縮，對於以老人為 最大需求市場的關節置換手術而言，找出其影響的重要因素並且於 臨床路徑中考慮此因素的影響，將有助於在縮短住院日的同時並能 兼顧醫療品質。. 第三章. 研究設計與方法. 第一節 研究假設 一、較短住院日造成出院時的功能狀態較差。 二、較短住院日造成出院後 3 個月的功能狀態與生活品質較 差。. 第二節 研究方法 採用前瞻性縱向性研究(Longitudinal prospective study)，探討在不 同自變數下病人接受關節置換出院後，其住院天數與術前、出院前與 7.
(18) 出院後的生理功能與生活品質量表是否有差異，進而討論其影響因 素。本研究採用兩種問卷，一種是特異性功能性問卷(WOMAC-台 灣)，分別於術前與出院前與出院後 3 個月施測；另外一種為生活品 質量表問卷(SF-36-台灣)於術前與出院後 3 個月施測，每位病人接受 3 次 WOMAC 問卷與 2 次 SF-36 問卷，兩份量表皆獲得授權使用。 根據文獻顯示，病人接受關節置換出院後，各項生理功能與生活品質 的恢復達到比手術前要好的時間最少需要 3 個月，本研究據此於 3 個月後再次針對病人施做上述兩種量表。. 8.
(19) 第三節 研究架構. Pt’s pre-operation condition 1. WOMAC score 2. SF-36 score. Pt’s Pt’s outcomes. characteristics LOS. 1.AGE,2.Sex,3. 1. WOMAC 2. SF-36. .BMI,4.Behavi ors(Alcohol; smoking 5.Family support. (live. alone or not) Disease characteristics 1.Hip or knee OA, 2.cormobility: DM,HT. Operation associated surgical type. 圖- 1 研究架構圖 左側為受試病人的基本資料與相關自變項與術前狀態(含功能與生活品 質)，右側為出院後的狀態。. 9.
(20) 第四節 研究流程. 住 院. 手術. 出院. 出院後3個月. IRB. 1.Pt ‘sDATA 2.WOMAC 3.SF-36. WOMAC. WOMAC SF-36. 圖- 2 研究流程圖 此縱向圖包含三個時間點分別為術前、出院前與出院後 3 個月。期間進行 3 次的 WOMAC 評估與 2 次的 SF-36 評估。. 第五節 研究對象與資料來源 本研究的納入準則為準備接受全人工髖關節或膝關節的病人並 意識清楚可以自由回答，排除條件為不同意接受訪談，因骨折接受手 術者，住院中有合併其他疾病者也一併收入，但排除住院中有併發症 者。對象來源以某中部醫學中心骨科部為主，自 2007 年 11 月自 2008 年 3 月間收集 40 人。本計劃執行前已先行將研究過程與細節告知參 與研究的骨科主治醫師，以一位醫師的病人為收集對象避免不同醫師 間對於病人的手術方式與出院後照顧方式有異。資料收集過程為經由 人工關節申請系統得知通過健保的病人名單，並於病人住院準備接受 手術前一天，由受過訓練的單一訪員對病人說明研究目的並取得同意 書與完成 WOMAC-台灣與 SF-36-台灣兩種問卷，另外於出院前進行 10.
(21) WOMAC-台灣問卷與 3 個月後進行 WOMAC-台灣 與 SF-36-台灣兩 種 問 卷 。 本 研 究 採 非 機 率 的 立 意 取 樣 (non-probability purposive sampling)。. 第六節 研究工具 一 評估工具一：SF-36 生活品質量表 生活品質一詞最早出現於哲學家與倫理家在探討人們處於苦難 中的生活意義及其心靈構面(spiritual dimension)的文獻中，然而並未 對其定義及概念有進一步釋意。生活品質是一個相當複雜的概念，， 在定義上及測量上亦有許多爭議存在。然而它在健康照顧上卻佔有非 常重要的角色，因為健康照顧不僅為了延長人們的生命，更希望藉此 促進生活品質的提昇(Goodinson & Singleton, 1989; Holmes, 1989)。 SF-36 生活品質量表最早是由Ｗare JE 等在 1984 年發展出的 SF-18 演變而來，其後又於 1986 年於 SF-18 量表中，多增加二題而 發展出 SF-20。而 SF-36 量表是在使用 SF-18 與 SF-20 量表後，評估 其內容的廣度和測量的深度後，所完成的新健康量表(McHorney et al., 1993; Ware & Sherbourne, 1992)。SF-36 為一般性的測量工具，包含了 36 個題目，且測量了四個不同之健康概念與八個健康次量表。四個 健 康 概 念 分 別 為 ， 行 為 功 能 (behavioral functioning) 、 認 知 安 寧 (perceived well-being)、社會與角色殘障(social and role disability)及自 我一般健康評估(personal evaluations of health in general)，在各個健康 概念下包含了身體與心理層面，而八個健康次量表，包括身體功能 (physical functioning, PF)、身體限制(role-physical, RP)、疼痛程度(body pain, BP)、健康認知(general health, GH)、活力狀態 (vitality, VT)、社 會功能(social functioning, SF)、情緒限制(role-emotional, RE)及心理健 11.
(22) 康(mental health, MH) 。此八個次量表又可歸屬於生理組成(Physical Component Summary, PCS)與心理組成(Mental Component Summary, MCS)兩構面。每個量表分別以數個題目來評估，屬於封閉式問卷 （closed questionnaire），即各個題目皆設計為格式化之敘述與選項， 以勾選方式回答問卷(李易蓁, 1997)。八個次量表計分經轉換後，分 數範圍介於 0 到 100 分，0 分表示健康狀態最差，100 分表示健康狀 態最佳。SF-36 在偵測照護的結果上，是一個相當優秀的工具，在 SF-36 之前，沒有包含功能狀態與安寧測量的醫療照護工具被廣泛地 使用；另一方面，亦未曾有任何評估工具使用於不同的人口與照護場 所上，其適用性皆相當優秀。因此，SF-36 的應用提供了社區民眾和 慢性病病人間比較之標準，尤其是 SF-36 標準化的內容和計分方式使 得其分數在不同研究結果之間可做有義意的比較。 SF-36(36 items Short-Form health survey)同樣在信效度上獲得肯 定並被使用在許多對生活品質的評估上(Leung et al., 2005; 李佳霙, 1996)。台灣版SF-36是由原發展者Dr. John Ware, Jr於1995年委託盧瑞 芬教授，遵循國際生活品質評估(IQOLA)計劃的翻譯準則(protocol) 先整合國內翻譯版本，並邀請專家學者組成焦點團體(focus group)共 同討論，再經中翻英的步驟而確定內容。盧等人以cronbach’s α評估 內在信度(internal reliability)而以辨別法驗證年齡和自評健康狀況的 假設；以收斂法(convergent technique)檢定各健康次量表與構面的相 關性等來評估建構效度(construct validity)；結果顯示，雖然活力狀況 (VT)的效度較低，但整體而言SF-36台灣版仍有較好的信度與效度(Lu, 2000)。 在2001年的國民健康調查研究中，以12歲(含)以上的受訪者為分 析樣本(N＝18,142)，其中共有17,515人進行SF-36台灣版的心理計量. 12.
