明台高級中學

明台高級中學學生綜合資料表填表說明

資料組製作 壹．填寫學生綜合資料表的目的：

（一） 協助學生了解自己，規劃適性學習計劃，提昇學習成效。

（二） 協助教師、家長了解學生，促進親師與親職溝通管道，強化輔導連繫。

（三） 瞭解及掌握學生狀況，及早發現適應不良或特殊行為之學生，提供適性輔導措施，

　　　　提昇三級輔導成效，營造良好學習環境，促使學生順利完成學業。

貳．填表說明：

填表時機

本表於每學年第一學期初發回填寫(新生於新生訓練期間填寫)，請導師指導學生依實際狀況增填，完成 後於開學當月底前送回資料組留存，以供全校教師於輔導學生時查閱。

學生異動之處理

若學生有異動，請依下列方式辦理：

1. 轉班、轉科之學生，請原班主動將異動學生之資料移轉至新班，新班導師也請主動向異動學生之班 級洽詢，確實將學生資料完成移轉及填寫，同校轉班、科學生不另填新卡。

2. 新進轉學生請向資料組索取新空白表填寫，資料組同時會向原校函取學生資料卡。

3. 休學及轉出校生資料卡請務必置於班級資料夾後側，不可丟棄，以供學生復學或移轉他校時使用。

4. 特殊狀況者，請回報資料組，個案處理。

5. 以上各項異動情形請先於資料卡右上角書明學生異動身份後置於班級資料夾後側，不可丟棄。

6. 將各項異動學生登錄於學生異動記錄表。

如：陳小登從餐一戊轉科（班）至美二甲，餐一戊導師主動將小登的資料卡移交給美二甲導師，

美二甲導師亦應主動向餐一戊詢問，雙向互通，以完成資料卡的移轉，不另填新卡。

欄位填寫說明

一.基本資料欄請學生循欄位依實際狀況填寫。

二.『特殊疾病』欄，若有罕見疾病，請書明正確病名，請務必填寫，此欄攸關學生在校活動安全維護。

三.『生理缺陷』欄，請參考學生所持之身心障礙證明之障礙類別。

四.『父、母親』欄，相關資料請詳填，若父、母親已殁，亦請將國籍、學歷及職業填完，

父母親若為外籍人士，其生日年份，請填西元紀年。

五.『學生身份別』，可複選。請務必填答，此欄為非常重要之資料，並攸關學生申請補助與就學權益，

學生可能同時具有雙重身份，如新移民之子與低收入戶或身心障礙，選答時可複選。

六.『與誰同住』欄，可複選。學生可能同時與其他親友同住，選答時可複選。

七.『生活費用來源』欄，若學生自行打工，請學生填上工作職業別。

八.『最喜歡之科目』、『最困難之科目』二欄，請填入課程名稱。

九.『特殊才能』、『休閒興趣』二欄，請將至少三個選項的號碼，填入右側之欄位中。

十.『曾擔任的幹部職務』欄，高二、三時，請填高一、二擔任過的班級幹部職務。

十一.『畢業後的計畫』欄，高一即可開始填寫，每學年再更新。

十二.學生資料請依座號排序，每位學生貼上二吋照片，導師完成簽章，請務必詳細檢查每欄均已填寫。

十三.請務必督促學生完成『自我期許』、『畢業後的計畫』二欄的文字書寫。

十四.『國家檢定證照』一年級免填，二年級時再填一年級已取得之證照。

十五.『心理測驗紀錄』將由生涯規劃任課教師及輔導教師負責填寫。

資料統計工作

一.全班所有學生完成資料卡填寫後，檢查照片是否已貼，再依座號排序，置於班級資料夾。

二.將休學或轉學的學生資料卡置於最後側。

三.將轉班、轉科的學生資料卡移轉至轉出的班級，若不知班級，請先置於資料夾後側，查明後異動。

四.請將異動學生記錄於學生異動紀錄表 ( 表 2) ，輔導處資料組將再次檢核，並完成全校異動學生之移轉。

