「解結」－以痛為核心探討先秦兩漢中醫學之內涵; Conceptions of Pain and Its Significance in Traditional Chinese Medicine in Early China

全文

(1)中國醫藥大學中國醫學研究所博士論文. 指. 導. 教. 授：林昭庚. 教授. 共同指導教授：李建民. 教授. 論文題目. 「解結」－以痛為核心探討先秦兩漢中醫學之內涵. Conceptions of Pain and Its Significance in Traditional Chinese Medicine in Early China. 研究生：林伯欣. 中華民國九十七年六月二十六日.

(2) 目錄第一章導論....................................................................................................... 1 第一節由《素問‧舉痛論》所引出的研究課題 ................................... 1 第二節從百家爭鳴到經典文本－摸索與建構中的醫學知識和技術 . 10 第三節生命現象的探索－身體語言與問題意識 ................................. 15 第二章醫學源流與痛的詮釋......................................................................... 22 第一節隱晦未現的時代 ......................................................................... 25 第二節痛的身體化與醫學的系統化發展 ............................................. 45 第三節勇怯與男女－身體的差異化 ..................................................... 88 第四節「疼」、「痛」之辨 ....................................................................115 第五節小結 ........................................................................................... 132 第三章「痛」的解析—兼論系統化之後的中醫學內涵 ............................ 135 第一節探索「六痛」—形體結構與痛的關係 ................................... 138 第二節神轉不回—論生命元素的運作與痛的關係 ........................... 165 第三節同中求異—與痛相關的身體感 ............................................... 190 第四節明示與暗喻—診斷方式與病因病機的建立 ........................... 218 第五節小結 ........................................................................................... 249 第四章療癒之道........................................................................................... 252 第一節祝說病由與導氣引形 ............................................................... 254 第二節依脈而治－針刺與灸法 ........................................................... 274 第三節從「治驗」到「經方」－治痛方藥的發展思維 ................... 302 第四節小結 ........................................................................................... 328 iv.

(3) 第五章討論－他山之石與反思................................................................... 330 第六章結論................................................................................................. 348 英文摘要......................................................................................................... 351 附錄............................................................................................................... 355 謝辭............................................................................................................... 377. v.

(4) 解結－以「痛」為核心探討先秦兩漢中醫學之內涵研究生：林伯欣指導教授：林昭庚博士中國醫藥大學. 中國醫學研究所. 摘要「痛」是人類從古至今、不分中外共有的不愉快感覺與經驗，也是無特異性、透過身體或心理發生異常變化時所伴隨表現的症狀。迄今為止，在臨床上「痛」仍無法被檢測與精確的計量，「痛」的現象雖普遍而客觀存在，但人的感受卻往往主觀而獨特，從覺知到表達之間有著程度不等的落差。對患者而言，緩解疼痛的需求往往比治療原發疾病更加迫切，而這也是醫者在臨床診療上最感壓力的難題之一。「痛」的研究在生物醫學或是人文社會的學科當中，都是看似尋常實為複雜的議題，特別在以「人」為研究對象的醫學專業裡，關於「痛」的研究無疑極具重要性。在中醫學早期建構的過程中，「痛」的相關議題其實是經驗累積與理論成形的重要催化者，因此本論文的主要目的在探索古典醫學理解「痛與生命」間各種關係的視野，並試圖從歷史、文化及醫學的內涵中挖掘不同時空背景下人們面對身心病痛等生命議題的態度與感受，及其相對應的理論與處置方法。先秦兩漢時期被認定是中醫學成形與建構理論系統化的時代，故本論文也以該區間為主要的爬梳對象，並以「痛」為核心提出問題意識。論文試圖解答下列問題：（1）「痛」的表現方式與記載內容是否與整體身體認知的深度有同樣的演變歷程？（2）先秦兩漢間時人主觀詮釋的感受與經驗對「痛」的理解與界定又有何影響？（3）「痛」的成因與其他類似的異常身體感差異何在？（4）不同種類的「痛」與各種身體結構及氣血的關連性為何？（5）「痛」的治療技術與背後思維的演變是基於何種概念而產生？又彼此是否存在任何關係？研究結果指出，從現有文獻中得知「痛」在早期除了用來形容心理與情感的厭惡與不適之外，逐漸被用來表達產生於肉體的感覺，並藉由兩種現象的互動. 1.

(5) 衍生出精神、形體之間互為病因的思維。同時由於對「痛」發生在實質結構與經脈、藏象系統現象上的大量關注，不但加速了醫學的進展，也凸顯了「痛」在醫學發展的原創力上具有重要的地位，其促使身體內外的認識與聯繫逐漸清晰。同時，性別、勇怯等身體特質在耐痛的程度上並不必然相關，痛在性別差異與疾病種類的關注上明顯有所不同，性別化的差異主要在於不同生殖系統的結構、功能與相關疾病，醫者透過診斷分辨勇怯或耐痛差異以作為確認身心運作的各種因素是否處於正常狀態。此外，由於身體結構的特性與功能各不相同，「痛」在各種結構中發生的原因與症狀也各異其趣，這些知識由「脈」、「臟腑」與「氣、血」等觀念延續而來，透過實體解剖、現象觀察及病因病機理論的發展逐漸成形，深層化與精細化的改變讓醫學限制不斷突破。往昔，人將體內的生命元素逐漸歸納成「氣」、「血」、「水」三大類，加上「神」的主宰形成既獨立又互動共存的生命體系。「痛」的產生乃因體內發生氣、血、水的活動異常阻滯不暢，但此時主掌神志覺知的部分仍屬正常；若連痛都未能感知，則表示體內的生命元素已完全無法正常運作，彼此間的訊息已無法順暢溝通。本論文考證與「痛」類似的「身體感」：「痹」、「厥」、「痿」三證，發現以「氣血」在不同條件下互動產生的各種異常變化解釋藏府經脈組織的病理與症狀，是《內經》中大部分篇章的共通語言，並透過「氣血」細微的變動模式分辨症狀差異、加以定義命名。各種類似症狀間互有異同的病因與病機除了表達同一具身體產生不同病證間的同質性，也顯示對生理病理上差異性的細膩追求。反應至診斷過程，即是要在病患各種身心徵兆的細微反應中，探尋體內疾病變化的各種趨勢；特別對主觀性強的痛證來說，準確而客觀的診斷最是重要。文中以探討望診與切診為例，認為兩者皆有以觀測、比較、分辨經脈與血脈各種變化以準確呈現患者身心狀況的特點，這對痛證的診斷極有幫助。針對同一觀察對象，卻能以不同診斷方式辨識出更多的身心資訊，使得中醫學的生命視野更加廣泛饒富意義。最後，所有治療痛證的方法其實皆圍繞著改變身體氣血水流暢度的異常，及臟腑與組織、經脈間的互動障礙所致。從先秦到兩漢之後，治療疼痛的特點逐漸脫離單純鎮痛與治標的水準，對於疼痛及各種病證幾乎都能從標本兼治的面向考量，具備了更全面的診療能力。 2.

(6) 中醫學在現代與先秦兩漢時期呈現的是不同的風貌，在當代鼓吹中醫學必須革新進步的同時，先回溯其萌芽階段求得原有思維與重審理論原貌乃是當務之急。. 關鍵字：痛，先秦兩漢，經脈，氣血，臟腑。. 3.

(7) 第一章導論「無窮無盡的折磨、永遠都不得解脫。」的確是人類想出來最殘忍的事，這也正是很多慢性疼痛病人最害怕的：無止盡的痛。病人的痛苦主要不是疼痛的劇烈，而是不知道這樣的疼痛會持續多久？1 －Frank Vertosick，《聽疼痛說話》. 一、由《素問‧ 素問‧舉痛論》舉痛論》所引出的研究課題. 「痛」是人類從古至今、不分中外共有的不愉快感覺與經驗，它是無特異性的異常身心現象（症狀），是因身體或心理發生異常變化時伴隨表現的。同時，「痛」是主觀的，每個個體都是從許多身心受傷害的經歷中，逐漸感受並學會表達所承受的「痛」。「痛」是日常生活的普遍感覺，但人們擁有各自獨特的經驗，其性質、強度、範圍及持續時間的差異性相當大。換句話說，「痛」具有廣義的特性，包含了情緒及精神上的不適感，也涵蓋不同病理變化所產生的身軀實質痛症。因此尋找「痛」－這種生命中無可避免的身心感的形成原因及其治療方法，成為醫學演進的核心問題之一；因為對患者而言，緩解痛的需求經常比治療原發疾病更加迫切，而這也是醫者在臨床上最感壓力的難題之一。若以當今主流醫學的角度來看，「痛」的發生可能只是疾病伴隨的一種症狀，但也可能是疾病的本身。2國際疼痛學會（International Association for the Study 1. 2. 著、廖月娟譯，《聽疼痛說話》（台北：天下遠見出版股份有限公司，），頁。「疼痛是多種疾病都可能出現的症狀，也是病人就診的主要原因和最多的主訴，在第九屆維也納國際疼痛學術會議上，學者提出：『疼痛不僅是一種症狀，也是一種疾病。』因此，臨床上常將疼痛為主要症狀的疾病，習慣稱為『痛症』或『疼痛性疾病』。」參李仲廉、華勇編，《慢性疼痛治療學基礎》（北京：人民軍醫出版社，2003），頁 3。此外，近代醫學已經在傳統的生命徵候（vital signs）：血壓、脈搏、呼吸、體溫以外，加入了「疼痛」一項，可見其對人體之影響已普遍受到重視。國際疼痛學會（IASP）曾與世界衛生組織（WHO）合作，計畫在西元兩千年解決疼痛的問題，但當時並未完成這個計畫。在西元 2001 年時，美國衛生機構提出了革命性的觀念，認為「疼痛是一種疾病」，必須加以治療。參中華民國疼痛醫學會編著，《遠離疼痛》（台北：元氣齋出版社，2003），頁 11-14。而「疼痛被視為是疾病」的觀念可參考以下三篇論文： F.T. Jr.Vertosick 2004 12. 1.