(23) 特質分析，分析內容涵蓋資料品質、量表結構與信度檢測。結果顯示， 量表結構方面，各子題與所屬量表的相關係數在0.40到0.83範圍內， 同時除心理健康量表外，各量表皆通過區分效度的檢測。在信度檢測 方面，則發現具內部一致性，除社會功能量表外，均達到可接受的信 度水準(Cronbach’s α＞0.70)(盧瑞芬等, 2003)。. 13.
(24) 身 體 限 制 (RP) 身 體 功 能 (PF) 生理組成構面 (PCS). 疼 痛 程 度 (BP) 健 康 認 知 (GH). 活 力 狀 況 (VT) 社 會 功 能 (SF). 心理組成構面 (MCS). 心 理 健 康 (MH) 情 緒 限 制 (RE). 圖- 3 SF-36 健康次量表歸屬(Ware, 1998). 14.
(25) 二 評估工具二:WOMAC 功能量表 WOMAC(Western. Ontario. and. McMaster. Universities. Osteroarthritis Index) 是一種 3 度空間疾病特異化、自我評估的健康 評量。它指出了病人因膝或髖退化性關節炎造成的一些臨床的重要 性問題如，疼痛、僵硬與功能障礙等相關症狀。問卷內容包括 3 個 面向分別為疼痛類、關節僵硬類與功能類，其中疼痛類有 5 題，關 節僵硬類有 2 題，功能類有 17 題。問卷全部 24 個問題必須於 5-10 分鐘內完成，由於是由受測者自行回答，因此主觀成分居多。評估 方式分為 Likert、VAS 與 numerical rating scale 三種。對於退化性關 節炎於介入性治療後健康狀況提供信校度良好的評估方法。此問卷 於 1999 年作了一次更精準的修正完成 3.1 版並沿用至今。目前的 3.1 版本已翻譯成 65 種語言並於 50 多國運用，更有超過 600 名研究者 利用它來做研究。大部分的翻譯版本都有 5 -point Likert (0 到 4)與 100 豪米 VAS(visual analogue scale) 兩種形式。Likert 版計分法可以 分別計算為 20、8、68 或總分；VAS 以最左邊為 0 最右邊為 100， 以量尺量出記號位置的毫米數。台灣繁體版僅有 VAS 版本，故本文 採用 VAS 版(Taiwan Mandarin Chinese 3.1 VAS)。Bellamy N.在最近 一篇有關 WOMAC 20 年的回顧文中提到，WOMAC 之所以會成功 作為目前臨床研究退化性關節炎，使用最平凡且大量的問卷主要有 6 個原因：(1)設計問卷時測試者的量很大(Bellamy & Buchannan, 1986)。(2)良好的信效度(3)其發展出許多語言版本(4)持續有研究開 發 電 話 形 式 、 電 腦 形 式 (Bellamy et al., 1997)(5) 結 合 OARSI(osteroarthritis research society international)臨床準則作為預 後評估(6)提供各種商業、學術研究的格式並提供完整的諮詢服務 (Bellamy, 2002)。 15.
(26) Bellamy N 於 1981 年研修碩士學位時開始有 WOMAC 的想法， 並將其於 1982 年以碩士論文完成。當時並未有統一標準的國際量 表，來作為退化性關節炎臨床研究的量測。因此作者在回顧 63 篇有 關 NSAID 治療退化性關節炎的臨床實驗文獻後，發現紀錄疼痛的有 58 篇；生理狀況的有 42 篇；關節僵硬度的有 35 篇(Bellamy & Buchanan, 1984)。其中有 86%的文獻，提到有關生理功能在治療前、 中、後的追蹤。爲了建構問卷的項目內容，作者製作了評估性問卷 用於 100 名膝或髖退化關節炎的病人。此評估性問卷的設計群，包 括 4 位有經驗的風濕病專家與 2 位流行病學家，並採用開放性問題 結合已存在的 6 種問卷整合而成的封閉式問題，最後經由面對面的 訪談整理出此問卷的各項目(Bellamy & Buchannan, 1986)。本問卷中 有幾項是不被列入討論的，如有關性別差異、性生活問題、社會階 級、情緒問題。 WOMAC 的信校度研究以兩篇最具代表性。一篇針對藥物治療 (Bellamy et al., 1988)，另一篇是針對接受人工關節置換術治療 (Bellamy et al., 1988)。有關關節置換術的效度研究，一篇以 one group repeated measure 設計取 30 名退化性膝或髖關節的病人，分別於接 受全關節置換術前、6 周後、3 個月後與 6 個月後的研究來作效度研 究(Bellamy et al., 1988)，分別以 Pearson correlation coefficients 來驗 證三個構面的結構效度。信度方面則以 Cronbach’s alpha 於術前、 出院後 6 周與 6 個月檢測。其信度值於 3 個構面分別為疼痛 (LK=0.80,0.78,0.93; VA=0.88,0.88,0.93) 、 僵 硬 (LK=0.88,0.75,0.88; VA=0.87,0.73,0.96). 、. 生. 理. 功. 能. (LK=0.93,0.92,0.97;. VA=0.88,0.91,0.94) 這些結果顯示，LK 與 VA 在本問卷中皆有很好 的信度。反應性方面以 Wilcoxon’s test 比較術前與出院後 6 個月的 P. 16.
