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指標項次/內容 基準說明 評核方式/操作說明 評分標準 備註
A、經營管理效能(15 項)
A1.
工作人員權益相關 制度訂定及執行情 形
1. 訂定工作手冊，內容應明列機構組織 架構、各單位及人員業務執掌、重要工 作流程、緊急事件求助與通報等聯繫 窗口、電話等資料，以及住民及家屬防 火衛教、針對吸菸及情緒不穩住民之 防範措施、危險物品保管安全之定期 查檢。
2. 訂定工作人員權益相關制度，包括:工 作人員差假制度、教育訓練、薪資給付 制度、退休撫恤制度、申訴制度、考核 獎勵制度、勞健保之辦理及身心健康 維護措施等。
3. 確實依據制度執行，並有佐證資料。
4. 至少每年1次修訂工作手冊及相關制 度。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視工作手冊內容及權 益相關制度內容。
2. 請工作人員說明如何執 行各項工作、本身之職 責、機構中現有之申訴、
福利、教育訓練、進用 原則及薪資等規定。
3. 工作人員勞保不得以農 保等其他保險替代。
4. 身心健康維護措施係指 如聚餐、旅遊、紓壓講 座、健康操...等。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1,2 項。
B.符合第 1,2,3 項。
A.完全符合。
A2.
入出機構之管理 (二級加強)
1. 收容個案類型符合主管機關許可立 案時收案類型。
2. 機構收容人數符合主管機關許可立 案床數。
3. 訂有服務對象入出機構辦法，內容至 少包含服務對象、流程與評估機制、
服務計畫及收費標準等，並有定期修 訂。
4. 有專人辦理服務對象入出機構之業 務並確實依據辦法執行。
5. 最近 4 年無違規收容紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1. 「入機構」指入住；「出 機構」指退住，退住之 情形包含:失能或 疾病 改變、返家、轉介其他 機構、往生…等。
2. 檢閱入住流程。
3. 檢視現場服務對象人數 與收容個案類型是否符 合主管機關許可立案之 機構類型及人數。
4. 與服務對象會談了解其 執行情形。
5. 向主管機關查詢機構近 4 年內是否有無違規收 容紀錄。
6. 如有接受委託收容 64 歲以下身心障礙者，應 出示公文。
E.完全不符合。
D.符合第 1,2 項。
C.符合第 1,2,3 項。
B.符合第 1,2,3,4 項。
A.完全符合。
A3.
業 務 計 畫 及 營 運 (或政策)方針之擬 訂與執行情形
1. 應訂定年度業務計畫。
2. 各項業務依計畫確實執行，並應有紀 錄及具體績效。
3. 應訂定短、中長程(3 年以上)工作營 運發展計畫，並具可行性。
4. 法人機構除上述 3 款外，應有董、監 事會議，並符合下列相關規定：
(1) 董、監事會議，應依組織章程規定 期間定期召開會議。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視業務計畫及短、中長 程(3 年以上)工作營運發 展計畫內容及執行情形。
2.現場與主任(院長)會談。
3.年度業務計畫應於前 1 年度訂定。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合(法人機 構尚須符合第 4 項) A. 完 全符 合 (法 人機 構
尚須符合第 4 項)。
公立機構依主管機關有 關規定辦理。
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(2) 有關會議前及會議後相關資料之 核備依主管機關規定辦理。
(3) 議題具體 表達機 構重 要經營方 針。
4.檢視法人機構董、監事會 議相關資料。
A4.
過去 4 年接受目的 事業主管機關查核 缺失改善情形
過去 4 年接受目的事業主管機關查核缺 失改善情形(包含衛福、消防、建管、勞 工等主管機關)。
1. 與主管機關確認機構過 去 4 年接受查核改善情 形。
2. 過去 4 年接受目的事業 主 管 機 關 查 核 無 缺 失 者，本項以 A 計分。
E.完全未改善。
D.改善情形達 25％，未 達 50％。
C.改善情形達 50％以 上，未達 75％。
B.改善情形達 75％以 上，未達 100％。
A.改善情形達 100％。
A5.
機構內性侵害及性 騷擾事件防治機制 建置情形
1. 訂有性騷擾/性侵害事件處理辦法及 流程(含通報流程、轉介)。若有發生相 關事件均有處理過程紀錄。
2. 訂有性騷擾/性侵害預防措施並確實 執行。若有發生的事件能分析檢討並 有改善方案及執行情形。
3. 工作人員清楚處理流程。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視機構性騷擾/性侵害 事件處理辦法及流程(含 通報流程、轉介)。
2.檢視機構性騷擾/性侵害 預防措施。
3.現場分別與主任(院長) 及工作人員會談。
4.對象包括住民之間、工作 人員間、工作人員與住民 間或家屬與 工作人 員 間 等等；另如 機構聘 有 外 勞，也應有適用該國語言 之版本。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項， 且第2 項部分符合。
C.符合第 1,2 項 B.符合第 1,2 項，且第
3 項部分符合。
A.完全符合。
A6.
