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升學王獎勵學習專案獎學金申請表
姓名 硬碟
編號
學生本人 2 吋彩色 大頭照片
就讀
學校 班級
家裡 電話
匯款後通知 用手機號碼 通訊地址
學員使用升學王產品之心得感言（手寫 350 字以上）
本公司得將申請人之心得感言分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
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升
升學王獎勵學習專案
獎 獎學金領取同意切結書
本人 ，保證並同意下列事項：
一、 本人同意提供 109 年度上學期段考班排/校排/學期成績前三名之成績單影本乙份(需有學校印 章、班導手寫證明簽章)、彩色大頭照 2 吋乙張、獎狀影本、學生心得感言三百五十字(手寫)，
並保證本人所提供之資料及成績不做假，若違反本項規定本公司保有收回獎學金之權利。
二、 本人同意本公司為表揚獲獎優秀學員之榮譽及分享此份喜悅，於升學王官方網頁、影片、照片 及書面等相關資料中，合理使用本人之姓名、就讀學校、成績、照片及心得感言，本公司保有 心得感言潤飾之權利。
三、 本人未滿十八歲，經法定代理人同意本公司為表揚獲獎優秀學員之榮譽及分享此份喜悅，於升 學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中，合理使用本人之姓名、就讀學校、成績、照 片及心得感言，本公司保有心得感言潤飾之權利。
四、 同意本公司進行蒐集、處理、利用申請者之個人資料。
1.蒐集目的:領取獎學金、申報所得及行銷本公司產品。2.蒐集個人資料之類別:【身分證影本 上的欄位資料、就讀學校、成績、照片】。3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：(1)利 用期間：個人資料蒐集之法律規定保存期間。(2)利用地區：三貝德數位文創(股)公司所在地。
(3)利用對象：三貝德數位文創(股)公司。(4)利用方式：符合個人資料相關法令之蒐集、處理、
國際傳輸與利用(例如使用電子文件、紙本或其他合於當時科學技術之適當方式)。4.依據個人 資料保護法第三條規定，您就本人之個人資料得行使下列權利：(1)查詢或請求閱覽。(2)請求 製給複製本。(3)請求補充或更正。(4)請求停止蒐集、處理或利用。(5)請求刪除。5.若您擬 行使上述任一權利，請致電 02-6635-0506。您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若您拒絕 提供，則無法領取獎學金。
本人親簽：
法定代理人同意親簽：
中華民國 年 月 日
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學員身分證影本黏貼處 學員身分證影本黏貼處
( 學 員 身 分 證 僅 供 本 公 司 使 用 於 申 報 個 人 所 得 稅 ) 若 學 員 無 身 分 證 者 請 提 供 學 員 健 保 卡 正 面 以 及 戶 籍 地 址
注意事項提醒：身分證與存摺影本需為同一人，僅做匯款及報稅用途。
若身分證為學員的，則存摺影本需提供學員的；若身分證為訂購人的，則存摺影本請提供訂購人的。
學員存摺影本黏貼處
(需含銀行分行、戶名、帳號)
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升學王段考成績證明:
為配合教育部法令不公開呈現在班級及學校排名，經升學王考量，成績單若未標示班排或校排 名次，又或者獎狀未標示班排或校排名次者，煩請在以下表格請導師註明學生班排或校排名次 並簽章或由教務處蓋章以示證明。
本公司得將申請人之文件分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
第一學期，第______次段考，班排名次為_______或校排名次為_______
導師簽章處 教務處蓋章處
成績單影本黏貼處
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獎狀影本黏貼處
本公司得將申請人之文件分享於升學王官方網頁、影片、照片及書面等相關資料中。
