核准文號：
教育部 109 年 4 月 7 日臺教授體字第 1090010821 號函(備查) 臺中市政府教育局 109 年 4 月 9 日中市教體字第 1090029070 號核定
臺中市立大里高中 109 學年度體育班特色招生甄選入學第二次招生簡章 校名
臺中市立大里高級中學學校代碼
0 6 4 3 2 4校址
(41260)臺中市大里區國中路 365 號電話
04-24067870-315網址
http://www.dlsh.tc.edu.tw傳真
04-24063350招生科班別
體育班招生類別
體育班特色招生甄選入學招生區範圍
全部 15 個招生區/全國各直轄市、縣市招生目標
提供運動成績優良或具運動潛能之國中畢業學生，繼續升學就讀體育班之招生管 道及名額，以利施以專業體育及運動教育，輔導其適性發展，培育運動專業人 才。
甄選條件
運動成績符合『中等以上學校運動成績優良學生升 學輔導辦法』之成績規定；或對招生種類之運動有 興趣，並具有實際比賽經驗者，請附國中三年內參 賽證明。
招生種類
名 額
(不含原住民及身心障 礙外加名額)
男 女 不限 備取 手球 0 2 - 1 合計 2 名
外加名額：身心障礙學生，以上述 核定招生名額外加2%計算，外加 1 名。
術科測驗
甄選時間 109 年 7 月 22 日（星期三）上午 9 時
甄選種類 手球
甄選地點 操場
測驗項目及 計分方式
（含各項目 及其配分）
1.比賽成績(40%) 2.40 公尺折返跑(20%)
3.手球擲遠(20%) 4.分組對抗(20%)
備註：各術科甄選種類測驗項目滿分為 100 分。
錄取 方式
1.依照甄選種類分別按總成績高低依序錄取，最低錄取標準為總成績 60 分。
各甄選種類報名學生，未達最低錄取標準60 分者，不予錄取。
2.如總成績相同時，參酌測驗項目比例高低順序錄取。
3.各項運動種類經甄選後，若達錄取標準之名額不足原核定招生名額時，經本 校體育班特色招生委員會同意後，可由其他項目辦理餘額流用。
備
註
1.報名時間：109 年 7 月 20 日（星期一）至 7 月 21 日（星期二），每日 09:00-12:00。
2.報名地點：本校學務處體育組。
3. 有意報名同學，請先至本校首頁（http://www.dlsh.tc.edu.tw/）招生專區，109 高 中體育班第二次招生簡章，下載表單及填寫資料列印後至本校組報名，並繳驗以下資 料：
(1) 報名表（正本）（附件 1）。
(2) 身分證明文件影本（正本驗畢後歸還）。
(3) 學歷證件：在學證明（或畢業證書）。
(4) 參賽成績證明影本（正本驗畢後歸還）。
(5) 家長同意書（附件 2）。
(6) 健康聲明切結書（附件 3）。
(7) 報考切結書（附件 4）。
(8) 需自備 2 吋大頭照兩張。
4.報名費用：
(1)報名學生每人繳交報名作業費：新台幣 700 元（含報名費及術科測驗費）。
(2) 低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免收各項報名費用，但 須隨報名資料檢附下列相關證明文件（其有效日期以涵蓋報名日期為準）：
A. 低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之低收入戶證明正本（如 為影本，須由核發單位加註「與正本相符」）。
B. 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業
【再】認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。
(3) 中低收入戶子女，報名作業費減為新臺幣 280 元整，報名時應檢附鄉(鎮、
市、區)公所核發之中低收入戶證明文件正本及戶口名簿影本。
5.測驗時間：109 年 7 月 22 日（星期三）上午 9 時整。
6.參加運動測驗時，應著運動服裝。患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症等不適劇烈運動 者，不宜參加體育班甄選。
7.放榜日期：109 年 7 月 22 日（星期三）下午 4：00 前。
8.成績複查：放榜翌日起二日內 109 年 7 月 23 日至 7 月 24 日前向本校招生委員會提出 申請（郵戳為憑，逾期恕不受理）。
9.報到日期：109 年 7 月 27 日（星期一）上午 09:00-12:00。備取生報到日期另行通知。
10.經錄取之學生於報到日期未及繳交畢業證書者，應切結由原畢業國中逕送錄取學校。
11.經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 109 年 7 月 28 日（星期二）中午 12：00 前填具「放棄錄取資格聲明書」，由考生或家長親送至錄取學校辦理放棄錄取 資格。未完成放棄錄取資格者，不得至其他入學管道報到，經查證屬實者，將取消後 項考試錄取資格。
13.有關原住民學生及身心障礙學生之身分認定、加分優待及外加名額方式，依「原住民 學生升學保障及原住民公費留學辦法」、「身心障礙學生升學輔導辦法」相關規定辦理，
報名學生應依上開規定檢附相關身分認定文件。
14.身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（如附件 5）並於報名時一併提出申請。
15.本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關 規範告知事項（如附件6），請考生詳細閱讀。