危機或緊急事件風 險管理情形
1. 訂有機構危機或緊急事件風險管理計 畫，機構可視其機構特性或需求選擇 3 個(含)以上的風險及危機訂定計畫，
如：(1)策略風險；(2)營運風險；(3)財 務風險；(4)天然災害；(5)意外事件；
(6)環境、設施設備安全事故；(7)其他。
2. 有明確具體處理程序、措施。
3. 事件發生時依計畫確實執行並有處理 過程之紀錄。
4. 每半年定期對發生之事件檢討有分析 報告、檢討改善措施及追蹤紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1.檢閱機構危機或緊急事 件風險管理計畫。
2.機構可視其機構特性或 需求選擇以下3個(含)以 上的風險及危機訂定計 畫：
(1)策略風險：如高階主 管、經營者對於機構內 外部形式(法人機構、
小型單位、護理之家) 不清楚，使機構營運策 略錯誤。
(2)營運風險：相關法規政 策變化(長期照顧服務 法、老人福利法、護理 人員法、勞動法規、無 障礙設施規範等)，使 營運風險增加。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項，且 第 4 項部分符合。
A.完全符合。
有關基準說明第 1 項及第 4 項「每半年定期」部分，
以指標公告日後之資料為 主。
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(3)財務風險：因機構內部 財務問題或外部經濟 變動影響，如呆帳、公 費延遲撥入、自由資金 (基金)不足。
(4)天然災害：地震、風災、
水災、土石流等。
(5)意外事件：跌倒、噎到、
食物中毒、感染、給錯 藥、燒燙傷、急症死亡 等。
(6)環境、設施設備安全事 故：溺斃、電梯故障、
走失、跌倒、瓦斯中毒、
火災等。
(7)其他：自殺、自殘、財 物失竊、抽菸、打架等。
3.檢閱事件發生之紀錄是 否正確完整。
4.檢閱是否具有明確處理 流程及緊急聯絡管道。
5.與工作人員會談發生事 件時之處理方式。
6.與主任(院長)會談是否 針對發生之事件進行分 析及檢討。
A7.
業務負責人實際參 與行政作業與照顧 品質管理情形 (一級必要)
1. 資格符合相關法規規定。
2. 專任且於機構投保勞健保、提撥勞退 金。
3. 實際參與行政與照護品質管理。
文件檢閱
1.業務負責人在老人福利 機構係指主任(院長)。
2.資格符合老人福利服務 專業人員資格及訓練辦 法規定。
3.檢視主任(院長)投保勞 健保及提撥勞退金明細 資料。機構負責人(雇主) 兼具主任(院長)身分者，
可選擇不在機構提撥勞 退金。
4.與主任(院長)現場訪談。
5.受僱之主任(院長)已領 取勞保老年給付，或年逾 60 歲以往無參加勞工保 險紀錄，但已領取其他社 會保險養老給付之退休 人員，再受僱工作，得辦 理參加職業災害保險。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
A.完全符合。
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A8.
社 會 工作 人員 設 置 情形
(一級必要)
1. 聘任人數及人員資格符合相關法規 標準規定。
2. 兼任人員之資格及服務人 數符合規 定。
文件檢閱 現場訪談
1.檢核工作人員名冊及其 資格。
2.核對機構社會工作人員 服務簽到紀 錄及個 案 紀 錄。
3.機構如無兼任社工人員，
則視同符合基準說明第 2 項。
4.兼任社工(師)員應向原 任職單位報 備且有 同 意 證明，且於 機構投 保 勞 保。
5.以個人身分兼任之社工 (師)員應於機構投保勞 保；兼任人員應與兼職機 構簽有合約；另財團法人 老人福利機 構兼任 社 工 人員每週至 少須提 供 服 務 16 小時；小型養護型 機構每週至 少須提 供 服 務 8 小時。
6.社工人員係檢視 4 年內 之配置狀況。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
1.公立及財團法人機構 配 置比例：
長照型 1:100 養護型 1:100 失智型 1:100 安養 1:80
2.49 人以下者，以專任或特 約方式辦理，採特約方式 辦理者，每週至少應提供 2 天以上之服務。
A9.
護理人員設置情形 (一級必要)
1.聘任人數符合機構設置標準規定。
2.護理人員完成執業登錄。
3.全日均應有護理人員上班。
4.最近 4 年內護理人員之聘用無違規紀 錄(違規紀錄請直轄市、縣(市)政府提 供)。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及相 關證明；工作人員為專任 並於機構投保勞健保。
2.核對排班表、護理紀錄及 照護紀錄等資料。
3.護理人員係檢視 4 年內 之配置狀況。
E.完全不符合。
D.符合第 1,2 項。
C.符合第 1,2 項，且第 3 項部分符合。
B.符合第 1,2,3 項。
A.完全符合。
1.長照型、養護型、失智型及 安養型-隨時至少 1 人。
2. 公 立 及 財 團 法 人 配 置 比 例:
長照型-1:15 養護型-1:20 失智型-1:20
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A10.
兼任(特約)專業人 員設置情形
1. 有合格且符合機構設置標準之專業 人員。
2. 兼任(特約)之專業人員依法完成支 援報備程序。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及各 類專業人員相關證明。
2.核對排班表、服務簽到紀 錄及照護紀錄等資料。
3.機構兼任(特約)之專業 人員具有主管機關核定 支援報備之公文或與機 構簽訂之合約。
4.兼任人員包括營養師、物 理治療師(生)、職能治療 師(生)、醫師等(依各類 機構設置標準規定)。
5.兼任專業人員應 有到勤紀錄。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
A11.