(8) of Pain，IASP）在西元1986年提出了疼痛（pain）的定義︰「疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關，或以此類損傷的用語所描述的不愉快感覺或情緒體驗。」3西方醫學對痛的現象相當重視，並視之兼有身、心的二重意義。依國外流行病學調查顯示，慢性痛的發病率為7%-50%，若以全球人口為60億計算，罹患疼痛人口達4.2億至30億之間；單以美國為例，就有超過五千萬人有疼痛問題。4因此西方國家認定「痛」是十分重要的醫學議題，在疼痛的診療控制與機轉研究上投入極大的重視和財政支持。5 在中國的歷代文獻裡，「痛」的記錄並不少見。尤其先秦時代的諸子文本與各類史書中，對於時人因精神及心靈因素所產生「痛」（不適感）的現象特別多有紀錄；同一時期專門性的中醫經典裡，則大抵偏重於討論發生於身體上的「痛」其生理與病理的相關論述。在中醫學知識系統化的最早文本－《黃帝內經》（以下皆簡稱《內經》）各篇章中記錄了許多論及痛的相關內容，6若比較各篇章. P.J.Siddall, ”Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management,” Anesthesia and analgesia, 99.2(2004):510-520. E. Harding, “Chronic pain: a disease in itself, ”The Australian Nurses' Journal,14.4(1984):50-52,67. A.Violon, ”A Pain is a disease: psychological investigation,”Headache,13.1(1973):25-28. 3 H.Mersky, ”Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms,” Pain, suppl.3(1986):S217. ”An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.” 4 D.C.Turk, A.Okifuji, “Interdisciplinary Approach to Pain Management: Philosophy, Operations ,and Efficacy,” Cited from The Management of Pain (Philadelphia: Churchill Livingstone Inc.,1998),pp.235 5 106 2000-2010 (Decade of 2000 (2000 Europe Against Pain) Pain Control and Research) 2004 10 11 2004 9 (Pain Month) 2004 (National Pain Awareness Week) British Columbia 11 (Pain Month) 2004 10 28 11. 疼痛的定義刊登於本篇期刊：文內容為. 6. 該定義原. 西元兩千年美國第次國會批准年為「疼痛控制與研究的十年」；歐盟確定年為疼痛年；國際疼痛學會從年起將每年的月日定為「全球征服疼痛日」；年美國政府又批准每年的月為「疼痛月」；年加拿大國會批准當年底在全國實施「國家疼痛宣傳周」；該國省立法會也透過每年的月為「疼痛月」。參陳軍，〈對疼痛生物醫學的再認識〉，《中國教育報》（北京），年月日第版。筆者將此處所指的「知識系統化」定義為：「對生命現象（生理、病理）具有詳細完整的紀錄，而且富含規律的理論基礎。」《黃帝內經》以「痛」命名的篇章計有《素問》的〈舉痛論〉、〈刺腰痛論〉，《靈樞》的〈論痛〉等，但各種「痛」的臨床表現、病因病機、診斷、治療、人身能痛等內容實散見於全書各篇章，如《素問》的〈脈要精微論〉、〈熱論〉、〈刺熱論〉、〈刺瘧〉、〈痺論〉、〈脈解〉、〈繆刺論〉、〈標本病傳論〉等、《靈樞》的〈邪氣臟腑病形〉、〈壽夭剛柔〉、〈終始〉、〈經脈〉、〈經筋〉、〈五邪〉、〈熱病〉、〈厥病〉、〈雜病〉、〈論勇〉、〈百病始生〉等。 2.

(9) 的內容來看，其中以《素問‧舉痛論》較完整的提出了與「痛」相關的各種概念，本章將以此為起點，意欲探索古典醫學理解「痛與生命」之間關係的過程與內容，並在偏向從身體面向探討「痛」的前題下提出本論文的問題意識。7 《素問‧舉痛論》全篇完成的時間至今並不確定，但從文章的內容可作出幾點分析。首先，文中對於身體部位的劃分與命名已較偏戰國後期至秦漢間的用法，如：背、脇肋、少腹、陰股、陰器、上焦、下焦、腠理等。而出現「五藏卒痛」、「五藏六府」的概念、並明確提出藏（心、肝、肺）與府（胃、腸、小腸）的名稱，依杜正勝的考證，「五藏」之名在戰國中期才確立，「六府」則更晚。8第二，脈的相關觀念較為成熟。文中已經有「經脈流行不止，環周不休。」的循環式觀念，並有「經脈與藏府相連」的認識出現，這些應該都是戰國後期之後才逐漸形成的。9文中計有俠脊之脈（督脈）、衝脈、背俞之脈（足太陽膀胱經）、厥陰之脈（足厥陰肝經）四條經脈名稱，除了與《靈樞‧經脈》中的記載不同之外，也未提及手足三陰三陽規律式的記載，這部分內容則是經脈知識完成系統化、術數化之前的描述方式之一；依李建民的研究，推測應介於戰國至西漢中晚期之間。10第三，文中皆以「『氣』的異常變化對身體架構的影響」作為各種病理現象的表達方式，凸顯「氣」為身體運作的核心主角，這種「氣與身體」的醫學論點是從戰國時期才逐漸成形的。11結合上述證據，筆者推測《素問‧舉痛論》全. 山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》（北京：人民衛生出版社，1995），頁 497-509。杜正勝，〈形體、精氣與魂魄—中國傳統對「人」認識的形成〉，《新史學》2.3（1991）： 8-13。「氣-脈」循環式的概念並非公元前2世紀的醫學理論特徵，甚至文樹德（Unschuld）認為，系統化的經脈循環概念及推論是出現在《難經》，而非《內經》。參 P. U. Unschuld ,Medicine in China : a history of ideas (Berkeley: University of California Press, 1985),pp.85-86. 而「經脈與藏府相連」的認識出現，從馬王堆出土醫書〈陰陽經〉中，大陰（太陰）脈的記載已可見其端倪，〈陰陽經〉據估計應是秦漢間的著作，參馬王堆漢墓帛書整理小組，《五十二病方》（北京：文物出版社，1979），頁136-137。李建民，《死生之域》（台北：中央研究院歷史語言研究所，2001），頁 205。石田秀實，《中國醫學思想史》（東京：東京大學出版社，1993），頁 33-37。「氣與形可以相互轉化的思想，大約是戰國時明確提出來的。……醫家認為，氣的運動就是人體的法則，氣在體內的正常運行，也就是保障人體健康的規律在發揮作用。因此研究人體內氣的運動變化過程，成為中國古代人體科學的中心。」見劉長林，〈說「氣」〉，收入楊儒賓編，《中國古代思想中的氣論及身體觀》（台北：巨流圖書公司，1993），頁 124、136。. 7. 8. 9. 10 11. 3.