五.請導師指派 1~2 名細心之學生，協助完成全班資料之統計，此為重要之工作要項，敬請慎重為之。

六.學生資料之統計請參照資料組所附之班級學生資料統計表 ( 表 3) 內容所示，依照學生實際填答統計。

七.請導師將班級中單親、失親家庭學生的基料，登錄於高關懷家庭紀錄表 ( 表 4) 中，並將此表於 105/9/14(三)前，擲回資料組，以利教務處上網填報。

八. 請 導 師 將 班 級 中 外 配 子 女 學 生 的 基 料 ， 登 錄 於 外 配 子 女 調 查 表 ( 表 5) 中 ， 並 將 此 表 於 104/9/14(三)

前，擲回資料組，以利教務處上網填報。

九.請於 104/9/14(三)前，完成學生綜合資料紀錄表之填寫與統計工作，將所有相關資料擲回資料組。

十.各式表格電子檔，可至學校公告欄（舊版）下載。

十一.以下謹附填表說明與範例，敬請導師先生參考。

十二.若發現任何填報相關問題，請不吝向資料組反應及洽詢。

須填報與書寫之紀錄表

編號 表格名稱 填寫者 繳回日期 備註

表1 學生綜合資料紀錄表 學生本人 104/9/14(三) 前

請導師指導學生填寫

表2 學生異動紀錄表 導師 104/9/14(三) 前

請導師填寫

表3 班級學生資料統計表 班級志工同學或導師 104/9/14(三) 前

請指派適宜之學生協助統計

表4 高關懷家庭紀錄表 導師 104/9/14( 三 ) 前

請導師填寫

表5 外配子女調查表 導師 104/9/14( 三 ) 前

請導師填寫

可至學校舊版公告欄下載表2~5 之電子檔

感謝各位導師先生的合作與協助，萬分感激！

進行本項作業時，敬請導師先生向同學宣導個人資料法，

並與學生共同恪遵個資法，維護學生資料安全。

臺中市明台高級中學學生綜合資料紀錄表（A）

基本資料

姓名：

生理性別：□男□女　血型：＿＿

生日： 年 月 日

（初填日期： 年 月 日）

科別 班級 座號 導師簽章

（入學時相片）

年 班 年 班 年 班

身份證字號 年 班

入學資格 民國 年畢（結）業於 縣市

國中（畢業後曾就讀 ）。 學號

　宗教

□1.無□2.佛教□3.道教□4.基督教□5.回教

□6. 天 主 教 □ 7. 一 貫 道 □ 8. 其 他 ( 請 註 明 ： )

生理缺陷

□1.無 □2.近視 □3.其他視覺障礙 □4.聽覺障礙□5.肢體障 礙

□6.身心障礙(智障、學障、身弱、情障、腦麻、自閉、多重、其他)

特殊疾病 □1.無□2.腦炎□3.癲癇□4.心臟病□5.小兒麻痺□6.氣喘□7.過敏症□8.肺結核□9.洗腎□10.精神疾病：______　11.罕見疾病＿＿

12.其他

個人手機 住家電話: 住址

父親姓名 出生年次 民國 年（西元 年）

國籍

1.中華民國(台灣) 2.大陸 3.香港 4.澳門 5.泰國 6.印尼 7.新加坡 8.馬來西亞 9.菲律賓 10.汶萊 11.越南 12.柬埔 寨13.寮國

14. 緬 甸 15. 日 本 16. 韓 國 17. 加 拿 大 18. 美 國 19. 南 非 20. 俄 羅 斯 21. 其 他 （ 請 註 明 ： ）

請圈選

學歷 1.不識字 2.識字（未就學）3.小學 4.國（初）中

5.高中（職）6.專科 7.學士 8.碩士 9.博士 職業

1.公 2.教 3.軍 4.工 5.商 6.農 7.漁 8.林 9.牧 10.醫 11.

