臺中榮民總醫院社會工作室社會工作組學生實習申請表
申請日期： 年 月 日 姓 名 性 別 □男 □女
實貼 2 吋照片
身分證字號 出生年月日
就讀學校 大學 系 年級 語言能力 □國語 □臺語 □客語 □英語 □其它：
電子信箱
永久住址 □□□□□
通訊住址 □□□□□
電 話 ( ) 行動電話：
緊急聯絡人 關係 電話 ( ) 行動：
健康狀況
1.特殊身體狀況 □無 □有，診斷說明：
2.健康檢查結果(請檢核下列三項檢查結果，如有缺漏不予受理)：
(1)B 肝抗原抗體：□陽性 □陰性(陰性者請檢附近期疫苗注射記錄/證明)
(2)麻疹及德國麻疹抗體：□陽性 □陰性(陰性者請檢附近期疫苗注射記錄/證明) (3)胸部 X 光檢查結果：□正常(無傳染疾病之虞)□異常
應備文件
申請實習應備文件如下，請依序排列左上方裝訂：
1.□實習申請表
2.□自傳(含家庭與求學狀況、興趣/專長、實習準備(服務學習)、實習期待) 3.□大學 1 年級至 3 年級上學期修畢之成績單正本(應達本院實習申請成績門檻) 4.□醫療院所健康檢查報告正本(應包括本院範訂的檢查項目)
5.□Covid-19 疫苗接種紀錄卡影本(應完成 2 劑疫苗施打)
學生簽名 學校(督導)簽章
以下由本院填寫 收件日期： 年 月 日
初審結果 □符合 □不符合 複審結果 □錄取 □未錄取 督導： 實習協調人： 單位主管：
110.11.01 修訂