(10) 篇完成的時間應該不會早於戰國後期至秦代，甚至可能更晚。12 〈舉痛論〉中，黃帝在文首提問前便說：余聞善言天者，必有驗於人；善言古者，必有合於今；善言人者，必有厭於己。如此，則道不惑而要數極，所謂明也。今余問於夫子。令言而可知，視而可見，捫而可得，令驗於己而發蒙解惑，可得而聞乎？13 黃帝認為接著要請教的問題是十分重要的，並唯有透過受教、目驗、觸摸並令自己親身感受後，方能有所啟發而解除困惑，達到「明」的境界。對黃帝來說，「痛」是迫切需要理解的生命困惑；除了「五藏卒痛」之外，各種類型的痛也同時必須加以區分清楚。目前流通的《素問》、《靈樞》文本，各篇章內容經常藉「聖人」之名，以相互詢問、一問一答的方式引出欲表達的醫學概念；檢視《素問》、《靈樞》全書各篇章中，唯有本篇內容在提出疑問前，特別強調了該疑惑必須「實事求是、透過各種感官去體驗」，並「親身驗證感受」之後方能了然於胸。這是當時醫家對「痛」的現象綜合性的看法與態度，同時由此也可以看出，「痛」在醫學上有別於其他各種身體現象的重要性與特殊性。對於痛的臨床表現，〈舉痛論〉提出了幾種特徵，經整理成下表：. 12. 13. 臨床表現. 包含特性（筆者自行分類）包含特性. 卒然而止. 性質、時間. 卒然痛死不知人，少間復生. 性質、時間. 痛不可按. 性質. 按之無益. 性質. 《黃帝內經》的成書時代以往一直被認定是不晚於西漢末年、或是籠統的界定在戰國至東漢期間。但自從馬王堆漢墓醫書出土後，考證其年代卻發現兩者雖有類似歷史年代背景，但醫學內容與水準卻落差很大；同時，《史記》裡淳于意的 25 則醫案紀錄，其內容以今本《黃帝內經》的理論基礎來解讀亦相當困難，因此今本《黃帝內經》各篇章內容成書的時間精準度仍有待進一步研究，依廖育群的研究，今本《素問》與《靈樞》成書年限應介於西漢劉歆《七略》及東漢張仲景《傷寒雜病論》之間。相關內容可參廖育群，〈今本《黃帝內經》－《素問》與《靈樞》〉，收入氏著，《岐黃醫道》（瀋陽：遼寧教育出版社，1997），頁 52-76。山田慶兒，〈《黃帝內經》的形成〉，收入任應秋、劉長林編，《內經研究論叢》（武漢：湖北人民出版社，1982），頁 100-123。山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》，頁 497。 4.

(11) 按之而痛止. 性質. 喘動應手. 性質. 心與背相引而痛. 部位、性質. 脇肋與少腹相引而痛. 部位、性質. 腹痛引陰股. 部位、性質. 腹痛而後泄. 部位、性質. 痛甚不休. 強度、時間. 痛而嘔. 性質. 痛宿疾而成積. 性質. 痛而閉不通. 性質. 可以看出，「痛」的現象包含性質、強度、範圍及持續時間等數種次單元（subunits），這些在當時是特別被注意、做為描述「痛」現象的重要組成元素。同時，這些身體表現，皆能夠經體表指出部位、觸摸得知或由口述表達，「痛」的主觀性、「症狀」的外顯性與可感性，經由這些元素得以真實表述。〈舉痛論〉對「痛」作了詳細的分類，有助於認識、研究及臨床診斷；事實上，上述對「痛」特性分類的描述，至今仍是臨床上解析痛的重要依據。14這種清楚的文字記載，的確令人易於研讀與理解，呼應了前述黃帝所要求「明」的境界。大致說來，「病因寄（客）於血脈、經脈、腸胃、五藏、膜原、陰股等身體結構時，引發氣與血的運行失常或藏府的生理功能出現異常變化，因而表現出『痛』與一連串伴隨而來的身體表現。」是〈舉痛論〉認定引發「痛」的原因。解決方法是在身體表面特定部位以相反性質的媒介或療法施於患者、或藉由誘導氣與血的運行重新恢復正常，則可以消除「痛」的現象。但即使當時有這樣的「治療準則」，臨床上仍有無法處理的情況：寒氣客於俠脊之脈則深，按之不能及，故按之無益也。15 14. 15. 目前現代醫學對疼痛的分類有病因、病位、病程、病性、程度、部位、與形式數種分類方法，與〈舉痛論〉的分類相當類似。參韋緒性主編，《中西醫臨床疼痛學》（北京：中國中醫藥出版社，2000），頁 33-37. 山東中醫學院、河北醫學院校釋：《黃帝內經素問校釋》，頁 500。 5.

(12) 俠脊之脈（督脈）循行因位於身體深處（貫脊），受寒氣侵犯則不易從身體表面加以處置，故在療法的選擇上，必須另取其他經脈或以不同方式加以處理。16〈舉痛論〉完成時期，以經脈、氣血、五藏六府等名詞建構人身，並以氣與血的運行方式來描述正常與異常的身體表現，已是當時共通的語言，由此推論當時的醫學知識已逐漸增加，開始同時具備身體內外結構的概念。但值得注意與進一步深究的是，以「氣與血的運行失常或藏府生理功能出現異常變化」來解釋「痛」的原因並非起源於〈舉痛論〉，而是有更早的淵源，17事實上類似的病因病機觀點也同樣被運用在解釋其他身體現象上，18僅以此理解「痛」的成因將流於粗淺。要回溯歷史的淵源，釐清古典醫學對生命及其現象的觀點，這是十分重要的切入點，必須加以辨別。有趣的是，文中所列舉造成「痛」的原因除了「熱氣留於小腸」，導致腸中痛及糞便乾硬難解之外，其餘都是「寒氣」所引發。難道當時的人僅觀察到寒氣對人引起的不良影響嗎？是否當時寒氣傷人的機會遠多於熱氣傷人？當時的氣候因素是否有關？還是時人對病因病機有其獨特的思考方式？關於戰國到兩漢的氣候變化，竺可楨認為屬於「物候時期」，即屬於無測量儀器而僅靠肉眼觀察記錄的時期。竺氏研究歷史文獻中的「物候記錄」，認為春秋時期到公元初（東漢初）大致屬於溫暖期，東漢開始則趨於寒冷。19陳良佐對. 《素問‧骨空論》：「督脈者，起於少腹以下骨中央….至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內後廉，貫脊屬腎。」《靈樞‧經脈》亦指出：「督脈之別，名曰長強。挾膂，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂。實則脊強，虛則頭重高搖之，挾脊之有過者，取之所別也。」桂林古本《傷寒雜病論》則明確提出督脈為病之治法：「督脈為病，脊背強，隱隱痛，脈當為浮而急、按之濇，治屬太陽。」參〔東漢〕張仲景，《傷寒雜病論》（台北：中醫整合研究小組，1986），頁 33。 1983 年張家山出土竹簡中的〈脈書〉，估計秦至漢初時抄寫，成書時期可能更早，當中有一段「六痛」，提出六種身體層次的「痛」。其中，當「脈」有「痛」的表現時，是因為產生類似「水道流勢不順」、「出現突然的變化」所引起，這種看法與後來系統化的氣血循環觀點應有關連性。參江陵張家山漢簡整理小組，〈江陵張家山漢簡《脈書》釋文〉，《文物》1989.7：74。 Vivienne Lo(羅維前)著、鄔文玲譯，〈痛的溯源—論痛、厥與經脈中氣循環理論的形成〉，收錄於《簡帛研究 2001》（桂林：廣西師範大學出版社，2001），頁 275-287。竺可楨認為，中國近五千年的時間可分為四個時期：一、考古時期，公元前 3000 年到前 1100 年。二、物候時期，公元前 1100 年到公元 1400 年，當時已有物候記載，但無詳細區域報告。三、方志時期，公元 1400 年到 1900 年，各地有地區性且時加修改的方志紀錄。四、儀器觀測時期，公元 1900 年以後，中國開始有運用儀器觀測氣象的記. 16. 17. 18. 19. 6.

(13) 此提出不同看法，他根據冬麥收穫期與播種期，以及文獻中陰陽節氣失序和特殊氣候的記載，認為從戰國到西漢文、景帝是溫暖期，基本上與今日相同，武帝至宣帝間為進入小冰期的過渡期，元帝以後的百餘年為小冰期，王莽時代低溫和旱災達到高峰；到了東漢初期氣溫回升，但幅度極為有限，桓、靈帝以後又再度惡化。20若依兩位學者研究結果對前文所述今本《內經》成書的歷史區間（約 20 BC-170 AD）氣候作探討，當時應是氣溫逐年下降的時代，對「寒」的感受及記錄會偏多或許這是原因之一。從醫學文獻的觀點來看，據《素問‧熱論》記載：黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，願聞其故。岐伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故為諸陽主氣也。人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感於寒而病者，必不免於死。21 《素問‧水熱穴論》也說：帝曰：人傷於寒而傳為熱何也？岐伯曰：夫寒盛則生熱也。22 重要觀念在於：人身產生「熱」的表現並進一步致病，是因「傷於寒」所生；是身體因應受「寒」所傷而產生的變化。在寒轉為熱後，則可能有三陽（經脈）及三陰（藏府）病位病性不一的臨床表現。「熱病者，皆傷寒之類也。」其實已清楚指出「熱病」與「傷寒」其實是同一件事，雖然在不同時令感受寒氣而成溫（熱病）者有不同的名稱，或名「病溫」、或名「病暑」，但原始成因其實還是一樣的。 23. 在《素問》成書至晉朝間，因感受各種外界變化而產生之熱性疾病，其實多稱. 為「傷寒」，該名稱是當時為多數人所接受的名詞，也是較正式的用法（雅言）。. 載。同時竺氏提到，物候是最古老的一種氣候標誌；而用 O 和 O 的比例來測量古代冰和水的古氣溫是 1947 年 W.D.Urry 的新發現，這兩種研究方法作出來的結果竟能大體符合，證明用古史書所載物候材料來作古氣候研究是有效的方法。參竺可楨：《天道與人文》（北京：北京出版社，2005），頁 66-73、77-87。陳良佐：〈再探戰國到兩漢的氣候變遷〉，《中央研究院歷史語言研究所集刊》67.2 （1996）：323-379。山東中醫學院、河北醫學院校釋：《黃帝內經素問校釋》，頁 404。山東中醫學院、河北醫學院校釋：《黃帝內經素問校釋》，頁 763。山東中醫學院、河北醫學院校釋：《黃帝內經素問校釋》，頁 413。 18. 20. 21 22 23. 7. 16.

