財團法人立賢教育基金會獎助學金申請表

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財團法人立賢教育基金會獎助學金申請表

獎學金項目

The shiner 清寒獎助學金

□公立高中職 □私立高中職照片

學生姓名生理性別 □男 □女

出生日期民國年月日身分證字號住址

就讀學校校名：

所在縣市、區域：

科別：

年級：

聯絡方式電話：

手機：個人Email

家庭成員

父親年齡職業

母親年齡職業

照顧者 □父 □母 □祖父母 □其他＿＿＿＿ 經濟來源 □父 □母 □祖父母 □其他＿＿＿＿

其他成員

姓名、與申請人關係、年齡、就讀/就業狀況

家中已申請之各項補助

(請勾選)

□無申請任何補助

□低收入戶(第款(類)) □中低收入戶 □特殊境遇家庭 □急難救助

□身心障礙津貼(類別＿＿＿度) □老人津貼 □失業補助

□其他社福團體協助 □其他

居住情況 □自有住宅 □租屋 □親友家 □宿舍交通方式

□步行 □大眾運輸 □校車 □家長接送

□其他____________

*交通費每月約＿＿＿＿＿元

推薦教師

姓名：

電話：

手機：

教師Email： 方便電話連絡時間：(可複選)

□上午□下午□放學後

□其他必須繳附

文件資料

□ 申請表 □ 自傳 □ 導師推薦函 □ 註冊費通知單或收據影本 □ 經學校蓋章之成績單

□ 其他證明文件(請註明，至多 5 頁) : ________________________________________________

申請人簽名: 申請

日期民國年月日推薦教師簽章:

◎以下為本會審查填寫◎

審核程序審核結果審核人員備註

初審 ^個案 ^獎學金 ^書 ^備註

附表二

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共4頁，第2頁

複審 ^個案 ^獎學金 ^書 ^備註

(3)

共4頁，第3頁

學生自傳

此份內容能幫助基金會更了解你的現況與需求，亦為審查重點依據，可視個人狀況調整格式撰寫，你的用心填寫可以使我們有機會提供更適切的協助。

◎ 家庭狀況敘述

(請簡述家庭經濟、生活狀況，或其他任何需特別協助的情況)

◎ 個人簡介

(感興趣的學科、未來的志向/夢想…等，或其他任何想讓我們了解的事情)

◎ 其他補充

(興趣、參加校內外活動及感想、打工及其時間性質，或其他想與我們分享關於你的事)

◎ 獎助學金使用規劃

(如果你得到這筆獎學金，預計如何分配使用?)

◎ 未來基金會將不定期提供免費課程、講座等活動給所有申請獎學金的同學，邀請你加入立賢的 LINE 社群以接收更多活動資訊吧！

請問你是否會有興趣參加相關活動？

□我有興趣 □目前不需要

請勾選你感興趣的活動類型或寫下其他想學習體驗的課程活動吧 !

□學校學習(如:學習歷程製作等) □人際關係/情緒管理

□實用技能(如:影片拍攝剪輯、演說技巧等) □理財觀念

□放鬆紓壓 □自我身心照顧 □創作(文字/藝術)

□其他_________________________________

附表三

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