照 顧 服務 員設 置 情 形
(一級必要)
1. 所聘照顧服務員人數及人員資格符 合法規規定。若聘有外籍看護工，其 人數不超過全數照顧服務員 1/2。
2. 每位照顧服務員確實執行照顧服務 工作，並熟悉照顧之實務操作。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及相 關證明。
2.核對排班表及照護紀錄 等資料。
3.本國籍照服員應有國民 身分證者。(外配及陸配 持有效居留證)
4.現場瞭解實務操作。
5.基準說明 1.「全數照顧 服務員」人數以實際工作 人數計算。
6.照顧服務人員係檢視 4 年內之配置狀況。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
公立及財團法人 機構配置比例：
長照型 日間 1:5 夜間 1:15 養護型 日間 1:8 夜間:1:25 失智型 日間 1:3 夜間 1:15 安養型 日間 1:15
夜間 1:35
A12.
工作人員勞動條件 符合法令情形
1.近 4 年內無違反勞動基準法經處罰之 情事。
2.近 4 年內無違反性別工作平等法經處 罰之情事。
3.近4年內無違反勞工退休 金條例經處罰之情事。
文件檢閱 現場訪談
1. 與工作人員訪談。
2. 詢問主管機關。
3. 本項由主管機關配合提 供資料。
E.完全不符合。
C.符合其中 1 項。
B.符合其中 2 項。
A.完全符合。
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A13.
新 進 工作 人員 職 前 訓練情形
1. 新進工作人員至少接受 16 小時職前 訓練，訓練內容應包括整體環境介 紹、防災概論、勞工安全衛生教育(至 少 3 小時)、感染控制(至少 4 小時)、
緊急事件處理、實地操作及老人保護 概念等。
2. 新進工作人員之職前訓練，應於到職 後 1 個月內完成。
3. 對於訓練有效益評量，包含機構適任 性考核與受訓人員意見調查或回饋 表。
文件檢閱
1.檢閱辦理新進工作人員 職前訓練之項目、內容及 紀錄，相關訓練證明請以 正本呈現。
2.檢閱機構新進人員之適 任性考核資料。
3.勞工衛生安全教育課程 項目包括：
(1)作 業 安 全 衛 生 有 關 法規概要。
(2)職 業 安 全 衛 生 概 念 及 安 全 衛 生 工 作 守 則。
(3)作業前、中、後之自 動檢查。
(4)標準作業程序。
(5)緊急事故應變處理。
(6)消 防 及 急 救 常 識 暨 演練。
(7)其 他 與 勞 工 作 業 有 關之安全衛生知識。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1,2 項。
B.符合第 1,2 項，且第 3 項部分符合 A.完全符合。
有關基準說明第 1 項
「防災概論、老人保護 概念」部分，以指標公告 日後之資料為準。
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A14.
在職教育訓練計畫 訂定及辦理情形
1. 依機構發展方向與服務內涵訂定員 工在職教育訓練計畫 (包括機構內 部訓練及機構外部訓練辦法)，訓練 的內容必須包括：專業服務、服務對 象安全、服務對象權益、急救、意外 傷害、性別議題、性侵害或性騷擾防 治、感染管制及危機管理、緊急事件 處理等議題，依服務對象及工作人員 需求安排相關課程。
2. 每位工作人員均每年至少接受 20 小 時，其中感染管制至少 4 小時。
3. 每年每位護理人員及照顧服務員，具 有接受急救相關訓練有效期之完訓 文件證明。
4. 定期辦理勞工安全相關在職訓練(例 如: 作業安全衛生有關法規概要、職 業安全衛生概念及安全衛生工作守 則等)。
5. 機構內辦理教育訓練應有評值。
6. 訂有工作人員參與機構外各類教育 訓練辦法。
7. 參與各類機構外教育訓練之人員應 有心得報告。
文件檢閱
1.檢閱辦理在職教育訓練 之項目、內容及紀錄，相 關訓練證明請以正本呈 現。
2.工 作 人 員 係 指 主 任 ( 院 長)、社工、護理人員、照 顧服 務員及其他專任 醫 事人員。
3.任職滿1年者至少接受機 構外訓練20小時；未滿1 年者按任職 月數比 例 計 算。(機構內辦理者，課程 經主管機關 審查核 定 並 有外部人員參加，或參加 符合長期照 顧服務 人 員 訓練認證繼 續教育 及 登 錄辦法所訂附件四「長照 服務人員繼 續教育 之 實 施方式及積分表」所列實 施方式第1項之課程，其 積分經採認者，均視同機 構外訓練。)
4.急救相關訓練(含外籍看 護工)包含CPR或ACLS，其 時數包含於 在職教 育 訓 練時數中。
5.本次評鑑對員工受訓資 料 之 檢 視 以 評 鑑當 日仍 在職之員工為準。
6.醫事人員訓練時數以從 醫 事 系 統 列 印 出來 之時 數及符合長期照顧服務人 員訓練認證繼續教育及登 錄辦法所訂附件四長照服 務人員繼續教育之實施方 式及積分表所列實施方式 第1項之課程，其積分經採 認者為準，其餘均不認列；
另 護 理 人 員 雖 已 受 6 年 120小時之教育訓練，惟 每 年 仍 應 有 至 少 20 小 時 之在職訓練。
E.符合未達 4 項。
D.符合其中 4 項。
C.符合其中 5 項。
B.符合其中 6 項。
A.完全符合。
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A15.
廚工及供膳人員領 照及接受教育訓練 情形
1. 負責膳食廚工應有丙級以上餐飲技 術士執照。
2. 每年至少接受 8 小時營養及衛生之教 育訓練。
文件檢閱
1. 檢閱機構廚工是否具有 丙級以上餐飲技術士執 照。
2. 檢閱機構廚工每年接受 營養及衛生相關教育訓 練紀錄。
3. 廚工及供膳人員每年8 小時營養及衛生之教育 訓練係指接受外部(如 餐飲工會等)之訓練。
4. 老人福利機構膳食不可 外包。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
B、專業照護品質(31 項)
B1.