(14) 24. 因此陳亦人認為「《傷寒雜病論》是東漢張仲景鑑於當時大量外感兼夾雜病的. 患者因誤治而死，深入研究總結而成書。」的考證是合理的說法。25當時會以「寒」涵蓋諸多外感不正之氣的原因，或許正如宋本《傷寒論‧傷寒例第三》所言：冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷於寒，觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷於四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。26 是因「寒」所具有的特殊性和能導致身體產生強烈的感受而被使用的吧。至於「熱氣」留於小腸導致「腸中痛」的病因被單獨提出，亦有其道理。〈舉痛論〉提到：熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅乾不得出，故痛而閉不通矣。27 對照《素問‧熱論》的說法：帝曰：熱病已愈，時有所遺者何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其穀氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。28 可以清楚瞭解，當傷寒熱病後期，病勢雖已衰但熱未除，身體機能仍處於虛弱狀態，此時若不節制飲食，既傷腸胃又使遺熱重現，因而容易造成腸痛及口渴、大便乾硬閉結等後遺症。29由於各種疾病的病程在後期及恢復期都可能因體虛加上飲食不節而導致該現象，30大小便不通又是臨床必須最優先處理的問題，31由此. 〔晉〕葛洪著、王均寧點校：《肘後備急方》（天津：天津科學技術出版社，2000），卷 2，頁 45-46。陳亦人：〈《傷寒論》名實考〉，收入氏編，《傷寒論譯釋》（上海：上海科學技術出版社， 1995），頁 1285。陳亦人主編，《傷寒論譯釋》，頁 235。該書採用之版本為宋治平本，明趙開美復刻版。山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》，頁 500。山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》，頁 411。病後不節制飲食，後世稱為「食復」。《傷寒論‧卷七》提到:「病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強與谷(食)，脾胃氣尚弱，不能消穀，故令微煩，損穀則愈。」參陳亦人主編，《傷寒論譯釋》，頁 1163。病後節制飲食與操勞是中醫針對疾病後期調理的重要觀念。參肖秀芝，〈病後尤須重「食養」防「食復」〉，《科學養生》2003.6：27-28。劉思龍，〈嚴控「食復」現象〉，《藥膳食療》2004.8：8。《素問‧標本病傳論》提到：「大小不利治其標，大小利治其本。…先小大不利而後生. 24. 25. 26 27 28 29. 30. 31. 8.

(15) 可看出〈舉痛論〉作者獨列本項「熱氣」為痛為病，凸顯其重要性的用心。岐伯在文末針對「痛」與形色及血脈的外顯現象關係做出說明。不論是五藏六府在體表相應部位的分佈及病因主色能「視而可見」、或是血脈充盛與不足「捫而可得」，皆意味著當時已經認為體內藏府變化、體表徵象訊息與「痛」的感受三者之間存在著某種程度的因果關係，疾病觀已經由多以外因（外傷）為主的思考方式轉變到包含內因（體內變化）的考量。這種身體意識的轉變是公元前三世紀以後的一項重要發展。簡單的說，和《素問》、《靈樞》中其他論及「痛」的篇章比較起來，〈舉痛論〉的內容對「痛」的現象提出了較有脈絡的概念，而且透露出若干醫學演進的歷史脈絡；筆者將以此為起點，利用歷史文獻及醫學典籍的互相參照，上下求索關於「痛」的相關概念及「痛」與各種生命現象的諸多關連，並呈現醫學隨歷史和文化形式不斷架構發展、乃至於成型後醫學知識代代複製傳承的故事。筆者認為：從《素問‧舉痛論》引導出的研究課題在於如何以一個既普遍，卻又絕對無法忽視的身體感覺作為探討的核心，爬梳出特定歷史區段裡，中醫學發展的軌跡。特別是在中醫體系的形成、並逐漸由百家爭鳴轉變到一脈相傳的過程中，先秦兩漢是最重要的基礎階段，32這是以該歷史區間為探討中心的源由所在。本論文將逐步探討在這段過程中，由「痛」做為媒介切入所理解的中醫人身架構、生理病理、疾病概念、隱含的文化意義與衍生出的各種解決之道。. 32. 病者治其本。」臨床上無論患者罹患何種疾病或症狀，一旦有二便不通情況，必須優先處理，此乃合乎「知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。」的要求。參龔云，〈內經標本初探〉，《安徽中醫學院學報》13.1（1994）：7-8。高少才：〈解析「標本論」在臨床中的核心價植〉，《江蘇中醫藥》23.6（2002）：3。中國醫學發展的分期歷來各家有不同見解，但對於周秦漢晉間醫學發展的特殊性及重要性，則觀點相差不大。例如陳邦賢認為周秦以前稱上古醫學，兩漢以降至金元稱中古醫學，並指出中古醫學最為重要。參陳邦賢，《中國醫學史》（1937 初版，台北：台灣商務印書館，1992 台一版七刷），頁 1。謝觀則認為春秋戰國為中國醫學的成熟之期，兩漢之世為專門傳授之期。參謝觀，《中國醫學源流論》（福州：福建科學技術出版社， 2003），頁 9。孔建民指出秦漢六朝間的醫學發展，使中醫學具備了理法方藥的系統，奠定中醫學進一步發展的基礎。參孔建民，《中國醫學史綱》（北京：人民衛生出版社， 1989），頁 45。范行準將秦至西晉間界定為理論和實踐醫學的統一時期及內外諸科醫學的發展時期。參范行準，《中國醫學史略》（北京：中醫古籍出版社，1986），頁 21、 37。 9.

(16) 二、從百家爭鳴到經典文本－從百家爭鳴到經典文本－摸索與建構中的醫學知識和技術. 前文提到，筆者推測《素問‧舉痛論》全篇完成的時間應該不會早於戰國後期至秦代，甚至要更晚。《內經》也已有多數學者認定應該是戰國至西漢後期間的醫學百科大全。那麼，在這之前，在氣論尚未成為中醫學主流、經脈尚未系統化、人身架構的認識尚以外形為主、生理病理現象未完全明朗的時代，醫學家及時人是如何看待「痛」的現象？又如何理解它？其相關的概念如何摸索逐漸成形，並架構起後來的系統化知識？杜正勝認為：「醫學是專技之學，但由於涉及人的生活和生命，它的基本理論往往也簡化為人們的日常觀念，塑造成一般人的心態。」33因此上述問題要獲得完整答案，除了反覆整理現存目錄學中的醫學經典類文獻之外，也必須進行「將目錄學中未收入的醫學相關著作及非醫書中的醫學資料整理與連結」的工作，以便獲得較完整的概念。34過去中醫學界治史向來多以技術、臨床為重心，歷來醫學文本內容也多為醫理、病證、症候、醫說、醫案、醫家傳記等內容，35對理論、技術間的歷史脈絡和隱含的社會文化意義多所忽略，也因此容易對整體的醫學發展輪廓產生誤解。本論文為避免落入以往研究的「死角」，將試圖廣泛使用「非醫學類」與「醫學類」兩大系統的材料進行研究，以下為各類資料特性的簡介：（一）「非醫學類」：（1）出土文物：. 33. 34. 35. 杜正勝，〈作為社會史的醫療史—並介紹「疾病、醫療與文化」研討小組的成果〉，《新史學》6.1（1995）：137。馬繼興認為中醫文獻範疇應包含醫學類的醫學書目（含古代目錄學已收及未收）、已佚的古代醫書、及非醫書中的醫學資料。參馬繼興，《中醫文獻學》（上海：上海科學技術出版社，1990），頁 2-58。《漢書‧藝文志》依《七略》的規格，將醫書收入「方技略」中，並分為「醫經、經方、房中、神仙」四類不同特性的著作。《隋書‧經籍志》則將醫學書目列入「子部」的「醫方類」。但這些書目大抵脫離不了以「醫學理論與技術」為主。近代日人岡西為人編著《宋以前醫籍考》，將書目分為「醫經、經方、本草、雜纂」四類，亦蕭規曹隨。參岡西為人，《宋以前醫籍考》（台北：進學出版社，1969）。而經後人整理出來的各朝醫家傳記，內容也相當少，不足以從中一窺當代社會文化狀況。醫家傳記可參楊士孝，《二十六史醫家傳記新注》（瀋陽：遼寧大學出版社，1986）、李書田，《古代醫家列傳釋譯》（瀋陽：遼寧大學出版社，2003）。 10.