金融

12. 退 休 13. 家 管 14. 服 務 15. 無 16. 其 他 （ 請 註 明 ：

）

工作機構 職稱 工作處電話 聯絡電話

存歿 1.存 2.歿 3.不詳 4.失蹤 5.離異 與學生關係 1.生 2.繼 3.養

母親姓名 出生年次 民國 年（西元 年）

　　　　請參閱學生之身心障礙證明 務必簽章

外藉父母填

外藉父母填

父、母親國籍，請務必詳填

父、母親國籍，請務必詳填

填寫說明

國 籍

1.中華民國(台灣) 2.大陸 3.香港 4.澳門 5.泰國 6.印尼 7.新加坡 8.馬來西亞 9.菲律賓 10.汶萊 11.越南 12.柬埔 寨13.寮國

14.緬甸 15.日本 16.韓國 17.加拿大 18.美國 19.南非 20.俄羅斯 21.其他（請註明： ）

答案欄

學歷 1.不識字 2.識字（未就學）3.小學 4.國（初）中

5.高中（職）6.專科 7.學士 8.碩士 9.博士 職業

1.公 2.教 3.軍 4.工 5.商 6.農 7.漁 8.林 9.牧 10.醫 11.金融

12. 退 休 13. 家 管 14. 服 務 15. 無 16. 其 他 （ 請 註 明 ：

）

工作機構 職稱 工作處電話 聯絡電話

存歿 1.存 2.歿 3.不詳 4.失蹤 5.離異 與學生關係 1.生 2.繼 3.養

監護人姓名 現居地

工作機構 職稱 聯絡手機 聯絡電話

稱謂： （關係： 01.父子 02.父女 03.母子 04.母女 05.其他 ）

本人排行第 ，其他兄弟姊妹如下：（排行與長幼次序請輸入數字）

長 幼 稱謂（兄弟姊

妹） 出生年次 姓 名 目前就讀學校 最高學歷/工作之公司、機構

戶籍地址 戶籍電話

聯絡地址 □同上 聯絡電話 □同上

緊急聯絡人 與緊急聯絡人關係 緊急聯絡人手機

項目 選項 年級 一 二 三

學生身份別

1.一般生 2.原住民： 族 3.身心障礙生 4.低收入戶 5.身心障礙人士子女（□父 □母 ^領有殘 障手冊）

6.新移民子女(□父 □母 ^{一方為外籍或大陸配偶}) 7.僑生（國籍： ） 8.外籍生（國籍：

）

家庭境況

1.雙親家庭 2.單親家庭 3.隔代教養（由父母一方之祖父母扶養） 4.依親教養（由父母一方之親屬 扶養）

5.寄養家庭 6. 其他（請註明： ）

父母關係 1.同住 2.因工作分住 3.因不和分居 4.離婚 5.父亡 6.母亡 7.父母雙亡 8.其他 （^{請 註明 ：}

）

與誰同住

1.與父母同住 2.與父親同住 3.與母親同住 4.與繼父生母同住 5.與繼母生父同住 6.與祖父母同 住

7.與外祖父母同住 8.與其他人同住 （請註明： ） 家庭氣氛 1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧

不一定為父母親，請確認，聯絡電話必填

　 重要欄位資料，請務必填寫，尤其是聯絡電話

每學年更新

　可能會有雙重身份別，可複選，如新移民子女又是低收入戶

　　　　　可能會與許多親人同住，可複選，如與父母，祖父母及伯父一家同住

父管教方式 1.嚴格(權威) 2.民主 3.寬容 4.縱容(放任) 5.忽視 6.其他：____________________________

母管教方式 1.嚴格(權威) 2.民主 3.寬容 4.縱容(放任) 5.忽視 6.其他：____________________________

居住環境 1.住宅區 2.商業區 3.混合（住商工）區 4.軍眷區 5.農村 6.漁村 7.工礦區 8.山地區 9.其 他

本人住宿 1.與父母同住 2.只與父親同住 3.只與母親同住 4.只與祖父母同住 5.只與親友同住 6.住校 7.在校外租屋 8.其他（請註明： ）

家庭經濟狀況 1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.低收入戶 6. 其他（請註明： ）

生活費用來源 1.父母供應 2.親友支援 3.自己賺取：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4.獎助學金或貸款 5.其他__________