定 期 召開 服務 品 質 會議及其辦理情形
1. 定期(至少每 3 個月)召開機構內部服 務品質相關會議，應包含服務品質及 工作改善等內容，並針對提升服務品 質內容做議題討論。
2. 會議決議事項須有執行及追蹤管考 制度。
文件檢閱 現場訪談
1.與工作人員會談。
2.檢視會議紀錄是否確實 依 決 議 事 項 執 行及 追蹤 管考制度之落實。
3.檢視每次會議是否有針 對 提 升 服 務 品 質做 議題 討論。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
B2.
個案服務計畫與評 值及管理情形 (二級加強)
1. 新進服務對象應於入住 72 小時內完 成個別化服務，包括身體、心理及社 會需求評估等。
2. 至少每 3 個月(安養機構 6 個月)或依 服務對象需要評估服務對象身體(含 營養)、心理、社會、認知及活動功能。
3. 執行服務措施與照顧計畫一致，並每 半年至少 1 次依評估結果與服務對象 或家屬共同討論修正照顧計畫。
4. 建立每位服務對象的資料檔(應包含 基本資料、個案照顧服務計畫及個案 紀錄)，並依規定年限妥善保存。依相 關法規制定個案資料調閱辦法，並有 相關調閱紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1.抽閱檢視至少 5 位服務 對象個案服務計 畫等 相 關文件。
2.請教各類專業人員(社會 工作人員、護理人員、其 他專業人員)如何針對服 務對象需求進行評估、擬 定照護計畫及評 值結 果 並持續進行修訂。
3.檢閱服務對象體重測量 紀錄。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項且符 合第 4 項部分符合。
A.完全符合。
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B3.
機構資訊化建置及 管理情形
1. 有服務單位網頁介紹服務內容(含收 費標準)。
2. 訂有資訊管理規範 ( 含安全管理機 制)。
3. 有服務對象管理系統，並隨時更新內 容。
4. 有專人維護。
文件檢閱 實地察看
1. 檢閱資訊使用管理規範 及資訊安全管理規範。
2. 請工作人員實際操作電 腦，以確定是否有密碼 系統及權限別。
3. 機構網頁可包括部落格 及 facebook 等方便民 眾公開搜尋及瀏覽者。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
管 理 系 統 以 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 照 顧 服 務 管 理 資 訊 系 統 為 主。
B4.
服務對象適應輔導 或支持措施
1. 訂有服務對象適應輔導或支持措施 (含環境、人員、權利及義務之解說)。
2. 對出現適應不良或情緒不穩之服務 對象有輔導關懷及處理，並有完整紀 錄，若出現嚴重適應不良或嚴重情緒 不穩之服務對象有社工、醫護或其他 相關專業人員協處，上開情形皆有完 整紀錄。
3. 能確實回應服務對象之需求，並留有 紀錄。
文件檢閱 現場訪談
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
B.符合第 1、2 項。
A.完全符合。
B5.
跨 專 業整 合照 護 執 行情形
1. 訂有轉介或照會之條件、流程、表單 等機制。
2. 每 3 個月召開專業聯繫會或個案討論 會(至少 3 種不同領域人員參與)，並 有紀錄及追蹤。
3. 依服務對象需求，確實轉介或照會醫 療團隊或其他專業，且有紀錄及追 蹤。
文件檢閱 現場訪談
1. 抽閱檢視至少 5 位服務 對象之個案服務紀錄。
2. 請教工作人員轉介照會 之作法。
3. 跨專業人員包含專任及 兼任人員(亦包括照顧 服務員)。
4. 檢視專業人員之建議，
是 否 落 實 於 照 顧 服 務 中。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項 B.符合第 1、2 項，且第
3 項部分符合。
A.完全符合。
B6.
服 務 對象 團體 或 社 區活動辦理情形
1. 訂有符合服務對象需求之各類文康 活動或團體工作年度計畫，內容多 元，涵蓋動態及靜態活動，並符合服 務對象需求，且有鼓勵服務對象參與 之策略。
2. 有專人負責或規劃服務對象的個別、
團體、社區活動。
3. 每月至少辦理 1 次團體或社區活動 (可配合節慶)，並有紀錄(內容包含：
活動辦理時間、參加成員、活動內容、
活動過程、活動照片…等)，且應評值 團體活動對服務對象的助益。)
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視社交、活動辦理紀 錄。
2. 請 教 服 務 對 象 參 與 社 交、活動之情形。
3. 檢視參與成員之個別評 估紀錄。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 2 項，且餘 1 項部分符合。
A.完全符合。
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B7.
社 區 資源 聯結 及 運 用情形
1. 訂有社區資源聯結及運用之相關計 畫及鼓勵、協助服務對象參與社區交 流或宣導服務之策略。
2. 接受社區團體進入服務單位辦理交 流活動。
3. 各項活動均留有紀錄(內容包含：活 動辦理時間、參加成員、活動內容、
活動過程、活動照片…等)。
4. 建立三處以上之多元化社區相關服 務網絡(例如：志工人力資源、醫療資 源、福利資源、經濟補助資源、社區 關懷據點等資料檔案)，並定期盤點、
更新。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢視機構之社區相關服 務網絡。
2. 檢視外展活動之計畫書 或參與居民之簽到單或 活動之照片。
3. 社區提供之設施設備。
4. 訪談機構內服務對象是 否有參與社區活動。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 4 項「定 期盤點更新」部分，以指標 公告日後之資料為主。
B8.
