問題二：住院日的長短與病人哪些因素相關？
第四節 研究目的
一 瞭解出院後 3 個月的功能狀態與生活品質狀況。
二 瞭解出院後功能狀態、生活品質程度與住院天數的關係。
三 探討影響出院後功能狀態、生活品質的因素。
第二章 文獻探討
第一節 關節置換術與退化性關節炎
退化性關節炎是指可動關節的一種原發性非炎性病變，它的特點 是關節間軟骨因退化造成的不平衡，典型的病理變化是軟骨脫離或破 壞 。 它 是 老 人 最 常 發 生 的 病 變 也 是 世 界 上 最 常 見 的 關 節 病 變 (Dequeker J, 1998)。治療方面分為非手術性治療與手術性治療。其中 非手術性療法依 2000 年美國風濕病醫學會提出的治療準則，提到非 藥 物 治 療 包 含 病 人 衛 教 、 減 重 、 有 氧 運 動 、 護 膝 與 輔 助 器 具 等
("Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines," 2000)。藥物治療仍以非類 固醇抗消炎藥(Non Steroid Anti-Inflammation Drug)為主，但要注意腸 胃道併發症。另外，關節腔內注射與外用藥物也是可使用的方式之 ㄧ。當病人的疼痛影響其日常生活並對藥物治療失敗時，轉介手術安 排關節置換是解決疼痛與改善生活品質的另一項選擇(Dieppe et al., 1999; Rissanen et al., 1995)，同時也是一項符合經濟的選擇(Rasanen et al., 2007)。
第二節 關節置換出院後功能與生活品質
國外學者Brander BA，在平均年齡 66 歲的 116 名病人的研究中，
提到膝關節炎病人的疼痛在實行置換術後的 3 個月內約有 50%的患 者可緩解，其餘患者皆於3 個月後才緩解，其中有 1%的病人其疼痛 甚至持續1 年(Brander et al., 2003)；而 Jone CA 在 504 位病人的研究 中，顯示約有15-30%的病人出院後的疼痛與功能改善並不理想(Jones et al., 2000)。芬蘭學者比較 120 名接受髖關節置換術與 63 名接受膝 關節置換術的病人；其平均年齡為64-85 歲，比較其出院後 2 年與 5 年的生理功能與生活品質與一般同年齡層老人的差異，發現出院後 2-5 年除了心肺功能外，在生理的功能上都有改善；但生活品質僅與 一般同年齡層的老人相似並未有明顯改善，顯示出院後生活品質有一 定程度的降低(Rissanen et al., 1995)。Birdsall et al 在對 119 名高於 80 歲的單側膝關節置換出院後病人的研究顯示，分別於出院後3 個月與 12 個月利用 NHP(Nottingham Health Profile)∗評估其與術前生活品質
∗ 是一種包含生理、心理、社會的問卷，次面向分別為疼痛、情緒反應、睡眠、身體活動、
活力與社會隔離狀態。
的比較發現，在疼痛、睡眠、情緒反應、生理活動等面向在 3 個月時 就有明顯改善；對於疼痛與睡眠的分數持續保持到 12 個月。然而在 3 個月時病人的社會隔離部份並未因為接受手術而改善(Birdsall et al., 1999)。
國內學者，以 AIMS-2∗作為研究工具收集 80 位全髖與膝關節的 病人；平均年齡為60.7 歲，比較病人手術前後 6 周、3 個月、6 個月 生活品質的差異；結果顯示，出院後6 周內病人的移動程度、自我照 顧能力、家事處理能力、社交活動皆較術前嚴重(林碧珠等, 2000, 2000)。蔡富棉等在探討病人接受髖關節置換出院後，接受日常活動 衛教的研究中，發現在出院後 5 天與 14 天，實驗組在日常生活功能 程度上皆較對照組好且達統計學上意義(蔡富棉等, 2002)。邱亨嘉等 收集單一醫學中心46 名接受全人工髖關節置換術的病人(Chiu et al., 2000)與綜合 3 家醫學中心的 200 位病人(邱亨嘉等, 2001)，研究其術 前與出院後6 個月的身體功能與生活品質中，發現二者都達到顯著的 改善。其中SF-36 中以身體限制(RP)與情緒限制(RE)的改善最為顯著。
