呼吸器依賴個案標準化遷移照護模式建立與評值 1
行政院國家科學委員會專題研究
計劃成果報告
呼吸器依賴個案標準化遷移照護模式之建立與評值
Development and Evaluation of Tr ansitional Car e Pr otocol of Ventilator Dependent Clients
計劃編號：NSC-90-2314-B-006-118
執行期限：89 年 8 月 1 日至 90 年 7 月 31 日
主持人：葉莉莉 執行單位：國立成功大學護理學系
一、 中文摘要
本研究為呼吸器依賴個案後續照顧中， 照顧者安置決策的深入瞭解及標準化遷移照 護服務模式之建立與評值，執行期限預計三年 （89.8-92.7），至 91 年 9 月已完成 1.訪視台南 縣市接受呼吸器依賴個案之機構，並與該機構 個案管理員（呼吸治療師/護理長）訪談，瞭 解機構之遷移照護服務缺失。2.完成九家機構 呼吸器依賴個案（100 位）與其照顧家屬之資 料收集並發表論文。3. 訪談 16 位照顧家屬（個 案居住機構滿一個月，但少於半年），了解其 送個案入機構之決策思考及其經驗之遷移照 護感受，並完成訪談結果初步整理。 關鍵詞：呼吸器依賴個案，遷移照護服 務模式建立與評值Abstr act
A program that serves ventilator dependent clients who are going to discharge will be well designed. The program includes preparing stage, working stage and service delivery and evaluation stage. We visited 9 agencies that admit IVD clients to understand the transitional care service provided. Also, we gathered the IVD client’s' characteristics (n=100) and interviewed 16 primary caregivers of IVD clients (who lived in the institution for more than one month but less than six months) to reveal their decision-making process and perception of transitional care experience. All of above will
help us to develop the "standard transitional care service" to serve those ventilator dependent clients.
Keywor ds：Ventilator dependent,
transitional care service
二、 緣由與目的
本研究主要為呼吸器依賴個案後續照顧 中，有關照顧者安置決策的深入瞭解及標準化 遷移照護服務模式之建立與評值，執行期限預 計三年，期望本研究結果能對呼吸器依賴個案 之長期安置決策有更深之認識﹔而發展之標 準化遷移照護服務模式，將使健康專業人員可 以提供具結構性且真切反應照顧者（家屬、居 家護理師及機構照護人員）需求之服務。三、 結果與討論
本計畫至今年度完成下列成果 （一）訪視台南縣市接受呼吸器依賴個案之機 構，並與該機構負責協調人員（呼吸治療師/ 護理長）訪談，瞭解現階段遷移照護服務過程 之缺失。 研究者確認 89 年有 11 家機構接受呼吸 器依賴個案，其中 10 家機構樂意接受探訪。 機構基本資料 10 家機構，（扣除奇美醫院呼吸照護中 心），以下針對 9 呼吸照護病房，進行資料整 理。機構所在位置﹕台南市 4 家（44.4％）， 5 家（55.6％）位於台南縣。機構屬性﹕公立 4呼吸器依賴個案標準化遷移照護模式建立與評值 2 家（44.4％），私立 5 家（55.6％）。機構型態﹕ 區域醫院 33.3％、地區教學醫院 11.1％、地區 醫院 55.6％；僅 6 機構（66.7％）加入 IDS 系 統。 機構轉介與個案遷移 個案來源﹕7 家由其他機構轉入，佔 77.8％， 由自院 ICU 轉入的有 5 家（55.6％），家屬自 行聯繫的 4 家（44.4％），只靠自院產生以及 家屬自行聯繫的有 2 機構（22.2％）。 有無資源手冊﹕5 家（55.6％）加入系統之機 構有奇美所提供的資源手冊，僅 1 家（11.1％） 為系統內機構卻無資源手冊，其餘 4（44.4％） 非系統內的機構皆無資源手冊。 轉介過程考慮﹕考慮轉至自院 ICU 者居多， 有 7 家（77.8％），轉至奇美醫院有 1 家（11.1 ％），1 家（11.1％）目前尚無外轉的個案。 對個案回家的看法﹕7 家（77.8％）採保守不 鼓勵的態度﹔1 家（11.1％）願積極推展但尚 無個案﹔有 1（11.1％）機構雖贊成，但認為 家屬壓力大，建議讓個案住機構，偶回家。 對施行 IDS 的看法﹕超過三成機構認為有 IDS 系統，對個案而言，可提昇照護品質﹔對家屬 而言，提供完整資訊以供家屬做選擇，可減少 家屬尋找資源的時間﹔對醫院或醫師而言，能 夠較清楚自己的角色定位，更能善用資源。認 為有此系統可使「設置標準」更加完善者有 1 家﹔有 1 家機構認為加入系統後個案來源較 有保障，且回轉治療較方便，但另 1 家機構卻 認為加入此系統後，因家屬選擇性多，反而個 案來源減少。 （二）完成居住機構之呼吸器依賴個 案及其主要照顧家屬之結構式資料收集 表，並完成九家機構呼吸器依賴個案與其 照顧家屬之資料收集﹔投稿台南地區機構 呼吸器依賴個案特質探討於胸腔醫學雜誌 16 卷第四期 236-243 頁。 摘要：本研究旨在瞭解台南地區機構呼吸器依 賴個案之人口學資料、整體性照護需求、個案 之家庭經濟狀況與機構照護花費及其主要照 顧家屬特質。