最喜歡的科目

（最多三項）

國三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高一：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

最困難的科目

（最多三項）

國三：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高一：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

特殊才能

（最多三項）

1.球類：＿＿ 2.田徑 3.游泳 4.美術 5.樂器演奏( ) 6.歌唱 7.工藝 8.家事 9.演說 10.寫作 11.舞 蹈 12.戲劇

13.書法 14.珠算 15.外語( ) 16.中打 17.英打 18.會計 19.統計 20.領導 21.國術 22.其他＿＿

＿＿＿＿

6 5 20

休閒興趣

（最多三項）

1.電視電影 2.電玩 3.閱讀 4. 社會服務 5. 登山露營 6.旅行郊遊 7.划船 8.釣魚 9.樂器演奏：＿＿＿

10.歌唱

11.音樂欣賞 12.繪畫 13.集郵 14.球類運動 15.編織 16.弈棋 17.跳舞 18.國術 19.其他＿＿＿＿

＿＿

國中擔任過之 幹部或職務

1.班長 2.副班長 3.衛生股長 4.風紀股長 5.學藝股長 6.總務股長 7.輔導股長 8.服務股長 9.體育股長 10.康 樂股長

11. 科小老師 12.無 13.其他 。

自我期許

1.進入高中職後我對自己的期望：

2.為達到理想，我所需要的努力：

3.期望師長給予我的幫助：

畢業後的計畫

1.升學意願

(不升學者免填) □1.一般大學 □2.科技大學 □3.二專 □4.夜間四技二專 □5.軍校 □6.警大（專）□7.其它 2.就業意願

(升學者免填) □1.自行就業 □2.需要就業輔導 □3.參加職業訓練 □4.其他

國家檢定證照 一年級： 二年級： 三年級：

心 理 測 驗 紀

賴氏人格測驗 G A S T R C I N ST AN D O CO AG L 類型 備註 原始分數

百分等級

生活適應量表 自我定向 家庭適應 社會適應 人際關係 學習適應 自我意識 工作適應 自我勝任 全量表 備註

原始分數 百分等級

　　　打工者請填上工作的職業別

二、三年級請填高中曾擔任過的幹部職務

請從一年級起開始填寫，每學年均需更新

此大項由 生涯規劃教師

或 輔導教師 於施測後填入

將選項號碼填入右側年級的欄位中，請參考填寫範例

錄

情緒智能量表 情緒認知 情緒表達 正向激勵 情緒調節 情緒反省 全量表 教師意見

原始分數

百分等級

◎本表為學生綜合資料表，請尊重個人隱私，妥為“保密”與“保管”，謝謝！ ～明台高 中輔導處

臺中市明台高級中學學生綜合資料紀錄表（A）

基本資料

姓名：王大明 生理性別：■男□女　血型：Ｏ 生日： 88 年 10 月 12 日

（初填日期： 104 年 09 月 15 日）

科別 班級 座號 導師簽章

（入學時相片）

餐飲科 一年 信班

55

年 班 年 班 身份證字號 L 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年 班

入學資格 ^{民國 103} 年畢（結）業於 臺中 縣市

港濱 國中（畢業後曾就讀 ）。 學號

2 0 4 9 7 6

　宗教

□1.無□2.佛教■3.道教□4.基督教□5.回教

□6. 天 主 教 □ 7. 一 貫 道 □ 8. 其 他 ( 請 註 明 ： )

生理缺陷

□1.無 ■2.近視 □3.其他視覺障礙 □4.聽覺障礙□5.肢體障 礙

□6.身心障礙(智障、學障、身弱、情障、腦麻、自閉、多重、其他)

