附 建 件 设 项 目 环 境 影 响 评 价 资 质 备 案 表
表1 单 填 年 月 日 位 基 本 情 况 报 日 期 ：
评 价 机 构 名 称
（ 加 盖 公 章 ）
法 人 代 表
（ 签 章 ）
单 位 成 立 时 间
主 管 部 门
系 统 类 别
环 评 证 书 等 级
业 务 范 围
环 评 证 书
有 效 期
环 评 专 职
人 员 情 况
总 名 名 名 数 ，其中高级职称 ，中级职称
持 名 名
名
证人员 ，其中高级职称 ，中级职称通 讯 地 址
邮 政 编 码
联 系 人
联 系 电 话
传 真
<1>
经 济 性 质
： 国 有 企 业
（ 事 业 单 位
）
、 国 有 企
企 业 单 位
）
、 集 体 企 业
、 股 份 合 作 企 业
、 联 营
、 有限责任公司、股份有限责任公司、私营公司、外资公司、外资企业、其它企业。
表 2 单 位 简 历
环 境 影 响 评 价 资 格 证 书
（ 1/3 ） 彩 色 原 件 缩 印
（ 核 验 原 件 ）
单 位 名 称 、 环 评 机 构 名 称 及 环 评 资 质 变 化 情 况 ：
表3 企 业 法 人 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 书 正 、 副 本 复 印 件 加 盖 公 章
（ 核 验 原 件 ）
表 4 环 评 专 职 人 员 情 况
序
号 姓 名 性
别 年 学 龄
历 职 称
所 学 专 业
现 从 事 专 业
登
记 证编号
登 记
类 别
登 记 证 有
效 起始日期
登 记 证 有 效
结 束日期
岗 位 证 书 编 号
岗 位 证 书 颁 证
时 间
本 人 亲
笔 签名
注 工 复 。 ： 附 环 评 专 职 人 员 上 岗 证 和 环 评 程 师 登 记 证 印 件
表5 环 境 影 响 评 价 工 作 开 展 情 况
序 号
项 目 所 属
行 业类别
项 目名称
项 目 所
在 地
总 投 资
（
亿 元）
环 评 经 费
（
万 元）
审 审 审 批时间 批部门 批文号
环 境 影 响 评
价 文件类型
本 1. 所 页说明： 报项目以近三年为限，以环保部门批复文件日期为准。
2. 总 投资和环评经费以人民币为核算单位，其它币种应折算成人民币。
3. 环 境影响报告书（表）审批部门是指各级环境保护行政主管部门。
4. 本 页填写内容必须完整、清楚，凡填写错误、空格不填或不认真填写者，此表作废，视为无业绩。