16.術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。文 字紀錄應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評分表件 中註明理由。
【臺中市立大里高級中學】109 學年度體育班特色招生甄選入學 第二次招生報名表
項目：手球 編號：
姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片1 式 2 張，1 張實貼、1 張貼於 下方准考證上，請於照片背面填寫姓 名
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 身高 公分 體重 公斤
身 分 證 字 號
電 話
家裡電話 學生手機 家長公司 家長手機
畢 業 學 校 民國 年 月 日畢業 （縣、市） （國）中學
通 訊 處
□□□□□
縣市 鄉鎮區 路 段 巷 弄 號之※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□
（1）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。□
（2）學歷證件：在學證明（學生證或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。□
（3）參加比賽成績證明影本（正本驗畢退還）。□
（4）家長同意書、健康聲明切結書及報考切結書（各 1 份，共 3 份）。□
（5）報名費 700 元（低收入戶子女或其直系親屬支領失業給付者，免收各項報名費用；中低 收入戶子女，報名作業費新臺幣280 元）。證件審查人 報名收費人
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【臺中市立大里高級中學】109 學年度體育班特色招生甄選入學 第二次招生准考證
請實貼 2 吋 照片
准 考 證 號 碼 姓 名 身 分 證 字 號 甄選測驗種類
附件1
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為臺中 市立大里高級中學 109 學年度體育班特色招生甄選入學學 生，茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規範 者，同意遵守學校輔導其轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
中 華 民 國 1 0 9 年 月 日
附件2
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加臺中市立大里高 級中學 109 學年度體育班特色招生甄選入學：
□確定無患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病 等不適體育訓練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依 學校之決定，辦理轉學，絕無異議。
□確定於 109 年 7 月 8 日（考試當日前 14 日）以後未 曾前往衛生福利部疾病管制局公告之二級以上流行地區，
亦非屬衛生福利部須「居家隔離」及「居家檢疫」之對 象，倘有不實，願自負相關法律上責任。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
附件3
報考切結書
本人 報考臺中市立大里高級中 學 109 學年度體育班特色招生甄選入學前，未經由 109 學 年度各項入學方案及考試升學管道獲得錄取，且至各公私立 高中職報到之情事。若有違背，願意被撤銷貴校之錄取資格。
特此切結
此致
臺中市立大里高級中學
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 1 0 9 年 月 日
附件4
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國中／高級中學國中部
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
附件5
【臺中市立大里高級中學】對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
二、本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業之 必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表 所列各項內容、術科測驗成績資料及由「109 年國中教育會考試務會」所轉入之考生身分基本 資料、國中教育會考測驗成績資料為限。
三、本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本 校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限 制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業 後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所 繳報名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學 生之甄選、錄取等相關作業，請特別注意。
五、完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象 及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
附件6