與 家 屬互 動及 提 供 服務情形
1. 訂有家屬教育之年度計畫，內容需含 機構防災、公共安全議題宣導，及鼓 勵家屬與服務對象互動之策略。
2. 家屬與服務對象互動(如家屬探訪或 服務對象外出與家屬聚會)須留有紀 錄。
3. 每年至少辦理 2 次以上符合主題之家 屬教育或家屬座談會或聯誼活動，並 留有相關文件，如簽到單、活動紀錄 (內容包含：活動辦理時間、參加成 員、活動內容、活動過程、活動照片…
等)。
4. 每季至少 1 次與每位服務對象之家屬 電訪或會談了解其需要(契約簽署係 為本人或社工安置者除外)，提供支 持服務並有紀錄。
文件檢閱
1. 檢 閱 家 屬 探 視 作 業 規 範、鼓勵家屬探訪的策 略。
2. 檢 閱 鼓 勵 家 屬 探 視 紀 錄、文件之資料。
3. 檢閱機構家屬座談會及 家 屬 教 育 活 動 辦 理 紀 錄。
4. 檢閱家屬與服務對象互 動紀錄。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 1 項「內 容需含機構防災、公共安 全議題宣導」部分，以指標 公告日後之資料為主。
B9.
提 供 服務 對象 例 行 及 必 要之 醫療 服 務 情形
1. 聘有特約醫師或與醫療院所訂有診 察(巡診)服務及緊急後送合約。
2. 新入住服務對象須於 1 個月內完成醫 師診察及評估工作，並有醫療診療服 務紀錄。
3. 每 3 個月(長期照顧機構每 1 個月)診 察(巡診)，並有完整診察紀錄。
4. 能即時處理服務對象健康問題，並有 完整紀錄。
5. 依服務對象個別需求提供巡診並檢 討醫療處置。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢閱機構與特約醫療院 所訂定之合約。
2. 抽查檢閱至少 5 位服務 對象醫師評估紀錄。
3. 請教服務對象醫師巡診 之情形。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3、4 項。
A.完全符合。
11
B10.
防疫機制建置情形 (二級加強)
1. 服務對象體溫每日至少測量 1 次，工 作人員體溫每週至少測量 1 次，且有 完整紀錄，並依「人口密集機構傳染 病監視作業注意事項」規定按時上網 登載。
2. 呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原 因發燒及群聚感染事件應訂有作業 流程及通報辦法且依規定按時通報。
3. 配置洗手設施及實施手部衛生作業。
4. 制定感染管制手冊確實執行並定期 更新。
文件檢閱 現場訪談 實地察看
1. 檢閱通報作業流程。
2. 訪 談 工 作 人 員 是 否 熟 悉。
3. 檢閱服務對象體溫紀錄 表，是否每日量測服務 對象體溫至少1次及有 否異常。
4. 檢閱服務對象體溫通報 資料，口述或實際操作 電腦。
5. 每間寢室有洗手設施包 含(乾)洗手液或酒精性 消毒液且在效期內。
6. 實 地 察 看 房 間 洗 手 設 施。
7. 抽測工作人員是否會正 確洗手。
8. 應有增加針對家屬或訪 客的防疫機制。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
B11.
服 務 對象 處方 藥 品 安全管理情形
1. 藥品依規定儲存區分，且均在有效期 限內。
2. 藥品盛裝上有清楚標示姓名及服用 時間及劑量。
3. 非專業人員不易取得。
4. 不再使用之管制藥品應送交健保特 約藥局或醫療院所回收處理或銷毀。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 訪談機構服務對象與護 理人員藥品使用及管理 情形。
2. 檢 閱 服 務 對 象 用 藥 紀 錄。
3. 實 地 察 查 藥 品 儲 存 情 形。
4. 檢閱管制藥品回收處理 或銷毀紀錄。
5. 依據管制藥品管理條例 第 24 條規定：「管制藥 品 應 置 於 業 務 處 所 保 管；其屬第一級至第三 級管制藥品者，並應專 設櫥櫃，加鎖儲藏。」
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
B12.
提 供 服務 對象 藥 事 服務情形
1. 由醫護人員執行處方及給藥，並確實 執行三讀五對，且有紀錄。
2. 每位服務對象有完整之用藥紀錄。
3. 每 3 個月由藥師提供 1 次藥物管理、
諮詢或指導並有紀錄。
4. 對於服務對象用藥能觀察用藥反應、
交互作用及重複用藥，必要時與醫師 或藥師諮詢，並有追蹤紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 訪談機構服務對象與護 理人員服務對象藥品使 用情形。
2. 檢 閱 服 務 對 象 用 藥 紀 錄。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
12
3. 檢閱藥師提供之藥物管 理或指導紀錄。
B13.
服務對象跌倒預防、
處理及監測情形
1. 訂有服務對象跌倒預防評估措施、處 理辦法及流程，並確實執行，如有發 生跌倒案件應逐案及定期(至少每半 年)進行分析，檢討並有改善方案。
2. 針對服務對象跌倒有監測紀錄，且紀 錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執 行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
B14.