第三節 關節置換術實施論病例計酬後產生的影響
醫院爲因應關節置換術論病例計酬與未來實施 DRG 後降低成本 的 需 求 ， 縮 短 住 院 日 是 必 然 的 手 段 。FitzGerald 等 學 者 在 研 究 MEDPAR(Medicare and Medicaid Services Medicare Provider Analysis and Review)檔案中發現，實施 DRG 會使得住院日持續降低，相對的 也使得出院後PAC(post acute care)的使用持續上升。結論中也認為持 續的降低住院天數實際上是提早將照顧轉嫁至 PAC 而已，實際上總 耗損的經費並未降低(FitzGerald et al., 2007)。簡麗年等研究論病例計
∗ 關節衝擊量表
酬實施前後接受關節置換術的病人於 30 天內的再住院率，發現其住 院率較高也突顯因為要減少住院日而減少住院復健次數所引起的照 護品質降低(簡麗年等, 2003)。張佳琪等，研究健保實施論件計酬後 關節置換術病人的醫療利用情形發現，住院天數由全髖關節置換術的 12.4 天降為 10.4 天；全膝關節置換術也自 13.5 天降為 11.5 天可見其 對於住院天數的下降有影響(張佳琪等, 2001)。在進行髖關節置換手 術的研究中，實施臨床路徑的醫院其住院日有降低的現象且達統計學 上意義(祝道松等, 2004)。
國外於 medicare 中有關縮短住院日政策(SSTP)∗在骨科手術的影 響報告中，也提到此政策對於出院後急性照顧的影響，其縮短急性病 房的住院日卻使得病人提早進入 PAC∗(FitzGerald et al., 2007)。
Vincent H.K.的研究報告顯示，住院日由 9.4 日降為 4.2 日，結果導致 出院病人轉入復健病房的比例由 10%升至 38%(H. K. Vincent et al., 2006)。Mauerhan D.R.研究全髖關節置換術的臨床路徑，發現住院日 由 6.6 天 降 為 3.9 天 時 ， 其 關 節 脫 位 發 生 率 卻 由 0.5% 升 高 至 3.9%(Mauerhan et al., 2003)。
第四節 關節置換出院後影響功能狀態與生活品質的因素
Lingard 等，於 860 位接受膝關節置換術病人的跨國研究中，利 用 WOMAC 與 SF-36 作為評估工具，分別收集出院後一年與兩年的 數據發現，病人於術前有明顯功能障礙、嚴重疼痛、心理健康或併有 其他合併疾病者，其於出院後一年或二年的癒後較差(Lingard et al., 2004)。Roush 和 Selman 發現女性病人接受人工關節後，日常功能恢 復較佳(Roush, 1985)。Pettine 等在 91 位大於 80 歲的老人與 87 位 64
∗ SSTP: Short Stay Transfer Policy
∗ PAC: post acute care
到 67 歲的老人接受髖關節置換手出院後，比較的研究發現，年齡較 大者其出院後發生合併症機率較高、功能恢復較差(Pettine et al., 1991)。袁光霞等調查發現年紀較輕者、教育程度較高、有獨立薪資 者，在接受人工髖關節置換出院後病人的健康狀況較佳(袁光霞, 1993)。
根據以上文獻探討得知，目前關節置換術因為論病例計酬支付制 度的實施已使得醫療院所為減低成本而減短住院日數，雖有臨床路 徑的規劃與運作，但因沒有統一以實証醫學精神建立的標準流程，
以至發生出院後病人生活功能或生活品質比術前更加低落的現象，
甚至增加其併發症或是轉入復健病房住院的情形。另外也發現人工 關節置換出院後，功能狀況與生活品質和個人基本屬性與疾病特性 有關。未來實施DRG 勢必會使的住院日數更加壓縮，對於以老人為 最大需求市場的關節置換手術而言，找出其影響的重要因素並且於 臨床路徑中考慮此因素的影響，將有助於在縮短住院日的同時並能 兼顧醫療品質。