特殊疾病 □1.無□2.腦炎□3.癲癇□4.心臟病□5.小兒麻痺□6.氣喘■7.過敏症□8.肺結核□9.洗腎□10.精神疾病：______　11.罕見疾病＿＿

12.其他

個人手機 0925132487 住 家 電 話 :04-

24567890 住址 臺中市太平區中正路150 巷 1987 號

父親姓名 王高國 出生年次 民國 66 年（西元 1977 年）

國 籍

1.中華民國(台灣) 2.大陸 3.香港 4.澳門 5.泰國 6.印尼 7.新加坡 8.馬來西亞 9.菲律賓 10.汶萊 11.越南 12.柬埔 寨13.寮國

14. 緬 甸 15. 日 本 16. 韓 國 17. 加 拿 大 18. 美 國 19. 南 非 20. 俄 羅 斯 21. 其 他 （ 請 註 明 ： ）

請圈選

學歷 1.不識字 2.識字（未就學）3.小學 4.國（初）中

5.高中（職）6.專科 7.學士 8.碩士 9.博士 職業

1.公 2.教 3.軍 4.工 5.商 6.農 7.漁 8.林 9.牧 10.醫 11.

金融

12. 退 休 13. 家 管 14. 服 務 15. 無 16. 其 他 （ 請 註 明 ：

）

工作機構 榮工處 職稱 工地主任 工作處電話 04-25800001 聯絡電話 04-24567890 存歿 1.存 2.歿 3.不詳 4.失蹤 5.離異 與學生關係 1.生 2.繼 3.養

填寫範例

母親姓名 阮氏明珠 ^出生年次 民國 年（西元 1982 年）

國 籍

1.中華民國(台灣) 2.大陸 3.香港 4.澳門 5.泰國 6.印尼 7.新加坡 8.馬來西亞 9.菲律賓 10.汶萊 11.越南 12.柬埔 寨13.寮國

14.緬甸 15.日本 16.韓國 17.加拿大 18.美國 19.南非 20.俄羅斯 21.其他（請註明： ）

請圈選

學歷 1.不識字 2.識字（未就學）3.小學 4.國（初）中

5.高中（職）6.專科 7.學士 8.碩士 9.博士 職業

1.公 2.教 3.軍 4.工 5.商 6.農 7.漁 8.林 9.牧 10.醫 11.金融

12. 退 休 13. 家 管 14. 服 務 15. 無 16. 其 他 （ 請 註 明 ：

）

工作機構 無 職稱 無 工作處電話 04-24567890 聯絡電話 04-24567890 存歿 1.存 2.歿 3.不詳 4.失蹤 5.離異 與學生關係 1.生 2.繼 3.養

監護人姓名王高國 ^{現居地 臺中市太平區}

工作機構 榮工處 職稱 工地主任 聯絡手機 0929-321654 聯絡電話 04-25800001 稱謂： 爸爸 （關係： 01.父子 02.父女 03.母子 04.母女 05.其他 ）