(17) （甲）甲骨文：眾所皆知，殷商時期主要的使用文字是甲骨文，間雜部分銅器銘文及少量的玉刻、陶器與石器文字。36從盤庚遷殷後到商朝滅亡間，前後約三百年，是甲骨文的時代。對甲骨文的紀錄作探討，大致可以瞭解商朝人民的生活及心理文化狀態。以甲骨文作為材料較具系統研究殷商時期的疾病及醫療問題，為首者當屬胡厚宣於一九四三年發表的〈殷人疾病考〉。37文中提出十六種疾病及其病因、症狀、治療與預後，但較遺憾的是，這些資料僅為武丁一朝約五十九年間殷王室一家相關人士的紀錄，一般平民之疾病狀況則難得而詳之，這是甲骨文研究的不足及遺憾之處。往後雖陸續間有學者對這個議題發表文章，但正如李宗焜所說：「各家說解出入很大，良窳互見，……對殷代醫療的部分，甲骨的材料其實少之又少，過度的引申恐怕未必更能窺其真相。」38因此本論文將儘量採用多家資料加以比對整合，從醫家觀點提出殷商時期醫學與生命觀念的歷史特色。（乙）簡帛文物：過去從甲骨文時期之後到秦統一文字之前，一直有史學資料斷層的遺憾；由於史料的錯簡與亡佚，造成許多爭論。對中國醫學發展過程的認知來說，也有同樣的問題；歷代醫家一直以《內經》為最古的醫學文獻，並以其為首「模擬」出一脈相傳的完整譜系。但近代自十九世紀初在敦煌莫高窟發現大量隋唐時期醫籍後，陸續有自戰國末年至唐代間的各朝醫學相關文物被挖掘出來，醫學多元化的證據及各朝代間的遺失史料逐步被拼湊起來。在七十年代，中國大陸有好幾波的文物出土。據考證，出土文物接續殷商以來年代較接近的是〈江陵望山楚簡〉及〈荊門包山楚簡〉，39內容為該墳墓墓主的疾病占卜、貞問與祈禱記錄，紀錄時間約在戰國時期。時代稍後有〈睡虎地秦簡〉，40是秦. 何琳儀：《戰國文字通論》（南京：江蘇教育出版社，2003），頁 25。胡厚宣，〈殷人疾病考〉，《學思》3.3（1943），亦收入氏著，《甲骨學商史論叢初集》（台北：台灣大通書局，1972），頁 417-446。李宗焜，〈從甲骨文看商代的疾病與醫療〉，《中央研究院歷史語言研究所集刊》72.2 （2001）：339-342。〈江陵望山楚簡〉1965 年於湖北江陵出土，文物中據考證有越王勾踐的劍，另有一千多字的竹簡記錄，主要內容是祈禱文書。〈荊門包山楚簡〉則 1986 年於湖北荊門出土，有一萬多字，內容包含司法及禱告、法律文書、戶籍管理、獄訟檢控程序等資料。參湖北省文物考古研究所、北京大學中文系編，《望山楚簡》（北京：中華書局，1995）。湖北省荊沙鐵路考古隊，《包山楚簡》（北京：文物出版社，1991）。 1975 年 12 月，湖北省博物館雲夢縣文化部門，在雲夢睡虎地發現十二座戰國末至秦. 36 37. 38. 39. 40. 11.

(18) 代的紀錄，同樣涵蓋有占卜的資料。西元 1973 年，湖南長沙出土的馬王堆漢墓簡帛大量補充了醫學文獻的斷層，其內容為目前僅見的出土醫學專著，抄寫年代不晚於秦漢之際。其中《五十二病方》、《陰陽十一脈灸經》、《足臂十一脈灸經》、《脈法》、《陰陽脈死候》與疾病較有相關性，記載內容的時期更可能上推至戰國前期。41張家山漢簡的出土，《引書》、《脈書》內容補充了馬王堆帛書毀壞不足的資料，呈現出更完整的輪廓。42四川緜陽木人是迄今為止世界上所發現最早的標有經脈流注的木質人體模型，出土後引發經脈知識演變的一連串研究。43值得注意的是，細讀這些出土文物發現春秋戰國到漢初約五百餘年的時間裡，在殷商占卜之風仍持續盛行的社會氛圍中，醫學開始出現「自然及祖先降禍」以外的意識，身體及疾病觀從「表象的認識」進展到「內部的關注」，「醫學知識初步的系統化」開始成形，並且同時存在著不同流派的醫學家及不同的生命解讀方式。這種平行漸進、百家爭鳴的多元發展是該時期中國醫學的重要特徵，也有別於往後醫學知識逐漸「一脈化」的僵硬模式。筆者把近一世紀以來與醫學相關的出土資料製表於下，強調藉由出土文物無聲而強有力的語言，得以修正過去對周秦漢晉間醫學發展內容的偏差觀念，期許展現出更接近真實的面目：44. 41. 42. 43. 44. 代的墓葬，其中十一號墓出土大量秦代竹簡，這是第一次發現秦簡。其中〈日書〉部分為當時使用的方術書，用來進行卜筮，內容記載每天的各種禁忌和若干驅除邪靈，避邪的辦法。另外有〈封診式〉，是類似法醫檢驗報告的內容；〈毒言〉則敘述了傳染病患的處置方法。參高春媛、陶廣正，《文物考古與中醫學》，（福州：福建科學技術出版社，1986），頁 65-67。劉樂賢，《睡虎地秦簡日書研究》（台北：文津出版社， 1994）。馬王堆漢墓帛書整理小組，《五十二病方》（北京：文物出版社，1979），頁 136、139、 180-182。馬繼興，〈馬王堆出土的古醫書〉，《中華醫史雜誌》10.1（1980）：41-46。荊州地區博物館，〈江陵張家山三座漢墓出土大批竹簡〉，《文物》1985.1：1-7。張家山漢墓竹簡整理小組，〈江陵張家漢簡概述〉，《文物》1985.1：9-15。何志國，〈西漢人體經脈漆雕考〉，《故宮文物月刊》，13.39（1995）：62-71。馬繼興：〈雙包山漢墓出土的針灸經脈漆木人形〉，《文物》1996.4：55-65。劉澄中，〈大陸經脈史學研究的新檢討．從經脈現象、出土脈書與經脈木人說起〉，《新史學》11.2（2000）： 75-144。劉澄中、張永賢：〈涪水經脈木人與天聖經穴銅人評論－兼論經脈循行圖與經絡穴位圖〉，《中華針灸醫學會雜誌》2001：19-29。各出土文物相關資料參駢宇騫、段書安，《本世紀以來出土簡帛概述》，（台北：萬卷樓圖書有限公司，1999）。 12.

(19) 出土年份地點. 文獻名稱. 內容涵蓋時期. 1900. 敦煌莫高窟. 敦煌遺書. 唐以前陸續成書. 1907. 樓蘭、敦煌. 流沙墜簡. 西漢—東漢. 1930. 內蒙納林、伊肯河岸. 居延漢簡. 西漢中晚期. 1965. 湖北江陵. 江陵望山楚簡. 戰國. 1972. 甘肅武威. 武威漢簡. 漢. 1973. 湖南長沙. 馬王堆漢墓醫書. 戰國—漢. 1975-76. 湖北雲夢. 睡虎地秦簡. 秦. 1977. 安徽阜陽. 阜陽古藥書. 戰國—漢初. 1983-84. 湖北江陵. 張家山漢醫簡. 西漢之前. 1986-87. 湖北江陵. 荊門包山楚簡. 戰國. 1993. 四川緜陽. 雙包山經脈木人模型. 西漢中期之前. （2）傳世文獻：十三經是中國古代十三部儒家基本經典，是中國傳統文化的代表作品。十三種儒家文獻得以擁有「經」的地位，是經過了歷代演變逐漸成形。在漢代，以《易》、《詩》、《書》、《禮》、《春秋》合稱「五經」，當時官方頗為重視，並立於學官。到唐代有「九經」，包括《易》、《詩》、《書》、《周禮》、《儀禮》、《禮記》和《春秋》三傳，同樣立於學官，並用以取士。唐文宗開成年間除「九經」外，又加上《論語》、《孝經》、《爾雅》。五代時蜀主孟昶刻「十一經」，去除《孝經》、《爾雅》，加入《孟子》，此為《孟子》躋入諸經之濫觴。南宋朱熹以《禮記》中的《大學》、《中庸》與《論語》、《孟子》並列，形成了今天人們所熟知的《四書》，並為官方所認可。《孟子》正式成為「經」書，儒家十三部文獻從此確立其經典地位。儒家思想在封建時代居於主導地位，舉凡語言、文字、思想、行為、禮制、道德、教育、衣裳、舟車、宮室、風俗習慣等多依從這些思想。因此欲了解和研究古代中國封建社會的整體架構，《十三經》的記載具有很高的參考價值。45 45. 十三經內容各為：《詩》包含西周及春秋時代的詩歌總集，分風雅頌三部分。《書》為古代的公文檔案。《易》利用六十四卦名，推演涵蓋天地間的萬事萬物道理。《周禮》 13.

