申請格式（本表式各級學校適用，“*”為必填欄，其他依申請條件加註填寫）
裝訂處 109學年度財團法人教育部接受捐助獎學基金會獎學金申請表
*申請獎學金名稱 （限填1項，否則作廢）
*申請人姓名 *性別 *出生年月日 籍貫 *身分證字號
*學籍
*就讀校名 *就讀級別 就讀系所別 就讀院名 *就讀學位
*108學年度成績
*德行成績 *學業成績 *體育成績 *檢附資料（請勾選已備文件）
（高中職等無德行成績評等 者，請於下欄「德行評語」欄 填寫成績單內評述內容）
（請填寫申請學年度上、下學 期，以及全學年平均成績）
（請填寫最近學年度體育成 績，並檢附該學年度全學年成 績單）
學生證或在學證明影本(必附)
上下學期或全學年度成績單(必附)
清寒證明文件(清寒、低收入、中低收入）
身心障礙證明文件（本項限學生本人）
單親證明文件（戶籍謄本或戶口名簿等）
其它證明文件＿＿件（如籍貫、獎狀、受 災證明、服務證明、家人身障證明等）
申請人簽章：
上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均： 上學期： 下學期： 平均：
德行評語（無德行成績評等者填寫，請簡短敘述）： 無體育成績原因（請勾選）：
尚未選修 碩博士免修
身心障礙免修（檢附證明）
學校評語及意見
(應屆畢業學生以畢業年度學業成績申請獎學金時，申請
表需經由畢業學校審核用印) *申請人電話 *申請人戶籍地址
住宅：
手機：
*學校初審
通過 不通過
審核單位：審核人員簽章：
聯絡電話：
*學校印信(學校初審後請於本申請表加蓋大印，可突破框距） 基金會預審
通過
不通過
附表:檢附資料黏貼處 裝訂處
(學生證、低收入卡、身心障礙手冊等較小文件請黏貼於本表；成績單、清寒證明、戶籍謄本等較大文件請以裝訂於本表後)
學生證影本黏貼處
（正面）
必 黏 貼
低收入卡影本黏貼處
（正面）
可 浮 貼
學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處
（正面）
可 浮 貼
學生證影本黏貼處
（反面）
必 黏 貼
低收入卡影本黏貼處
（反面）
可 浮 貼
學生本人或家人身心障礙手冊 影本黏貼處
（反面）
可 浮 貼
財團法人教育部接受捐助獎學基金會 109學年度 個人資料提供同意書
財團法人教育部接受捐助獎學基金會（以下簡稱本會），依據個人資料保護法及 財團法人法之規定，向您告知下列事項，請務必詳細閱讀並簽名，簽名同意後始 能申請。
一、 個人資料蒐集目的：
本會基於個人資料保護法及相關法令之規定，以尊重您的權益為基礎，並 以誠實信用方式，蒐集、處理或利用您的個人資料，做為獎學金申請複審 及發放之用途使用。
二、 個人資料之蒐集及使用：
本會蒐集申請書上所載申請者之個人相關資料欄位，提供個人姓名、地址、
電話、身份證字號等資料，或得以直接或間接識別個人家庭環境、成員的 相關資訊。領取本會獎學金者，本會依財團法人法第25條第3項第2款規定，
須主動公開支付獎助名單清冊。
三、 利用期間、地區、對象及方式：
本會僅基於申請者條件之審查，需蒐集、處理或利用您的個人資料，該資 料將在前開蒐集目的的存續期間及依法令規定要求之期間內被處理或利用，
以電子檔或紙本形式存於本會，提供本會及因以上目的作業需要之第三方 處理及使用。
您的個人資料自本會蒐集日起，以本次申請之獎學金為限，自收到申請書 起保存貳年，逾上述保存期限期後，本會即停止處理、利用並刪除之。您 的個人資料將僅利用在臺灣、金門、澎湖、馬祖地區。對於您所提供之個 人資料，本基金會及相關單位都將於特定目的範圍內予以利用，並採取適 當之安全措施予以保護。
四、 查閱、請求複製本、更正資料、要求停止處理利用或刪除：
除依據個資法及相關法令另有規定外，若需要行使本項權利，僅以本次申 請之資料提供為限，請洽由原申請單位聯絡本會辦理。
五、 經閱讀上開事項，本人已清楚瞭解貴會蒐集、處理及利用本人所提供支各 項資料之目的及用途，同意本會於上開目的範圍內蒐集、處理及利用本人 個人資料。若申請者為未成年人，則另需取得法定代理人之同意。
申請者簽名：____________________________(本人簽名或蓋章)
法定代理人 /監護人簽名：________________(簽名或蓋章)