研究對象為居住於台南地區 9 家 呼吸照護機構之個案，依自擬並經專家確認之 收集表收集資料，以 SPSS8.0 系統進行分析。 結果顯示，100 位個案中，男性佔 58﹪，平均 年齡 73.1 歲，轉入機構之疾病診斷以呼吸衰 竭為多，計 30﹪。全日使用呼吸器者計 88﹪， 曾接受呼吸器脫離訓練者有 36﹪；個案中意 識清醒警覺者有 29﹪；身上有二種以上管路 者達 94﹪；家屬探訪狀況以每天探訪至少 1 次者為多，計 43﹪。身體功能狀態由巴氏量 表平均得分僅 7.3 分，顯示日常生活需求他人 完全協助者多。個案住機構花費以自付 2 萬 5 仟至 3 萬者為多，計 44﹪，家屬主訴之經濟 負荷以可平衡為多（87﹪）。本研究結果對居 住機構呼吸器個案及其家屬特質有初步了 解，可做為政策制訂與機構服務提供之參考。 （三）完成照顧者住入機構之決策思考因素及 其經驗之遷移照護感受之訪談指引，進行專家 效度確認後，訪談主要照顧家屬（個案需居住 機構滿一個月，但少於半年）。以下為訪談 16 位主要照顧者了解決策送呼吸器依賴個案住 入機構因素。 研究對象特質 照顧者以女性居多（68.8％）﹔與個案關 係多為子女或媳婦（56.3％）；年齡多介於 40-50 之間（43.8％）；已婚者居多（81.3％）﹔學歷 以專科畢業以上為主（43.75％）﹔探訪個案狀 況以每天者最多，佔 68.8％，次為每週 1 至 2 次 18.8％。 個案特質以男性為多（68.8％）﹔年齡分 佈在 70-80 與 80 以上，各佔 37.5％﹔診斷之 前三項排序為呼吸衰竭佔（50.0％）、腦血管疾 病（25.0％）慢性阻塞性肺疾（18.8％）﹔個 案意識以植物人狀態最多（56.3％），清醒者次 之（25.0％）﹔巴氏量表得分以 0 分者為多（75 ％）﹔導管留置數目以 2 種居多（68.8％）。 決策入機構的考量/回家照顧的可能性 家屬未考慮接回家而將個案送往機構照 顧的因素歸納下列幾點﹕ 1. 照顧人力﹕無多餘人手可提供照顧、照顧 者身體狀況不佳或是擔心無能力照顧、若 請菲傭照顧尚須有人監督且懷疑其照顧 的能力。
呼吸器依賴個案標準化遷移照護模式建立與評值 3 2. 個案生理狀況﹕認為個案病情未穩定，或 醫師建議而送往機構。 3. 設備﹕家裡空間狹小、無呼吸器、抽痰機 等昂貴設備。 4. 未得知可在家照顧之訊息（如﹕居家護 理）。 選擇機構的決策者/考量 決策入機構方面，大部分由全家人共商決 定，但受傳統觀念影響，排行老大或是男性者 提出之意見較易被採納。 家屬考慮入駐機構的因素包括﹕ 1. 機構環境﹕是否乾淨？空間是否寬敞？ 採光是否良好？ 2. 醫療資源﹕是否有專科醫師？有無加護 病房？是否為醫院外包之機構？ 3. 交通便利﹕離家距離的遠近？有無停車 場？往來交通是否方便？ 4. 照顧品質及價錢 照顧者決策將個案送入機構多表示並未 有來自家人或親友的壓力，在照護品質方面， 大部分家屬表示感到滿意且對機構信任，所有 家屬皆認為個案持續住機構，可得較佳的照顧 品質，主要原因為﹕機構可提供專業照護，. 照顧者自認照護人力與照護能力不足。 多數照顧者會認為照顧個案是他們的責 任，住機構前照顧者與個案關係大多良好。照 顧者對於將個案送入機構之決策並不感到後 悔，且表示再有機會仍會作相同決策。 主要經濟來源？對其經濟影響？ 個案醫療費用多由個案子女平均分攤，與 個案之前在急性醫療機構的花費比較起來，在 經濟上尚能負荷，但因照顧者大多有自己的家 庭，因此醫療費用仍是負擔。 期望政府幫助或社會資源種類 照顧者期望政府提供的資源或協助為：提供經 濟補助---如增加看護費用的補助，以減低照顧 費用；完善機構設備，提升照顧品質；提高殘 障申請之行政作業效率；檢討老人年金與社福 補助規定，使老人資源能均勻分配。 （四）預計至 92 年 7 月完成下列目標 1. 建立標準化遷移照護服務模式---（1）以 焦點團體法取得居家護理師及機構之個案 管理員與行政主管，對遷移照護服務應涵蓋 內容之看法﹔（2）於標準化遷移照護服務 模式介入前，對照顧家屬、個案管理員及機 構行政者、居家護理師、收集其對遷移照護 服務之看法；（3）藉由任務小組，依焦點團 體建議，結合 IDS 系統，合併臨床路徑與照 顧管理精神，發展標準化遷移照護服務模式 (分機構與居家安置兩種)。 2. 標準化遷移照護服務模式實施與評值 期，主要工作---以台南地區接受呼吸器依賴 個案之機構，試行服務模式並對照顧家屬、 個案管理員及機構行政人員、居家護理師、 收集其對遷移照護服務推展之評值。 期望本研究結果，對呼吸器依賴個案之 長期安置決策有更深之認識﹔而發展之標 準化遷移照護服務模式，在結合臨床路徑與 管理照顧之精神下，得以控制成本、兼顧照 護品質與成果，並使健康專業人員可依指引 提供具結構性且真切反應照顧者（家屬、居 家護理師及機構照護人員）需求之服務。
四、 參考文獻
葉莉莉、薄景華（1999）‧台 南地區居家 呼吸器依賴個案居家照護之初步探討 ‧長期 照護，3（1），20-34。 葉莉莉、薄景華（2000）‧台 南地區居家 呼吸器依賴個案之照顧者返家決策因素及其 遷移照護經驗探討‧胸腔醫學，15(2)，77-84。Coulton, C. J., Dunkle, R. E., Goode, R. A., & Mackintosh, J. (1981). Discharge planning and decision making. Health & Social Worker, 7(4), 253-261.
Dellasega, C., & Mastrian, K. (1995). The process and consequences of institutionalizing an elder. Western Journal of Nursing Research, 17(2), 123-136.