(27) 值分別為疼痛(LK=≦0.001;VA=≦0.001)、僵硬(LK=＜0.001;VA=＜ 0.001)、生理功能(LK=≦0.001;VA=≦0.001)此結果證明，於少數樣 本也有不錯的反應性。WOMAC 的信效度研究在世界各國的報告， 包括新加坡、瑞典、德國、日本、摩洛哥等也都獲得證實(Angst et al., 2001; Baron et al., 2007; Bellamy et al., 1988; Escobar et al., 2002; Hashimoto et al., 2003; McCarthy & Oldham, 2004; Salaffi et al., 2005; Salaffi et al., 2003; Tangtrakulwanich et al., 2006; Thumboo et al., 2001; Whitehouse et al., 2003; Witvrouw et al., 2002)。. 第七節 統計分析 一 以描述性統計作為病人基本資料的呈現。 病人基本資料包含三大部分，分別為術前的功能狀況、病人基本 特徵如性別、年齡、體脂數(body mass index, BMI)、抽菸與否、家庭 支持等；而疾病相關因素如關節退化的部位、是否伴隨其他疾病等。 如果變項為連續性則以平均值±標準差呈現，如評估功能狀況的 WOMAC 分數、年齡、BMI 等；若變項爲類別則以人數或百分比呈 現，如性別、喝酒與否、職業等。. 二 以配對 T 檢定與重複測量變異數分析(repeated measure ANOVA)比較手術前後不同時間點功能與生活品質之不同。 本研究以接受膝或髖關節的病人為對象，分別於術前與出院後做 功能與生活品質的評估。其中功能評估測量 3 次，分別於術前、出院 前與出院後 3 個月；生活品質量表則分別於術前與出院後 3 個月共 2 次，不測量出院前的評估主要是此類病人甚少住院超過 1 個月，SF-36 測量的是前ㄧ個月的狀況，因此出院前安排評估將不恰當，而且也不 17.
(28) 易有改變。因此，當測量為 2 個時間點時，如 SF-36 將採用配對 T 檢定方式(paired T test)；當測量為 3 個時間點時，如 WOMAC 分數則 採用重複測量變異數分析(repeated measure ANOVA)。. 三 以多變項式線性回歸分析探討可能影響出院後功能與生活品 質與住院天數的因素 以研究起始點時的病人基本特徵、人口因素、功能狀態(手術前 WOMAC 量值)與生活品質(SF-36 量值)等為自變項，建立出院後 3 個 月的功能狀態和生活品質及住院天數之多變項線性回歸模式，以探討 各變項的獨立效應。. 18.
(29) 第四章. 結果. 第一節 描述性統計 在收集的 40 名病人中，男性佔 15 位(37.5%)女性佔 25 位 (62.5%)。平均年齡為 66±14.01 歲；大於 65 歲佔 52.5%；小於 65 歲 佔 47.5%。BMI 平均值為 27.47±3.70。過重(≧30)占 30%。不喝酒者 佔 85%，不抽煙者佔 90%。伴隨疾病方面，高血壓者佔 32.5%；糖 尿病者佔 17.5%；兩者皆有者佔 25%。居住情況以與其他家人同居 者為多佔 70%。大部份病人已退休佔 87.5%，有照顧者佔 82.5%。(表 4-1)。 疾病特徵部分，40 位病人中，以膝關節佔 82.5%為多，其中右 側占 42.5%為最多，髖關節佔 17.5%；每位病人皆僅接受一側置換 術，全部病人皆接受全關節置換術。其中接受膝關節置換術者佔 82.5%；髖關節者佔 17.5%。平均住院天數為 6.65±1.08 天(表 4-2)。. 第二節 推論性統計 在比較 WOMAC 與 SF-36 在術前測與出院後測的結果顯示，術 前、出院前與出院後 3 個月的 WOMAC 總分由 53.99 下降到 44.78 再下降到 16.49，經重複測量的變異數分析(repeated measure ANOVA) 檢定，顯示有顯著差異(F=68.49，P<0.05)。另外 WOMAC 3 個次面 向，疼痛、僵硬、完成生活的困難部分，結果顯示，疼痛部分由術 前 59.35 下降到出院前的 42.8 與出院後 3 個月的 15.72，多重檢定顯 示三者彼此間有顯著差異（F=42.38，P<0.05）。僵硬部分，則由術 前 40.55 上升到出院前的 44.4 與下降到出院後 3 個月的 21.98，統計 結果顯示，時間的變化有達統計的顯著(F=10.87，P<0.05)，多重檢 定顯示術前與出院前二者對於出院後三個月有顯著較高，但彼此間 19.
(30) 無顯著意義。完成生活的困難部分，則由術前 54.07 下降到出院前 的 45.67 與出院後 3 個月的 16，統計結果顯示，時間的變化有達統 計的顯著(F=66.46，P<0.05)，多重檢定顯示術前與出院前二者對於 出院後三個月有顯著較高，但彼此間無顯著意義。SF-36 生活量表 的術前、後兩次 paired T 檢定在身體功能(t=4.55，P<0.05)、身體限 制(t=4.55，P<0.05)、疼痛程度(t=44.46，P<0.05)、健康認知(t=4.47， P<0.05)、社會功能(t=7.75，P<0.05)、情緒限制(t=6.5，P<0.05)、心 理健康(t=4.1，P<0.05)各次面向顯示有差異。在歸納為生理組成構 面 與 心 理 組 成 構 面 下 ， 亦 呈 現 統 計 學 上 差 異 (t=6.02 ； t=5.03 ， P<0.05)。唯獨活力狀態面向無統計上差異(t=0.31，P<0.05)(表 4-3)。 將 手 術 前 WOMAC 與 病 人 各 變 相 分 別 與 出 院 前 、 出 院 後 WOMAC 作變異數分析，發現未達統計學上差異(表 4-4)。以手術前 WOMAC 疼痛、僵硬、生活功能 3 個面向與出院前、出院後與兩者 差異做相關檢定發現並無統計上意義(表 4-5)。同樣對各變相與術前 SF-36 生理組成構面與心理組成構面與出院後 SF-36 生理組成構面 與心理組成構面作變異數分析，皆未達統計上意義(表 4-6)。 住院天數與各病人變項間變異數檢定，發現並未有統計上意義 (表 4-7)。住院天數與術前、出院前和出院後 WOMAC 分數及術前 和出院後 SF-36 間的相關係數，術前、出院前和出院後 WOMAC 分 數與住院天數皆無相關。與術前 SF-36 各個層面分數亦無相關，唯 與術後的健康認知與心理健康呈現中度的負相關 (r 分別為-0.3949 和-0.3287, P<0.05)，即表示住院天數愈長，術後的健康認知與心理 健康愈差(表 4-8)。 以術前 WOMAC、出院前 WOMAC、術前 SF-36 與出院後 WOMAC、SF-36 檢驗其相關性發現，術前 WOMAC 疼痛與出院後. 20.