服 務 對象 壓 力 性 損 傷預防、處理及監測 情形
1. 訂有服務對象壓力性損傷預防評估 措施、處理辦法及流程，並確實執行，
如有發生壓力性損傷案件應逐案及 定期(每季)進行分析，檢討並有改善 方案。
2. 針對服務對象壓力性損傷有監測紀 錄，且紀錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執 行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
B15.
服 務 對象 疼痛 偵 測 與處理情形
1. 納入生命徵象評估，含疼痛開始時 間、位置、嚴重度、持續時間、緩解 及加重因素。
2. 訂有符合服務對象年齡及能力之疼 痛評估措施、處理辦法及流程。
3. 確實執行與記錄疼痛處理與反應。
4. 依評值結果修正處置措施。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視相關資料。
2. 請教工作人員，如何執 行。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
B16.
服 務 對象 約束 處 理 及監測情形
1. 訂有服務對象約束處理辦法及流程，
並確實執行，如有約束個案應定期 (每季)進行分析，檢討並有改善方 案。
2. 須經醫師診斷或護理人員專業判斷，
並有個別化評估。
3. 有服務對象、家屬或委託人之同意書 (自簽訂日起 3 個月內有效)；無法定 代理人或監護人者，應依主管機關規 定為之。
4. 約束過程中並應隨時監測且有完整 紀錄。
5. 無不當之約束。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視相關資料。
2. 請教工作人員，如何執 行。
3. 公費安置且無家屬或法 定代理人者由委託之直 轄市、縣(市)政府代表 或 機 構 代 表 簽 署 同 意 書，並提供經醫師診斷 有 約 束 之 必 要 相 關 紀 錄。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
C.符合第 1、2、3 項，且 第 4 項部分符合。
B.符合第 1、2、3、4 項，
且第 5 項部分符合。
A.完全符合。
B17.
服務對象感染預防、
處理及監測情形
1. 有服務對象感染預防評估措施、處理 辦法及流程，並確實執行，如有發生 感染 案件 應逐 案 及 定 期 ( 至 少每半 年)檢討並有改善方案。
2. 針對服務對象感染有監測紀錄，且紀 錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執 行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
13
B18.
服務對象非計畫性 住院處理及監測情 形
1. 訂有服務對象非計畫性住院處理辦 法及流程，並確實執行，如有發生非 計畫性住院案件，應逐案及定期(每 季)進行分析、檢討並有改善方案。
2. 針對非計畫性住院之服務對象有監 測紀錄，且紀錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。
2.請教工作人員，如何執 行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
B19.
服 務 對象 非計 畫 性 體 重 改變 處理 及 監 測情形
1. 訂有服務對象非計畫性體重改變處 理辦法及流程，並確實執行，如有發 生非計畫性體重改變案件，應逐案及 定期(至少每半年)進行分析、檢討並 有改善方案。
2. 針對非計畫性體重改變之服務對象 有監測紀錄，且紀錄完整。
文件檢閱 現場訪談
1. 非計畫性體重改變係指 30 天內體重改變±5%以 上。
2. 檢視資料。
3. 請教工作人員，如何執 行。
4. 查核每位服務對象每月 至少追蹤測量體重 1 次，
並有紀錄。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項 部分符合。
A.完全符合。
B20.
提供管路移除(鼻胃 管及導尿管等)之增 進 照 護計 畫及 執 行 情形
1. 訂有完整的管路移除(鼻胃管及導尿 管等)作業規範與照護計畫。
2. 確實依照護計畫執行，並有逐案服務 紀錄。
3. 執行成效有改善原機能問題。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢閱機能增進的護理計 畫(如進食吞嚥練習、膀 胱訓練)。
2. 完整的作業規範包括：
目的、護理對象、執行 方法、評值方法 3. 請 教 工 作 人 員 如 何 執
行。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
A.完全符合。
4. 未收容管灌個案者 不適用鼻胃管移除 指標。
5. 未收容導尿管個案 者不適用導尿管移 除指標。
6. 本指標適用對象為 經醫師、護理人員 或語言治療師等評 估 為 可 移 除 管 路 者。
14
B21.
工 作 人員 及服 務 對 象 定 期健 康檢 查 及 健康管理情形
1. 工作人員到職前及服務對象入住前 應完成健康檢查，檢查項目包括胸部
Ⅹ光、糞便檢查(阿米巴痢疾、桿菌性 痢疾及寄生蟲感染檢驗陰性)、血液 常規及生化、尿液檢查，並完整有紀 錄。新進工作人員還應有 B 型肝炎抗 原抗體報告。
2. 在職工作人員及服務對象每年接受 1 次健康檢查，至少包括胸部Ⅹ光、血 液常規及生化、尿液檢查，並完整有 紀錄。
3. 廚工及供膳人員除上述檢查項目外，
另須增加 A 型肝炎、傷寒(糞便)及寄 生蟲檢查。
4. 針對個別檢查結果進行追蹤處理與 個案管理。
1. 檢閱健康檢查報告書及 相關處理紀錄。健康檢 查報告書應有醫師判讀 後核章。
2. 工 作 人 員 包 括 自 行 聘 用、兼職及外包之人力，
不得以勞工檢查代替，
因該檢查不符合感染管 制要求。
3. 外籍勞工檢查次數依勞 工主管機關規定辦理。
4. 以衛生福利部疾病管制 署公告之人口密集機構 感染管制措施指引為原 則：
(1)服務對象入住時應 有最近 3 個月內胸 部 X 光檢驗報告；
阿米巴性痢疾、桿 菌性痢疾及寄生蟲 感染檢驗(以糞便檢 體 為 主 )須 在 入 住 前一星期內檢查，
或安排區隔一週，
經採檢確認無 傳染 之虞後，始能進住一 般住房。
(2)服務對象每年接受 體檢，可配合成人 健檢或老人健檢，
若無腸道症狀，體 檢項目不包括阿米 巴性痢疾、桿菌性 痢疾。
(3)由醫院入住之服務 對象，直接從醫院 轉 入 並 已 做 過 體 檢，惟阿米巴性痢 疾、桿菌性痢疾及 寄生蟲感染檢驗醫 院未驗，若為緊急 入住，應先將服務 對象隔離，並在病 歷內載明原因及補 驗日期。
5. 新到職工作人員的胸部 X 光檢驗報告應為最近 3 個月內，阿米巴痢疾、
桿菌性痢性疾及寄生蟲 感染檢驗檢驗須在到職 前一星期內檢查。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項 B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
有關評核方式/操作說 明第4項第1小項與第3 小項之寄生蟲感染檢驗 及第5項，以指標公告日 後之資料為準。
15
B22.
