附表一
合作訓練單位基本資料表
訓 練 單 位 名 稱
計 畫 名 稱 110 年度自辦職前移地訓練計畫-○○○○○班
計 畫 主 持 人 電 話 聯絡人
電子郵件
聯 絡 人 聯 絡 人 電 話 聯 絡 人
傳 真
申請計畫內容 班別名稱
訓練類別
□六大新興產業
□十項重點服務業
□四大智慧型產業
□其他
人次 訓練時數
預估總經費 新台幣 元整
附表二 勞 動 部 勞 動 力 發 展 署 中 彰 投 分 署 自辦職前移地訓練○○○○○○○班
經費預估總表
項目 內容 小計 備註
訓練時數 訓練人數
師資鐘點費 詳列明細
助教鐘點費 詳列明細
學雜費 人數*單價
材料費 人數*單位
場地費 天數*單價
總計
表格若不敷使用，請自行增加欄位
附表三
○○○○○○班 課程材料及辦公用品預定請購清單
品 名 規 格 單 位 數 量 單 價
( 預 估 )
金 額
( 預 估 ) 備 註
助教： 合作訓練夥伴主管：
※ 表格若不敷使用，請自行增加欄位。
附表四
勞動部勞動力發展署中彰投分署
自辦職前移地訓練 班訓練日誌 年 月 日 星期
節
次 課目及內容 使用教材及材料 應到 人數
實到 人數
授課老 師簽名
備 註
（缺勤學員姓名）
1
2
3
4
5
6
7
8
記錄學員： 助教： 合作訓練夥伴主管：
勞動部勞動力發展署中彰投分署
自辦職前移地訓練 110 年 班 月 份 課 程 表
訓練期間： 年 月 日 ~ 年 月 日 開訓學員人數： 人 在訓學員人數： 人
節 次 1 2 3 4 5 6 7 8
時 08：20 任 課 訓 練 師
09：10 任 課 訓 練 師
10：20 任 課 訓 練 師
11：10 任 課 訓 練 師
13：00 任 課 訓 練 師
13：50 任 課 訓 練 師
15：00 任 課 訓 練 師
15：50 任 課 訓 練 師
日 星 間 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
期 期 09：10 10：00 11：10 12：00 13：50 14：40 15：50 16：40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
附表五
助教
全 月上 課時 數
訓練師 代碼 上課時數 訓練師 代碼 上課時數
全 期上 課課 程
課程名稱 累積訓練時數 訓練地點
A 0 M 0 /
B 0 N 0 /
C 0 O 0 /
導師 D 0 P 0 /
E 0 Q 0 /
F 0 R 0 /
G 0 S 0 /
教務課 H 0 T 0 /
I 0 U 0 /
J 0 V 0 /
K 0 W 0 /
L 0 X 0 /
附表六
勞動部勞動力發展署中彰投分署 自辦職前移地訓練 學員簽到(退)表
上 課 地 點 訓練單位名稱
上課科目/代碼 班 別 名 稱
訓 練 起 迄 日 期 年 月 日至 年 月 日 本次簽到日期 年 月 日（ 週）
上 課 時 間 點 分至 點 分 (24 小時制)
學號 姓名 上午簽到 下午簽退 學號 姓名 上午簽到 下午簽退
1 21
2 22
3 23
4 24
5 25
6 26
7 27
8 28
9 29
10 30
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
19 39
20 40
助教簽名 授課教師簽名
中彰投分署自辦移地訓練 代課、調課、互調申請單 班別：
本 聯 存 自 辦 訓 練 科 備 查
原 定 課 程 調動後課程
日期 年 月 日 年 月 日