(31) SF-36 的社會功能呈負相關；出院前 WOMAC 完成日常活動困難項 目與出院後 SF-36 健康認知呈負相關；術前 SF-36 身體功能、健康 認知、身體組成指標與出院後 WOMAC 疼痛呈正相關；術前 SF-36 心理健康與出院後心理健康呈正相關且都達統計上意義(P<0.05)(表 4-9)。 分別以術前病人基本特徵、疾病相關、功能狀況、生活品質狀 況作為自變數(independence variable)建立出院後 WOMAC、SF-36(身 體組成指標、心理組成指標 )、WOMAC 術前與出院後差異、SF36(術 前出院後身體組成指標差異； 術前出院後心理組成指標差異)、住 院天數等依變項(dependence variable)的多變項線性迴歸模式。在出 院 後 WOMAC 模 式 中 ， 發 現 工 作 與 否 為 其 預 測 變 項 (t=2.12, P=0.04)，退休者其術後 WOMAC 分數較有工作者之術後 WOMAC 高了 11.37 分，顯示退休者有較差的術後功能狀態，而手術部位與 術前 WOMAC 疼痛分數則未達統計顯著(表 4-10)。對 SF-36 身體組 成指標、心理組成指標所做的模式，發現並無有意義的預測變項(表 4-11、4-12)。在 WOMAC 術前與出院後差異模式中，發現術前 SF-36 身體組成指標為預測變項(t=5.49, P<0.0001)，術前身體組成指標 (PCS)每增加 1 分其出院後 WOMAC 的差異增加 1.47 分顯示術前 PSC 較好者其術後進步較多(表 4-13)。在 SF-36 術前、出院後身體 組成指標差異模式中，工作狀態、術前 WOMAC 為預測變項(t=-3.07, P=0.041; t=2.29, P=0.028)，顯示退休者其術前與術後 PCS 差異較有 工作者低 14.2 分，顯示退休者有較低的術後身體組成指標；術前 WOMAC 總分每增加 1 分出院後身體組成指標差異將增加 0.20 分， 顯示術前有較好 WOMAC 總分者其出院後的 SF-36 身體組成指標改 進較多(表 4-14)；在 SF-36 術前、出院後心理組成指標差異模式中，. 21.
(32) 高 血 壓 、 有 無 照 顧 者 為 預 測 變 項 (t=2.07, P=0.0461 ; t=-2.13, P=0.204)，高血壓者比無其他伴隨其他疾病的患者其出院後比術前 多心理組成指標多 4.79 分，顯示術前有高血壓者出院後的心理健康 狀態較好；術前有照顧者其出院後的心理依賴性較高(表 4-15)。住 院天數的模式中，並無顯著預測變項(表 4-16)。. 22.
(33) 表 4-1、研究對象之基本資料分佈 變項. 個案數. 百分比. <65 歲. 21. 52.5%. ≧65 歲. 19. 47.5%. <25. 11. 27.5%. 25≦BMI<30. 17. 42.5%. ≧30. 12. 30.0%. 女. 25. 62.5%. 男. 15. 37.5%. 無. 34. 85%. 偶而. 6. 15%. 每天. 0. 0. 無. 36. 90%. <1 包/天. 2. 5%. ≥1 包/天. 2. 5%. 無. 7. 17.5%. 糖尿病. 7. 17.5%. 高血壓. 13. 32.5%. 痛風. 2. 5%. 類風濕關節炎. 1. 2.5%. 糖尿病+高血壓. 10. 25%. 獨居. 0. 0. 夫妻同居. 11. 27.5%. 與其他家人同居. 29. 72.5%. 無. 7. 17.5%. 有. 33. 82.5%. 年齡. 體脂率(BMI). 性別. 飲酒. 抽菸. 伴隨疾病. 居住狀況. 照護者. 23.
(34) 經濟狀況 工作中. 5. 12.5%. 已退休. 35. 87.5%. 收入足以生活. 0. 0. 收入稍足以生活. 0. 0. 表 4-2、研究對象疾病特徵分佈 疾病部位. 個案數. 百分比. 髖部. 7. 17.5%. 單側_右. 3. 7.5%. 單側_左. 4. 10%. 雙側. 0. 0. 膝部. 33. 82.5. 單側_右. 17. 42.5%. 單側_左. 16. 40%. 0. 雙側. 0. 手術型態 全膝關節置換術. 33. 82.5%. 單關節腔膝關節置換術. 0. 0. 全髖關節置換術. 7. 17.5%. 半髖關節置換術 雙極式 摩爾式. 0. 0. 0. 0. 住院天數. 40. 6.65±1.08. 24.
(35) 表 4-3、WOMAC 與 SF-36 術前、出院前與出院後比較值 F值. 平均值±標準差 變項 WOMAC 總分† 疼痛† 僵硬† 生活功能† SF36‡ 身體功能 身體限制 疼痛程度 健康認知 活力狀態 社會功能 情緒限制 心理健康 生理組成構面 心理組成構面. 術前. 出院前. 出院後. 53.99±17.84 59.35±25.74 40.55±29.16 54.07±19.42. 44.78±14.15 42.80±21.49 44.40±20.04 45.67±13.98. 16.49±12.27 15.72±15.78 21.98±18.29 16.00±12.23. 38.66±26.97 34.38±43.74 41.35±13.43 48.90±16.81 62.50±13.49 41.25±18.82 49.17±35.40 66.10±13.06 32.26±8.85 46.40±6.76. 62.78±17.88 75.00±35.36 71.38±11.29 60.65±12.86 63.25±8.36 69.38±13.26 92.50±23.25 74.28±7.99 42.84±6.50 52.53±3.48. †：Repeated measures ANOVA，F 值，‡：Paired t-test，*：P <0.05. 25. t值. 68.49* 42.38* 10.87* 66.46*. 多重檢定. 術前>出院前>出院後 術前>出院前>出院後 術前、出院前>出院後 術前、出院前>出院後 4.55* 4.55* 11.46* 4.47* 0.31 7.75* 6.50* 4.10* 6.02* 5.03*.