(20) 先秦諸子思想的發展，大致可以分為三個階段。第一個階段是春秋末年到戰國初期，以孔子、老子、墨子的思想為代表作。第二個階段是戰國中葉，以孟子、莊子作品為代表作。第三個階段是戰國末期，以荀子、韓非子為代表作。春秋戰國各家上承夏、商、周三代的文化，也影響往後兩漢諸子學說的基礎。46直到《史記》成書以前，諸子著作都具有當時資料彙編和整理的性質，同時作品大都並非由個人獨力完成，諸子著作其實就是當時各個學派對萬事萬物思考方式與觀點的呈現。在當時缺乏系統性專門醫學文本的時代，諸子著作是一窺時人對生命現象的觀點最佳的參考資料。至於歷史文獻部分，記載上古時期至東漢末年間的現存正史應是《史記》、《漢書》、《後漢書》及《三國志》。其中醫學相關的內容除了收錄醫家傳記、醫案及醫學文本的目錄記載之外，也顯示了時人所處的政經社會氛圍、以及生命觀點與對病痛的處理態度，對於醫學與文化思維背景的連結十分有幫助。. （二）「醫學類」：即使目前對系統性醫學文本最早成書的年代仍不完全確定，但不可否認的，從《漢書‧藝文志》的記載可以瞭解漢朝以降已有不少各類科的方技文本成書。在多數著作已「名存實亡」的情況下，筆者欲以目前傳世公認較具影響力的醫學著作（醫學經典文本）做為主要參考來源，再旁參同時期的相關著作以為補充。挑選的周秦漢間主要成書計有：《靈樞》、《素問》、《難經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》、《脈經》等。這些文本在某個程度上具有一定的相關性，47在連. 46. 47. 是戰國時代的理想國家規劃。《儀禮》記載貴族一生成長、婚喪、朝覲及祭祀等禮節儀式。《禮記》利用人物說明禮節的來源和精神。《公羊》、《穀梁》直接闡述《春秋》中褒貶寓意。《左傳》則鋪述史實，呈現《春秋》義理。《論語》記載孔子及其門人的言論行事。《孝經》為戰國時代儒者託曾子之名所作，專論自天子至庶人事親行孝的要領。《爾雅》廣採古今異言、各地方言，再以周代標準語言予以詮釋。《孟子》記載孟子的言行事蹟。儒家思想對古代中國的影響，可參以下著作：黃俊傑：〈中國古代儒家歷史思維的方法及其運用〉，吳光明：〈古代儒家思維方式試論—中國文化詮釋學的觀點〉，以上收入楊儒賓、黃俊傑編，《中國古代思維方式探索》（台北：正中書局，1996），頁 1-84。任繼愈主編，《中國哲學史》，（北京：人民出版社，2000）。春秋戰國各家的主張與思維如何形成，及如何影響兩漢諸子、成為後代各學說的基礎過程可參馮友蘭，《中國哲學史新編》，（台北：藍燈文化事業股份有限公司，1991）。張仲景在《傷寒雜病論序》提到：「勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、 14.

(21) 結醫學知識演變與成形的過程中，較容易找出其軌跡。而同一時期的「非經典」作品，也能對主要文本的內容闕失加以補充。以上兩大類參考資料的內容，其實正是周秦漢間中國歷史、文化、社會、政治等「人」的群聚組成因素演變進化的縮影。醫學無法脫離社會，也因社會需求而擁有生命。正如張珣指出：一套套的醫療體系其內之組織與理論均相當圓融，給予社會一個對付疾病的最佳方式，幫助社會於自然生態環境中生存並維持下去，每個社會長久以來，各自發展出的那套醫療體系必有其可用性，為社會成員所遵守，代代相傳。48 醫學內容建構與進展的痕跡正隱然浮沈於上述資料當中。. 三、生命現象的探索－生命現象的探索－身體語言與問題意識. 本節將提出關於「痛」待處理的問題意識。歷來「痛」的相關醫學研究多不勝數，包括其形成機轉、病理變化、部位與症狀、相關疾病、心理因素、治療方法等；但不管研究之取向及目的為何，研究人員們皆不可避免的必須面對一件事實：「痛」的現象雖普遍而客觀存在，但人的感受卻主觀而獨特，甚至從覺知到表達之間即有程度不等的落差。這也是針對「痛」作研究的困難之一。正如學者指出：「生理學家、心理學家和臨床學家發現，要給『痛』下一個令人滿意的定義是很困難的。」49面對「痛」獨有的諸. 48 49. 《八十一難》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。」皇甫謐序《黃帝三部針灸甲乙經》也指出︰「伊尹以亞聖之才，撰用《神農本草》，以為《湯液》……仲景論廣《湯液》，為十數卷，用之多驗；近世太醫令王叔和，撰次仲景遺論甚精，皆可施用。」各文本間的相互更迭與知識的堆砌，在中醫發展的過程中是一大特色，後人逐漸沿襲著「一脈相傳」的特徵，對特定「經典」文獻不斷的做出重編與註解。有關中醫學文本的特色與發展論述可參李建民，〈中國醫學史研究的新視野〉，《新史學》15.3 （2004）：203-225。張珣，《疾病與文化》，（台北：稻鄉出版社，2000），頁 47。翁恩琪，《痛與鎮痛》，（上海：上海科學技術出版社，1987），頁 1。 15.

(22) 多特殊性，目前現有的中醫相關著作幾乎多以診斷、治療及探討某些特定痛症為主要內容，並無加入其他非醫學面向的研究觀點，故讀來經常覺得內容僵硬而千篇一律、且缺少整體概念。因此本論文所處理的重點除了包含醫學的關注之外，更在於嘗試以不同的角度，探討周秦漢間客觀的生命意識與理論、時人面對「痛」的一般態度與想法、及各種處理之道。其他相關課題則有賴往後進一步再深探。閱讀現存的甲骨文紀錄發現，當時記載的疾病種類多為症狀可目視或為體表部位及外顯器官疾患。50殷人對身體的結構已有相當具體的認識，但偏向於表面的器官及身體結構，內臟器官則僅有「心」的記載，51這種瞭解一直延續到周朝初年都是如此。52因此當時描述身體異常症狀的語言大概也以位於外而目驗可知的內容為主，「痛」的表現則合理推斷可能是相伴發生的。至於在《周禮‧天官冢宰下》中提及的「食醫、疾醫、瘍醫、獸醫」四種醫療人員及所司之醫療業務範圍，可知對身體的瞭解已經開始深入，對疾病與身體的關係逐漸有「由外而內」的考量。53這是一種進化，代表生命現象多元性的指標已逐漸被時人所留意。日本醫學史家栗山茂久在其著作《身體的語言》（The Expressiveness of the. 胡厚宣，〈殷人疾病考〉：442。李宗焜，〈從甲骨文看商代的疾病與醫療〉：339。春秋之前的文獻大概只有《詩經》〈行葦〉提到「脾」、〈桑柔〉提到「肺、腸」，而且並不專指特定實質藏器；參馬持盈註譯，《詩經今註今譯》（台北：商務印書館，2001），頁 475、515。此外，《尚書‧盤庚》提到，盤庚遷殷之後，人民並不贊同，因此他試圖說服人民：「無戲怠，懋建大命。今予其敷心腹腎腸，歷告爾百姓於朕志。罔罪爾眾；爾無共怒，協比讒言予一人。」意指其表白心意有如掏出內臟般徹底。文中提到「腹腎腸」有別於「心」的內臟名稱，但漢代夏侯本《今文尚書》寫作「憂賢揚」，全文讀成「今予其敷心，憂賢揚歷，告爾百姓於朕志。」版本不同之處仍有爭論，但無論如何，當時對身體內部知識的不足是可以確定的。「殷人疾病名稱多以頭臉、五官、胸腹、四肢等表面部位命名，借用西漢後期翼奉的話說，只有『體病』，沒有『藏病』。顯示西元前十一世紀以前中國人對人體的認識只限於外表部位的層次，對人體內部的器官所知還相當有限，甚至外部器官的瞭解也很粗略。」見杜正勝，〈形體、精氣與魂魄—中國傳統對「人」認識的形成〉：4。《周禮‧天官冢宰下》提到：「疾醫：掌養萬民之疾病。四時皆有癘疾，春時有痟首疾，夏時有痒疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽、上氣疾。以五味、五穀、五藥養其病。以五氣、五聲、五色視其死生。兩之以九竅之變，參之以九藏之動。凡民之有疾病者，分而治之；死終，則各書其所以而入於醫師。」「瘍醫：掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥劀殺之齊。凡療瘍，以五毒攻之，以五氣（穀）養之，以五藥療之，以五味節之。凡藥，以酸養骨，以辛養筋，以鹹養脈，以苦養氣，以甘養肉，以滑養竅。凡有瘍者，受其藥焉。」當時已有「五氣（五藏之氣）、九藏、骨、筋、脈、氣、肉、竅」等身體內外結構的認識。參李學勤主編，《周禮注疏》，（台北：台灣古籍出版有限公司，2001），頁 131-139。. 50 51. 52. 53. 16.