本人排行第 2 ，其他兄弟姊妹如下：（排行與長幼次序請輸入數字）

長 幼 稱謂（兄弟姊

妹） 出生年次 姓 名 目前就讀學校 最高學歷/工作之公司、機構

1 兄 87 王一明 文華高中 文華高中

3 妹 90 王三妹 港濱國中 港濱國中

戶籍地址 臺中市太平區中正路150 巷 1987 號 戶籍電話 04-24567890

聯絡地址 ■同上 聯絡電話 ■同上

緊急聯絡人 阮氏明珠 與緊急聯絡人關係 母子 緊急聯絡人手機 0955-966877

項目 選項 年級 一 二 三

學生身份別

1.一般生 2.原住民： 族 3.身心障礙生 4.低收入戶 5.身心障礙人士子女（□父 □母 ^領有殘 障手冊）

6.新移民子女(□父 ■母 ^{一方為外籍或大陸配偶}) 7.僑生（國籍： ） 8.外籍生（國籍：

）

6

家庭境況

1.雙親家庭 2.單親家庭(□父□母) 3.隔代教養（由父母一方之祖父母扶養）

4.依親教養（由父母一方之親屬扶養，親屬稱謂：＿＿＿＿＿） 5.寄養家庭 6. 其他（請註明：

）

1

父母關係 1.同住 2.因工作分住 3.因不和分居 4.離婚 5.父亡 6.母亡 7.父母雙亡 8.其他 （^{請 註明 ：}

）

1

與誰同住

1.與父母同住 2.與父親同住 3.與母親同住 4.與繼父生母同住 5.與繼母生父同住 6.與祖父母同 住

7.與外祖父母同住 8.與其他人同住 （請註明： ）

1, 6

家庭氣氛 1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧 2

父管教方式 1.嚴格(權威) 2.民主 3.寬容 4.縱容(放任) 5.忽視 6.其他：____________________________ ³ 母管教方式 1.嚴格(權威) 2.民主 3.寬容 4.縱容(放任) 5.忽視 6.其他：____________________________ 3

居住環境 1.住宅區 2.商業區 3.混合（住商工）區 4.軍眷區 5.農村 6.漁村 7.工礦區 8.山地區 9.其

他 ³

本人住宿 1.與父母同住 2.只與父親同住 3.只與母親同住 4.只與祖父母同住 5.只與親友同住 6.住校 7.在校外租屋 8.其他（請註明： ） ¹ 家庭經濟狀況 1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.低收入戶 6. 其他（請註明： ） 3

生活費用來源 1.父母供應 2.親友支援 3.自己賺取：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 4.獎助學金或貸款 5.其他__________ 1

最喜歡的科目

（最多三項）

國三：體育、英文、歷史＿＿＿　高一：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

最困難的科目

（最多三項）

國三：數學、家政＿ ＿　高一：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　高二：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

特殊才能

（最多三項）

1.球類：＿＿ 2.田徑 3.游泳 4.美術 5.樂器演奏( ) 6.歌唱 7.工藝 8.家事 9.演說 10.寫作 11.舞 蹈 12.戲劇

13.書法 14.珠算 15.外語( ) 16.中打 17.英打 18.會計 19.統計 20.領導 21.國術 22.其他＿＿

＿＿＿＿

6

休閒興趣

（最多三項）

1.電視電影 2.電玩 3.閱讀 4. 社會服務 5. 登山露營 6.旅行郊遊 7.划船 8.釣魚 9.樂器演奏：＿＿＿

10.歌唱

11.音樂欣賞 12.繪畫 13.集郵 14.球類運動 15.編織 16.弈棋 17.跳舞 18.國術 19.其他＿＿＿＿

＿＿

2 11 14

國中擔任過之 幹部或職務

1.班長 2.副班長 3.衛生股長 4.風紀股長 5.學藝股長 6.總務股長 7.輔導股長 8.服務股長 9.體育股長 10.康 樂股長

11. 科小老師 12.無 13.其他 。

9

自我期許

1.進入高中職後我對自己的期望：學得一技之長，考取至少三張證照，尤其是中餐丙級，提昇學業成績

2.為達到理想，我所需要的努力：認真、配合學校、老師的教導，自己要多利用時間練習

3.期望師長給予我的幫助：督促我、提供考試及檢定的資訊

畢業後的計畫

1.升學意願

(不升學者免填) □1.一般大學 ■2.科技大學 □3.二專 □4.夜間四技二專 □5.軍校 □6.警大（專）□7.其它 2 2.就業意願 □1.自行就業 □2.需要就業輔導 □3.參加職業訓練 □4.其他 ^０

(升學者免填)

國家檢定證照 一年級：中餐丙級 二年級： 三年級：

心 理 測 驗 紀 錄

賴氏人格測驗 G A S T R C I N ST AN D O CO AG L 類型 備註 原始分數

五等級

生活適應量表 自我定向 家庭適應 社會適應 人際關係 學習適應 自我意識 工作適應 自我勝任 全量表 備註

原始分數 百分等級

情緒智能量表 情緒認知 情緒表達 正向激勵 情緒調節 情緒反省 全量表 教師意見

原始分數

百分等級

◎本表為學生綜合資料表，請尊重個人隱私，妥為“保密”與“保管”，謝謝！ ～明台高 中輔導處