(36) 表 4-4、出院前、後 WOMAC 值與各變項關係 變項 年齡 <65 歲 ≧65 歲. 出院前 WOMAC. 出院後 WOMAC. 平均值±標準差. t值. 平均值±標準差. 45.58±14.50 44.30±14.22. 0.27. 19.20±13.66 14.86±11.33. 45.57±18.39 45.52±13.10 43.00±12.18. 0.13. 45.61±11.80 43.39±17.77. 出院(前-後)WOMAC t值. 平均值±標準差. t值. 1.08. 26.38±17.90 29.44±17.21. 0.54. 13.55±11.38 17.00±14.33 18.47±10.18. 0.47. 32.02±18.78 28.53±18.20 24.54±15.19. 0.53. 0.48. 16.19±13.10 16.99±11.16. -0.20. 29.43±13.93 26.40±12.31. 0.53. 43.79±12.46 50.35±22.20. -0.70. 15.91±12.07 19.73±14.01. -0.70. 27.88±17.62 30.62±16.73. 0.35. 45.78±13.40 35.76±19.75. 1.36. 16.57±12.64 15.72±9.53. 0.13. 29.21±17.35 20.05±16.86. 1.00. 45.33±15.54 44.03±12.44. 0.28. 17.66±11.42 14.90±13.52. 0.70. 27.67±19.11 29.13±15.07. -0.26. 46.54±15.75 43.47±13.05. 0.67. 17.59±12.55 15.67±12.27. 0.49. 28.95±21.59 27.80±13.84. 0.21. 40.16±18.88 46.53±11.84. -1.04. 15.22±8.77 16.97±13.46. -0.40. 24.94±19.82 29.56±16.46. -0.75. 38.02±12.92 46.21±14.17. -1.41. 20.02±13.85 15.74±12.01. 0.84. 18.00±18.68 30.47±16.48. -1.78. 44.95±14.68 43.55±10.91. 0.21. 15.069±12.08 26.405±9.30. -2.01. 29.88±17.34 17.14±13.69. 1.57. 40.60±16.64 45.66±13.70. -0.86. 10.45±8.82 17.77±12.62. -1.45. 30.15±19.34 27.90±17.15. 0.31. 44.98±13.51 43.63±18.88. 0.21. 17.33±12.61 11.69±9.60. 1.04. 27.65±16.80 31.94±21.33. -0.55. 體脂率(BMI)† <25 25≦BMI<30 ≧30 性別 女 男 飲酒 無 有 有無抽菸 無 有 有無糖尿病 無 有 有無高血壓 無 有 居住狀況 夫妻同居 與其他 家人同 居 照護者 無 有 經濟狀況 工作中 已退休 手術部份 髖 膝 手術型態 全膝置換 全髖置換. †：One-way ANOVA，F 值，‡:檢定值為相關係數，*：p<0.05. 26.
(37) 表 4-5、手術前 WOMAC 次量表與出院前、出院後與出院前後差異的相關檢定 變項. 手術前 WOMAC 總分 疼痛 僵硬 完成日常活動的困難. 出院前. 出院後. 出院(前-後) WOMAC. WOMAC 相關係數. WOMAC 相關係數. 相關係數. 0.1395 0.2647 -0.1443 0.1067. 0.0114 -0.0588 0.1915 0.0010. 0.1349 0.1575 0.1091 0.0913. 27.
(38) 表 4-6、出院後 SF36 生理組成構面與心理組成構面與各變項關係 變項 出院後 SF36-生理組成構 出院後 SF36-心理組成構 面 面 平均值±標準 t值 平均值±標準 t值 差 差 年齡 <65 歲 43.04±7.20 0.15 52.53±2.14 0.00 ≧65 歲 42.72±6.20 52.53±4.13 體脂率(BMI)† <25 40.97±8.42 1.22 52.50±3.24 0.52 25≦BMI<30 44.64±6.66 53.10±3.84 ≧30 42.00±3.40 51.75±3.30 性別 女 41.61±6.54 -1.58 52.43±2.51 -0.19 男 44.90±6.07 52.69±4.78 飲酒 無 42.59±6.39 -0.58 52.82±3.32 1.26 有 44.28±7.53 50.89±4.22 有無抽菸 無 42.42±6.48 -1.24 52.55±3.51 0.13 有 46.64±6.07 52.31±3.68 有無糖尿病 無 42.76±7.58 -0.09 52.65±4.27 0.26 有 42.95±4.86 52.37±2.08 有無高血壓 無 41.86±6.52 -0.82 52.47±3.59 -0.09 有 43.57±6.52 52.57±3.47 居住狀況 夫妻同居 43.13±5.51 0.17 52.22±3.15 -0.34 與其他家人同居 42.73±6.92 52.65±3.65 照護者 無 39.36±3.69 -1.59 54.24±2.83 1.45 有 43.58±6.76 52.16±3.53 經濟狀況 工作中 43.22±5.88 0.97 52.49±3.63 -0.19 已退休 40.19±10.3 52.81±2.41 9 手術部份 髖 40.88±8.32 -0.88 52.46±1.28 -0.11 膝 43.26±6.12 52.54±3.80 手術型態 全膝關節置換 43.07±6.04 0.52 52.47±3.76 -0.50 全髖關節置換 41.55±9.25 52.85±0.92 手術前 SF36-生理組 -0.029 成構面‡ 0 手術前 SF36-心理組 -0.0355 成構面‡ †：One-way ANOVA，F 值，‡:檢定值為相關係數，*：p<0.05. 28.
(39) 表 4-7、住院天數與各變項關係 變項 年齡 <65 歲 ≧65 歲 體脂率(BMI)† <25 25≦BMI<30 ≧30 性別 女 男 飲酒 無 有 有無抽菸 無 有 有無糖尿病 無 有 有無高血壓 無 有 居住狀況 夫妻同居 與其他家人同居 照護者 無 有 經濟狀況 工作中 已退休 手術部份 髖 膝 手術型態 全膝關節置換 全髖關節置換. 住院天數 平均值±標準差. t值. 6.6±0.91 6.68±1.18. -0.22. 6.00±1.34 6.35±1.11 6.75±0.62. 1.30. 6.76±0.96 6.47±1.24. 0.83. 6.62±1.07 6.83±1.16. -0.45. 6.58±1.07 7.25±0.95. -1.18. 6.39±1.03 7.00±1.06. -1.82. 6.82±0.88 6.52±1.20. 0.87. 7.18±1.32 6.45±0.91. 2.00. 7.00±1.00 6.58±1.09. 0.95. 6.63±1.11 6.80±0.84. -0.33. 7.00±1.00 6.58±1.09. 0.95. 6.56±1.08 7.17±0.98. -1.29. †：One-way ANOVA，F 值. 29.