侵 入 性照 護之 執 行 情形
1. 訂有抽痰、換藥、換管路等侵入性技 術之照護標準作業流程，並由護理人 員執行。
2. 護理人員依標準作業流程執行且技 術正確。
3. 定期稽核侵入性照護技術之正確性。
4. 依稽核結果，有檢討及改善措施。
文件檢閱 現場抽測 現場訪談
1. 檢閱相關技術之標準流 程及稽核制度。
2. 抽測護理人員正確執行 抽痰、換藥、換管路等 侵入性照護。(其中一樣 即可)
3. 訪談服務對象該機構之 侵入性照護由誰執行。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項，且 第 4 項部分符合。
A.完全符合。
B23.
提 供 緊急 送醫 服 務 情形
1. 訂有緊急送醫辦法及流程，並有明確 之醫療資源網絡。
2. 送醫前視需要提供必要之急救措施。
3. 服務單位備有緊急送醫之交通工具 或有救護車合作契約。
4. 緊急就醫服務之紀錄完整。
5. 與家屬即時連繫之紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢視緊急送醫流程。
2. 特約救護車應備有相關 之證明(含車輛定期保 養、人員訓練證明等)。
3. 檢視就醫服務紀錄與家 屬 有 緊 急 連 繫 服 務 紀 錄。
4. 請教工作人員緊急送醫 時之處理情形。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3、4 項。
A.完全符合。
B24.
服 務 對象 及工 作 人 員 接 受疫 苗注 射 情 形
1. 依規定繕造、提報流感疫苗等預防接 種名冊，並配合政策施打疫苗。未施 打疫苗者之原因，留有紀錄。
2. 具有鼓勵服務對象與工作人員接種 疫苗之策略。
文件檢閱
檢閱預防性疫苗接種紀錄 (疫苗接種清冊應有醫療院 所完整核章)。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
B25.
提 供 服務 對象 日 常 活動情形
1. 提供服務對象下床及安全評估，並協 助每位可移動服務對象，每天至少下 床 2 次，並確實執行且有紀錄；針對 意識不清或昏迷的服務對象每天至 少下床 1 次。
2. 為利服務對象下床活動，應使用符合 個別需求及維護身體功能之輔具。
3. 照顧者依據物理/職能治療師（生）專 業評估，每日提供簡易被動式肢體活 動，確實執行並有紀錄。
4. 依服務對象需求提供規律或有計畫 性之感官刺激、認知功能訓練，確實 執行並有紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1.檢閱服務對象下床活動 及 確保服務對 象 基本活 動之執行紀錄。
2.現場訪談服務對象下床 頻率。
3.查看輪椅功能、清潔及是 否 適合個別服 務對象需 求並訪談服務對象。
4.服務對象下床活動係避 免 服務對象發 生制動症 候群，如果移動服務對象 會造成服務對象傷害(例 如 骨折、顱內 壓升高…
等)，或醫師醫囑不能移 動者，則可不下床。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且符 合第 3、4 項其中 1 項。
A.完全符合。
16
B26.
提 供 服務 對象 清 潔 (含身體、寢具及衣 物)及翻身拍背服務 情形
1. 每日整理服務對象之 儀容 (包括舌 苔、口腔異味、鼻子、眼睛之清潔等)，
提供足夠及清潔之寢具及衣物，且每 週至少洗澡 2 次(夏天每週至少洗澡 3 次)，以保持服務對象服裝、儀容合 宜且無異味。
2. 協助臥床服務對象，至少每 2 小時正 確執行翻身拍背，且翻身擺位正確。
3. 尊重服務對象個人之裝扮，如髮型、
衣物配件等。
4. 紀錄內容與實際操作相符。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢視服務對象之洗澡及 清潔紀錄。
2. 檢視機構提供予服務對 象之寢具(含床、床單、
冬夏棉被、被套、枕頭 及枕頭套) 是否足夠且 整潔。
3. 現場觀察服務對象之儀 容是否有異味及個人衣 物是否合宜。
4. 實地察看服務對象之擺 位 與 標 示 時 段 是 否 相 符。
5. 現場訪談服務對象。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項且符合 第 3、4 項其中 1 項。
A.完全符合。
B27.