(23) Body and the Divergence of Greek and Chinese Medicine）中曾比較維薩里（Andreae Vesalii）所繪肌肉解剖圖和滑壽《十四經發揮》中的經脈圖，認為「觀察入微的中國醫生令人費解地忽視了人體中最顯著的一項特質，對肌肉一無所知。」54並指出這是因為觀察方式的不同所造成的結果，指出「針灸人像看似神秘的主要原因是對解剖學之主張的全然漠視。」55筆者認為這個觀點是值得商榷的。對歷經身體認識「由外而內」過程的中國醫師來說，或許對身體探索的角度與歐洲希臘至文藝復興時期的發展有所不同，但是絕不可能忽略皮膚、肌肉的結構，直接以跳躍的發展方式進入經脈臟腑的國度，而將各種生命現象與之連結。在這種情況下，筆者欲處理的第一個意識是筆者欲處理的第一個意識是：，其表現方式的記載筆者欲處理的第一個意識是：屬於身體感之一的「身體感之一的「痛」，其表現方式的記載內容是否與整體）的深度有同樣的演變歷程內容是否與整體身體認知整體身體認知（身體認知（body thinking）的深度有同樣的演變歷程？以及這段歷程中時人主觀詮釋的感受與經驗對歷程中時人主觀詮釋的感受與經驗對「痛」的理解與界定所產生的影響。的理解與界定所產生的影響。岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。黃帝曰：人之壽夭各不同，或夭壽，或卒死，或病久，願聞其道。岐伯曰：五臟堅固，血脈和調，肌肉解利，皮膚緻密，營衛之行，不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化榖，津液布揚，各如其常，故能長久。56 這段話是《靈樞‧天年》的重點，內容敘述要產生一個正常、具有完整生命現象的「人」所應具備的條件，必須包含形神的發育成長及功能運作都依正常的規律及型態進行，順此則盡其天年，逆之則不能終壽而死。氣與血的觀念是中國醫學的兩大主軸，前文提過氣與形可以相互轉化的思想，大約是戰國時明確提出來的。《莊子‧知北遊》解釋了這個觀念：人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死。若死生為徒，吾又何患！故萬物一也，是其所美者為神奇，其所惡者為臭腐；臭腐復化為神奇，神奇復化為臭腐。故曰：『通天下一氣耳。』聖人故貴一。」57 「一」所代表的，正是秩序、和諧和效率，58莊子認為這是生命現象應具備的特 54. 55 56 57 58. 栗山茂久，《身體的語言－從中西文化看身體之謎》，（台北：究竟出版社，2001），頁 119-120。栗山茂久，《身體的語言－從中西文化看身體之謎》，頁 165。河北醫學院校釋，《靈樞經校釋下冊》（北京：人民衛生出版社，1998），頁 122。〔清〕王先謙撰，《莊子集解》（北京：中華書局， 2004），頁 186。李訓詳，〈戰國時代「壹」的觀念〉，《新史學》4.3（1993）：1-17。 17.

(24) 徵。人是氣所聚合而成的，生與死的界線在於氣聚與氣散。因為氣有不斷的反覆進行集合與分散的過程，天地間的變化得以永不止息，人身生長壯老死的過程也得以不間斷。但是氣的運動是瞬息萬變的，正常為順，異常為淫，正如天地間氣交過程所造成的各種氣候變化一般。然而氣的異常變化可能進一步導致身體產生疾病，所以在《左傳》昭公元年，醫和對晉侯說：「天有六氣，降生五味，發為五色，徵為五聲，淫生六疾。」59《呂氏春秋‧盡數》也提出：「天生陰陽寒暑燥溼，四時之化，萬物之變，莫不為利，莫不為害。聖人察陰陽之宜，辨萬物之利以便生，故精神安乎形，而年壽得長焉。」60人身要能減少病痛損傷、盡其天年（數）者，就必須瞭解天地之氣與人身之氣的運作型態，並遵循自然規律與之相應、維持其正常流動（運動）狀態，否則體內就會產生「血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引。」的異常變化導致中壽而盡。上述的觀點有別於現代西方醫學，其特點在於生命實體與現象皆具有「即時變動而循環不休」的特質，這種對生命看似帶有哲學意味的認知不但成為中國人的生命意識核心，更深深影響往後中醫學的發展。氣做為生命的基本因素到戰國中期應該完全確立了，61但面對複雜的身體，僅以氣來涵蓋一切現象是不夠的，「血」的概念彌補了理解上的空缺。《靈樞‧決氣》提到「血」的定義：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。62 《靈樞‧營衛生會》進一步說明血的產生過程：中焦亦并胃口，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。黃帝曰：夫血之與氣，異名同類，何謂也？岐伯答曰：營衛者精氣也，血者神氣也，故血之與氣，異名同類焉。63 飲食水穀經由腸胃消化分解後，其精華透過肺的氣化作用而變為紅色的血，以供. 李學勤主編，《春秋左傳正義》，（台北：台灣古籍出版有限公司，2001），頁 1341。〔戰國〕呂不韋著、陳奇猷校釋，《呂氏春秋新校釋》，（上海：上海古籍出版社，2002），頁 138。杜正勝，〈形體、精氣與魂魄—中國傳統對「人」認識的形成〉：22。河北醫學院校釋，《靈樞經校釋上冊》（北京：人民衛生出版社，1998），頁 499。河北醫學院校釋，《靈樞經校釋上冊》，頁 359。. 59 60. 61 62 63. 18.

(25) 身體使用。但因為營衛之氣也是經由水穀精華而來，故當時醫家認為氣血是同屬一類而僅有名稱的不同。有別於以往皮毛、肌肉、骨骼等身體結構與層次的直觀眼界，氣與血的存在與互動關係增加了解釋諸多生命現象的理由，也同時開展了疾病形成的多因性。但正如僅以「不通則痛」並無法完整說明臨床上痛證的原因一樣，面對身體各種無聲的異常語言，如：痛、痹、厥、痿等，同樣也不能一概以「氣血活動的異常」來含糊解釋，這是探討當時身體感與理解生命觀點時無可避免的課題。因此筆者的第二個問題意識是筆者的第二個問題意識是：筆者的第二個問題意識是：當時對於「當時對於「痛」的成因是如何理解的？「痛「痛」和其他異常身體感的差異性何在？和其他異常身體感的差異性何在？並藉以進一步分析不同種類的「痛」與皮毛、與皮毛、肌肉、肌肉、骨骼、骨骼、藏府等身體結構及氣血的關連性。藏府等身體結構及氣血的關連性。束縛於病痛的生命是無助而脆弱的。對於疾病的療癒，是醫者一生最大的挑戰，也是患者既卑微又無奈的期待。尤其面對千奇百怪「痛」的現象，如何解決才是最契合臨床所需。《素問‧異法方宜論》指出：聖人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。64 深入瞭解患者身體、病情與症狀之間的關係，再根據各種診斷方式所收集的訊息綜合判斷、並做出治療，這大概是《內經》成書以降醫者公認典型的診治方式。其中治療的媒介包含砭石、毒藥、灸及微針，具備有內、外治的方式及個體差異性的考量，十分完整。但若將時代往前回溯，《素問‧移精變氣論》提到：黃帝問曰：余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已。今世治病，毒藥治其內，針石治其外，或愈或不愈，何也？65 在《內經》成書時代之前，一部份的醫家認為病痛的產生是來自人身「精、氣」的某些異常分佈與轉化，因此藉由對世間各種物質（木、火、土、金、水）與天地氣交變化（四時八風六合）等知識的認識及觀察其與人身互動後產生的生命表現（色脈）來判斷病因，治療則採取「移精變氣」的方式；即透過「祝由」等方法使人身精氣得以重新分佈、重新變化，再次調整成原有正常的狀態。66因時代、 64 65 66. 山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》，頁 173。山東中醫學院、河北醫學院校釋，《黃帝內經素問校釋》，頁 174-175。「祝由」經常被認為是巫術或迷信，然而事實上透過祝由達到「移精變氣」的目的有其根據。從〈五十二病方〉的記載來看約有三十條有關祝由治療的紀錄，其精神在於 19.