(40) 表 4-8、WOMAC 、SF-36 量表與住院天數相關性檢定 變項. 住院天數 相關係數. 術前 WOMAC 總分 疼痛 僵硬 完成日常活動的困難 出院前 WOMAC 總分 疼痛 僵硬 完成日常活動的困難 出院後 WOMAC 總分 疼痛 僵硬 完成日常活動的困難 術前 SF36 身體功能 身體限制 疼痛程度 健康認知 活力狀態 社會功能 情緒限制 心理健康 生理組成構面 心理組成構面 出院後 SF36 身體功能 身體限制 疼痛程度 健康認知 活力狀態 社會功能 情緒限制 心理健康 生理組成構面 心理組成構面. 0.2274 0.1577 0.2377 0.1876 -0.0566 -0.2055 -0.0992 0.0472 -0.0810 -0.1577 -0.1399 -0.0301 -0.2255 -0.1329 -0.2133 -0.2800 -0.2916 -0.2027 -0.1201 -0.2530 -0.2360 -0.2034 -0.2483 -0.1012 -0.2990 -0.3949* -0.2124 -0.2315 -0.0393 -0.3287* -0.2643 -0.2020. *P<0.05. 30.
(41) 表 4-9、出院後 WOMAC 與 SF36 與術前、出院前的相關性檢定 出院後 WOMAC. 變項. 出院後 SF36. 疼痛. 僵硬. 困難. 身體功能. 身體限制. 疼痛程度. 健康認知. 活力狀態. 社會功能. 情緒限制. 心理健康. 身體指標. 心理指標. 總分. 0.0004. 0.1389. 0.1717. -0.1907. -0.0259. -0.1035. -0.0285. 0.1031. -0.2392. -0.0316. -0.1633. -0.1084. -0.0877. 疼痛. 0.2210. 0.1995. 0.2534. -0.2084. -0.0091. -0.3077. -0.1299. -0.1149. -0.4598*. 0.0244. -0.2931. -0.1750. -0.1750. 僵硬. -0.1598. -0.1402. -0.1162. 0.0701. 0.0451. -0.0341. -0.0704. 0.0900. -0.0908. 0.1304. -0.1858. 0.0391. 0.0391. 完成日常活動的困難. -0.0544. 0.1254. 0.1486. -0.1853. -0.0441. -0.0123. 0.0274. 0.1659. -0.1174. -0.0827. -0.0657. -0.0849. -0.0847. 總分. 0.1912. 0.2179. 0.0995. -0.0260. -0.0186. -0.1413. -0.2610. -0.1915. -0.2304. 0.0321. -0.1197. -0.1112. -0.1566. 疼痛. 0.2216. 0.2880. 0.0483. 0.0732. -0.0107. -0.0027. -0.1081. -0.1089. -0.0691. 0.0363. 0.0468. -0.0119. -0.0119. 僵硬. 0.0182. 0.0189. -0.0374. -0.1153. -0.0299. 0.0024. -0.1950. -0.2034. -0.1867. 0.1249. -0.1514. -0.1283. -0.1283. 完成日常活動的困難. 0.1598. 0.1759. 0.1442. -0.0650. -0.0308. -0.2213. -0.3073*. -0.1853. -0.2725. -0.0065. -0.1713. -0.1518. -0.1518. 身體功能. 0.4609*. 0.2842. 0.2078. -0.0823. -0.1118. -0.3382. 0.1745. -0.0121. -0.1427. 0.0244. 0.0282. -0.1502. -0.1502. 身體限制. 0.0959. -0.0145. 0.0213. 0.0307. -0.0104. -0.1604. 0.1508. -0.1030. -0.1140. 0.0499. -0.0901. 0.0112. 0.0112. 疼痛程度. -0.0664. -0.0990. -0.1741. 0.1071. -0.1121. 0.1090. 0.0931. -0.0663. 0.1553. -0.1474. 0.1112. 0.0512. 0.0512. 健康認知. 0.4094*. 0.1974. 0.1405. 0.1667. -0.1585. -0.1130. 0.3981. 0.2276. 0.0233. -0.0894. 0.2783. 0.0469. 0.0469. 活力狀態. 0.1669. -0.0517. -0.0504. 0.1846. -0.0202. -0.1931. 0.0784. 0.0852. 0.1075. -0.0341. 0.2622. 0.0250. 0.0250. 社會功能. 0.1424. 0.1087. -0.0159. 0.1638. -0.0602. -0.1018. 0.0678. -0.2322. 0.0064. -0.1050. 0.0420. 0.0536. 0.0536. 情緒限制. 0.0790. 0.0218. 0.0365. -0.0373. -0.0171. -0.2398. 0.0350. -0.0772. -0.1468. 0.0095. -0.1246. -0.0598. -0.0598. 心理健康. 0.1782. -0.0581. -0.0913. 0.0673. -0.1166. -0.1348. 0.0192. 0.0063. 0.0847. -0.1607. 0.3618*. -0.0801. -0.0801. 身體組成指標. 0.3440*. 0.1827. 0.1109. 0.0296. -0.1035. -0.2007. 0.2781. 0.0005. -0.0808. 0.0151. 0.0266. -0.0290. -0.0290. 心理組成指標. 0.0226. -0.0968. -0.1059. 0.1195. -0.0377. -0.1462. -0.0465. -0.0782. 0.0404. -0.1278. 0.1714. -0.0069. -0.0069. 術前 WOMAC. 出院前 WOMAC. 術前 SF36. *：p<0.05. 31.
(42) 表 4-10、以出院後 WOMAC 為依變項的多變項線性回歸模式 變項. 參數估值. (variable). (parameter estimate). 標準誤. T值. P值. R2. 0.2262 工作情況 退休. 11.36847. 5.37264. 2.12. 0.0413*. 手術部位 髖關節置換. 8.05160. 4.68282. 1.72. 0.0941. 術前. 0.12999. 0.06999. 1.86. 0.0715. WOMAC -疼痛 工作情況(以工作中為參考分組)；手術部位(以膝關節置換為參考分組) *P<0.05 表 4-11、以出院後 SF-36 身體組成指標為依變項的多變項線性回歸模式 變項. 參數估值(parameter. (variable). estimate). 標準誤. T值. P值. 年齡. 0.10538. 0.07731. 1.36. 0.1818. 體脂率<25. 3.55760. 2.45348. 1.45. 0.1562. 25<體脂率<30. 1.13076. 2.64609. 0.43. 0.6718. 抽煙. 4.00932. 3.611482. 1.11. 0.2748. 照顧者. 4.53442. 2.69313. 1.68. 0.1014. 表 4-12、以出院後 SF-36 心理組成指標為依變項的多變項線性回歸模式 標準誤. T值. P值. -1.63342. 1.50502. -1.09. 0.2850. 照顧者. -2.02972. 1.41997. -1.43. 0.1615. 術前 WOMAC疼痛. -0.03730. 0.02085. -1.79. 0.0820. 變項 (variable) 喝酒. 參數估值(parameter estimate). 32.
