臺中榮民總醫院

臺中榮民總醫院 進用醫療器材試用報告表

(許可證變更試用報告)

申請單位 申請人 案號

物料編碼：

品 名 規 格

試 用 日 期 年 月 日 完 成 日 期 年 月 日 試 用 結 果

原許可證號 衛 醫器 字第 號

許可證變更

新許可證號 衛 醫器 字第 號

□與原品項相同(僅變更許可證) 是否與原品項

相同或昇級

□ 是

□ 否 □原品項昇級(優於原品項)

試 用 結 果

□合格。(與原品項相同(或優於)，建檔資料請修改。) □不合格。(請另以新品申請進用)

使用單位(試用) 使用單位主管 衛材審議小組 批 示

(104.06.30 修訂)