提 升 服務 對象 自 我 照 顧 能力 之促 進 及 相關輔具運用情形
1. 訂有協助及鼓勵服務對象增進自我 照顧能力之辦法或策略。
2. 落實增加服務對象自我照顧能力之 措施，例如提供服務對象最少必要之 協助、鼓勵服務對象自己照顧自己，
如自己吃飯、翻身、如廁等，確實執 行並有紀錄。
3. 落實依服務對象需要提供各類適切、
安全的生活輔具如進食、穿脫衣服、
盥洗清潔、行動(如：輪椅有個別化需 求等特殊配備，且煞車功能良好，大 小適合個別人體尺寸)、如廁等生活 輔助器具及支持環境。
4. 提供服務對象衛生保健及健康生活 方式等衛教。
5. 提供服務對象其他生活照顧服務，包 括：協助購物服務、郵電服務、陪同 就醫、服藥提醒等。
6. 有電視、音響、影音等適當之康樂設 備，以及適當的書報類、棋奕類、美 勞類、運動健身類等設備及器材，且 落實使用並有相關紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1.觀察機構具有適合服務 對 象使用之生 活輔助器 具。
2.檢視機構鼓勵服務對象 具體策略。
3.檢視服務對象之照護紀 錄。
4.檢視機構提供予服務對 象 之各類輔具 及支持環 境。
5.請教服務對象日常如何 使用各類輔具。
6.請機構說明提供服務對 象 其他生活照 顧服務項 目。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項及第 4 項至第 6 項其中 2 項。
A.完全符合。
B28.
服 務 對象 膳食 及 菜 單擬定情形
1. 菜單由專任或特約營養師擬定並提 供諮詢。
2. 提供營養、衛生且多變化之菜色，並 達營養均衡原則。
3. 提供至少 2 星期之循環菜單，且與每 日餐食相符。
4. 每週至少提供 1 次快樂餐。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢 閱 菜 單 等 紀 錄 與 文 件。
2. 實地察看供食內容。
3. 現場訪談服務對象，機 構提供多樣化食物的服 務方式及頻率。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1 項且符合第 2-4 項其中 1 項。
B.符合第 1 項且符合第 2-4 項其中 2 項。
A.完全符合。
17
4. 快樂餐主要是讓服務對 象依個人偏好自由選擇 餐點，並非準備很多餐 點供服務對象選擇，不 需進行熱量分析。
B29.
提 供 個別 化飲 食 情 形
1. 依服務對象疾病類別、生理狀況與需 求(如糖尿病、腎臟病、心臟病、體重 過輕或肥胖、痛風等)，設計並提供個 別化飲食。
2. 對營養指標異常之服務對象，有營養師 介入個別化改善措施，且定期評值追蹤 及修正飲食照護計畫。
3. 提供之食物質地應符合服務對象之 生理需求，如：一般飲食、細碎、軟 質、流質、管灌等。
4. 依服務對象生活習慣或宗教因素提 供符合個人偏好之食物(如素食者或 有禁忌者)。
5. 每半年至少 1 次進行膳食滿意度調 查，並將改善意見落實於改進膳食服 務。
文件檢閱 實地察看
1. 檢視服務對象營養照護 紀錄。
2. 現場了解服務對象個別 化餐食提供情形。
E.完全不符合。
D.符合其中 2 項。
C.符合其中 3 項。
B.符合其中 4 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 4 項
「每半年至少 1 次」部 分，以指標公告日後之 資料為主；指標公告日 前為「每年至少 2 次」。
B30.
依 服 務對 象個 別 需 要 提 供適 宜餐 具 及 容器情形
1. 備有配合服務對象個別化之餐具，如 缺口杯、易握把柄湯匙刀叉、高邊盤 等，並落實提供服務對象合宜之餐 具。
2. 機構用餐餐具，非全為不鏽鋼材質，
除特殊情形外，不應使用免洗餐具。
3. 有私人餐具、飲用水用具。
實地察看 現場訪談
1. 實地察看服務對象供食 情形，有個別化餐具、
杯子。
2. 機 構 可 使 用 不 鏽 鋼 餐 具，但不能全部都是。
3. 每位服務對象有私人餐 具、飲用水工具，並有 明確標示。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1,2 項。
B.符合第 1,2 項，且第 3 項部分符合。
A.完全符合。
B31.
管 灌 服務 對象 餵 食 情形
1. 管灌服務對象有個別之灌食空針，使 用過程符合衛生清潔原則。
2. 灌食配方成分、份量與溫度適合服務 對象 個別 需要 ; 食物 不全是商業配 方，每日至少管灌一次自然食材。
3. 灌食技術正確(管路位置確認，回抽，
空針高度正確，流速適當)。
4. 灌食時及灌食後注意服務對象需求 與感受(姿勢維持如 1 小時內，頭頸 部抬高 30 至 45 度；管灌時對服務對 象說明或打招呼)。
5. 無食物或藥物殘留，灌食管路維持暢 通。
文件檢閱 實地察看
1. 檢閱服務對象飲食紀錄 是否給予合宜的治療飲 食。
2. 實地察看是否有使用個 別的空針。
3. 管灌飲食可以全部為天 然食材，但須注意熱量 是否足夠。但不可全為 商業配方。
4. 果汁算新鮮食材。
5. 檢測機構工作人員管灌 技術正確性。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3、4 項。
A.完全符合。
1. 無管灌服務對象不 適用。
2. 天然食材之果汁並 非指商 業 販售包 裝 稀釋過後的果汁，必 須為攪打的食材。
C、安全環境設備(20 項)