(43) 表 4-13、以出院後與術前 WOMAC 差異為依變項的多變項線性回歸模式 變項. 參數估值. (variable). (parameter estimate). T值. 標準誤. P值. R2. 0.5229 喝酒. 7.98198. 6.59544. 1.21. 0.2341. 術前 身體組成 指標(PCS). 1.47471. 0.26848. 5.49. <0.0001*. 出院後 身體組成 指標(PCS). -0.66638. 0.35989. -1.85. 0.0723. *P<0.05. 表 4-14、以出院後與術前差異 SF-36 身體組成指標為依變項的多變項線性 回歸模式 變項. 參數估值. (variable). (parameter estimate). 標準誤. T值. P值. R2. 0.3132 體脂率. 0.42471. 0.40672. 10.4. 0.3033. 工作狀態. -14.20205. 4.62648. -3.07. 0.0041*. 術前. 0.19792. 0.08656. 2.29. 0.0282*. WOMAC 總分 *P<0.05. 33.
(44) 表 4-15、以出院後與術前差異 SF-36 心理組成指標為依變項的多變項線性 回歸模式 變項. 參數估值. 標準誤. (variable). (parameter estimate). T值. P值. R2. 0.2426 高血壓. 4.79113. 2.31952. 2.07. 0.0461*. 照護者. -7.60505. 3.13481. -2.43. 0.0204*. 術前. 0.07962. 0.06524. 1.22. 0.2302. WOMAC 總分 高血壓(以以無伴隨疾病為參考組)；照護者(以無照護者為參考組)；*P<0.05. 表 4-16、以住院天數為依變項的多變項線性回歸模式 變項(variable). 參數估值. 標準誤. T值. P值. 0.54052. 1.09. 0.2842. (parameter estimate) 抽菸. 0.58782. 糖尿病. 0.60533. 0.31828. 1.90. 0.0654. 居住狀況. -0.65349. 0.36083. -1.81. 0.0787. 術前身體組成指標. -0.02571. 0.01847. -1.39. 0.1727. 抽菸(以無抽菸者為參考組)；糖尿病(以無伴隨疾病為參考組)；居住狀況(以獨居為參考 組)；*P<0.05. 34.
(45) 第五章. 討論. 第一節 接受關節置換出院後功能狀況與生活品質 病人在接受關節置換出院後，明顯在三個月後的 WOMAC 與 SF-36 量表各項目裡皆有顯著的改善。國外的追蹤報告顯示，其 WOMAC 次量表中疼痛與日常生活功能皆於 6 個月後有顯著進步 (Fortin et al., 1999)。另一篇探討髖與膝關節置換術出院後改善的研 究指出，疼痛於出院後的 7-50 天間就會有明顯改善，而功能則於 50 天內也會改善，其中膝關節出院後比髖關節的恢復時間要長 (Aarons H, 1996)。本研究於 3 個月安排追蹤評估，結果於 WOMAC 疼痛分數與日常功能分數也都有改善且具統計意義(表 4-3)，可見手 術對於退化性關節炎的治療具有正面價值。手術不僅對減輕病人生 理上的疼痛有其意義，對於生活品質也有同樣的提升效果。本研究 在出院後 3 個月進行 SF-36 的量測，結果顯示除了活力狀態在術前 與出院後無明顯改變外，其餘皆有顯著意義。活力狀態是指生命力 與活力的表現，一般是主觀的抽象感覺，本研究於 3 個月時的生活 量表，顯示接受手術者對於此項抽象感覺並沒有明顯改善，大部分 國外研究報告顯示，出院後 6 個月生活品質才開始改善，甚至到出 院後 2-5 年其健康狀況才達到一般人的水準(Rissanen et al., 1995)。 國內邱君(邱亨嘉等, 2001)研究 46 名全髖關節置換術病人，其 SF-36 是於出院後 6 個月施測且其活力狀態也有統計上意義，因此追蹤時 間延長對於此項抽象感覺的改善應有幫助。林君(林碧珠等, 2000)於 80 名接受關節置換出院後病人生活品質的研究中，以 AMIS-2 關節 衝擊量表來檢測生活品質，發現出院後 3 個月其疼痛、走路與彎身. 35.
(46) 能力已有顯著進步並達統計上意義，此與本研究中的身體功能與疼 痛程度皆已達顯著意義相同。. 第二節 住院天數與出院後功能狀況及生活品質的關係 住院天數與 WOMAC 術前、出院前與出院後三個月的相關係數 檢定，發現對術前疼痛、僵硬與完成日常活動的困難為弱正相關， 對於出院前僅有疼痛為弱負相關，出院三個月後為弱負相關，然而 三者皆無統計上意義。另外在住院天數生活品質的相關係數檢定 上，發現術前 8 面向皆為弱負相關，然而未達統計上意義，出院後 三個月則有健康認知與心理健康兩項呈現負相關並有統計上意義。 住院天數越長的病人其對於出院後健康認知與心理健康兩項的分數 較低，健康認知分數較低，所包含的意義為自覺比較容易生病、自 覺健康會越來越壞等。心理健康主要是有關情緒上的面向其分數較 低，代表較憂鬱、沮喪、不快樂、易緊張等。. 第三節 影響出院後功能狀況與生活品質的因素 用出院前 WOMAC 及出院後 WOMAC 以 ONE WAY ANOVA 與 T 檢定來分析病人基本資料如年齡、BMI 值、性別、罹患疾病相關 因子與生活相關因子等，發現 T 值與 F 值並無統計上意義。林碧珠 等研究 80 名接受人工關節置換出院後 1 年的生活品質追蹤報告顯 示，病人性別、年齡、罹患病關節數與有無合併其他疾病各變項與 生活品質各層面沒有顯著相關(p>0.05)(林碧珠等, 2000)。Lingard 等 在 860 位接受膝關節置換術病人的跨國研究中，以 WOMAC 與 SF-36 作為評估工具追蹤 1-2 年的結果發現，術前 BMI 大於 30、合併兩種 以上其他疾病者其 1-2 年後的預後較差(Lingard et al., 2004)。Roush. 36.
