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升學王獎勵學習專案獎學金申請表
姓名 硬碟編號
照片黏貼處
就讀學校 班級
通訊地址 聯絡電話
學員使用升學王產品之心得感言（三百五十字）煩請正楷手寫
本公司得將申請人之心得感言分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
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升
升學王獎勵學習專案
獎 獎學金領取同意切結書
本人 ，保證並同意下列事項：
一、 本人同意提供 105 年度下學期段考班排/校排前三名之成績單影本乙份(需有學校印章、
班導手寫證明簽章)、學員 1 吋或 2 吋大頭照、獎狀、學生心得感言三百五十字，並保 證本人所提供之資料及成績不做假，若違反本項規定本公司保有收回獎學金之權利。
二、 本人同意本公司為表揚獲獎優秀學員之榮譽及分享此份喜悅，於升學王官方網頁、影 片、照片及書面等相關資料中，合理使用本人之姓名、就讀學校、成績、照片及心得感 言。
三、 本人未滿十八歲，經法定代理人同意本公司為表揚獲獎優秀學員之榮譽及分享此份喜 悅，於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中，合理使用本人之姓名、就讀 學校、成績、照片及心得感言。
本人親簽：
法定代理人同意親簽：
中華民國 年 月 日
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學員身分證影本黏貼處 學員身分證影本黏貼處
( 學 員 身 分 證 僅 供 本 公 司 使 用 於 申 報 個 人 所 得 稅 ) 若 學 員 無 身 分 證 者 請 提 供 學 員 健 保 卡 正 面 以 及 戶 籍 地 址
學員存摺影本黏貼處
(需含銀行分行、戶名、帳號)
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升學王段考成績證明:
為配合教育部法令不公開呈現在班級及學校排名，經升學王考量，成績單若未標示班排或校排 名次，又或者獎狀未標示班排或校排名次者，煩請在以下表格請導師註明學生班排或校排名次 並簽章或由教務處蓋章以示證明。
本公司得將申請人之文件分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
第______學期，班排名次為______________或校排名次為____________
導師簽章處 教務處蓋章處
段考成績單黏貼處
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獎狀黏貼處
本公司得將申請人之文件分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