節次 自第 節 至第 節 自第 節 至第 節 課目
任課 師資 授課 地點 調課 原因
備註
代課：課程不變，任課師資變動
調課：課程變動，任課師資變動
互調：課程及任課師資互調
其他：
原任課教師 助教 代課教師 自辦訓練科
中彰投分署自辦移地訓練 代課、調課、互調申請單 班別：
本 聯 核 可 後 任 課 師 資 自 存 原 定 課 程 調動後課程
日期 年 月 日 年 月 日
節次 自第 節 至第 節 自第 節 至第 節 課目
任課 師資 授課 地點 調課 原因
備註
代課：課程不變，任課師資變動
調課：課程變動，任課師資變動
互調：課程及任課師資互調
其他：
原任課教師 助教 代課教師 自辦訓練科
附表八
勞動部勞動力發展署中彰投分署學員退訓申請單 編號：
班學員 因 不能繼續受訓，擬於 年 月 日辦理退訓，
請 准 予
依規定賠償訓練費用辦理退訓。
依職業訓練契約書第 條第 項第 款規定免賠償訓練費用辦理退訓。
家長： (簽章)
學員： (已成年學員免家長 簽章)
身分證號碼： 電話：
出生年月日：
戶籍地址：
中 華 民 國 年 月 日
工場股 特定對象及學員輔導
科 自辦訓練科 核定
班導師
(說明輔導經過) 工場股長 □已輔導（輔導經過）□未輔導（原因）： ：
工作服是否領取。□是 □ 否
安全鞋是否領取。□是 □ 否
承 辦 單 位 地 點 項 目 應賠償金額 說 明 辦 畢 簽 章
各股(工 場)
工具室 繳還借用機具或 照價賠償
繳還借用教科書 或照價賠償
工場辦 公室
特定對象 及學員輔 導科
行政大 樓(B1)
辦理勞保退保並 繳還借用公物或 照價賠償
勞保 宿舍使用
繳交汽車通行證 自辦訓練
科
行政大
樓(3F) 退還溢領補助金 自辦訓練
科
行政大 樓(3F)
核計應賠償學雜 費、材料費
秘書室 行政大
樓(1F) 繳納賠償金費用 收據號碼：
備註：
1. 申請人填妥本表單之基本資料、檢附相關證明文件後，依本表單各承辦單位所在 地點（標示→→→→）之流程順序，辦理退訓手續。
2. 退訓手續辦妥後，將本表單及學員證一併繳回自辦訓練科。
自辦職前訓練專用表單（103.2.18 修訂）
附表九
勞動部勞動力發展署中彰投分署學員提前就業退訓申請單 編號：
班學員 於 年 月 日報到受訓，原預定於 年 月 日結訓，今申請師長予以評量，並請准依職業訓練契約書第四條第六項約定免賠償訓練費 用，自 年 月 日提前就業退訓。
家長： (簽章)
學員： (已成年學員免家長簽章) 戶籍地： 電話：
中 華 民 國 年 月 日 就業工作性質與訓練職類性質相關性：
□完全符合 □高度相關 □僅稍相關 □無關。屬後兩
類者不予評量；屬前兩類者說明：
（繼續下列項目評量）：
工作技能是否符合就業水準：□是□否 工作知識是否符合就業水準：□是□否 工作態度是否符合就業水準：□是□否
綜合評量：經 公司僱用担任 工作並附僱用證明書。擬准依職業訓練契約書第四條第 六項免予賠償訓練費用。
助教： 導師：
特定對象及 學員輔導科
核定
自辦訓練科
未經核定免賠償訓練費用者應賠償金額如下：
承 辦 單 位 項 目 應賠償金額 說 明 辦 畢 簽 章
合作訓練夥伴
繳還借用機具或照價 賠償
繳還借用教科書或照價 賠償
繳交汽機車通行證
自辦訓練科 核計應賠償學雜費、材 料費
特定對象及學員 輔導科
辦理勞保退保並繳還借 用公物或照價賠償
勞保
繳交學員手冊 主計室 核計應賠償費用總金額
秘書室 繳納賠償金費用 收據號碼：
訓練推廣科 退還溢領補助金
說明：退訓手續辦妥後將本單及學員證一併繳回自辦訓練科