(47) 和 Selman 發現女性接受人工關節後，日常功能的恢復較佳(Roush, 1985)。Pettine 在 91 名大於 80 歲的老人與 87 位 64 到 67 歲的老人 接受髖關節置換手出院後比較發現年齡較大者功能恢復較差 (Pettine et al., 1991)。Jone 等研究 454 名平均年齡 68 歲居住在社區 並接受膝或髖關節置換術的病人，於術前 1 個月與出院後 6 個月以 WOMAC 與 SF-36 評估其疼痛、功能與生活品質，發現大於 80 歲 或小於 80 歲其與 WOMAC 與 SF-36 間，並無相關，此結果與本研 究相符(Jones et al., 2001)；將兩者與術前 WOMAC 做相關性檢定也 發現並無相關性。以出院後 SF-36 身體組成與心理組成量表來分析 病人各項資料因素發現其 T 值與 F 值皆無統計上意義。Linard 的研 究顯示，較低的 SF-36 心理健康(MH)與身體功能(PF)分數將使出院 後癒後較差(Lingard et al., 2004)。本研究以兩者與手術前身體組成與 心理組成檢定期相關係數亦無統計上意義。有關 BMI 是否會影響關 節置換出院後癒後，認為不影響者(Deshmukh et al., 2002; Spicer et al., 2001)與有影響者(Foran, Mont, Etienne et al., 2004; Foran, Mont, Rajadhyaksha et al., 2004; Winiarsky et al., 1998)都有。最新的報告是 較有活動的肥胖者其接受膝關節置換出院後，並不影響其 1 年後的 癒後(Rajgopal et al., 2008)。. 第四節 住院天數與各因素的關係 本研究檢定住院天數於年齡、性別、BMI、等各因素相關係數 發現皆無統計上意義。Vincent 等在 332 位接受髖關節置換術的病 人，出院後轉至復健醫院住院的病人發現，女性與年紀大於 85 歲的 病人，有較長的住院日。(K. R. Vincent et al., 2006)。有關肥胖是否 會增加住院天數部份，Vincent HK 在比較 15 個獨立的復健中心接受. 37.
(48) 膝關節置換術的回朔性研究顯示，在住院天數上並無相關(Vincent & Vincent, 2008)。Vincent HK 在回朔性 2002-2005 年一所大學醫院附 設復健中心的髖關節置換術病人的研究中，發現 BMI 與 LOS 、FIM score、total charge 有統計上相關(p<0.05)(Vincent et al., 2007)。本研 究結果顯示，BMI 與住院天數間並無相關。. 第五節 多變項線性迴歸模式探討 以術前病人基本特徵、疾病相關、功能狀況、生活品質狀況， 作為自變數(independence variable)建立出院後各量表、指標與出院 天數間的的多變項線性迴歸模式。在出院後 WOMAC 模式中，發現 工作與否為其預測變項(表 4-10)，但預測能力並不強(R2=0.2262)。 對 SF-36 身體組成指標、心理組成指標所做的模式，發現並無有意 義的預測變項(表 4-11、4-12)。在 WOMAC 術前與出院後差異模式 中，發現術前 SF-36 身體組成指標(PCS)為預測變項(表 4-13)，表示 術前 SF-36 身體組成指標的變化對於出院後 WOMAC 改善情形有顯 著意義(p<00001) (R2=0.52)。在 SF-36 術前、出院後身體組成指標差 異模式中，工作與否、術前 WOMAC 總分為預測變項(R2=0.31)(表 4-14)，表示有無工作、術前 WOMAC 總分高低可影響出院後 SF-36 身體組成指標改善程度。在 SF-36 術前、出院後心理組成指標差異 模式中，高血壓(p=0.0461)、有無照顧者(p=0.0204)為預測變項顯示 有高血壓者出院後的心理狀態較好，但是術前有照顧者的患者其出 院後的心理依賴性較高(表 4-15)(R2=0.2426)。住院天數的模式中， 則無顯著意義(表 4-16)。. 38.
(49) 第六章. 結論. 接受人工關節置換術的病人，其住院天數與術前病人生理特 質、功能與生活品質皆無統計上相關。病人接受關節置換出院 後，除了生活品質指標中的活力狀態外，其餘 WOMAC 功能分數 與生活品質指標，在出院後 3 個月皆有明顯改善。術前 WOMAC 疼痛指數越高者其出院後 SF-36 的社會功能指數有越低的趨勢； 出院前 WOMAC 完成日常活動困難分數越高者其出院後 SF-36 健康認知分數有越低的趨勢；術前 SF-36 身體功能、健康認知、 身體組成分數越高者其出院後疼痛耐受度有越低的趨勢；術前心 理健康較好者，出院後也會有較好的心理健康。在多變項線性規 模式中，發現術前 SF-36 身體組成指標高低會與影響手術前後 WOMAC 的改善程度的趨勢。工作與否、術前 WOMAC 值會影 響出院後 SF-36 身體組成指標的改善程度。. 第七章. 研究限制. 為立意取樣樣本數較少，且僅於一所醫院，故外推性較差且因個 案數較少以致統計上有意義項目較少。追蹤時間只有 3 個月較為不 足。年紀較大且不識字居多，問卷填寫過程須要耗費較多時間輔導。. 39.
(50) 參考文獻 英文文獻 Aarons H, H. G., Hughes S, et al.Short-term recovery from hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78 (4): 555-558. Angst, F., Aeschlimann, A., Steiner, W., & Stucki, G.Responsiveness of the WOMAC osteoarthritis index as compared with the SF-36 in patients with. osteoarthritis. of. the. legs. undergoing. a. comprehensive. rehabilitation intervention. Ann Rheum Dis 2001; 60 (9): 834-840. Baron, G., Tubach, F., Ravaud, P., Logeart, I., & Dougados, M.Validation of a short form of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index function subscale in hip and knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2007; 57 (4): 633-638. Bellamy, N.WOMAC: a 20-year experiential review of a patient-centered self-reported health status questionnaire. J Rheumatol 2002; 29 (12): 2473-2476. Bellamy, N., & Buchanan, W. W.Outcome measurement in osteoarthritis clinical trials: the case for standardisation. Clin Rheumatol 1984; 3 (3): 293-303. Bellamy, N., Buchanan, W. W., Goldsmith, C. H., Campbell, J., & Stitt, L.Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes following total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Rheumatology 1988; 1: 95-108. Bellamy, N., Buchanan, W. W., Goldsmith, C. H., Campbell, J., & Stitt, L. W.Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring. clinically. important. patient. relevant. outcomes. to. antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15 (12): 1833-1840. Bellamy, N., & Buchannan, W. W.A preliminary evaluation of the dimensioonality and clinical importance of pain and disability in osteoarthritis of the hip and knee. Clinical Rheumatology 1986; 5 (2): 40.
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