呼吸器依賴個案標準化遷移照護模式建立與評值 4 Handbook of home health care administration
(pp 326-340.), Gaithers: Aspen Publishers. Gaugler, J. E., Zarit, S. H., & Pearlin, L. I. (1999). Caregiving and institutionalization: perceptions of family conflict and socioemotional support. International Journal of Aging & Human Development, 49(1), 1-25.
Gilmartin, M. (1994). Transition from the intensive care unit to home: patient selection and discharge planning. Respiratory Care, 9 (5), 456-480.
Gold, D. P., Reis, M. F., Markiewicz, D., & Andres, D. (1995). When home caregiving ends: A longitudinal study of outcomes for caregivers of relatives with dementia. Journal of the American Geriatrics Society, 43(1), 10-16.
Kao, H. F., & Stuifbergen, A. K. (1999). Family experiences related to the decision to institutionalize an elderly member in Taiwan: an exploratory study. Social Science & Medicine, 49(8), 1115-1123.
King, S., Collins, C., & Kokinakis, C. (1992). The transition from family to institutional care. Paper presented at the Sigma Theta Tau International Research Conference, Columbus, OH.
Mamon, J., Steinwachs, D. M., Fahey, M., Bone, L. R., Oktay, J., & Klein, L. (1992). Impact of hospital discharge planning on meeting patient needs after returning home. Health Services Research, 27(2), 155~175.
McWillian, C. L. (1992). From
hospital to home: Elderly patients’ discharge experience. Clinical Research and Methods, 24(6), 457~468.
Miller, M. D., Steele, N. F., Nadell, Tilton, A. H., & Gates, A. J. (1993). Ventilator-assisted youth: appraisal and nursing care. Journal of Neuroscience Nursing, 25(5), 287-295.
Montgomeny, R. J. V., & Kosloski, K. (1994). A longitudinal analysis of nursing home placement for dependent elders cared for by spouses vs adult children. Journal of Gerontology, 49(2), S62-74.
Nielsen, J., Henderson, C., Cox, M., Williams, S., & Green, P. (1996). Characteristics of caregivers and factors contributing to institutionalization. Geriatric Nursing, 17(3), 124-127.
Stevens, G. L., Walsh, R. A., & Baldwin, B. A. (1993). Family caregivers of institutionalized and noninstitutionalized elderly individuals. Nursing Clinics of North America, 28(2), 349-362.
Townsend, A. (1990). Nursing home care and family caregivers' stress. In M. A. Stephens, J. Crowther, S. Hobfall, & D. L. Tennebaum (Eds.), Stress and coping in later life families (pp. 267-286). New York: Hemisphere.
Tsuji, I., Whalen, S., & Finucane, T. E. (1995). Predictors of nursing home placement in community-based long-term care. Journal of the American Geriatrics Society, 43(7), 761-766.