(26) 環境在變，生命的觀點與身體的條件亦不斷改變，為因應需求，治療病痛的方式變得複雜而多樣。值得關注的是，這樣的演變其實並不為〈移精變氣論〉的作者所欣賞，眾人不愛其身（生）與醫者學藝不精似乎才是迫使移精祝由不能已、治療方法變的複雜但療效反而不彰的主要原因。67 1973 年長沙馬王堆三號漢墓出土的《五十二病方》，是目前已知最古的醫學方書，記載五十二種疾病的治療方式。據馬繼興考證，全書 291 條，每條有 1-2 個方，包括外用、內服、外治、祝由等。68這些證據可以說明戰國至秦漢之際的醫學發展是介於上述「上古」與「暮世」之間的過渡時期，也是醫學知識雖未達體系化但各有擅場的時代。可以確定的是，在這段時間裡因遭受病痛所引發對生命現象的種種疑惑，時人正努力要對諸多身體語言做出正確的回應。嘗試瞭解多元的觀點，並以多面向的探索瞭解中醫學形成初期的內涵與「痛」的特殊性之後，醫學家仍必須現實的回到臨床上。回顧殷人以占卜結果為據，將死生交付祖先鬼神，到周朝醫學發展與分科；再經秦漢時期百家爭鳴，到魏晉逐漸重整醫學、邁向一元化的過程；病痛治療方式的演變有其淵源與架構。這是筆者試圖處理的第三個意識筆者試圖處理的第三個意識：關於「痛」的治療方式演變過程是如何發展的？的治療方式演變過程是如何發展的？不同的治療方法又是基於何種概念而產生？不同的治療方法又是基於何種概念而產生？治療方法間彼此是否存在任何關係？古今東西古今東西方東西方對「痛」的療癒觀點又有何差異？的療癒觀點又有何差異？生命與疾病之間、疾病與疼痛之間，其複雜的相互作用有其自我歷史，內部組成也是多元的，而追溯的過程則提供了一個回顧歷史的窗口，69並能架構起. 67. 68 69. 施術者以自身的陰陽調適、運氣保神方法誘導病人，並以祝詞安慰病人、咒語懾服病邪，使病患加強信心，達到氣血調和的境界。參張麗君，〈五十二病方祝由之研究〉，《中華醫史雜誌》27.3（1997）：144-147。張青，〈論傳統康復療法“祝由”之真諦〉，《甘肅中醫》7.24（1994）：1-2。此外，唐《千金翼方》中有〈禁經〉上、下兩卷，是以禁咒治病的記錄，內容陳述如何受禁，及針對各種流行時氣、瘧病、金瘡腫毒、蟲獸螫咬等禁咒治療的方法，可視為上古祝由醫學之遺緒。眾人不愛其身（生）與醫者學藝不精導致醫道中落的感嘆同樣見於《史記‧扁鵲倉公列傳》的「六不治」、張仲景的《傷寒雜病論‧序》、陶弘景的《本草經集注‧序錄上》、劉完素的《素問病機氣宜保命集‧自序》與徐大椿的《醫學源流論‧針灸失傳論》等醫學著作中，筆者認為其凸顯出來的重點是中醫學強調醫者與病家雙方都必須全心專注於病痛中，認真研究與認真接受治療，並經由治療病痛的過程使得雙方得到成長與自我認同，這正是中醫的醫學倫理。馬繼興，《馬王堆古醫書考釋》（長沙：湖南科學技術出版社，1992），頁 321。 Roy Porter 著、張大慶等譯，《劍橋醫學史》（長春：吉林人民出版社，2000），頁 188-189。 20.

(27) 解釋後來成為系統化的醫學知識乃至於醫學思想的輪廓。70以上問題意識，目的在以「痛」為主軸及媒介，試圖分別釐清先秦兩漢間生命相關的「現象」、「原因」與「解決之道」。《漢書‧藝文志》〈方技略〉篇中指出：經方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之於平。71 中醫認為人身疾病的發生乃因身體內外產生各種「閉、結、不平」等原因所導致，要解決一連串的問題，必須從根本病源瞭解起，配合相應的療法，方能循變化以解其「結」。《靈樞‧根結》則指出：奇邪離經，不可勝數，不知根結，五臟六腑，折關敗樞，開闔而走，陰陽大失，不可復取。72 「根」即本也、初也、始也，意指經氣始出之部位；「結」乃終也，為經氣終結之所在。一般認為本段文字是闡述針灸治療前所必備的經脈知識，對於經脈流注之路徑始末能掌握，便能瞭解當其中氣血異常時產生的相關病理現象並加以處理，以同樣達到「通閉解結，反之於平。」的目的。兩條引文雖各從病理與生理的角度表達不同的醫學觀念，但對維繫身心平衡的核心意識則是一致的；對於痛證來說，這些觀點也同樣一體適用。因此，本論文所羅列的各項問題意識也集中在回到中醫萌芽與發展之重要時期，以設法解開歷史之結與生命之結的思考方式，重新審視中國醫學的內涵，並期待得到解答。「結」，既可能是疾病發生的原因與部位，也可能是症狀與病理現象；是患者希冀身心療癒之渴求所在，也是醫者畢生追尋突破的臨床難題。將其拆解以還原先秦兩漢間對生命困惑的探索與努力，正是本篇論文以此為名的初衷。. 70 71 72. 葛兆光，《思想史的寫法》（上海：復旦大學出版社，2004），頁 34。顧實，《漢書藝文志講疏》（台北：廣文書局，1970），頁 249。河北醫學院校釋，《靈樞經校釋上冊》，頁 119。 21.

(28) 第二章醫學源流與痛的詮釋「感受」是生命的本能，源自於生命形式因自身變化或與環境間的互動所產生。不論是動物或是植物，皆能在生命現象存在時，不斷的透過自我身體結構及特定器官對內外刺激、個體生存、繁衍及我屬社群行為等形成感受，並累積「經驗」成為思考依據、行為模式及因應策略。1人類的生存發展過程也有類似的歷史演變，原始時代的生活方式最早是採集和捕獵，逐漸演變為農業與畜牧。當時的生存策略很簡單：「找得到什麼就加以利用。」因此在生活形態的流變過程中，人類得以廣泛的認識生物（包括人）及環境，累積感受與接觸經驗成為賴以維生的依靠，並逐漸豐富其內涵，2對於當時的人類來說，上述生活體驗與感官刺激不斷的重複，形成所謂的聯覺領域（synaesthetic realm），該領域的擴展使得人與環境的關係愈加複雜，但也越加密切。3 「自我救治」是另一項重要的生物維生本能，包含了避免危險及病痛造成傷害後的處置，其憑藉的正是「感受」的能力。4植物可以為了保持平衡生長而 1. 2. 3. 4. 各種生物對外界刺激皆有其獨特的反應方式，現代研究已證明動物、植物甚至於微生物都是有感覺的「智慧型」生命。各種相關研究可參 J. Ford Brain 著、劉藍玉譯，《蒲公英的記憶》（台北：貓頭鷹出版社，2001）。本能及經驗對醫學建構的影響可參以下著作觀點：林德宏，《科學思想史》（南京：江蘇科學技術出版社，2004），頁 1-3。黃侖，《醫史與文明》（北京：中國中醫藥出版社， 1993），頁 2-11。人類在演化過程中，逐漸以各種方式定義描述自身及環境，並詮釋人身及種種物質如何透過互動關係獲得價值與意義，這是聯覺領域（synaesthetic realm）中的維度之一。相關概念可參 Andrew Strathern, Pamela Stewart 著、梁永佳，阿嘎佐詩譯，〈醫學人類學的體液觀〉，摘自《人類學的四個講座》（北京：中國人民大學出版社，2005），頁 40-50。附帶說明的是，各種感覺之間產生相互作用的心理現象，即對一種感官的刺激作用觸發另一種感覺的現象，在心理學上被稱為「聯覺」現象。「聯覺」是指一種感覺伴隨著另一種或多種感覺而生的情況，可以牽涉到各種感覺，估計約兩百分之一到十萬分之一的人有聯覺。聯覺與神經學間研究的現況可參 J.A. Nunn, L.J. Gregory, M. Brammer, et al. Functional magnetic resonance imaging of synesthesia: activation of V4/V8 by spoken words. Nature Neuroscience, 5(2002):371-375. ”Zoopharmacognosy ”( ) 1993 the process by which wild animals select and use specific plants with medicinal properties for the treatment and prevention of disease E.Rodriguez and R.Wrangham, “Zoopharmacognosy: The Use of Medicinal Plants by Animals.” in K.R.Downum, et al,(ed.) Phytochemical Potential of. 動物尋找自然界各種物質以自我醫療的學問已成為專有名詞動物自我診療學。該名詞定義在年首次見於文獻中，意指「野生動物為了治療及預防疾病而選擇特定植物作為醫藥使用的過程。」（），原始文獻參閱 22.